口腔颌面部解剖学复习思考题及病例分析附加
《口腔颌面部解剖学》复习思考题及病例分析
Review questions and case analysis
第二章颅骨
一、复习思考题Review questions
1．试述脑颅和面颅各骨的名称。
2．何谓翼点?并说明其临床意义。
3．试述颅底外面的分区和各区的主要解剖结构。
4．茎突有何临床意义?
5．从前向后依次描述颅中窝外侧部主要的裂、孔、管、沟的位置和名称及穿行其内的结构。6．试述穿过颅后窝各孔的解剖结构。
7．简述颞下颌关节窝的境界和组成。
8．描述颞下窝及翼腭窝的解剖境界和交通。
9．简述眶下管的走行及其临床意义。
10．试述上颌窦的解剖形态及其与上颌前磨牙和磨牙的位置关系。
11．何谓上颌骨三大支柱?简述其功能。
12．试述下颌骨的薄弱部位。
13，简述翼腭管的构成、交通及腭大孔的位置。
14．简述颧骨的主要解剖形态。
二、病例分析Case analysis
1．一男性患者，37岁，因车祸送来急救。检查发现：双侧眶周围皮下淤血，形成“熊猫眼”，鼻腔内流淡粉红色液体，嗅觉障碍。从解剖学角度分析，为何出现上述症状?
分析：该患者为颅前窝骨折，累及筛板及眶板。颅前窝底即为眼眶顶，薄弱易破，两侧眶顶间为筛板，为鼻腔顶，其中有许多小孔为嗅神经纤维和筛前动脉通过。该患者有外伤史且受力点在额眶部，导致颅前窝骨折累及筛板，撕破该处硬脑膜及鼻腔顶粘膜，出现了脑脊液鼻漏并伤及嗅神经使嗅觉障碍，同时，外力使眶板骨折出现球结膜下出血和眼睑皮下淤血，故表现为双眼眶周青紫现象，俗称“熊猫眼”。
2．患者女性，27岁，骑车被卡车撞伤，曾有昏迷-短暂清醒-再昏迷史。来院检查：右颞部皮下血肿，意识障碍，呕吐，血压升高，脉搏减慢，脉压差增大，心率呼吸减慢，双侧瞳孔不等大，同侧对光反射减弱，分析此症状及造成此症状的原因。
分析：此为颞骨骨折所致硬脑膜外血肿伴有原发性脑损伤症状。颅骨该处为翼点，由额、蝶、顶，颞骨之间的缝连接，该部颅骨较菲薄，容易造成颅骨骨折，引起原发性脑损伤，此时患者出现意识障碍，随后完全清醒或意识障碍好转，但不久因该部颅骨内面硬脑膜中动脉和静脉撕破导致硬脑膜外血肿形成，再次出现昏迷，并由于血肿增大挤压大脑颞叶使其内侧面海马、钩回突向小脑幕切迹缘以下而出现意识障碍加深，瞳孔散大，一侧对光反射消失，对侧肢体偏瘫等小脑幕切迹疝症状。
3．一学生，男，22岁，因球砸伤面左侧部，患者张口受限约lcm左右，左颧面部肿胀，皮下出血，压痛存在，口内咬合关系良好，X线提示颧弓“M”型骨折，如何解释该患者症状和体征?
分析：这是一个典型的单纯颧弓骨折的病例。颧弓和颧骨是面部比较突出的部分，常因受外力直接打击而发生骨折，其中尤以颧弓骨折多于颧骨骨折。颧弓是由颧骨颞突和颞骨颧突连接而成，此处较薄弱，骨折时多发生内陷移位，压迫颞肌以及内侧的下颌骨喙突而导致张口受限，甚至不能张口，局部疼痛，伤侧面部早期扁平，数小时后随着软组织肿胀而不易觉察，只有靠手指触诊方可诊断。常见的骨折类型有：三线骨折(“M”型)和双线骨折。
4．患者女性，35岁，肥胖体型。因右上颌侧切牙和尖牙根端囊肿手术作眶下神经阻滞麻醉口外法注射。术者在鼻翼外侧lcm处刺入皮肤直达骨面后向上后方向深入，始终未及眶下孔，经反复调整位置后，突然感阻力消失，然病人感眼球刺痛，随即拔出针头。请问术者操作是否正确，如何解释患者反应?
分析：眶下孔位于眶下缘中点下方0.5～1.0cm处，用手指扪及眶下缘最低点有一凹陷，用力压迫该处，可有明显痛觉此即眶下神经出眶下孔处。眶下孔进入眶下管，朝向上、外、后走行，眶下管长约1.5cm，故临床进针应朝向上、外、后，同时应注意针尖角度，角度过小时针尖指向偏上，容易越过眶下缘而刺伤眼球，此种情况尤其在肥胖型病人中多见。
5．一女性患者，18岁，因下颌高度不足、面部不对称而求治。询问病史，幼儿时期曾有右侧中耳炎反复发作史近5年。检查：上下颌比例失调，面下1／3过短，呈“鸟嘴样”畸形，口内咬合关系异常，牙列拥挤，X线测量右下颌过短，试从解剖学角度分析此临床体征。
分析：在解剖结构上，中耳与颞下颌关节紧密相邻，儿童岩鼓裂处，只有很薄软组织隔开，当患化脓性中耳炎时脓液可直接扩散到关节；而髁状突是下颌骨生长的一个重要中心，在头颅骨中是最后停止生长活动的。从胚胎12周开始生长到18～20岁左右软骨才钙化，髁状突的生长使下颌向前向下生长，面部的深度及高度得以增长。该患者由于在生长期髁状突因炎症而破坏了生发中心，导致右下颌停止生长出现面部发育障碍，咬合关系紊乱。
6．患者男性，45岁，左上颌第一磨牙残冠根尖周反复发炎，要求拔除。术者在仔细检查、摄片后，局部麻醉下行分根挺拔，不料，在颊侧远中根上挺取根时突感落空感，随即牙槽窝内空虚，擤鼻时漏气。试从解剖学角度分析可能的原因及今后应注意的事项。
分析：上颌前磨牙及上颌磨牙的牙根与上颌窦底邻近，有时根尖与上颌窦粘膜紧密相连，其间无骨板间隔，其中尤以上颌第一磨牙根尖距上颌窦底壁最近，在慢性根尖感染时，根周骨质破坏致根尖部牙周膜与上颌窦底粘膜可发生粘连，因此，去除断根时，容易进入上颌窦，造成上颌窦瘘，这一解剖特点，应引起高度重视。
第三章颞下颌关节
一、复习思考题Review questions
1．从解剖学观点叙述造成开口困难可能的原因。
2．颞下颌关节主要的解剖生理学特点是什么?
3．从解剖生理学方面分析为何全身关节中颞下颌关节发生脱位和半脱位的发病率最高? 4．试分析为什么人类颞下颌关节出现明显的滑动运动。
5．试分析颞下颌关节运动受哪些因素制约。
二、病例分析Case analysis
1．一青年男性患者，因完全不能开口已7～8年来就诊。询问病史：既往无全身疾病，颌面部无外伤史，无全身关节病史。唯在一岁左右感冒咳嗽高热后右侧耳痛，流脓液，现耳部已恢复正常。检查患者全身一般状况良好。牙颌面部呈小下颌畸形，颏部明显后缩，并向右侧偏。面部右侧稍丰满，左侧呈扁平状，完全不能开口。X线片见右侧关节腔消失，髁突和关节窝融合为致密团块呈骨球状。两侧下颌角前切迹明显凹陷，左侧关节X线影像基本正常。诊断为右侧颞下颌关节强直。试问，从病史所述的一岁左右右耳痛流脓与颞下颌关节强直发病有无关系?如果有，从解剖上如何解释?从解剖上怎样解释小下颌畸形及两侧面部不对称。
分析：引起颞下颌关节强直常见病因有二：①外伤，②化脓性感染。此患者在婴幼儿期间有化脓性中耳炎病史，此时岩鼓裂、鼓鳞裂尚未完全骨化封闭，当中耳有化脓性感染时，脓液可扩散到关节窝引起化脓性关节炎。
髁突是下颌骨生长发育中心之一，因化脓性感染破坏了髁突生长中心，因此不能正常生长发育使右侧下颌支、体部都比左侧短小而导致两侧面部发育不对称。
2．一中年女性患者，因左侧颞下颌关节响5～6年来就诊。询问病史：既往无全身疾病。颌面部无外伤史，也无全身关节病史。唯睡眠不好，白天常打哈欠，喜欢吃硬食物，如咬小核桃、榛子之类的坚果。左侧颞下颌关节区不痛。检查患者全身一般情况良好。牙颌面发育基本正常。开口5.0cm，开口型偏斜呈“-↓”。开口时下颌先向左侧偏，并可闻明显弹响声，然后下颌复原至正中继续开口。弹响发生在开口初。局部关节区压痛(-)。右侧关节未异常所见。牙合关系基本正常。X线片见关节骨质基本正常。唯左侧关节间隙有改变。试问，开口运动是否过大，开口型为什么偏斜，从解剖上怎样解释开口型异常。
分析：一般自然开口度在3.7～4.0cm，而此患者开口度达5.0cm。开口度过大，可能关节结构较松弛。引起关节结构松弛的因素从病史上提供的线索为经常打哈欠，经常使下颌到最大开口度而把韧带拉松，经常吃硬坚果类食物，也易损伤关节韧带。
因为关节结构松弛，使盘—髁突复合体松弛关节盘前移。开口运动时，关节盘和髁突运动不协调，开口初时髁突的横嵴挤压关节盘后带后缘，而产生开口初弹响，因此开口初时下颌偏向左侧，弹响声过后，盘一髁突复合体关系又复正常，故开口型又复正常，因此出现“-↓”开口型。
3．一中年男性，因开口受限3～4年来就诊。询问病史：既往无全身疾病，颌面部无外伤史，无全身关节病史，有夜磨牙史。3年前有左侧颞下颌关节弹响疼痛史，后弹响消失，逐渐开口受限。检查患者全身一般情况良好，牙颌面部基本正常，开口2cm，开口型“＼↓”，右侧髁突有滑动运动，左侧髁突有动度但无滑动运动。两侧关节区压痛(-)，弹响(-)，抬关系基本正常。X线片见左侧颞下颌关节腔变窄，髁突皮骨质边缘消失，表面不整齐，有较多的骨质破坏。关节镜见左侧关节上腔有瘢痕条索粘连。右侧关节(-)。试问从解剖因素如何解释开口受限，开口型“＼↓”偏向左侧，左侧髁突无滑动。
分析：依病史可知此患者曾有颞下颌关节紊乱病，关节盘移位等病史，现关节镜证实，左侧髁突和关节窝之间有瘢痕条索，因此影响左侧髁突运动。由于是条索，未广泛粘连所以髁突有转动。但不能作滑动运动。而右侧髁突正常可以作滑动运动。所以开口时右侧滑动左侧转动，开口型呈“＼↓”，下颌偏向左侧。由于左侧髁突无滑动运动，不能作大开口运动，虽然右侧关节正常，但是因颞下颌关节是左右联动关节，一侧开口受限，就影响整个下颌正常开口运动。
第四章肌
一、复习思考题Review questions
1．表情肌的特点是什么?
2．简述表情肌的分群及作用。
3．简述运动下颌骨的肌肉名称、起止点、功能及神经支配。
4．简述腭咽部肌的组成及作用。
二、病例分析Case analysis
1．一位20岁的男性患者，左侧磨牙后区胀痛不适3天，咀嚼吞咽时加重，偶向左侧耳颞部放射，且出现张口受限现象。查体：可见左侧磨牙后区软组织及牙龈红肿，左下颌第三磨牙近中阻生，轻压冠周软组织，可见脓性分泌物。实验室检查：血液中白细胞总数及中性粒细胞比例均明显增高。X线检查：可见左下颌第三磨牙近中低位阻生，骨组织未见异常。请分析患者张口受限的原因。
分析：根据患者的病史、体征及辅助检查结果，不难做出诊断，即“左下颌智齿冠周炎”。在冠周炎时，炎症可向周围软组织及间隙扩散，如磨牙后区、咬肌间隙、翼下颌间隙等，当炎症波及咀嚼肌而引起肌痉挛，尤其是升颌肌群痉挛(咬肌、颞肌、翼内肌)时，升降颌肌群的动态平衡受到破坏，因而导致张口受限。同样道理，当恶性肿瘤侵犯咀嚼肌引起升颌肌群痉挛时，
亦会导致张口受限。
2．一位30岁的女性患者，被石块击中颏部半小时，面部无开放性伤口，咬合关系错乱，自觉呼吸困难。查体：可见双侧颏孔区之间骨段有明显动度，X光片显示双侧下颌骨颏孔区完全性骨折。请分析患者呼吸困难的原因。
分析：患者为双侧颏孔区骨折，两侧后骨折段因升颌肌群的牵拉而向上前方移位，前骨折段则因降颌肌群的牵拉而向后下方移位，致颏部后缩颏舌肌附着点后移导致舌后坠，阻塞呼吸道上口，故而引起呼吸困难。
3。一位6岁男性患儿，出生后即发现腭部裂开，自腭垂至切牙孔完全裂开。患儿说话鼻音重，口齿不清，听力下降。试分析该患儿发生上述症状的解剖学原因。
分析：当正常人发音时，软腭肌肉收缩，其中后1／3部向咽后壁、咽侧壁靠拢，并与咽上缩肌活动配合，使口腔与鼻腔的通道部分或全部隔断，称为腭咽闭合。该患儿为一腭裂患者，硬、软腭裂开，口鼻相通，破坏了软腭五对肌肉的肌纤维在软腭中线交织成拱形的结构，即无法形成有效的腭咽闭合，导致鼻音重，口齿不清，同时因腭帆张肌和腭帆提肌附着异常，使咽鼓管活动障碍，影响中耳气流平衡，易于发生中耳炎。另外腭咽闭合功能障碍，易引起食物反流，也可形成中耳炎，导致听力障碍。
4．一16个月的男婴因脖子偏斜由其母亲带来就诊。检查见患儿的头偏向右侧，面朝向左侧。追问病史得知患儿于出生时因难产而使用产钳助产。根据你所掌握的解剖学知识，试分析该患儿的哪一肌肉受到了损伤。
分析：胸锁乳突肌为唯一使头屈向同侧、面转向对侧的肌肉。在患儿出生时因难产而使用产钳助产，在此过程中损伤了右侧胸锁乳突肌，造成局部血肿。随着血肿的机化，使右侧胸锁乳突肌收缩变短并牵拉头部，从而导致患儿斜颈的上述症状。
第五章涎腺
一、复习思考题Review questions
1．试述三对大唾液腺的形态、位置、毗邻、导管的走行及开口位置。
2．腮腺鞘有何特点?其临床意义是什么?
3．说明舌下腺导管的组成。
4．画简图说明舌下腺、下颌下腺深部和浅部、下颌舌骨肌、下颌下腺导管、舌下腺导管、舌神经的位置关系。
二、病例分析Case analysis
1．一位30岁的男性患者，因右侧下颌下区进食时反复肿胀半年余而就诊。检查：可见右侧下颌下腺肿大变硬，挤压腺体其导管口有脓性物流出：右侧口底下颌下腺导管中份可触及绿豆大小硬结；下颌横断抬片示右侧下颌下腺导管内有一约5mm ×3mm之椭圆形高密度影。临床诊断为：右侧下颌下腺涎石并发炎症。请从解剖学角度，分析该患者所出现上述症状的原因并说明为何下颌下腺易发生涎石病。
分析：患者进食刺激腺体分泌唾液，当导管结石形成后，使唾液正常排出受阻，腺体内压增大，产生腺体肿胀不适，久之导致腺体慢性炎症及纤维化，故临床检查时出现腺体增大变硬，挤压腺体有脓性物自导管排出。
下颌下腺易发生涎石病的原因主要有两个方面：从解剖学角度来讲，下颌下腺导管长且自后下向前上走行，全程较曲折，唾液易淤滞，排出缓慢易形成涎石；同时，其导管开口粗大，异物容易进入导管而诱发结石；从生理角度来讲，下颌下腺为混合性腺体，唾液中钙含量远较腮腺分泌液高，也是结石形成的原因之一。
2．一位45岁的男性患者，左侧口底硬性肿块一年、左侧舌麻木不适2个月而就诊。查体：可及左侧口底3cm×2cm大小肿物，质地坚硬，表面结节状，活动度差，有触痛，经活组织病
理检查确诊为左舌下腺腺样囊性癌。请分析患者产生左侧舌麻木的原因。
分析：腺样囊性癌易沿神经扩散，此患者病变发生于左侧舌下腺，从解剖学方面分析，舌下腺的内侧为颏舌肌，二者之间有舌神经及下颌下腺导管穿行，故舌下腺的恶性肿瘤易侵犯舌神经而出现患侧舌体麻木的临床症状。
3．一女性患者，65岁，右侧完全性面瘫半个月，临床检查见右咽侧壁隆起，触之质硬，不活动，CT检查示右侧腮腺深叶占位性病变，界限不清，并向咽侧壁突出，临床诊断为右腮腺深叶恶性肿瘤。请分析患者右咽侧壁隆起及右侧面瘫的原因。
分析：腮腺深叶的尖端紧邻咽旁间隙，肿瘤发生于腮腺深叶，由于被覆于腮腺浅面的筋膜致密而腮腺内侧面的筋膜较薄弱，故藏于下颌后窝腮腺深叶的肿瘤可经此薄弱区突向咽旁间隙，在口内可见咽侧壁出现肿块；又由于面神经穿行于腮腺深、浅两叶之间，与腮腺关系密切，当发生于腮腺的恶性肿瘤侵犯面神经时，可导致其所支配的表情肌瘫痪，在临床检查时出现患侧面瘫的体征。
4．一男性糖尿病患者，76岁，腹部外科手术后4天，突发左侧耳垂下方红肿，疼痛剧烈，并向耳颞部放射，体温38.2℃，临床检查左腮腺区有可凹性水肿，无波动感。请从解剖学角度解释其临床现象并说明腮腺脓肿切开引流时的注意事项。
分析：该患者的病史及症状符合左侧急性化脓性腮腺炎。腮腺表面覆盖着颈深筋膜浅层形成的腮腺筋膜，即腮腺鞘。由于腮腺鞘的浅层特别致密，故在临床检查时腮腺脓肿无波动感，可在腮腺区皮肤出现可凹性水肿。此外，由于腺体内压增大，产生刺激，导致疼痛剧烈，脓肿压迫耳颞神经，疼痛可向耳颞神经的分布区(颞下颌关节区、外耳道、耳颞部)放射。
腮腺鞘同腺体结合紧密并深入腺体内部，将其分成多个小叶，化脓时形成许多独立的小脓腔，切开引流时应注意分开各个腺叶的脓腔，以利于引流彻底、通畅。
第六章血管
一、复习思考题Review questions
1．描述颈外动脉的行程及主要分支。
2．描述颞浅动脉的行程、主要分支及分布。
3．简述上颌动脉的行径及分段。
4．简述面动脉的行径及主要分支。
5．描述舌动脉的行径及分布。
6．描述上颌动脉翼肌段的行径及分布。
7．描述上颌动脉下颌段的行径及主要分支分布。
8．简述上颌动脉翼腭段的行径及主要分支。
9．简述上牙槽后动脉的行径及分支分布。
10．描述下牙槽动脉的行径及分布。
11．描述上牙槽前、中动脉的行径及分布。
12．说明腭降动脉的行径及分布。
13．简述面静脉的行程及收纳静脉血的范围。
14．简述面静脉的交通情况及临床意义。
15．描述下颌后静脉的行程及收纳静脉血的范围。
16．描述翼丛的位置及交通。
17．简述颈外静脉的走行及收纳静脉血的范围。
18．颅内外静脉是如何沟通的?
19．简述颈内静脉的行程及收纳范围。
二、病例分析Case analysis
1．某女青年，鼻旁生一绿豆大小的疖肿，因嫌其影响美观，自行对疖肿进行挤压。5日
后出现头痛、双眼周围肿胀，眼球外突，呼吸急促而入院，经抗炎和对症处理，无效而死亡，试分析其死亡原因。
分析：此处静脉血回流通过面静脉，该处(特别是鼻根部与口角连线的区内，称面部危险三角区)脓血栓由于唇部肌肉的活动有可能进入面静脉，该静脉有时缺少静脉瓣(特别是口角连线的上方静脉瓣的出现率少)。如处理不当(局部挤压、搔刮等)，脓栓可经眼下静脉、面深静脉和翼丛逆行向颅内播散，引起海绵窦化脓性血栓性静脉炎而出现上述症状，严重的可导致死亡。
2．某男，因车祸致颜面、颈、咽部出血，在受伤现场，局部压迫创口无法止血，请根据所学解剖知识，提出暂时止血的措施。
分析：压迫伤口止血无效，可指压损伤动脉的近心端，达到暂时止血的目的。为了确保该方法可靠、有效，需满足以下条件：易扪及该动脉搏动；被压迫部位的基底有骨支撑。口腔颜面部可通过压迫以下三条知名动脉达到暂时止血的目的：指压耳屏前方，可止住由颞浅动脉供应区域创口的出血；指压咬肌前下角处，可止住面动脉供应区的创口出血；在紧急状况下用拇指压迫患侧的胸锁乳突肌前缘的颈总动脉，可暂时止住口咽部的严重出血(由于此法可引起心搏骤停等严重并发症，一般不用)。
3．某男，因锅炉爆炸，致使一约4cm长的管状金属物从右侧颈部穿入，滞留于软组织内，并部分进入气管。术中取出异物时，突然出现泉涌状大出血，即行右侧颈外动脉结扎术，无效。经查，颈内静脉不充盈，遂在颈上部、胸锁乳突肌深面对出血部位进行缝合结扎将血止住，送回病房观察。但患者一直没有苏醒，后出现双侧瞳孔不等大，对光反射消失，并于术后34小时死亡，死亡后拍CT发现：右侧大脑组织严重水肿，并严重向左侧偏移。试分析术中出血原因和术后患者死亡原因。
分析：根据术中出血的部位和严重程度，应考虑是颈部知名大血管被损伤。根据结扎颈外动脉不能控制出血，应考虑是颈内静脉损伤。该患者死因是：在结扎颈内静脉同时误扎了颈内动脉。结扎一侧颈内静脉后，由于静脉血回流受阻，使颅内压升高。加之误扎了颈内动脉，导致一侧大脑出现严重缺血(4／5的大脑血供靠颈内动脉)，更加重了脑水肿，导致颅内压升高，而出现脑疝致死。
第七章面颈部淋巴结核淋巴管
一、复习思考题Review questions
1．掌握腮腺淋巴结、下颌下淋巴结、面淋巴结及颏下淋巴结的位置、收集范围及淋巴流向。2．了解枕淋巴结和耳后淋巴结的位置、收集范围及淋巴流向。
3．掌握颈浅淋巴结、颈深淋巴结群的位置、收集范围、淋巴流向及临床意义。
4．了解咽后群淋巴结和颈前群淋巴结的位置、收集范围及淋巴流向。
5．了解右淋巴导管的组成及注入部位。
6．了解胸导管的行程及注入部位。
二、病例分析Case analysis
1．左舌癌患者在接受左颈淋巴清扫术后第三天，出现左锁骨上窝肿胀，并逐渐加重，穿刺出乳白色液体。试分析什么结构的损伤导致了该症状的出现，并从解剖学角度说明其结构特点。
分析：患者在接受左颈淋巴清扫术时左颈根部的胸导管受到了损伤，术后出现了乳糜漏。如果与外界穿通，则形成乳糜瘘。
颈根部的胸导管易受损伤的解剖学原因如下：①胸导管管壁薄，管径较细，多为0.1～0.5cm；②胸导管穿行于脂肪结缔组织之间，其色泽与周围所包绕的结缔组织相近似，不易分辨清楚；③胸导管从胸部后纵隔上升到注入静脉角时，在颈根部的行程呈一弓形，高出锁骨上约0.5～5cm，个体差异很大，有的胸导管位置很低，在手术时不能见到，而有的高出锁骨5cm，极易受损，④胸导管可呈一干、两干、三干或四干型(图7-7)，在颈根部终止的部位也不恒定，可终止于左静脉角、左颈内静脉或左锁骨下静脉等，因而其走行途径有变异，或呈不典型的弓形，或呈斜行，⑤胸导管颈段与颈内静脉关系密切，2／3的胸导管从颈内静脉外侧深面经过，
而约有1／3的胸导管颈段从颈内静脉的前方经过，该位置正好处于颈淋巴清扫术时需要显露的层次。
2．某患者左额部皮肤鳞癌手术切除后二年，发现左腮腺有肿大包块，并累及左腮腺区皮肤，病理检查报告为鳞癌。试从腮腺区转移性包块与原发灶之间的关系，说明腮腺淋巴结收集淋巴的范围及治疗时应注意的解剖特点。
分析：依据腮腺淋巴结的收集范围，可以推断该患者左额部皮肤鳞癌术后发生了左腮腺淋巴结转移。根据面颞部淋巴回流特点和对肿瘤转移的观察，Storm(1977)提出易发生腮腺淋巴结转移的解剖区域：从耳廓沿冠状缝向上到颅顶矢状缝，向前经眉尖点、鼻根部沿面动、静脉至下颌下缘的咬肌前缘，经下颌下缘向后到下颌角，再向上后经胸锁乳突肌前缘至耳廓根部，此区域为腮腺淋巴结转移的高度危险区，称为Storm区(图7-8)。
Storm区包括同侧额部、前中份颞部、眼睑、后颊部、腮腺咬肌区及耳廓区域，此区的淋巴可注人腮腺淋巴结或颈深上淋巴结，提示在治疗该区的恶性肿瘤时，应特别注意有无腮腺淋巴结或颈深上淋巴结转移。
发生在Storm区域的皮肤鳞癌多出现腮腺淋巴结转移，皮肤鳞癌发生腮腺转移时，最常累及的是腮腺深淋巴结中位于浅叶的淋巴结，即腮腺实质淋巴结。
鼻咽癌的腮腺转移则多累及颈深上淋巴结中接近腮腺下极的淋巴结或腮腺深淋巴结，其转移灶位置较深，早期不易发现。
若头颈肿瘤发生颈部淋巴结转移，上颈部淋巴回流的通路受阻时，面颈部淋巴可经侧支或逆流至其他的深浅淋巴结，部分癌细胞可向上逆流至腮腺下部的腮腺深淋巴结。因此，在行颈淋巴清扫术时需切除该淋巴结和部分腮腺下极。
3．某鼻咽癌患者右耳垂下方出现一包块，渐进性增大，现约3cm×4cm大小，质地较硬，活动度差。起初是无痛性的，后来微微有些疼痛，晚间胀痛明显。患者近来有流鼻血史，伴右侧轻微耳鸣。从区域淋巴结收集范围来推断，若鼻咽部为原发病灶，最可能累及的淋巴结是什么?
分析：鼻咽癌发生转移时，常见的体征是乳突尖部深处的颈深上淋巴结肿大，包块固定而质硬。此处为颌后区明显凹陷的地方，内部结构紧密，皮肤薄而柔软，当病变距离皮肤较近时易被触及和发现。若鼻咽癌转移至出入颅底处血管前方的淋巴结时，随着淋巴结的肿大，可压迫出颅的第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ对脑神经，引起神经激惹、疼痛和麻痹症状。如累及颈部淋巴结，可引起颈部不适、疼痛或功能障碍。
鼻咽癌一般首先累及鼻咽部的粘膜，该处粘膜的淋巴引流规律如下：鼻咽部穹窿及咽后壁粘膜发出的淋巴管穿咽壁，一部分注入咽后间隙内的咽后淋巴结，即咽后外侧淋巴结和咽后内侧淋巴结，另一部分循颈内动脉及颈内静脉的后方走行，主要有三种引流途径：一是向外侧浅出，引流至乳突尖部深处的颈深上淋巴结；二是沿颈鞘方向，直接注入颈内动、静脉出入颅底处血管前外侧的淋巴结；三是淋巴管绕过颈内动、静脉的后方，注入副神经淋巴结。最终鼻咽部粘膜的绝大部分淋巴直接或间接地引流至颈深上淋巴结，尤其是颈二腹肌淋巴结。因而，颈深上淋巴结、咽后淋巴结及副神经淋巴结皆可为鼻咽部的区域淋巴结。
4．患者右舌体前份边缘近舌尖部溃烂，久治不愈，伴有右侧颈中部淋巴结肿大，病理检查为舌鳞状细胞癌。手术行右舌颈联合根治术，保留了下颌骨。试解释患者右侧颈中部淋巴结为何先于右下颌下淋巴结肿大?为何不施行右舌颌颈联合根治术?
分析：根据舌体淋巴引流的通路，舌根部淋巴输出管注入位置靠上的颈深上淋巴结，如颈二腹肌淋巴结；舌尖部的淋巴输出管注入位置靠下的颈深上淋巴结，如颈肩胛舌骨肌淋巴结。舌尖部淋巴通常向下汇人下颌下淋巴结和颏下淋巴结，再向下注入到位置靠下的颈深上淋巴结，有时也可直接向下汇人颈肩胛舌骨肌淋巴结。
患者右侧颈中部淋巴结转移先于右下颌下淋巴结，可能是舌尖部鳞癌直接发生颈肩胛舌骨肌淋巴结转移。另外，舌尖部鳞癌细胞团可能向下转移时堵塞了到达下颌下淋巴结和颏下淋巴结的淋巴输入或输出管，癌细胞借助于侧枝循环或逆流，转移至颈肩胛舌骨肌淋巴结，只是此
时的微转移灶可能难于触及和发现。
若舌癌未累及下颌骨舌侧粘膜，而舌尖部侧缘的淋巴引流向下，与下颌骨舌侧粘膜淋巴管无直接上下级引流关系，那么，如果舌癌病灶距离下颌骨舌侧粘骨膜有一定的“安全”距离，应尽量保留下颌骨。舌淋巴回流的研究与临床实践证明，舌颌颈联合根治术改为舌颈联合根治术，不仅提高了患者的术后生活质量，而且并没有增加舌癌的复发率。
5．患者有上呼吸道感染症状，咽干、舌根异物感、灼热及咽痛，舌根两侧明显，放射至耳区疼痛，伴有发热。检查发现舌根部淋巴滤泡呈颗粒状高起，充血、肿胀，充血区上及咽侧索，下与腭扁桃体相连，诊断为急性舌扁桃体炎。在咽部有多处淋巴组织，试述其具体名称和部位。
分析：在口腔与咽腔交界处，有一道重要的防御屏障，为咽淋巴环，又称Waldeyer淋巴环或内环。咽淋巴环由咽部后上方的咽淋巴滤泡、两侧的咽鼓管淋巴滤泡、腭扁桃体、咽侧索淋巴组织和舌根部淋巴滤泡所组成。此环位于咽部的上端，对消化管和呼吸道上端起重要的保护作用(详见第十章咽部局部解剖)。
咽淋巴环各组成的部位如下：①咽淋巴滤泡，又称咽扁桃体、咽腺样体，位于鼻咽顶部与咽后壁交界处的淋巴组织，与枕骨和蝶骨相邻。此淋巴组织在婴儿期易出现过度增殖，堵塞鼻咽腔和后鼻孔，妨碍鼻呼吸。②咽鼓管淋巴滤泡，位于咽鼓管周围的淋巴组织。③腭扁桃体，位于腭舌弓与腭咽弓之间的扁桃体窝内，腭扁桃体内有深浅不一的扁桃体隐窝，易成为感染“病灶”。④咽侧索淋巴组织，为循腭咽弓向上，自软腭后方到咽隐窝的纵行条状淋巴组织，此处为脉管瘤好发区。⑤舌根部淋巴滤泡，又称舌扁桃体，位于舌根部界沟后方，淋巴滤泡突出于粘膜面，呈丘状突起，大小不一。
第八章神经
一、复习思考题Review questions
1．试述上颌神经及下颌神经的分支、走行和分布。
2．画简图说明上、下颌牙的神经支配。
3．面神经含有哪几种纤维成分?各自的功能是什么?
4．试述面神经颅外段的分支及各自的行程和分布；各分支损伤后的临床症状是什么?
5．试述面神经核上瘫和核下瘫的临床表现的异同及其解剖学基础。
6．试述Ⅸ～Ⅻ对脑神经在颈部走行的层次及方向。
7．试述Ⅸ～Ⅻ对脑神经受损伤后临床症状的解剖学基础。
8．画简图说明舌的神经支配。
二、病例分析Case analysis
1．一位40岁的男性患者，被人用刀砍伤右面下部1小时，伤口无活跃出血，但右口角运动障碍，查体见右面下1／3有一长约3cm之斜行伤口，并越过下颌下缘，伤口深达骨膜，开口度及咬合关系正常。请分析右口角运动障碍的原因?
分析：面神经下颌缘支通常在下颌下缘水平走行于颈阔肌与颈深筋膜浅层之间，支配口角处的表情肌，患者伤口位于右面下1／3，越过下颌下缘，并且伤口较深，面神经下颌缘支被切断，致口角区表情肌瘫痪，引起口角运动障碍。
2．一中年男性患者，昨夜乘火车坐在紧邻窗户的座位上，次日发现右侧额纹消失，右眼闭不上，右侧口角下垂流涎，饮水漏水、鼓腮漏气，笑时左侧口角高于右侧。从解剖学角度分析，该患者为何出现上述症状?
分析：该患者为典型贝尔面瘫，即单纯型周围面神经麻痹。贝尔面瘫起病急骤，病因尚不清，常于面部受冷风吹袭或受凉后发生。因右侧周围型面神经麻痹，导致其所支配的右侧面部表情肌全部瘫痪。眼轮匝肌瘫痪导致眼睑闭合障碍；颊肌、口轮匝肌、降口角肌及降下唇肌瘫痪导致鼓腮漏气、饮水漏水及口角歪斜。值得注意的是，只有在功能状态下表情肌的瘫痪症状
才最为明显。因此，在临床检查时医生令患者做各种表情动作，便很容易发现患者面瘫的症状。
周围型面瘫须与中枢型面瘫相鉴别。周围型面瘫为患侧半侧表情肌瘫：中枢型面瘫为对侧面下部表情肌瘫，而面上部表情肌功能正常。这是因为面上部表情肌接受双侧皮质脑干束的支配，即使一侧出现问题也不至影响面上部表情肌的功能，因此额纹不会消失，而面下部表情肌仅受对侧皮质脑干束的支配，故中枢性面瘫会使患病对侧面下部表情肌瘫痪。从以上分析可以看出，前额额纹消失是贝尔面瘫或周围型面瘫的重要临床表现，也是与中枢型面瘫鉴别的主要依据。
3．某55岁女性患者因左侧面部阵发性刀割样剧烈疼痛半年来院就诊。患者近半年来每于触摸左鼻翼便引起疼痛发作，以致不敢洗脸。疼痛范围包括眶下及耳前、下颌区，每次发作约5分钟，一日发作4～5次，且疼痛渐加重，发作间隔渐缩短，发作频率日渐增加。临床神经系统检查未见异常，头颅CT检查正常，诊断为原发性三叉神经痛。根据以上资料，你认为该患者属三叉神经第几支痛?
分析：根据临床症状及解剖学三叉神经的分支分布规律，该患应为三叉神经第二、三支疼痛。三叉神经痛为在该神经分布区内发生骤然闪电式的剧烈疼痛，疼痛常在刺激某个固定部位时发作，该部位称为扳机点，此患者的鼻翼即扳机点。神经系统检查无异常，是诊断原发性三叉神经痛的重要条件。目前尚未找到该病的确切病因，应当注意千万不可随意诊断此病，以免延误继发性三叉神经痛病人的治疗。
4．某56岁男性患者，主诉：左耳下肿块发现半年，近3个月肿块生长迅速并伴有左眼闭合困难。临床检查：左腮腺有一4cm×6cm肿物，肿物界限不清，质较硬，不易活动。左额纹消失，左眼闭合不全，左角膜溃疡。试分析上述症状及体征。
分析：该患为左腮腺恶性肿瘤患者，瘤细胞侵犯面神经颞支和颧支，导致由其支配的表情肌(额肌和眼轮匝肌)功能障碍而发生同侧额纹消失和眼睑闭合障碍。由于眼睑闭合障碍，无法保护角膜(异物容易进入眼睑内)，以致形成角膜溃疡。
5．某患者，38岁，女，因左侧舌根、咽部、耳道深部阵发性针刺样剧痛两年来院就诊。患者常于吞咽、吃东西及咳嗽时发生疼痛，每次发作持续约2分钟，特别是早晨及上午发作较频繁。神经系统检查及头颅CT检查均未见异常。医生给患者左侧咽部、舌根部喷丁卡因表面麻醉剂后，再令患者吞咽、咳嗽，未引起疼痛发作。根据解剖知识，你认为该病人的疼痛与哪支神经有关?
分析：该患者左侧舌根、咽部、耳道深部阵发性针刺样剧痛，其疼痛范围为左侧舌咽神经支配。与三叉神经痛一样，原发性舌咽神经痛也有“扳机点”，本患者常于吞咽、吃东西及咳嗽时发生疼痛，即因刺激扳机点而导致疼痛发作。医生给患者左侧咽部、舌根部等扳机点处喷丁卡因表面麻醉剂后，可抑制原发性舌咽神经痛的发作，用此方法可与三叉神经痛及继发性舌咽神经痛相鉴别。
6．某71岁老年患者，因持续咳嗽、胸痛8个月，右侧上睑不能上抬，右眼球稍内陷，右面部发红、无汗一个月，前来就医。检查：患者右侧瞳孔缩小、眼裂狭窄、眼睑微下垂，右面部发红，胸部CT显示，右肺尖8cm×10cm实性肿块，边界不清。临床诊断右肺癌晚期。如何解释患者面部的症状和体征?
分析：该患者面部的体征及症状为一典型的Horner综合征(颈交感神经麻痹综合征)的表现。肺癌波及到胸腔内的颈交感干，阻断了交感干至颈上神经节的通路，使颈部交感神经麻痹，导致出现米勒肌、瞳孔开大肌功能障碍(上睑下垂，眼裂缩窄，外观似眼球内陷；瞳孔缩小)、支配面部汗腺分泌的交感神经受阻(右面少汗)、支配面部血管收缩的交感神经抑制(血管扩张，面部发红)。
7．一年轻女性患者，因呛食、声音嘶哑、左侧耸肩困难进行性加重两个月就诊。检查：左侧咽反射减退，左声带麻痹，左侧耸肩力弱，向右侧转头力弱，头颅CT显示鼻咽部巨大肿
物，波及左侧颈静脉孔区，鼻咽部取活检，病理诊断为鼻咽癌。请用解剖学原理试分析患者出现的症状及体征。
分析：该患者的症状及体征为一典型的颈静脉孔综合征的表现。因肿瘤自鼻咽部扩展至左侧颈静脉孔区，使得均自颈静脉孔出颅的左侧Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经受侵，从而造成舌咽神经、迷走神经及副神经同时发生功能障碍。由于舌咽神经受损造成呛食；由于迷走神经受损造成咽喉肌及声带运动瘫痪，导致声嘶；由于左侧副神经功能障碍造成左侧胸锁乳突肌及斜方肌力弱，致向右转头困难及左侧耸肩困难。
8．张医生准备给一年轻患者拔左下颌阻生智齿，行左下牙槽神经阻滞麻醉口内法，具体做法为：令患者大张口，注射器自右侧口角处与中线呈45°，在高于下颌牙牙合平面lcm 处向左侧下颌支内侧进针达下颌神经沟，回吸无血后注入麻醉药。2分钟后发现患者左眼闭合困难，左口角低于右侧，左侧鼓腮漏气。你能解释为何出现上述症状吗?
分析：注射麻醉药后患者出现的是左侧面瘫的症状。其原因为注射针偏向内后不能触及下颌支内侧，或针偏上超过乙状切迹，麻醉药注入位于下颌支外后(浅叶)及内后(深叶)的腮腺组织中，将穿行于腮腺深、浅两叶之间的面神经麻醉，从而造成暂时性面瘫。
9．某30岁女性患者，因左下唇起一浅蓝色小疱两个月前来就诊。经检查确诊为左下唇粘液囊肿，拟行手术切除。根据你掌握的解剖知识，手术可采用什么麻醉方法以保证左下唇无痛手术?
分析：根据三叉神经第三支下颌神经的分支分布，左下唇的痛觉由左下牙槽神经分出的颏神经支配。颏神经自颏孔穿出下颌骨分布于同侧1～4的牙龈、下唇粘膜和皮肤及颏部皮肤。因此，可行颏神经阻滞麻醉，以达手术中止痛的目的。其具体方法为：在左侧颏孔处(下第4、5牙根尖下方)注射2％利多卡因lml即可。用这种麻醉方法明显优于局部浸润麻醉，这是因为神经干麻醉麻药用量少，且麻药注射部位不在术区内，不会因注射麻醉药而影响术中对病变组织的观察。
第九章口腔局部解剖
一、复习思考题Review questions
1．试述唇的表面标志。
3．简述颊的层次结构。
4．试述硬腭的表面标志。
5．硬腭软组织有何特点?
6．何谓腭咽闭合?有何重要生理意义?
7．试述舌下区的内容排列关系。
8．简述舌的血液供应、淋巴回流的特点及临床意义。
二、病例分析Case analysis
1．某患儿10分钟前不慎跌倒，上唇撕裂出血不止。急诊检查：左上唇(红白唇)有lcm 挫裂伤，局部仍有活跃出血。即行清创缝合术。请根据解剖知识分析出血来源及止血方法。
分析：上唇血供主要为面动脉的上唇动脉，上下唇动脉围绕口裂形成唇动脉环，行于口轮匝肌与粘膜之间，根据这一解剖学特点，可在口角处用手指或唇夹捏紧上唇外侧以止血。行唇裂修复术时同样可用此法进行止血。
2．一男性22岁患者，因右侧舌下腺囊肿而行右舌下腺摘除术。术后次日复诊时患者自述右半侧舌麻木。请根据解剖知识分析该患者为何会出现半侧舌麻木的症状。
分析：该患者的症状为右侧舌神经受损的表现。在舌下区内，舌神经在下颌第二磨牙舌侧的下方绕下颌下腺导管外下至其内侧，向前进入舌体。舌神经、下颌下腺导管与舌下腺关系
密切，在舌下腺切除时容易损伤舌神经，导致出现半侧舌体麻木。
3．某男性老年患者因假牙不适经常刺伤左舌侧缘，形成深大溃疡，经久不愈，疼痛逐渐加重已一年余，来院就诊。检查：下颌不良修复体，有锐利牙尖，舌根左侧缘有一2cm×2cm 大小溃疡，边缘浸润。伸舌舌尖左偏。左颈深上、左下颌下各有肿大淋巴结，不易推动。病理活检：低分化鳞癌。试分析该患者上述体征产生的解剖学原因。
分析：该男性为一舌癌患者，癌细胞侵犯左侧舌下神经，造成伸舌舌尖左偏。因舌部淋巴管及血运极为丰富，且活动频繁，故舌癌转移早、转移率高。根据舌的淋巴回流特点，舌根部的病变易引起颈深上淋巴结转移，病变越接近舌根部，转移至颈深上淋巴结的部位越高；舌前2／3侧缘的病变易转移至下颌下淋巴结。颈深上及下颌下淋巴结转移导致该患具有上述体征。
4．医生为某2岁患儿行腭裂修补术，术中切口沿牙龈缘1～2mm前至侧切牙，后至翼下颌韧带稍内侧，切口在硬腭处深达骨面。将双侧游离的组织瓣向中央靠拢、后推、缝合，消除裂隙。请说明与此瓣有关的解剖学知识。
分析：此瓣为一血运丰富的腭部粘骨膜瓣，血运来自腭降动脉，该动脉分支经翼腭管出腭大孔为腭大动脉，沿腭沟前行于硬腭的粘膜下组织中。硬腭的骨膜具有附于粘膜和粘膜下层较附于骨面更为紧密的特性，根据硬腭的组织层次及结构特点，很难将此三层分开。临床上行腭裂手术时常将粘膜、粘膜下层及骨膜整体从骨面剥离，形成一个血运充足的粘骨膜组织瓣。术中采用沿牙龈缘1～2mm的切口利于保护腭前神经、腭大动脉。
第十章咽部局部解剖
一、复习思考题Review questions
1．试述咽的层次结构。
2．试述咽淋巴环。
3．试述咽周围间隙。
二、病例分析Case analysis
1．在咽成形术时，需要制备咽后粘膜肌瓣，或制备咽后壁创面以备腭咽肌瓣转移之用，其解剖深度要达到什么层面，请说明原因。
分析：在咽后壁正中，有一微微隆起的结构，称为派氏嵴(Passavant's ridge)，为鼻咽部和口咽部的分界线，为咽上缩肌水平肌纤维经咽侧壁到达咽后壁会聚而成。吞咽时派氏峭压向软腭，咽壁上提，有助于腭咽闭合，故有“腭咽括约肌”之称。咽后壁手术时，无论设计咽后壁粘膜肌瓣，还是腭咽粘膜肌瓣，尽量不要破坏派氏崤的水平向肌纤维。
口咽部咽后壁由内(咽腔)向外的层次分别为粘膜、咽纤维膜、肌层和咽外膜层。咽后壁再向外是咽后间隙、椎前筋膜、椎前间隙、前纵韧带和颈椎。
咽后壁或咽侧壁组织瓣切口深及粘膜、咽纤维膜、咽缩肌和咽外膜层。粘膜肌瓣不包括更深面的椎前筋膜，也不包含位于颈椎前方两侧的、椎前筋膜之后的颈长肌和头长肌的细薄肌束。
2．一年轻男性患者，右下颌后牙肿痛六天，发热，张口受限，进食困难。临床检查：咽右侧壁、软腭、腭舌弓、腭咽弓明显红肿，腭垂被推向左侧。自右咽侧壁挤压棉球轻拭有脓液溢出。试分析该患者的症状和体征。
分析：该患者为智齿冠周炎累及咽旁间隙感染脓肿形成。其感染蔓延途径为：智齿冠周炎-翼下颌间隙-咽旁间隙。因翼内肌、颞肌等升颌肌群受炎症刺激产生痉挛导致张口受限；局部炎症及脓肿形成造成咽侧壁、软腭、腭舌弓、腭咽弓红肿，并将腭垂推向对侧。
第十一章面部局部解剖
一、复习思考题Review questions
1．腮腺鞘有何解剖特点?
2．简述面神经主干及分支的解剖部位和寻找方法?
3．翼外肌为何被称为面侧深区的解剖钥匙?
4．试述面部蜂窝组织间隙的名称、位置及其交通。
二、病例分析Case analysis
1．某女性患者因右上颌第三磨牙颊侧倾斜，拟拔除该牙。在行上牙槽后神经阻滞麻醉时，由于注射点偏后，入针较深，并回抽有血，在改变进针路径及方向后，再行麻药注射后数分钟，患者右侧面颊区域迅速肿胀，口腔内注射点处有暗红色血液渗出。麻醉效果欠佳。请分析注射后引起患者面颊部肿胀的解剖学原因。
分析：患者在行上牙槽后神经阻滞麻醉时，由于损伤了翼丛静脉而导致颞下窝内出血，出血渗向外下，迅速导致面颊部的血肿形成。
翼丛是面侧深区的一个立体网络样结构的静脉血管丛，收集相当于上颌动脉所分布区域内的静脉回血。翼丛在颞下窝内，位于颞肌与翼内、外两肌之间，主要位于翼外肌内侧及其周围，大致相当于上颌结节后上内方。翼丛属支包括颞深静脉、下牙槽静脉、翼肌静脉、咬肌静脉、脑膜中静脉等，多伴行同名动脉，为致密的静脉丛。翼丛的大小、形态因人而异，与退化有关。翼丛发育较好的病人，静脉管腔较大，弹性差，收缩力弱，吻合支多，出血量大，且不易止血。
翼丛出血导致颊部血肿，是由于翼丛穿行于疏松结缔组织之间，由于体位和血肿的压力，出血经颞下窝与颊间隙脂肪组织相连的通道，迅速渗入易于扩张的颊间隙，出现面颊部的肿胀。
在施行上牙槽后神经阻滞麻醉时，由于针尖倒钩、反复进针或进针太深，损伤了翼丛静脉，是翼丛出血的直接原因。临床上在行上牙槽后神经阻滞麻醉以及三叉神经痛射频热凝术时，如操作不当，易损伤翼丛而导致面颊部血肿。
2．某66岁女性患者，因患腮腺混合瘤，拟行腮腺浅叶摘除术和面神经解剖术。请分析如何在手术中寻找面神经。
分析：临床在行保留面神经的腮腺肿物切除术时，若肿瘤位于浅叶前份，可采用先暴露面神经干的顺行解剖法。面神经主干位于后为乳突前缘、前为茎突、上为外耳道软骨、下为二腹肌后腹的间隙内，在上述5个解剖结构界限内，以乳突前缘、茎突、外耳道软骨、鼓乳裂和二腹肌后腹为标志，寻找面神经主干。
若肿物位置较深或位于下颌后窝处时，为便于寻找面神经，可采用先找面神经分支、循分支再找主干的逆行解剖法。具体方法为：以腮腺导管为标志，在导管上下lcm的范围内，咬肌筋膜浅面寻找面神经颊支；以面静脉、下颌后静脉为标志寻找下颌缘支，在耳垂下缘与眼外眦连线上的腮腺浅叶前缘处，寻找较为粗大的面神经颧支；以耳屏基部前1～1.5cm或颞浅动脉前约lcm腮腺前缘处寻找颞支。
3．某年轻患者于两周前突感左下颌智齿肿痛不适，当时作消炎镇痛处理。一周前左侧面部出现肿胀，后逐渐加重并出现张口受限、咀嚼疼痛和吞咽困难。体检见患者左侧颊部肿胀饱满，皮温较高，左侧下颌下淋巴结肿大，压痛明显。开口度lcm，磨牙后区及翼下颌皱襞处粘膜水肿，穿刺有脓液。结合患者症状和体征，分析病变累及的解剖结构。
分析：该患者由于智齿冠周炎处理不彻底，继而引起的颌面部蜂窝组织间隙感染。应全身使用足量抗生素，并行脓肿切开引流术。
口腔颌面部蜂窝组织间隙是位于口腔颌面部的潜在间隙，为疏松结缔组织或脂肪组织所充满，并有血管神经束和淋巴管穿行。本教材中为了描述方便，每一间隙都有其特定的界限和解剖方位，但实际上各间隙之间的蜂窝组织或者直接相连，或者由血管神经束沟通，而形成一个相互通连的结构。这也是该患者起初只是智齿冠周炎的症状，但随后却累及颊间隙和翼下颌间隙的原因。
当智齿冠周炎向外累及颊间隙时，可引起颊部肿胀，前庭沟变浅；炎症向后内，引起翼下
颌间隙蜂窝织炎，脂肪结缔组织变性坏死后，脓肿形成，翼内肌受累而致张口受限。同时，下颌下间隙内淋巴结反应性肿大，引起下颌下间隙的反应性肿痛。
4．一男性52岁患者，因左眶下区麻木、进行性张口困难来院求治。检查：张口极度受限，仅4mm。左眼球突出，复视。左眶下、颧部膨隆。左鼻阻塞，左眶下区痛觉减退。CT检查显示左上颌窦充满肿物，上颌窦各骨壁均受破坏，肿物侵及左翼腭窝及颞下窝。病理组织检查为上颌窦鳞癌。请根据所掌握的解剖学知识，试分析导致该患上述症状及体征的原因。
分析：上颌骨体部中空，内有呈锥体形的上颌窦。窦顶为眶底；内邻鼻腔；后壁即为上颌骨体后面(翼腭窝及颞下窝的前壁)。癌组织破坏眶顶，或侵犯翼腭窝及颞下窝的肿物经眶下裂入眶，眼球后肿物将眼球推向前，导致眼球突出及复视。上颌窦后壁破坏，肿瘤破坏翼突，侵及翼腭窝，进而侵犯翼内、翼外肌，并波及颞下窝内的颞肌，咀嚼肌等升颌肌的痉挛，造成升颌与降颌肌群功能不平衡，从而导致张口受限。上颌窦肿瘤侵及上颌神经的眶下神经，造成眶下区的麻木。上颌窦内壁破坏或侵及翼腭窝的肿瘤经蝶腭孔侵入鼻腔，造成鼻堵。至于左眶下、颧部膨隆则是由于上颌窦的前外壁及上外壁受到肿瘤破坏，肿物膨出的结果。
第十二章颈部解剖解剖
一、复习思考题Review questions
1．试述颈深筋膜的分层。
2．试述下颌下三角的境界及内容。
3．试述舌神经、下颌下腺导管及舌下神经的关系。
4．试述颈动脉三角的境界及内容。
5．如何鉴别颈内、外动脉?
6．试述气管颈段前方的解剖层次及气管切开的注意事项?
二、病例分析Case analysis
1．某男45岁，因患右下颌下腺良性肿物，拟行右下颌下腺切除术。请根据你所掌握的该区局部解剖知识，说明在切除下颌下腺的手术中有哪些危险?术中需注意保护哪些重要解剖结构?
分析：手术自下颌角下2cm处，向前作一平行于下颌下缘、长约6cm的切口，切开皮肤、皮下、颈阔肌，在此过程中，易损伤位于颈阔肌深面的面神经下颌缘支(该神经在下颌下区约有20％的出现率)。神经位于包绕颈阔肌的筋膜深面，故术中将颈阔肌深面的筋膜一并向上掀起，则神经便在皮瓣上方，利于保护。同时，在结扎、切断面动脉及面静脉时，要注意保护越过面静脉浅面、面动脉浅面或深面的下颌缘支。继之切开由颈深筋膜浅层形成的下颌下腺鞘，腺体与腺鞘之间连接疏松，很容易将二者分开。在分离、摘除下颌下腺的过程中，还要注意小心结扎切断面动脉的近心端(近颈外动脉发出面动脉处)，否则会因此出现大出血，因面动脉穿行于下颌下腺后面的沟内部分游离分出较为困难，故在结扎切断面动脉近心端后，面动脉连同腺体一并切除。术中还要保护位于下颌下三角内，腺体深面、舌骨舌肌浅面的舌神经及舌下神经。在舌骨舌肌浅面，舌神经、下颌下腺导管、舌下神经自上而下依次排列。为离断腺体，术中要切断下颌下腺导管，要根据解剖结构形态特点、位置关系及联系等几个方面，特别是舌神经绕导管的解剖关系特点来鉴别导管与舌神经，切不可误将舌神经当作导管切断。
2．某肿瘤患者在接受根治性颈淋巴清扫术后，出现右侧肩部疼痛不适、麻木，右肩下垂、耸肩无力，上臂不能外展等症状。请问手术伤及了患者的什么解剖结构?
分析：在根治性颈淋巴清扫术中，为了彻底切除沿副神经排列的副神经淋巴结群，而有意牺牲该神经。副神经切除后，患侧因斜方肌功能障碍可使患侧耸肩无力、肩胛下垂，出现“肩综合征”。
副神经为运动神经，其脊髓根的纤维行向后外，经颈内静脉的深面或浅面，在二腹肌后腹
深面下行，穿入胸锁乳突肌的深面，发出分支支配该肌，随后，副神经自胸锁乳突肌后缘浅出，经颈深筋膜浅层的深面进入颈后三角，在斜方肌前缘中份偏下处进入斜方肌深面，支配该肌。
临床上所谓副神经损伤通常指其脊髓根损伤，该神经越过颈后三角时有数枚淋巴结在其周围排列，且位置表浅，在颈淋巴清扫术时易被切断或切除，从而导致斜方肌功能障碍。
3．某一年轻男性住院术后患者，因上呼吸道梗阻，需急行气管切开术。请说明施行气管切开术有关的解剖层次、重要解剖结构及如何避免副损伤。
分析：气管切开术由浅入深的解剖层次为：皮肤、皮下组织、颈浅筋膜、颈深筋膜浅层、颈深筋膜中层及其包被的胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌、颈脏器筋膜。颈深筋膜浅层和中层在颈中线结合形成颈白线，此处血管较少。在气管颈段前面的颈脏器筋膜脏、壁两层之间形成气管前间隙，内有甲状腺奇静脉丛、甲状腺下静脉，有时还有甲状腺最下动脉。气管颈段2～4气管软骨环前方还有甲状腺峡部横过。
在行气管切开时，一定要保持患者头正中后仰体位，才有利于减少出血和副损伤。气管食管间沟内有喉返神经，应注意避免损伤。气管的深面紧邻食管，应避免切开过深损伤食管。
4．因肿瘤切除或外伤等引起难以控制的颌面部出血，临床需要施行颈外动脉结扎术。虽然结扎颈外动脉是有效的减少失血的治疗方法之一，但有误扎颈内动脉的风险。请说明如何辨别颈内、外动脉?
分析：在颈动脉三角内，辨别颈内、外动脉的方法有三条：①颈内动脉初在颈外动脉的后外侧，继而转至其后内侧，这一走行特点应该注意；②颈内动脉在颈部无分支，颈外动脉在颈部发出一系列分支；③暂时阻断颈外动脉，同时触摸颞浅动脉或面动脉，如无搏动，即可证实被阻断的动脉即是颈外动脉。一般在甲状腺上动脉与舌动脉之间结扎颈外动脉较为安全。
第十三章颅部局部解剖
一、复习思考题Review questions
1．试述头皮层次的名称及其临床意义。
2．试述颅底内、外面解剖的临床意义。
二、病例分析Case analysis
1．一位23岁男性患者，铁棍打伤面部，造成颧弓凹陷骨折，来院急诊。医生当即行颧弓复位术，在患侧颞部发际处切开皮肤、皮下及颞深筋膜，在颞深筋膜与颞肌之间插入骨膜分离器，将骨折片向前外方复位。用解剖学原理解释为何须将颞深筋膜切开。
分析：颞深筋膜向下分为深、浅两层，分别附着于颧弓上缘的内面和外面，形成颞筋膜间间隙。只有切开颞深筋膜，方可使骨膜剥离器抵达颧弓内侧，使骨折片向前外方复位；如不切开颞深筋膜，则骨膜剥离器只能深入至颧弓外侧，无法将凹陷的颧弓挺起(图13-4)。
2．某患者因车祸致右颧上颌骨塌陷移位、颧弓骨折、复视和张口受限。拟行头皮冠状切口复位固定法。请说明该切口的层次及需要注意保护的解剖结构。
分析：颅面外科冠状切口由浅入深分别是：皮肤、皮下组织、额肌、帽状腱膜和腱膜下蜂窝组织。切开后，将额顶皮瓣向前下翻转，至眶上缘上方约1～2cm处，切开颅骨外膜，即在额骨骨膜下继续向前下剥离，可显露眶缘、眶壁、额骨、颧骨、颧弓、鼻骨和上颌骨前壁。
颅面外科冠状切口需要保护的解剖结构有：①额动脉和滑车上神经，距中线约2cm，绕额切迹至额部；②眶上血管神经束，该血管神经束靠近皱眉肌的附着点，距中线约2.5cm，有眶上动脉和眶上神经，切断外侧的皱眉肌时应加以注意：③面神经颞支，在颞部皮下分离不会伤及该神经分支，但在SMAS层下分离，有可能伤及。
3．一32岁男性建筑工人，半小时前不慎从5m高的建筑物上坠落，未昏迷，左外耳道出血。到达医院后，患者清醒，左耳不断溢出淡红色液体，颜色逐渐变淡。Ⅹ线颅底片：未见明显骨折。试述该患者左耳流血的原因。
分析：该患为一中颅凹底骨折患者，颅底骨折通常在Ⅹ线片上显示不清，这是由于颅底凹凸不平，无法准确看出骨折线。这种病人常常为颞骨岩部骨折，伴有鼓膜穿孔和脑膜撕裂，造成脑脊液耳漏。因此颅底骨折的诊断常根据临床检查结果，而非Ⅹ线结果。