乳腺癌新辅助化疗的研究进展_牟鹏

【文章编号】1007-9424(2011)09-1011-06综述

乳腺癌新辅助化疗的研究进展

牟鹏＊,厉红元＊

【摘要】　目的　探讨乳腺癌新辅助化疗的研究进展。方法　从乳腺癌新辅助化疗的理论基础、临床意义、适用范围、常用药物及方案、疗效预测因子及其与保乳手术、前哨淋巴结活检的关系等方面总结乳腺癌新辅助化疗的研究进展。结果　新辅助化疗可降低临床分期,增加保乳手术机会,了解化疗药物敏感性,防止远处转移,但对前哨淋巴结活检的影响存在争议。结论　新辅助化疗是乳腺癌全身治疗重要的部分,但在如何选择高效的化疗药物、制订个体化方案、预测治疗效果等方面仍需进一步研究。

【关键词】　乳腺癌;新辅助化疗

【中图分类号】R737.9 【文献标志码】A

A dvances of Neoadjuvant C hemotherapy in Breast C ancer　MOU P eng＊,LI H ong-y uan＊.＊Department o f Endocrine

Breast S urgery,The First A f f i liated Hospi tal of Chongqing Medical University,Chongqing400016,China

Corresponding Author:L I H ong-y uan,E-mai l:hongy li@https://www.wendangku.net/doc/aa13967554.html,

【Abstract】　Objectiv e　T o study the latest pr og ress of neo adjuv ant chemo ther apy in breast cancer.Methods　Literatures of neoadjuvant chemo therapy in breast cancer,invo lv ing w ith theor etical basis,clinical sig nificance,in-dicatio ns,drug s,predicto rs,and its relationship o f breast-co nser ving surg ery,sentinel ly mph no de biopsy w ere re-viewed.Results　N eoadjuvant chemo therapy co uld reduce the clinical stage,increase o ppo rtunity o f breast-conser-ving surg ery,lea rn the sensitivity o f drugs,prevent distant metastases,but the impact of the sentinel ly mph node biopsy wa s still in dispute.Conclusion　N eoadjuvant chemo therapy is an impor tant par t of a sy stemic treatment fo r breast cancer,but how to select sensitiv e drug s,develo p individualized tr eatment prog ram s and fo recast the outco me needs fur the r study.

【Key words】　Breast ca ncer;N eoadjuvant chemo the rapy

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,但近年来有逐年上升的趋势,在我国占女性全身各种恶性肿瘤的7%～10%,为女性发病率最高的恶性肿瘤[1,2]。早在20世纪60年代,Fishe r等[3]已提出乳腺癌是一种全身性疾病,其治疗应包括全身治疗和局部治疗两个部分,且局部治疗的过分扩大并不能改善治疗效果。F rei[4]在1982年提出新辅助化疗的概念,是指在手术治疗或放疗前进行的全身性、系统性的细胞毒性药物治疗。现就乳腺癌新辅助化疗的一些研究进展综述如下。

1　新辅助化疗的理论依据

G unduz等[5]在小鼠动物模型研究中发现,切除小鼠的肿瘤原发灶后,其远处微小转移病灶的肿瘤细胞增殖指数和外周血循环中生长因子水平增高,大量静止期细胞进入增殖期,加速微小转移灶的扩散。G o ldie等[6]的假说认为,肿瘤细胞的耐药性源于其自身的基因突变,耐药细胞与肿瘤细胞

　【作者单位】＊重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科(重庆400016)

　【通讯作者】厉红元,E-mail:hongy li@https://www.wendangku.net/doc/aa13967554.html,

　【作者简介】牟鹏(1987年-),女,山东省日照市人,在读硕士研究生,住院医师,主要研究方向为乳腺、甲状腺,E-mail:dominiqu e m ou@https://www.wendangku.net/doc/aa13967554.html,。成正比增加。根据G unduz的假说理论,在术前开始全身的药物治疗,可以防止微小转移病灶的肿瘤细胞出现加速增殖,并达到尽早控制原发灶的目的,同时减少肿瘤细胞在增殖过程中耐药细胞的产生[7]。以上实验结果为术前化疗提供了生物学的理论基础。

2　新辅助化疗的临床意义

2.1　降低临床分期,利于肿瘤切除及增加保乳手术机会

1990年,Bo nadonna等[8]首先报道,将165例肿瘤直径>3cm的可手术乳腺癌患者随机分成5组,分别接受3周期CM F(环磷酰胺600mg/m2、甲氨喋呤40mg/m2及5-氟尿嘧啶600mg/m2)、4周期CM F、3周期FA C(5-氟尿嘧啶600mg/m2、阿霉素60mg/m2及环磷酰胺600mg/m2)、4周期F AC、3周期F EC(5-氟尿嘧啶600mg/m2、表柔比星60mg/m2及环磷酰胺600mg/m2)方案新辅助化疗,结果97.5%的患者化疗后肿瘤较化疗前缩小,81%的患者化疗后肿瘤直径<3cm,可接受保乳手术。Gia nni等[9]将1355例可手术乳腺癌患者随机分为三组:A组,术前行CM F序贯A(阿霉素75mg/m2)方案化疗;B组,术前行CM F序贯A C (阿霉素60mg/m2和紫杉醇200mg/m2)方案化疗;C组,术后行CM F序贯A C方案化疗,结果显示,中位随访76个月,B组无复发生存率明显高于A组,B组与C组的无复发生存率比较差异无统计学意义,A组和B组保乳率明显高于

C组(P<0.001)。国内李卉等[10]报道31例Ⅲ、Ⅳ期的乳腺癌患者行新辅助化疗,结果提示新辅助化疗能降低晚期乳腺癌患者的分期,为手术创造最佳机会,能明显延长晚期乳腺癌患者的无病生存期,减少或延缓肿瘤的复发、转移。以上临床研究均证明,乳腺癌经新辅助化疗后,可使原发肿瘤体积缩小,从而降低临床分期,有利于肿瘤切除及增加保乳手术机会。

2.2　了解肿瘤对化疗药物的敏感性和化疗方案的合理性

新辅助化疗可直接观察化疗前、后肿瘤的大小、病理学及生物学指标的变化,直观地了解化疗药物及方案对具体肿瘤是否有效,是最为可靠的体内药敏试验。通过新辅助化疗模型发现某些不敏感的化疗药物,可及时调整、更换有效化疗药物,为制定高效化疗方案提供可信依据,最大可能地提高化疗效果[11]。

2.3　杀灭或减少微转移灶,提高病理缓解率

理论上,新辅助化疗可通过对全身微转移灶的控制,提高病理缓解率,从而提高患者生存率。M auriac等[12]对272例可手术乳腺癌患者中位随访34个月,结果表明,新辅助化疗组总生存率高于术后化疗组(P=0.04)。张斌等[13]将510例Ⅱ、Ⅲ期可手术乳腺癌患者随机分成两组:A组,术前短程密集联合化疗;B组,术后2周行辅助化疗,随访10年,Ⅱ期乳腺癌患者中A组10年总生存率为78.1%、无病生存率为73.5%,B组总生存率为68.4%、无病生存率为60.7%,2组间差异有统计学意义;Ⅲ期乳腺癌患者中A组10年总生存率为42.3%、无病生存率为40.4%,也明显高于B组(总生存率为20.4%,无病生存率为18.4%),差异有统计学意义,结果认为,新辅助化疗可提高Ⅱ、Ⅲ期可手术乳腺癌患者的10年总生存率。但在临床试验NSABP B-18[14]中,对1523例可手术乳腺癌患者随访9年,新辅助化疗组68%的患者接受保乳手术,病理缓解率为79%,但新辅助化疗组与术后化疗组无病生存率(55%比53%,P=0.50)和总生存率(69%比70%,P=0.80)差异无统计学意义,但原发肿瘤对化疗反应好者生存率可明显提高。对于新辅助化疗的远期效果是否优于术后化疗,仍需经多中心、大样本、严格的随机试验和更长时间随访后再作结论。

2.4　防止远处转移

新辅助化疗提供了尽可能早的全身性、系统性的治疗,由于术前血管完整,药物可到达肿瘤的内部,避免由于术后肿瘤血管床的改变而降低肿瘤组织中的药物浓度,从而提高化疗的效果;且新辅助化疗可抑制术中肿瘤细胞的转移活性及术后微转移灶肿瘤细胞的快速生长,有利于减少肿瘤播散、消灭微小转移灶。

3　新辅助化疗的适用范围

新辅助化疗已成为乳腺癌患者治疗中十分重要的组成部分,但在适用范围方面尚有很多争论。2010年N CCN乳腺癌临床实践指南(中国版)[15]中提出,对于肿瘤较大的临床ⅡA、ⅡB和ⅢA(仅T3N1M0)期肿瘤患者,如果除了肿瘤大小外,其他条件均符合保乳手术标准,且患者希望进行保乳手术,应考虑给予新辅助化疗。对于计划接受新辅助化疗的患者,应当对肿瘤进行空芯针活检并对后续外科治疗的瘤床位置进行定位。除非证实为浸润性乳腺癌,否则不应进行新辅助化疗。

对于肿瘤无法手术、非炎性乳腺癌的局部晚期乳腺癌即临床ⅢA(T3N1M0除外)、ⅢB或ⅢC期患者,标准治疗为以基于蒽环类联合或不联合紫杉类药物的化疗方案作为术前初始治疗[15]。

对于炎性乳腺癌,2010年N CCN指南[15]中专家组推荐,将以蒽环类为基础、联合或不联合紫杉类的新辅助化疗作为初始治疗。有文献[16]报道,将手术作为初始治疗其预后非常差,平均生存时间为12～32个月,5年生存率<10%。因此,其治疗应采用联合治疗的模式,术前化疗-手术-术后化放疗的综合治疗可改善局部区域的疗效,延长患者生存时间和无病生存期[17]。任洪波等[18]对21例接受新辅助化疗结合局部治疗后继续巩固化疗、内分泌治疗的炎性乳腺癌随访观察,总有效率为85.7%,3年和5年生存率分别为42.9%及23.8%。

对于隐匿性乳腺癌的治疗最佳方案难以确定,存在不同的争议。2010年NCCN指南[15]中提出,对于隐匿性乳腺癌中T0N1M0的患者,可选择手术联合放疗;新辅助化疗、曲妥珠单抗及内分泌治疗可被考虑用于隐匿性乳腺癌中T0N2～3M0患者,并在治疗后接受手术治疗,但对于术式的选择仍存在较多争议。蔡海峰等[19]对17例接受新辅助化疗结合手术治疗的隐匿性乳腺癌患者随访8个月～12年,平均生存5.6年,总缓解率为88.2%,其中部分缓解率为17.6%。

因此,尽管新辅助化疗在适用范围中存在很多争议,一般认为,新辅助化疗在临床上主要用于局部晚期乳腺癌和肿瘤较大的ⅡA、ⅡB和ⅢA(仅T3N1M0)期希望行保乳手术的乳腺癌患者,甚至可用于炎性乳腺癌和隐匿性乳腺癌。

4　新辅助化疗的药物及方案

4.1　经典CM F方案

1976年,Bo nadonna等[20]发表在新英格兰杂志上的研究报告是显示联合药物化疗有效性的里程碑式的文章,奠定了CM F作为乳腺癌化疗的金标准地位。据Erol等[21]报道,使用CM F方案3个周期后,4.1%的局部晚期乳腺癌患者行保乳手术,95.9%的患者行改良根治术,术后所有患者接受放疗和3个周期CM F方案化疗,结果显示总缓解率为88%,其中完全缓解率为14.9%,部分缓解率为73%,疾病进展率为2.8%,病理缓解率为18.9%,中位随访62个月,平均无病生存时间为64.9个月,平均总生存时间为97.5个月,5年无病生存率和总生存率分别为52%和79.9%,其常见不良反应为恶心、呕吐、黏膜炎、脱发和白细胞减少。证实在局部晚期乳腺癌治疗中CM F方案有较高的总缓解率,不良反应可耐受。

4.2　含蒽环类的方案

1998年早期乳腺癌试验协作组(EBCT CG)的荟萃分析

结果[22]显示,与CM F方案比较,使用蒽环类方案能使患者复发和死亡危险进一步降低11%与16%,5年和10年病死率分别降低3.5%与4.6%。N SABP B-18试验[23]是迄今新辅助化疗最大样本的研究,新辅助化疗组术前4周期A C方案化疗,保乳患者术后放疗,>50岁患者化疗结束后服用三苯氧胺(T AM),随访5年,结果显示,术前化疗可使原发肿瘤及淋巴结降期,总缓解率达79%,其中完全缓解率为36%,部分缓解率为43%,68%患者接受了保乳治疗,病理缓解率为13%,随访9年,肿瘤复发率为10.7%。M ouret-Reynier等[24]研究表明,应用FEC100方案(5-氟尿嘧啶500mg/m2、表柔比星100mg/m2和环磷酰胺500mg/m2),用于Ⅰ～Ⅲ期初发可手术乳腺癌患者的新辅助化疗,6周期后行手术与放疗,结果显示,总缓解率为75%,其中完全缓解率为22.5%,70%患者接受了保乳手术,病理缓解率为40%,随访29.5个月,3例发生转移性复发;F EC100方案的主要毒性是骨髓抑制,51.3%患者发生Ⅲ～Ⅳ级中性粒细胞减少症。证实F EC100化疗方案对早期可手术乳腺癌患者有效且可良好耐受。

4.3　含紫杉类的方案

紫杉类药物的问世是肿瘤化疗的重大突破之一。20世纪90年代中期,紫杉醇开始用于乳腺癌术后辅助化疗。几个大型的临床试验(CA LGB9344[25]、N SA BP B-28[26]、BCIRG001[27])结果显示,加入紫杉类药物可显著改善腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者的无病生存率或总生存率。N SABP B-27试验[28]中2411例可手术的乳腺癌患者随机分入3组: 784例A C方案化疗后手术组、783例AC序贯T(多西他赛100mg/m2)方案化疗后手术组及777例AC方案化疗手术后再行T辅助化疗组,初步结果显示,与A C方案化疗后手术组相比,术前予以AC序贯T组具有更好疗效,总缓解率为91%,其中完全缓解率为65%,病理完全缓解率为26%。Andrade等[29]的研究中将316例患者随机分入F EC或D E (多西他赛75mg/m2、表柔比星60mg/m2)化疗组,T1/2期患者中,DE组的总缓解率优于F EC组,2组保乳率差异无统计学意义,T3和T4a～c期患者中,DE组总生存率和保乳率均显著高于F EC组,证实对Ⅱ和Ⅲ期乳腺癌患者新辅助化疗,DE方案较FEC方案更有效。

4.4　阿糖胞苷类

吉西他滨是与阿糖胞苷有关的脱氧胞嘧啶核苷结构类似物,1997年开始应用于临床,其在乳腺癌治疗中单药治疗总有效率达42%,联合用药的总有效率达92%[30]。Estév ez 等[31]研究表明,应用多烯紫杉醇-吉西他滨(多烯紫杉醇65mg/m2、吉西他滨2500mg/m2)2周方案于Ⅱ期和Ⅲ期乳腺癌患者,6个周期后行手术治疗,所有患者术后均常规接受4个周期A C方案化疗,结果显示,多烯紫杉醇-吉西他滨2周方案对Ⅱ期和Ⅲ期乳腺癌是一有效的新辅助化疗方案,总缓解率达71.4%,保乳率达到59%,不良反应可耐受。Yar dley等[32]报道Ⅱ期临床试验观察110例局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌患者术前应用GED(吉西他滨800mg/m2,第1、8天;表柔比星75mg/m2,第1天;多烯紫杉醇30mg/m2,第1、8天)方案,4个周期后手术,术后所有患者应用4周期G D(吉西他滨800mg/m2,第1、8天;多烯紫杉醇35mg/m2,第1、8天)方案化疗和放疗,结果显示,4个周期G ED方案化疗后总缓解率为72%,病理完全缓解率为19%,41%患者发生Ⅲ级中性粒细胞减少症。证实G ED方案作为乳腺癌的新辅助治疗有效且可良好耐受,但是多烯紫杉醇每周方案并不能减少Ⅲ级中性粒细胞减少症的发生率。5　新辅助化疗的疗效预测因子

5.1　Her-2基因与化疗效果

H er-2基因,又称neo基因或c-erbB-2基因,位于染色体17q21,它在乳腺癌组织中表达,既是化疗耐药的预测指标,又是预后不良的指标,其跨膜糖蛋白P185对细胞分化、增殖发挥重要的调控作用[33]。Romond等[34]的研究发现, H er-2阳性患者对CM F化疗方案抵抗,而对以阿霉素为基础的联合化疗相对敏感,且呈剂量相关性。K ulka等[35]报道92例接受新辅助化疗的乳腺癌患者,结果显示,13例(14.1%)患者达到病理完全缓解,其中9例三阴性即雌激素受体(ER)、孕激素受体(ER)、Her-2均阴性的乳腺癌患者, 1例ER阴性、Her-2阳性,2例患者ER、P R、He r-2均阳性,提示三阴性乳腺癌及H er-2阳性者新辅助化疗后得到更高的病理完全缓解率。Chum sri等[36]对33例Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者研究显示,He r-2阳性患者接受A C序贯T方案化疗后取得较高的病理完全缓解率。

5.2　ER与化疗效果

ER可调节性器官细胞生长发育,在正常乳腺上皮细胞的胞核内表达,细胞癌变时可消失。离体试验[37]显示,ER 阴性的肿瘤细胞对于细胞毒药物,尤其是阿霉素类药物具有很高的敏感性,且随着肿瘤细胞的扩增能力增强,其对于化疗的敏感性也会随之增加。Berr y等[38]对6644例淋巴结阳性的乳腺癌患者的研究报道也发现,ER阴性乳腺癌患者接受含蒽环类药物和紫杉醇类药物的化疗后,获益更多。谢菲等[39]对160例接受4个周期紫杉醇类联合蒽环类药物新辅助化疗的乳腺癌患者的资料进行回顾性研究,结果显示, H er-2过表达、ER阴性者对紫杉醇类药物联合蒽环类药物化疗方案更敏感,可作为其疗效预测参考指标。

5.3　Ki-67表达与化疗效果

K i-67是一种表达细胞周期G1、S、G2、M期的核蛋白,在正常组织中几乎不表达,随着肿瘤恶性程度的增加其表达增高。Sullivan等[40]研究显示,化疗后K i-67表达降低可提高乳腺癌患者生存率。M asuda等[41]报道33例三阴性乳腺癌患者接受F EC100联合紫杉醇类新辅助化疗后,He r-2阳性、Ki-67术前高表达者可得到较高的病理完全缓解率,但新辅助化疗后K i-67高表达仍提示预后不良。

5.4　p53表达与化疗效果

p53具有调节细胞凋亡的活性,提示可能影响抗癌药物效果。王晓兰等[42]报道40例乳腺癌患者接受以蒽环类为基础的新辅助化疗后,He r-2基因无扩增及p53表达阴性者

对以蒽环类为基础的化疗方案敏感。Bao等[43]将68例局部晚期乳腺癌患者随机分入2组(32例接受紫杉醇类为主的化疗,36例接受蒽环类为主的化疗),结果显示,p53表达水平在接受紫杉醇类药物治疗后显著降低,p53阴性者接受蒽环类为主的新辅助化疗后获得较高的总缓解率。

5.5　拓扑异构酶Ⅱα(T o poⅡα)表达与化疗效果

T opoⅡα是细胞毒性药物潜在的作用靶点,为催化拓扑结构改变的酶系,在D NA的合成、转录、核分裂过程以及在形成正确的染色体结构、染色体分离、浓缩中发挥重要作用,因此,有可能成为辅助化疗及新辅助化疗的独立预后指标。Z hu等[44]对76例接受CEF或CM F方案新辅助化疗的乳腺癌患者资料进行回顾性分析,得出He r-2、To poⅡα过表达的患者对CEF和CM F方案更敏感。O rlando等[45]对23例ER、P R阴性及He r-2阳性的T2～T4期乳腺癌患者分析,结果显示,总病理完全缓解率为26%,其中T o poⅡα过表达者中病理完全缓解率为60%,与T opoⅡα非过表达者(15%)相比差异有统计学意义。

6　新辅助化疗与保乳手术

许多大型临床试验[23-29]均证实,新辅助化疗可缩小肿瘤大小,增加保乳手术的机会。对于保乳手术肿瘤切除的范围仍存在不同的观点。通常认为,术中需保证切缘阴性以降低术后局部复发风险。新辅助化疗后使肿瘤缩小甚至达到完全缓解,造成术中难以确定病灶及明确手术安全切缘,导致术后残余率增高。NSA BP B-18[14]的临床研究中显示,接受新辅助化疗组68%患者接受保乳手术,随访9年,新辅助化疗组和术后化疗组局部复发率分别为10.7%和7.6%,差异无统计学意义。Ishitobi等[46]对114例T3.1～6cm、N0或N1、M0的乳腺癌患者采用2个周期以蒽环类为主的新辅助化疗后,54例(47.4%)患者达保乳指征并接受保乳手术,其余患者接受根治手术;中位随访72个月,接受保乳手术组与根治手术组无局部复发生存率分别为97%和75%,差异有统计学意义。Fitzal等[47]对308例接受新辅助化疗后行保乳术或根治术乳腺癌患者中位随访60个月,接受保乳术组和根治术组总生存率分别为92%和72%,差异有统计学意义,其中原发肿瘤对化疗反应好者两组无局部复发生存率分别为81%和91%,差异无统计学意义。以上研究表明,新辅助化疗降低临床分期后的局部晚期乳腺癌患者接受保乳手术后,并不增加其局部复发率。新辅助化疗与术后化疗相比至少可获得相近的生存率,说明新辅助化疗安全有效,且尤其适用于肿块较大不宜行保乳手术而又有保乳意愿的患者,但对于新辅助化疗是否可提高患者术后生存率的问题,仍需要大样本的随机试验和随访后再作结论。

7　新辅助化疗与前哨淋巴结(SLN)活检

腋窝淋巴结清扫目前仍是乳腺癌手术治疗的重要组成部分。S LN是指淋巴回流途径上位于首站的单个或多个淋巴结群。肿瘤的淋巴转移一般是沿着局部一定的淋巴管道逐级转移到各级淋巴结的,若S LN内无肿瘤转移,则以远的淋巴结很可能无转移,理论上不必进行淋巴结清扫,从而避免乳腺癌患者因接受腋窝淋巴结清扫造成的上肢淋巴水肿、感觉疼痛或感觉丧失等后遗症。SL N状态在新辅助化疗之前可以准确代表整个腋窝情况,但是由于新辅助化疗会使肿瘤细胞堵塞淋巴管,造成SLN无法标记,亦有可能使S LN 病理分级降低或完全消退,而其他淋巴结在新辅助化疗后并未发生改变[48]。因此,新辅助化疗后的S LN活检,是否能反映腋窝淋巴结的状态,其精确性是否会下降,仍存在较多争议。H unt等[49]的研究中,3746例临床T1～3N0M0的乳腺癌患者行SL N活检,其中新辅助化疗者有575例(15.3%),结果显示,新辅助化疗组辨认率为97.4%,未行新辅助化疗组辨认率为98.7%,差异有统计学意义(P= 0.017);新辅助化疗组假阴性率为5.9%,未行新辅助化疗组假阴性率为4.1%,差异无统计学意义(P=0.39)。N ason 等[48]研究发现,对82例临床腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者行S LN活检(采用蓝色染料与放射性同位素联合方法)和腋窝淋巴结清扫,分析新辅助化疗是否影响S LN辨认率,结果显示,SLN总辨认率为80%,接受新辅助化疗者辨认率为87%,差异无统计学意义;绝经后患者SL N辨认率明显降低(P=0.008),总体准确率为92%,假阴性率为16%,其中接受新辅助化疗组准确率为77%,假阴性率为33%,差异有统计学意义。K inoshita[50]的研究中,104例Ⅱ期和Ⅲ期行新辅助化疗的乳腺癌患者,化疗后均达到临床N0期,并接受SL N活检和腋窝淋巴结清扫,结果显示,SL N辨认率为93.3%,对于SLN可辨认的患者,准确率为95.9%,假阴性率为10.0%,与未接受新辅助化疗组(准确率96%,假阴性率为7%)接近;原发肿瘤为T4期的患者S LN辨认率较低(62.5%),但与T2/T3期患者差异无统计学意义。O zmen 等[51]对77例腋窝淋巴结阳性经新辅助化疗后转阴的患者行S LN活检,S LN总辨认率为92%,准确率为90%,假阴性率为13.7%,化疗后残余肿瘤直径>2cm者辨认率低于肿瘤直径≤2cm者,差异有统计学意义;化疗前临床N2期患者的假阴性率高于临床N1期患者,差异有统计学意义。说明新辅助化疗后S LN活检的辨认率及假阴性率可能受化疗后残余肿瘤大小、初始淋巴结分期等因素影响。因此,新辅助化疗是否降低SL N活检的辨认率及准确率,是否增加SL N活检的假阴性率,S LN活检成功后是否可以不行腋窝淋巴结清扫以及怎样看待SL N完全缓解,有无其他的非SL N转移等问题,除受术者经验、SL N定位方法等因素影响外,仍需多中心、大样本、严格的随机试验及外科医师、肿瘤科医师、核医学科医师、病理学工作者之间的充分交流和合作后再作结论。

8　不足及展望

目前,新辅助化疗已成为可手术乳腺癌患者治疗中十分重要的组成部分,尽管新辅助化疗有诸多优势,但也存在一些问题和不足:①新辅助化疗可使区域淋巴结缩小甚至消失,影响传统预后指标的判定及手术和辅助治疗方案的设计;②约20%的乳腺癌患者对新辅助化疗不敏感,对于这部分患者来说,新辅助化疗是否会延误局部治疗的进行;③由

于新辅助化疗使肿瘤原发病灶缩小甚至完全消失,行保乳手术后,可能造成肿瘤残留,并使对乳腺癌手术标本进行肿瘤生物学预后因素分析的难度增加;④新辅助化疗后获得病理完全缓解率的患者,化疗结束后是否根据化疗前检测的受体情况行内分泌治疗;⑤新辅助化疗降低了患者的免疫力,是否增加手术危险性;⑥细针穿刺病理活检无法区分浸润性与非浸润性导管癌,新辅助化疗是否使部分患者接受过度治疗。目前,乳腺癌的新辅助化疗在目的、适应证、药物选择、疗效预测、新辅助化疗后的手术治疗、术后辅助治疗等方面尚有很多争论。未来新辅助化疗的研究仍将集中在以下两方面:①研究乳腺癌患者肿瘤生物学因子的表达情况及转归规律,对选择高效的化疗药物、制订个体化方案、预测治疗效果具有重要意义;②筛选高效、低毒的化疗药物组合,确立相对的周期治疗强度,以提高乳腺癌新辅助化疗的疗效。

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(2011-02-24收稿,2011-06-25修回)

(本文编辑蒲素清)

乳腺癌辅助化疗方案

乳腺癌辅助化疗方案 1、TAC方案 多西他赛 75mg /M2 d1 阿霉素 50 /M2 d1 环磷酰胺 500 /M2 d1 共6个周期，21天为1周期 多西他赛预处理：地塞米松8mg Bid连续3天（-1,1,2）适用于高度复发危险的病例。该方案中多柔比星的不良反应主要为心脏毒性，心肌毒性与剂量累计密切相关，辅酶Q10，维生素C，维生素E可清除自由基，可能会降低心脏毒性。该方案的剂量限制性毒性是造血系统毒性，白细胞，尤其是粒细胞下降，易引起发热性粒细胞下降和感染。而且粒细胞下降发生早，最早发生在用药后3~4天，降至最低点的时间是第8天，通常再降至最低点1周左右能完全恢复。，预防使用G-CSF可有效地预防严重的骨髓抑制的发生。如出现发热性粒细胞下降应注意以下几点：拍摄胸片，查血常规；尽量避免有创操作，仔细检查并尽可能发现感染病灶及感染；常规进行血、尿培养、中心静脉置管或可疑感染部位的培养；经验性应用广谱抗生素，根据药敏试验结果更换抗生素等。本方案致吐性为中等程度，应用5-HT3拮抗剂。 2、AC-P方案 阿霉素 60mg /M2 d1 第1-4周期 环磷酰胺 600mg /M2 d1 第1-4周期 紫杉醇 175mg /M2 d1 第5-8周期 21天为1周期 紫杉醇预处理：地塞米松20mg 口服（用药前12h、前6h）苯海拉明40mg

肌注、西咪替丁400mg静脉注射（用药前30min）适用于高度复发危险的病例 注意事项：紫杉醇用药需测量血压（化疗前30min、0min、后15min、后30min、后60min、后2h、后3h），静滴时间：3h；紫杉醇在滴注的最初几分钟内，有可能发生过敏反应。如发生过敏反应症状较轻微，如脸红或局部皮肤反应，则不需终止治疗。如果发生严重过敏反应，如血压下降超过20mmHg、支气管痉挛或全身皮疹或红斑，则需立即停止滴注，并进行对症治疗。紫杉醇用药2-3天后会感到关节和肌肉疼痛，在给予G-CSF治疗的病人肌肉疼痛会加重。可自行缓解。向患者解释清楚。 3、AC－T(剂量密度疗法)方案 阿霉素 60 mg /M2 d1 第1-4周期 环磷酰胺 600 mg /M2 d1 第1-4周期 紫杉醇 175mg /M2 d1 第5-8周期 14天为1个周期 紫杉醇预处理：地塞米松20mg 口服（用药前12h、前6h）苯海拉明50mg 肌注、西咪替丁300mg静脉注射（用药前30min）适用高危复发病例 本方案为双周密集方案，需密切观察血象，推荐用于耐受性较好的患者，以达到既能提高疗效、延长患者生存期，又能尽快结束化疗改善患者的生活质量的目的。一般临床上要根据患者的一般状况、伴随疾病、年龄、既往化疗方案及治疗目的等因素综合考虑是否采用此方案。所有周期均需G-CSF支持。 4、AC方案 阿霉素 60mg/M2 IV d1

乳腺癌辅助化疗方案

乳腺癌辅助化疗方案 1、TAC方案? 多西他赛?????????75mg?/M2???????d1? 阿霉素???????????50?/M2??????????d1??? 环磷酰胺?????????500?/M2?????????d1?共6个周期，21天为1周期? 多西他赛预处理：地塞米松8mg?Bid连续3天（-1,1,2）?适用于高度复发危险的病例?。该方案中多柔比星的不良反应主要为心脏毒性，心肌毒性与剂量累计密切相关，辅酶Q10，维生素C，维生素E可清除自由基，可能会降低心脏毒性。?该方案的剂量限制性毒性是造血系统毒性，白细胞，尤其是粒细胞下降，易引起发热性粒细胞下降和感染。而且粒细胞下降发生早，最早发生在用药后3~4天，降至最低点的时间是第8天，通常再降至最低点1周左右能完全恢复。，预防使用G-CSF可有效地预防严重的骨髓抑制的发生。?如出现发热性粒细胞下降应注意以下几点：拍摄胸片，查血常规；尽量避免有创操作，仔细检查并尽可能发现感染病灶及感染；常规进行血、尿培养、中心静脉置管或可疑感染部位的培养；经验性应用广谱抗生素，根据药敏试验结果更换抗生素等。本方案致吐性为中等程度，应用5-HT3拮抗剂。?? 2、AC-P方案? 阿霉素???????????60mg?/M2??????d1?????第1-4周期? 环磷酰胺?????????600mg?/M2?????d1?????第1-4周期 紫杉醇???????????175mg?/M2?????d1?????第5-8周期?21天为1周期?

紫杉醇预处理：地塞米松20mg?口服（用药前12h、前6h）苯海拉明40mg 肌注、西咪替丁400mg静脉注射（用药前30min）?适用于高度复发危险的病例? 注意事项：紫杉醇用药需测量血压（化疗前30min、0min、后15min、后30min、后60min、后2h、后3h），静滴时间：3h；?紫杉醇在滴注的最初几分钟内，有可能发生过敏反应。如发生过敏反应症状较轻微，如脸红或局部皮肤反应，则不需终止治疗。如果发生严重过敏反应，如血压下降超过20mmHg、支气管痉挛或全身皮疹或红斑，则需立即停止滴注，并进行对症治疗。?紫杉醇用药2-3天后会感到关节和肌肉疼痛，在给予G-CSF治疗的病人肌肉疼痛会加重。可自行缓解。向患者解释清楚。?? 3、AC－T(剂量密度疗法)方案? 阿霉素??????????60?mg?/M2?????d1??????第1-4周期? 环磷酰胺????????600?mg?/M2?????d1??????第1-4周期? 紫杉醇??????????175mg?/M2??????d1?????第5-8周期?14天为1个周期? 紫杉醇预处理：地塞米松20mg?口服（用药前12h、前6h）苯海拉明50mg 肌注、西咪替丁300mg静脉注射（用药前30min）?适用高危复发病例 本方案为双周密集方案，需密切观察血象，推荐用于耐受性较好的患者，以达到既能提高疗效、延长患者生存期，又能尽快结束化疗改善患者的生活质量的目的。一般临床上要根据患者的一般状况、伴随疾病、年龄、既往化疗方案及治疗目的等因素综合考虑是否采用此方案。所有周期均需 G-CSF支持。??????????????????????????????? 4、AC方案?

乳腺癌新辅助化疗

【摘要】 乳腺癌新辅助化疗是在乳腺癌术前进行化学药物治疗，能够缩小肿瘤范围、提升手术保乳率、延长患者生存时间、提高患者生活质量，近些来得到广泛研究。乳腺癌新辅助化疗常用方案有：蒽环类联合紫杉类，环磷酰胺联合化疗（CMF、CAF、CEF、AC），曲妥珠单抗单用或联用蒽环、紫杉类，重组人血管内皮抑素联合紫杉醇、表阿霉素。不同方案的作用机制、不良反应及注意事项都不同，对于不同的乳腺癌患者，应根据自身基本情况，选择其适合的新辅助化疗方案及疗程。如对于HER-2阳性的患者，在传统方案的基础上同时联用曲妥珠单抗会取得更为显著的疗效。乳腺癌患者新辅助化疗的药物方案有对传统化疗方案的借鉴，也有自身的创新。 【关键词】 乳腺癌新辅助化疗蒽环类紫杉类环磷酰胺曲妥珠单抗重组人血管内皮抑素 【Abstract】 Neoadjuvant chemotherapy, the chemical drug treatment that is used before breast-conserving surgery, which can reduce the scope of the tumor, improve the success rate of the operation, prolong the survival time of the patients, enhance the quality of life has been extensively studied. The common scheme include: anthracycline with paclitaxel, CMF、CAF、CEF、AC, trastuzumab used independently or with anthracycline and paclitaxel, rh-Endostatin with paclitaxel and epirubicin. The mechanism of action, side effect and announcements of different schemes are not same. So every single breast cancer patient should choose their neoadjuvant chemotherapy and course of treatment based on their own situation. For example, it will get more remarkable curative effect for HER-2 positive breast cancer patients to add trastuzumab to the traditional chemotherapy treatment. The neoadjuvant chemotherapy regimens of breast cancer patients has the reference of traditional chemotherapy regimens, also has its own innovation . 【Key words】 Breast cancer Neoadjuvant chemotherapy Anthracycline Paclitaxel Cyclophosphamide Trastuzumab Rh-Endostatin

中国乳腺癌新辅助治疗专家共识(2019年版)

中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版） 乳腺癌新辅助化疗是指对于未发现远处转移的初治乳腺癌患者，在计划中的 手术治疗或手术加放疗的局部治疗前进行的全身系统性化疗［1-2］。新辅助化疗 作为乳腺癌治疗的重要组成部分，目前仍处于不断发展的阶段，随着各类临床 试验和新的治疗理念不断涌现，其治疗模式也从曾经单一的化疗，转变为当前 基于不同乳腺癌分子亚型的新辅助化疗、新辅助抗人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）靶向治疗联合化疗、 新辅助内分泌治疗等。随着新的循证医学数据不断充实，各种治疗理念和临床 实践的差异也越发明显，如何在临床实践中选择新辅助治疗适应证，优化患者 的治疗策略并改善治疗结局仍存在争议。结合最新的研究数据和理念，中国乳 腺癌新辅助治疗专家组就新辅助化疗、新辅助抗HER2联合化疗中，新辅助治疗目的及适应证、手术治疗规范、新辅助治疗前后的评估规范以及新辅助治疗方 案和策略等方面的热点问题、争议内容，进行了深入、详细的研讨，联合发布《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版）》，旨在更好地指导中国临床 医师进行乳腺癌新辅助治疗的临床实践。 1、新辅助治疗的目的和适应证 专家组首先明确了在当前临床实践过程中，乳腺癌新辅助治疗应该从实际的临 床需求出发，以治疗的目的为导向，主要包括：① 将不可手术的乳腺癌降期为可手术乳腺癌；② 将不可保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌；③ 获得体内 药物敏感性的相关信息，从而指导后续治疗以期改善患者预后。对于美国国立 综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中提及的新辅助治疗潜在目的还包括将不可保腋窝的乳腺癌降期为可保腋窝，中国专 家对此持审慎态度，认为实际操作过程中存在前哨淋巴结评估假阴性率高、长 期安全性数据不足等风险，并不常规推荐将对已经证实转移的区域淋巴结进行 降期保腋窝作为新辅助治疗的目的［3-4］。 当前在不同的指南和共识中对于新辅助治疗适应证的描述存在较大的差异［1-2，5-6］，在明确新辅助治疗目的的基础上，绝大多数专家认同在临床实践中应 以上述3点治疗目的为导向行新辅助治疗，绝大多数专家认为并非所有需要行 辅助化疗的乳腺癌患者都推荐行新辅助化疗。 为进一步指导临床实践，专家组就不同肿瘤负荷以及乳腺癌亚型的患者是 否优选新辅助治疗进行了逐一讨论。在不考虑其他因素（淋巴结状态、分子分 型等）的情况下，当肿瘤负荷较大时，中国专家更倾向于推荐优选新辅助治疗，83%的专家推荐浸润性病灶大于5 cm的乳腺癌患者优选新辅助治疗，而其他单 一病理学因素（如肿块大于3 cm或淋巴结阳性）并不能作为优选新辅助治疗的依据。 多数专家（63%）认可病理学完全缓解（pathological complete response，pCR）是预后替代的研究终点，对患者采用预期pCR率高的新辅助治疗方案可能改善患者的预后［7-8］。在新辅助后辅助治疗方面，CREATE-X和KATHERINE临床 试验提出，针对三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌新辅助治疗患者，如未达到pCR，可通过强化辅助治疗来改善预后［9-10］。在临床实践中，能否基于这两项临床试验的结果而对所有三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌患者推荐新辅助治疗尚存在争议。专家组强调CREATE-X和KATHERINE临床试验是辅助阶段临床试验，仅提示针对新辅助治疗后未达到pCR的患者可采用辅助阶段强化治疗的策略，

乳腺癌的化疗方案

乳腺癌的化疗方案 Prepared on 24 November 2020

化 疗 方 案 二期乳腺癌的辅助化疗 方案一：CMF 方案—绝经期前1~3个淋巴结阳性者（４周方案） 方案二：CMF 方案—术后1~3个淋巴结阳性者（3周方案） 方案三：AC 方案—受体阴性，腋窝淋巴结阳性

方案四：DOX----CMF方案——腋窝淋巴结３个以上阳性的辅助治疗 方案五：FAC、CAF方案——腋窝淋巴结３个以上阳性者,较CMF强 方案六：AC－T方案——ER阴性，腋窝淋巴结大于３个者 方案七：AC－T(剂量密度疗法)方案 方案八：TAC方案

可切除性乳腺癌的新辅助化疗 方案一：FAC或CAF方案 方案二：AC方案 方案三：AC－D方案 转移性乳腺癌的一线或二线、三线化疗方案方案一：FAC或CAF方案以前未接受过化疗的病人 方案二：NFL方案有效、毒性小，身体差和不能使用阿霉素者

方案三：PA方案 方案四：DA方案 注：在联合化疗中泰素帝３５mg/ m2,每周一次、连续三周、休息一周，比较安全。可连续几个周期。 方案五：XD 方案 方案六：GC方案 方案七：Xeloda（希罗达）单药方案 HER-2过度表达转移性乳腺癌的治疗

方案一：AC*+Trastuzumab(Herceptin) ＊：适合过去从未用过蒽环类药物者 Stevenson算式：体表面积（m2）＝＊身高＋＊体重（kg）－ 方案二：T *＋Trastuzumab(Herceptin) ＊：适合过去用过蒽环类药物者 方案三：TPC方案 乳腺癌的内分泌治疗 方案一：三苯氧胺方案 方案二：MA或MPA单药方案 方案三：EXE单药方案作为三苯氧胺失败后的二线内分泌治疗药

目前一般的乳腺癌常用化疗方案

CMF方案(转移)：CTX 600mg/M2 d1; MTX 40mg/M2 day 1and 8;5FU 600mg/M2day 1and 8;每21天重复×6常用可切除乳癌的辅助化疗。 CAF方案：CTX 500mg/M2 day 1;ADM 50mg/M2 day 1; 5FU 500mg/M2 day 1；+PR 40-65%。此方案是目前乳腺癌术后推崇的化疗方案。有人认为CAF方案4个疗程的结果与CMF方案6个疗程相同。 FAC方案：5FU 500mg/M2,d1 and d8其余同CAF方案。CMF方案(术后标准辅助化疗)：CTX 100mg/M2 po, day1-14天；MTX 40mg/M2 iv day 1-8天；5FU 600mg/M2 iv day 1 and 8天；每4周重复×6周期。 AC方案：CTX 600mg/M2 day 1 ADM 60mg/M2 iv day 1;每3周重复一次。2004CSCO年会中报告，阿霉素的剂量超过60mg/M2后并不能提高化疗的疗效。在传统的AC 化疗方案基础上加用泰素175mg/M2在乳腺癌的辅助治疗中的疗效已得到肯定。 CAP方案：CTX 500mg/M2 day 1 and 8; ADM 40mg/M2 iv day 1; DDP 50mg/M2 iv d3 and d8； MCF方案：MMC 20mg iv d1; CTX 1000mg iv d1; 5FU iv gtt qd×5天。（本人用于晚期乳腺癌，效果很好）。 MVD方案：MMC 8mg/M2 d1 + VDS 3mg d1 and d8；DDP 30mg/M2 iv gtt qd×3天。针对ADM产生耐药后的乳腺癌病人，有两个方案可供选择：多西紫杉醇+Xe和紫杉醇+吉西他滨(GEM)方案。 治疗失败后或高危组病人可选方案： MV方案：MMC 20mg/M2 iv day 1; VLB M2 iv day 1 and 21;每6-8周重复。 DV方案：DDP 20mg/M2 iv day 1→5；VP16 60mg/M2 iv day 1→5天。 NA方案：NVB 25mg/M2 iv day1 and 8；ADM 50mg/M2 iv day 1；q3w 重复。CR+PR 74%(有的医院肿瘤化疗专家对乳腺癌术后有腋淋巴结转移的病人，直接用此化疗方案化疗6个疗程。)。 PA方案：PXL 175-225mg/M2 iv gtt d1; ADM 50mg/M2 iv day 重复，CR+PR 69-93% PFL方案：PXL 175mg/M2 iv gtt day 1; LV 300mg/M2 iv gt day 1→3; 5FU 350mg/M2 iv gtt day 1→+PR 52%. PP方案：PXL 75-85mg/M2 iv gtt day 1; DDP 40mg/M2 iv gt day 1,q1w重复×6周期。CR+PR 81% IAF方案：IFO M2 iv gtt day1→5；ADM 30mg iv day 1；5FU 500mg/M2 iv gtt day 1 and 8；q4w重复。 当ADM治疗失败后，可用PXL and /or NV治疗。目前研究认为，对部分绝经前、淋巴结阳性乳癌术后用Zoladeex〔诺雷德〕可以获得与CMF方案同样疗效.。注射埋植剂支，每4周注射1次。中国生物治疗网杨教授特别指出，目前认为ADM的标准用量是60mg/M2，表阿霉素在剂量<90mg/M2时呈剂量依赖关系，但剂量>90mg/M2时则量效关系不明显。对晚期乳腺癌辅助化疗，特别是有高危因素的病人，还是推荐使用蒽环类联合化疗，如AC、CAF、CEF等联合化疗方案。高剂量的HDCT化疗方案不能作为早期或晚期乳癌的标准化疗方案。

2020年度乳腺癌治疗新进展(全文)

2020年度乳腺癌治疗新进展（全文） 【摘要】本文对2020年乳腺癌化疗、靶向治疗、内分泌治疗和免疫治疗的年度进展进行总结，并对乳腺癌未来治疗的研究和发展方向进行展望，以便更好地指导乳腺癌个体化精准治疗，进一步改善乳腺癌患者的预后，提高患者生活质量。 【关键词】乳腺肿瘤；化疗；靶向治疗；内分泌治疗；免疫治疗 乳腺癌的诊疗水平逐年提高，5年生存率已高达90%[1]，远超其他癌种。乳腺癌的全身治疗已初步形成包括化疗、靶向治疗、内分泌治疗和免疫治疗在内的成熟体系。近年来“精准治疗”逐渐受到重视，要进一步改善乳腺癌患者的预后和提高患者生活质量，需要制定更加个体化的治疗策略。本文将总结乳腺癌化疗、靶向治疗、内分泌治疗和免疫治疗在过去一年的重大进展，并对乳腺癌未来治疗的研究方向进行展望，以便更好地指导乳腺癌个体化精准治疗。 01化疗 化疗作为乳腺癌治疗中重要的组成部分，是改善患者生存和预后的主要手段之一，但化疗容易发生耐药，不良反应较重，这是目前亟待解决的问题。 卡培他滨用于新辅助化疗后仍有肿瘤残存的三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）患者的术后强化治疗已被国内外所接

受，而在单纯术后辅助治疗阶段使用卡培他滨强化治疗尚无定论。SYSUCC-001研究探索了TNBC术后标准辅助治疗后卡培他滨节拍化疗强化辅助治疗1年的获益情况，结果显示，中位随访5年后，术后接受卡培他滨治疗的患者5年无病生存（disease free survival，DFS）率显著高于观察组（82.8%∶73.0%），患者相对复发风险降低36.0%，尤其是肺转移发生率降低50%[2]。研究结果充分说明了早期TNBC患者在标准治疗以后，进行节拍化疗强化辅助治疗可带来显著的临床获益，为改善TNBC 不良预后提供有价值的证据。 艾立布林是一种新型的微管抑制剂。Study-301研究针对经蒽环类和紫杉类药物治疗后的晚期乳腺癌患者，在TNBC亚组中，与卡培他滨组比较，艾立布林组患者总生存（overall survival，OS）时间延长5个月，死亡风险降低29.8%[3]，为原本缺乏有效治疗手段的转移性TNBC提供了新的治疗选择。2020年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）会议公布了RU011201I研究的结果，艾立布林与紫杉醇一线或二线治疗人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阴性晚期乳腺癌的临床疗效相当，艾立布林血液学毒性重于紫杉醇，两组患者外周神经病变的性质和严重程度相似，但艾立布林在发病时间、持续时间和对日常生活的干扰方面的数据更具优势，安全性更好[4]。在中国进行的304研究的亚组分析显示，与长春瑞滨组相比，艾立布林组患者神经毒性出现更晚，自主神经病变发生比例更低[5]。更多以艾立布林为基础的联合方案研究正在进行中，为转移性乳腺癌患者提供更多优效选择。

乳腺癌常用辅助化疗方案

乳腺癌常用辅助化疗方案 1.CMF方案 CTX 600mg/m2（200mg/ 5%GS 100ml MTX 50mg/m2（10mg/1次，共6—8次5%GS 100ml 5-Fu 600mg/m2（250mg/FUDR0.5/m2 5%GS 100ml 2.AC方案 ADM 60mg/m2（10mg/支） 5%GS 100ml ivdrip 每3周1次，共6次 CTX 600mg/m2（200mg/支） 5%GS 100ml ivdrip 3.CEF方案 CTX 600mg/m2（艾达生（国产）5%GS 100ml E-ADM 90--100mg/m2 5%GS 100ml 6次 5-Fu 500mg/m2（ 5%GS 100ml 1 4.AC×4 紫杉醇175mg/m2（30mg/力扑素（只能用糖） 5%GS/NS 500ml 每3周1次 苯海拉明40mg im 地塞米松10mg iv 化疗前30分钟 雷尼替丁50mg iv

泰素帝（20mg/支） TAC方案 多西紫杉醇多帕菲（40mg/支）5%GS/NS 500ml 艾素（20mg/支） ADM 50mg/m2（10mg/支） 5%GS/NS 100ml ivdrip CTX 500mg/m2（200mg/支） 5%GS/NS 100ml ivdrip 地塞米松10mg iv 雷尼替丁50mg iv 化疗前30分钟 应用多西紫杉醇前1天开始口服美卓乐40mg Bid ×3天预处理 雷尼替丁0.15 Bid 健择1250 mg/m2（200mg/支、1000 mg/支） NS 100ml ivdrip（30min内）

乳腺癌新辅助化疗进展

乳腺癌新辅助化疗进展 林伟 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，它是一种全身性疾病，部分乳腺癌在病变的早期即可能发生远处转移，因此仅予局部手术治疗的乳腺癌患者的远期生存率较低。现今通过采用术前新辅助化疗使乳腺癌手术的适应证越来越宽，全身性治疗的手段越来越被重视。 1 新辅助化疗的定义 新辅助化疗是指对非转移性的肿瘤在应用局部治疗前进行系统性的辅助性的细胞毒性药物治疗，亦称术前化疗、诱导化疗。 2 新辅助化疗的意义 据美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组(NSABP)、意大利Milan 及法国等许多随机试验报道［1-5］，新辅助化疗的适应证为:(1) 局部晚期乳腺癌(ⅡB、ⅢA、ⅢB和ⅢC 期)和炎性乳腺癌;(2) 可手术乳腺癌，患者有保乳意愿但不适合保乳手术者。其在临床上有一定的应用价值和意义。 2.1 缩小肿瘤大小，降低临床分期 1990 年，Bonadonna 等［6］首先进行了相关报道，作者搜集了肿瘤直径＞3 cm 的165 例可手术乳腺癌患者，将其随机分为5 组，分别给予CMF* 3(环磷酰胺600 mg·m－2、甲氨蝶呤40 mg·m－2及5-氟尿嘧啶600 mg·m－2)、CMF* 4、FAC* 3(5-氟尿嘧啶600 mg·m－2、阿霉素60 mg·m－2及环磷酰胺600 mg·m－2)、FAC* 4、FEC* 3(5-氟尿嘧啶600 mg·m－2、表柔比星60 mg·m－2及环磷酰胺600 mg·m－2)方案的新辅助化疗，结果有97. 5% 的患者化疗后肿瘤缩小，其中81% 的肿瘤直径＜ 3 cm，可接受保乳治疗。Gianni 等［7］对手术前的化疗药物的选择也有一系列研究，作者总结了1 355 例可手术乳腺癌患者，将其随机分为3组:A 组，术前化疗方案为CMF 序贯A(阿霉素75 mg·m－2);B 组，术前化疗方案为CMF 序贯AC ( 阿霉素60 mg·m－2和紫杉醇200 mg·m－2);C 组，术后给予CMF 序贯AC 方案化疗。结果显示( 随访76 个月)，B组无复发生存率明显高于 A 组，B 组与 C 组的无复发生存率比较差异无统计学意义，A 组和 B 组保乳率明显高于 C 组(P ＜0. 001)。因此，术前给予患者紫杉醇化疗可以明显提高患者的无复发生存率。国内也有关于新辅助化疗的报道，李卉等［8］关注了31 例Ⅲ、Ⅳ期的乳腺癌患者，对其进行了新辅助化疗，结果提示:新辅助化疗能降低乳腺癌的分期，为乳腺癌的手术治疗创造了更多的机会，并且能延长晚期乳腺癌患者的无病生存期，减少或缓解乳腺癌的复发、转移。以上几项临床研究均证明，乳腺癌经新辅助化疗后原发肿瘤体积可缩小，从而降低了乳腺癌的分期，有利于手术切除肿瘤及增加保乳手术的机会，同时还能提高无病生存率，减少复发转移。 2.2 了解肿瘤对化疗药物的敏感性 敏感性可通过观察化疗后肿瘤的变化(大小、病理学改变等)来判断相应化疗方案是否有效。对于那些对化疗药物不敏感的患者，医者能及时调整有效化疗方案，从而避免延误治疗及术后化疗的盲目用药，术前的新辅助化疗的疗效评价可为临床选择化疗方案提供可靠的依据。 2.3 遏制肿瘤细胞的增殖［9］

乳腺癌新辅助化疗的理解与遵循原则

乳腺癌新辅助化疗的理解与遵循原则 新辅助化疗，又称术前化疗、诱导化疗、初始化疗等，是指在手术前给予全身的化疗药物治疗。新辅助化疗并不是一种新的治疗方法，而是指在全身治疗的时间点上与辅助化疗不同[1]。 乳腺癌的新辅助化疗始于20世纪70年代。随着辅助化疗在乳腺癌治疗中地位的确立，新辅助化疗就开始用于不可手术的局部晚期乳腺癌，通过化疗缩小肿瘤，从而使不可手术的患者获得手术治疗的机会，大大提高了这些患者的生活质量，新辅助化疗在这部分患者中的应用获得了广泛的认同[2]。之后新辅助化疗在临床试验中也被证实可使肿瘤缩小从而达到保乳目的。我院从80年代开始在不可手术的局部晚期乳腺癌中应用新辅助化疗，取得了很好的疗效[3]。 在不可手术的局部晚期乳腺癌以及提高保乳率方面的成功，再加上有动物试验报道似乎新辅助化疗有更好的全身治疗作用，于是，逐渐有人提出是否可以将新辅助化疗的适应证进一步扩大到可手术的早期乳腺癌[1]？为了在循证医学水 平证实这个问题，从80年代中期开始，陆续进行了一系列的前瞻性随机对照研究，其中规模最大的试验为NSABP B-18和B-27试验[4]。NSABP B-18试验的研究目标有3个：①多柔比星+环磷酰胺（doxorubicin + cyclophosphamide，AC）术前新辅助化疗与术后辅助化疗相比，能否提高患者的无病生存率 （disease-free survival，DFS）和总体生存率（overall survival，OS）；②肿瘤对新辅助化疗的反应是否与预后相关；③新辅助化疗能否提高保乳率。在 B-18试验中，751例患者接受AC新辅助化疗，742例患者接受AC术后辅助化疗。目前最新公布的数据为中位随访时间16年的研究结果：新辅助化疗与辅助化疗的DFS和OS没有显著性差异，但是新辅助化疗中获得病理完全缓解（pathologic complete response，pCR）患者的预后优于非pCR患者；对于随机前就准备进行保乳手术的患者，新辅助化疗能提高这部分患者的保乳率[4]。B-27试验共入组2 411例患者，随机分成3组：AC新辅助化疗后手术（AC→手术），AC序贯多西紫杉醇（docetaxel，T）新辅助化疗后手术（AC→T→手术），AC新辅助化疗后手术并继续T辅助化疗（AC→手术→T）。B-27的研究目标为评价新辅助化疗在AC的基础上加用T能否提高可手术乳腺癌的DFS和OS。最新公布的数据为中位

乳腺癌术后的辅助化疗

乳腺癌术后的辅助化疗 浙江大学医学院附属二院黄建瑾杨思福 乳腺癌是临床上最常见的女性恶性肿瘤之一，是美国妇女发病率最高的恶性肿瘤，死亡率仅次于肺癌，位居癌症死因的第二位。随着我国社会经济的发展，及与之伴随的饮食、生活习惯的改变，我国女性乳腺癌的发病率亦逐年提高，在北京、上海等发达城市，乳腺癌已成为年轻女性的第一位死亡原因。虽然乳腺癌的发病率呈不断上升的趋势，但随着诊断工具进步，乳腺癌得以早期发现，且对于乳腺癌研究的不断深入，乳腺癌的治疗变得更加有效，因此乳腺癌的死亡率正呈现出下降的趋势。 近半世纪的临床实践表明，乳腺癌是一种全身性疾病而不仅是局部病变，即在乳腺癌发生的早期，即不断有肿瘤细胞从原发瘤体脱落，经由组织间隙、血管或淋巴管转运，到达机体其他部位，形成乳腺癌复发或转移的生物学基础；另一方面，医疗操作，包括手术本身都可能因瘤体挤压、翻动和血管阻断等因素促进肿瘤细胞的脱落、游走，加大复发／转移的风险1。有研究表明如果仅通过局部治疗，而不采用全身辅助化疗，由于潜在的微小转移，10%~30%的淋巴结阴性乳腺癌患者及35%~90%淋巴结阳性乳腺癌患者最终将复发2。因此早期乳腺癌的局部治疗加全身综合治疗已经成为治疗的共识。通过对1975年至2000年之间对乳腺癌患者的随访分析，采用术后辅助化疗可以降低8%-28%的年死亡率3。 1、乳腺癌术后辅助化疗方案演变 1.1 单药方案与多药联合 几项随机的三期临床研究表明，单药化疗与多药联合化疗相比，化疗反应性及无病生存期均得到延长，但总的生存获益很少。一个包含了15个随机实验的系统性回顾性分析认为联合化疗优于单药化疗4，而另一项对37个随机临床试验的meta分析认为多药联合化疗可提高肿瘤对药物的反应率，延长肿瘤进展时间，并可以提高12%的总生存率(OS)5。 1.2 经典CMF方案 20世纪60年代，乳腺癌的术后辅助化疗得到当时的医学家们越来越多的重视，从单药方案到多药联合方案，进行了诸多尝试，发现在有高位复发风险的亚组人群可以从辅助化疗中获益。意大利医师Bonadonna等开展乳腺癌的辅助化疗，所选择的方案是：环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟脲嘧啶(CMF)，2005年的英国医学杂志(BMJ)发表了其随访28.5年的结果，表明CMF辅助化疗可以显著降低复发风险(风险比0.71, 95% CI 0.56 to 0.91, P = 0.005)，并能降低死亡率(风险比0.79, 95% CI 0.63 to 0.98, P = 0.04)，而且长期随访证明12周期的CMF方案并不优于6周期6。随着含蒽环类的化疗方案的广泛应用，CMF方案使用逐渐

2016年最新乳腺癌辅助化疗诊断及治疗标准流程

2016年最新乳腺癌辅助化疗诊断及治疗标准流程

乳腺癌辅助化疗（2016年版） 一、乳腺癌辅助化疗标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为乳腺腺癌（ICD-10：C50.801，C50.802 C50.803，C50.804伴C50.900），符合以下条件： 1.腋窝淋巴结阳性。 2.腋窝淋巴结阴性但伴有高危复发因素者：如①年龄<35岁②肿瘤直径>2.0cm③核分级为Ⅲ级④有脉管癌栓⑤Her-2阳性(指免疫组化3+或/和荧光原位杂交有扩增)。 注：对于Her-2阳性，同时LN阳性或淋巴结阴性的T 大于0.5cm的患者，建议曲妥珠单抗辅助治疗。 （二）诊断依据。 根据卫生部《乳腺癌诊疗规范（2011年）》和NCCN《乳腺癌临床实践指南中国版》 1.症状：发现乳房肿块。 2.体格检查：乳房触诊及腋下淋巴结触诊，全身浅表淋巴结肿大情况。 3.一般情况评估：体力状态评估。 4.实验室检查：乳腺B超；血清肿瘤标志物检查如：CEA、CA125及CA153等。

5.病理诊断为乳腺癌。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合（ICD-10：C50.801，C50.802 C50.803，C50.804伴C50.900），乳腺癌疾病编码。 2.原发灶根治术后，无远处转移或准备入院检查排除远处转移。 3.符合化疗适应证，无化疗禁忌。 4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 2-4天。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 1）.基线及每3月复查时检查项目：Her2检测（基线）；肿瘤标记物如CEA、CA125、CA153；胸片或胸部CT、腹部或/及盆腔超声或增强CT/MRI、乳腺及腋下锁骨上淋巴结超声和心脏超声、乳腺钼靶或MRI（每年一次）。 2）.每周期化疗前检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规。 （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能。 （3）心电图。 2.根据患者病情进行的检查项目

早期乳腺癌治疗StGallen国际专家共识

今年St.?Gallen会议的主题是乳腺癌治疗的“加减法”（escalation?and?de-escalation），相关专家共识也已陆续发布。早期乳腺癌治疗的相关共识发表在2017年第8期《Annals?of?Oncology》上，肿瘤资讯为大家编译介绍如下。 导管原位癌 如果切缘可以达标，则保乳手术后放疗仍是导管原位癌的标准治疗。关于切缘距离，专家组成员大部分赞同最近由美国肿瘤外科学会（SSO）、美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国肿瘤放疗学会（ASTRO）提出的≥2mm；少数成员认为某些病例切缘距离可以更窄，如“墨染切缘无导管原位癌”。芳香化酶抑制剂或他莫昔芬辅助治疗用于降低导管原位癌复发风险可能有效。 早期乳腺癌的手术治疗 专家组强烈赞同只要手术切缘阴性、术后进行放疗，则多灶性及多象限病变也可进行保乳手术。专家组再次重申了“墨染切缘无瘤”的原则，并建议无论肿瘤生物学亚型如何均可按照此原则处理。即使有1-2枚前哨淋巴结阳性也可保乳手术后进行全乳放疗及系统辅助治疗，且这类病例行标准的“切线野”或“高切线野”均可。行乳腺切除术且前哨淋巴结活检证实1-2枚有宏转移者，建议对腋窝处进一步治疗：术后放疗或腋窝清扫均可。 新辅助治疗后手术

专家组建议根据残余肿瘤的范围确定乳腺手术的范围，没必要对最初的瘤床进行完全切除。专家组赞同新辅助治疗后仍以“墨染切缘无肿瘤”作为手术切缘的标准，不过，很多专家认为多灶性残余者可以选择更加宽一些的切缘。新辅助治疗后乳晕区无肿瘤累及时，可以选择保留乳头的乳腺切除术。 新辅助治疗后腋窝手术 专家组强烈赞同临床检查腋窝淋巴结阴性者进行新辅助治疗后对前哨淋巴结进行活检。临床检查腋窝淋巴结阳性、且新辅助治疗后转为阴性而临床分期下调的患者，也应进行前哨淋巴结活检：如果三枚及以上前哨淋巴结阴性则可以不必进行淋巴结清扫。如新辅助治疗后临床检查腋窝淋巴结仍阳性、或前哨淋巴结检查有宏转移，建议进行腋窝淋巴结清扫。新辅助治疗后淋巴结残留微转移者是否腋窝淋巴结清扫，专家组意见不一。 乳腺手术后的放疗 专家组认为超分割放疗适合于大部分患者，对50岁以上患者更是如此。如果符合ASTRO/欧洲肿瘤放疗学会（ESTRO）提出的低危标准，也可进行部分乳腺的放射治疗。对于临床危险程度中等及较高患者，建议全乳放疗。同时≥60岁、具有低级别肿瘤特征和/或肿瘤生物学行为较好，并将进行辅助内分泌治疗的患者，可以不必进行推量放疗。pN1期（1-3枚淋巴结阳性）且临床具有不良特征（年龄≤40岁，具有不良生物学特征如ER不表达或低表达、肿瘤具有高级别特征、具有广泛的淋巴管-脉管浸润）的患者、具有4枚及以上淋巴结阳性的患者，均应进行区域淋巴结放疗（RNI）。pN1期且临床特征属于低危的患者，是否进行RNI需评估其获益与潜在风险（如肺炎、淋巴水肿）。四枚及以上淋巴结阳性和/或pT3期患者建议乳腺切除术

乳腺癌常用化疗方案及相关文献详解

乳腺癌常用化疗方案及 相关文献检索 1 激素治疗 以下为供参考的综述文章： HOWELL and DORSETT, Br. Med. J. 315 (1997):863-866 THURLIMANN, Oncology 55(1998):501-507 2 抗雌激素/选择性雌激素受体修饰剂（SERMS） 三苯氧胺2mg/d 针对雌激素受体阳性可手术的肿瘤病人的辅助治疗，与年龄及肿瘤情况无关。治疗 持续时间：大约五年。同时也是对绝经后的雌激素受体阳性的肿瘤进展或转移患者 的姑息治疗。 参考文献：EARLY BREAST CANCER TRIALISTS’ COLLABORATIVE GROUP, Lancet 351(1998):1451-1467 FISHER et al, J. Natl. Cancer Inst. 88(1996):1529-1542 GOLDHIRSCH et al, J. Natl. Cancer Inst. 90(1998):1601-1608 SWEDISH BREAST CANCER COOPERATIVE GROUP, J. Natl. Cancer Inst. 88(1996);1543-1549 三苯氧胺60mg/d Droloxifene 20mg/d Raloxifene 60mg/d 二年（尤其中以预防骨质疏松症） 参考文献：DELMAS et al, N. Engl. J. Mde. 337(1997):1641-1647 3 芳香酶抑制剂： 尤其是对绝位后的患者在抗雌激素治疗后的二线激素治疗。 参考文献 Miller, Cancer Treat. Rev. 23(1997):1641-1647 安鲁米特250mg .+氢化可的松 Anastrozole 1mg/d . Fadrazole 1mg . 来曲唑 d . Vorozole d . 4 孕激素 甲地孕酮（梅格施）160mg/d . 醋酸甲羟孕酮400-1200mg/d . 5 化疗 以下为供参考的综述文章： CLEMONS et al, Eur. J. Cancer 33(1997):2171-2182, and Eur. J. Cancer 33 (1997):2183-2193(advanced disease) CROWN, Eur. J. Cancer 33:S15-S19(metastatic disease)

目前一般的乳腺癌常用化疗方案

目前一般的乳腺癌常用化疗方案 CMF方案(转移):CTX 600mg/M2 d1; MTX 40mg/M2 day 1and 8;5FU 600mg/M2day 1and 8;每21天重复×6常用可切除乳癌的辅助化疗。 CAF方案:CTX 500mg/M2 day 1;ADM 50mg/M2 day 1; 5FU 500mg/M2 day 1;q4w、CR+PR 40-65%。此方案就是目前乳腺癌术后推崇的化疗方案。有人认为CAF方案4个疗程的结果与CMF方案6个疗程相同。 FAC方案:5FU 500mg/M2,d1 and d8其余同CAF方案。CMF方案(术后标准辅助化疗): CTX 100mg/M2 po, day1-14天; MTX 40mg/M2 iv day 1-8天;5FU 600mg/M2 iv day 1 and 8天;每4周重复×6周期。 AC方案:CTX 600mg/M2 day 1 ADM 60mg/M2 iv day 1;每3周重复一次。2004CSCO年会中报告,阿霉素的剂量超过60mg/M2后并不能提高化疗的疗效。在传统的AC 化疗方案基础上加用泰素175mg/M2在乳腺癌的辅助治疗中的疗效已得到肯定。 CAP方案:CTX 500mg/M2 day 1 and 8; ADM 40mg/M2 iv day 1; DDP 50mg/M2 iv d3 and d8; MCF方案: MMC 20mg iv d1; CTX 1000mg iv d1; 5FU 0、5-0、75g iv gtt qd×5天。(本人用于晚期乳腺癌,效果很好)。 MVD方案:MMC 8mg/M2 d1 + VDS 3mg d1 and d8; DDP 30mg/M2 iv gtt qd×3天。针对ADM产生耐药后的乳腺癌病人,有两个方案可供选择:多西紫杉醇+Xe与紫杉醇+吉西她滨(GEM)方案。 治疗失败后或高危组病人可选方案: MV方案:MMC 20mg/M2 iv day 1; VLB 4、5mg/M2 iv day 1 and 21;每6-8周重复。 DV方案: DDP 20mg/M2 iv day 1→5;VP16 60mg/M2 iv day 1→5天。 NA方案:NVB 25mg/M2 iv day1 and 8;ADM 50mg/M2 iv day 1;q3w 重复。CR+PR 74%(有的医院肿瘤化疗专家对乳腺癌术后有腋淋巴结转移的病人,直接用此化疗方案化疗6个疗程。)。 PA方案:PXL 175-225mg/M2 iv gtt d1; ADM 50mg/M2 iv day 1、q4w重复,CR+PR 69-93% PFL方案:PXL 175mg/M2 iv gtt day 1; LV 300mg/M2 iv gt day 1→3; 5FU 350mg/M2 iv gtt day 1→3、CR+PR 52%、 PP方案:PXL 75-85mg/M2 iv gtt day 1; DDP 40mg/M2 iv gt day 1,q1w重复×6周期。CR+PR 81% IAF方案:IFO 1、0/M2 iv gtt day1→5;ADM 30mg iv day 1;5FU 500mg/M2 iv gtt day 1 and 8;q4w重复。 当ADM治疗失败后,可用PXL and /or NV治疗。目前研究认为,对部分绝经前、淋巴结阳性乳癌术后用Zoladeex〔诺雷德〕可以获得与CMF方案同样疗效、。注射埋植剂3、7mg/支,每4周注射1次。中国生物治疗网杨教授特别指出,目前认为ADM的标准用量就是