儿童饮食行为问题筛查评估问卷

儿童饮食行为问题筛查评估问卷

宝宝姓名：_________________性别：□男□女出生年月_________________

地址________________________________妈妈姓名及联系方式_____________________________

指导语：您的宝宝存在挑食偏食，胃口小等喂养问题吗？除喂养问题外，您的宝宝有以下症状吗？（如果是，请在最符合您宝宝情况的选项方框内打√）。其中：“总是”指平均每周5天以上有此行为或感受；“经常”指平均每周3~4天有此行为或感受；“有时”指平均每周1~2天由此行为或感受；“从不”指没有出现此行为或感受。

Rutter儿童行为问卷及说明、评分标准

Rutter儿童行为问卷 （父母和教师问卷两种） 一、前言 近年来，儿童行为问题的研究愈来愈多地受到父母和老师的重视。现在药物滥用，情绪障碍，青少年犯罪在一些国家和地区急剧增多，同时也发现这些间题又与童年期的一些行为障碍相关联，而且随着工业化，城市化进展，儿童行为问题确呈明显增长趋势，一般报告已影响到学龄儿童的5-10％。 现在人们一般认为儿童行为问题（Childhood behaviour disorders）包括行为和情绪问题。行为问题如：违纪行为有攻击，不听管教，偷窃，逃学，离家出走，纵火等，情绪问题又称神经症问题包括焦虑，恐惧，抑郁和人际关系困难。常用的儿童行为问卷有Achenbach量表，Conners量表和Rutter问卷，这些问卷在许多领域被广泛应用，各有特色，分别回答不同范围的问题。 Rutter儿童行为问卷有较好的信度和效度。目前该问卷已被广泛的用到很多国家的儿童行为问题研究“-m。本文仅就Rutter父母问卷和教师问卷使用情况进行初步介绍。 二、Rutter儿童行为问卷适用范围 (1)适用于学龄儿童的年龄范围； (2)适用区别儿童的情绪和行为问题； (3)适用于区别儿童有无精神障碍。 三、问卷种类和使用方法 我们使用该量表的教师问卷和父母问卷对儿童在校和在家行为分别进行评定，内容包括一般健康问题和行为问题两方面。问卷将行为问题分为两大类，第一类包括(a)经常破坏自己和别人的东西；(b)经常．不听管教；(c)时常说谎；(d)欺负别的孩子；(e)偷东西。问卷将这类问题称为"A行为”（Antisocial Behavour，即违纪行为或称反社会行为）。第二类包括(a)肚子疼和呕吐；(b)经常烦恼，对许多事情都烦；（c）害怕新事物和新环境；(d)到学校就哭，或拒绝上学(e）睡眠障碍。问卷把这类问题称为"N行为，，（Neurotic Behaviour，即神经症行为）。 两种问卷评分均分为三级：“0”分：指从来没有这种情况；“1"分：指有时有，或每周不到一次，或症状轻微；“2”分：症状严重或经常出现，或至少每周一次，Rutter儿童行为量表，父母问卷总分的最高分为62分，教师问卷总分的最高分为52分。根据原量表及我国试测情况(4)，父母问卷以13分为临界值，教师问卷以9分为临界值。凡等于或大于此者，被评为有行为问题。有行为问题者，如“A行为”总分大于“N行为”总分，则归为“A行为”；反之，则归为“N行为”；评分相等者则为，“M行为”（即混合性行为）。 四、问卷的效度和信度 Rutter设计该问卷时，进行了各种效度检验。

大学生饮食习惯调查问卷

亲爱的同学们： 你好！感谢您参与本次问卷调查，我们是南京信息职业技术学院的学生。 俗话说：民以食为天。对于大学生来说，饮食习惯潜移默化的影响着大学生生活以及学习。本问卷旨在了解大学生饮食习惯的现状，分析大学生饮食习惯特点，以更好的帮助大学生建立并维持良好的饮食习惯。 本次调查将采用匿名的方式，绝不会透露您的个人信息。 1.你的性别是* 男 女 2.你现在就读的年级是* 大一 大二 大三 大四 研究生

3.一般情况下，你一个月在饮食上的花费是* （0，400） 【400，600） 【600，800） 【800，1000） 1000以上 4.你吃一次午餐或晚餐平均需要花费多长时间（单位：分钟）* （0，10】 （10，25】 （25，40】 40以上 5.你平均每天喝几杯水（500ml一杯）* 1杯以下 1-2杯

3-4杯 5-6杯 6杯以上 6.你有吃水果的习惯吗？* 天天吃 每周吃4、5次 每周吃2、3次 每周吃1次 不定时，想吃的时候再吃 没有吃水果的习惯 7.你有吃宵夜的习惯吗？* 天天吃 每周4、5次 每周2、3次 基本不吃

8.你一周内不按时吃饭的次数* 没有 1-3次 4-6次 6次以上 9.你会因为什么原因而错过或不吃正餐（多选）* 赶着上课 懒得出门 心情不好 学习、工作太忙 纯粹没胃口 不会错过正餐 其它 10.您会用方便面、面包等速食食品代替正餐吗？*

很不健康，从不这样 知道很不健康，可是偶尔这样应该没问题 正常，经常如此 基本用速食食品代替正餐 11.周末在学校，你更倾向于在哪就餐？* 学校饭堂 学校周围店家 路边小摊 叫外卖 12.你选择饮食地点考虑的因素——地理位置* 很不重要 不重要 一般 重要 很重要

Achenbach儿童行为量表使用手册

第一节 Achenbach儿童行为量表(CBCL) Achenbach 儿童行为量表(Child Behavior Checklist，以下简称CBCL)是在众多的儿童行为量表中用得较多，内容较全面的一种。1970年首先在美国使用，1983年出版了使用手册（主要是针对家长用的表），1986年及1987年又分别出版了针对教师用表及儿童自填表的使用手册。1988年出版的使用手册里又加人适用于2-3岁儿童的行为量表及直接观察表(DOF)。我国在1980年初引进适用于4-16岁的家长用表，在上海及其他城市作了较广泛的应用，并总结出了我国常模的初步数据。这一量表主要用于筛查儿童的社交能力和行为问题，共有五种表格，即家长填的，老师填的和智龄10岁以上儿童自己填的，其中家长填的使用经验最多。这里主要介绍家长用表，适用于4-16岁的儿童（作者后来推出的适用于2-3岁儿童的量表，内容大同小异，因使用经验尚少，此处从略），内容分三部份： 一、一般项目：姓名，性别，年龄，出生日期，种族，填表日期，年级，父亲职业（工种），母亲职业（工种），填表人（父、母、其他）。 二、社交能力：包括七大类；参加体育运动情况，课余爱好，参加集体（组织）情况，课余职业或劳动，交友情况，与家人及其他小孩相处情况，在校学习情况。 三、行为问题：包括113条，其中56条包括8小项，113条为“其他”。填表时按最近半年(6个月）内的表现记分，例如第30条“怕上学”，如果过去有，而最近半年内无此表现，即记0分。

第一部分的项目不记分，据认为，父母亲的职业最能代表儿童家庭的社会经济情况，因此“一般项目”中只着重此条。 第二部分的项目除个别条目外，均需记分，其记分方法如下： I (1)：无爱好或一种爱好记。分，两种爱好记1分，三种或以上记2分。 I (2)及1 (3)：“不知道”不记分，低于一般记。分，一般记1分，高于一般记2分。（2）及(3)的分数加起来求出平均数，作为这一项的分数。 II (1)：记分法同I (1)。 II (2)及a (3)：记分法同I (2)及I (3)。 III (1)：记分法同I (1)。 III (2)：记分法同I (2)及I (3)。 IV(1)：记分法同I (1)。 IV(2)：记分法同I (1)及I (2) V(1)：无或一个，记0分；二、三个，记1分；四个或以上，记2分。 V(2)：不到一次记。分，一、二次记1分，三次工以上记2分。 VI：较差记0分，差不多记1分，较好记2分，把a、b、c的三个分数加起来求出平均分，作为一个分数，d的记分法同上，另作一个分数（即VI项有两个分数）。 VII(1)：不及格记0分，中等以下记1分，中等记2分，中等以上记3分。把各项分数加起来求出平均数，作为VII (1)的分数。

《居民饮食习惯》调查问卷

《居民饮食习惯》调查问卷【1】您家主副食通常是：①主食为主②副食为主③主副食各半 【2】您家饭菜的荤素搭配如何？①荤食为主②素食为主③荤素各半 【3】您是否吃早餐？①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃 【4】如果您吃早餐，通常喜欢吃什么：（有几项选几项） ①豆浆、豆腐脑②牛奶③鸡蛋④米饭、馒头、面包等谷类制品⑤方便面等即食食品⑥油条、炸糕、煎饼果子等油炸食品⑦咸菜⑧粥⑨水果⑩饮料 【5】您家晚餐通常做几个菜：①1个②2个③3个④4个⑤5个及以上 【6】平时您家菜肴经常采取的主要烹调方式：（选最常见的前2种） ①油加热（煎炒烹炸）②水加热（蒸煮焖炖熬）③电加热（微波炉、烤箱）④不加热（凉拌、生吃） 【7】如果您家来不及做饭或不愿做饭，您通常如何用餐： ①到餐馆用餐②热剩饭③吃方便面等方便食品③买盒饭等外卖④其他 【8】今年以来您去餐馆用餐的情况：①每天都去②每周2到6次③每周1到2次④每月2到3次⑤每月一次⑥2月一次⑦一个季度一次⑧半年一次⑨没去过 【9】您去餐馆喜欢点哪种口味的菜：（有几项选几项） ①本地传统口味②粤菜口味③川菜口味④鲁菜口味⑤本帮菜（江浙沪）⑥日本、韩国料理⑦东北菜⑧西餐⑨其他⑩随意或不固定 【10】您经常吃下列哪种食品：（有几项选几项） ①方便面②甜点③油炸食品④腌酱菜品⑤罐头⑥火腿肠⑦膨化食品⑧腊肉制品⑨水发海鲜⑩冰激凌 【11】您一周吃几次水果：①1-2次②3-4次③5-6次④每天吃⑤不吃 【12】您每日饮水情况：（500毫升约2茶杯） ①不足1杯②1-2杯③3-4杯④5-6杯⑤7-8杯⑥8杯以上⑦极少喝水

【13】您平日常喝的饮品是：（有几项选几项） ①茶②咖啡③碳酸饮料④果汁饮料⑤牛奶及乳饮料⑥酸奶及乳酸饮料⑦功能饮料⑧其他 【14】您平时喝奶的频次：①每天都喝②有时喝③偶尔喝④很少喝⑤从来不喝 【15】您平时最常喝的酒类：①白酒②啤酒③葡萄酒④清酒⑤绍酒⑥洋酒⑦其他⑧不喝酒 【16】您吃饭时一般喝什么：（限选2项）①汤或粥②水③饮料④酒⑤什么都不喝 【17】您平时购买农副产品时首选哪一种：①普通农副产品②无公害农副产品③有机食品 【18】如果医生告诉您体内营养素（纤维素、维生素、矿物质）缺乏，您更倾向于如何补充：①膳食调理②吃营养药③两者都用④不去理会 【19】如果您患有以下疾病，您认为哪种与您的膳食相关？（有几项选几项） ①糖尿病②高血压③高脂血症④高胆固醇⑤心脑血管疾病⑥脂肪肝⑦胆结石⑧胰腺炎⑨胃肠溃疡⑩痛风病 【20】您是否同意“口味比营养更重要”这句话？ ①很同意②同意③不同意④很不同意 ②

某企业360度评估调查问卷(35道题目)

近年来360度评估调查问卷已经越来越被企业所重视，通过360度评估，可以更确切的了解员工队伍的工作状态个性能力，工作绩效等基本情况，而且为后期的人员选拔，岗位的调动，人员奖惩，人员培训及职业生涯规划等方面都提供了科学的依据，因此360度评估调查问卷的设计成了很重要的事儿。 本文就是某企业利用问智道进行360度评估做调查时所采用的问卷，包含35道不同的题目。 标签内容 1.忠诚敬业认同组织的发展战略，并为战略的达成付出高度热忱 2.忠诚敬业在组织利益与部门利益或个人利益冲突时能服从大局 3.忠诚敬业将自身前途与组织发展紧密结合，与组织同呼吸共命运，共同成长 4.变革管理在推行新制度前，会与员工进行充分细致地沟通和动员 5.变革管理能够采取措施打破变革过程中的各种阻力 6.变革管理敢于任命具有创新精神和变革意识的管理者 7.抗压能力能够清晰地意识到压力的来源，并采取有效的方式应对压力，完成任务 8.抗压能力在压力情境下仍然能够做出正确的决策 9.抗压能力在较大压力下工作时能够保持平静、客观 10.战略理解与执行开展部门战略宣导会议，当公司战略有重大调整时及时向成员介绍 11.战略理解与执行基于组织战略目标制定本部门的业务长短期计划，将战略目标有效 分解与落实 12.战略理解与执行对战略的理解准确、透彻，工作的核心不偏离战略要求 13.结果导向为工作设定明确的标准，对未达标者提出警告或批评 14.结果导向不为不理想的工作结果找借口 15.结果导向无论遇到什么困难都全力以赴保证任务完成 16.决策能力在做决策之前能够充分对比各种可能方案的优劣势，预估可能的机会和风 险 17.决策能力能综合考虑当下决策对公司上下的影响 18.决策能力在做决策时会充分对比各方案所需要的人力、物力成本 19.快速高效会提醒他人不要陷入完美主义而牺牲效率，而且自己也做到这点 20.快速高效讨论时聚焦问题、注重效率，不会掺杂一些无关话题或时常跑题 21.快速高效如果有一件需要很快完成的任务交给他/她做，我会很放心，不用担心拖期 22.专业技能对专业知识有自己独到、精辟的见解，在领域内有较高的权威性 23.专业技能在专业上有能力指导下属，有效帮助下属克服困难、少走弯路 24.专业技能掌握系统完善的专业理论和知识，在团队中具备较高的专业权威性 25.人际协调在与他人沟通时，能够适当地使用幽默来达到沟通效果 26.人际协调让他/她来处理一件人际矛盾和冲突的棘手工作，我会很放心 27.人际协调协调公司内外利益相关者关系，合理进行资源整合和分配，并把不同部门 或人员组织起来共同完成工作目标 28.激励他人为下属设立明确的目标，并鼓励下属为目标达成付出持续努力 29.激励他人倡导主人翁精神，引导下属意识到自身进步与组织发展密切相关 30.激励他人通过有效的手段激励下属充满干劲

儿童行为量表(CBCL)

儿童行为量表（CBCL）Achenbach （家长用，适用于4—16岁儿童） 译者说明：1.原表用的是大规格纸张，许多项目平列横排，为适应国内常用16开纸的情况，改为上下排列，内容未变。2.各项目后有横线者请用文字填写；有小方框者，请在相应的方框后打╳。3.本表内容可分三个部分，翻译时加了“第一部分：……”等三个大标题。4.在个别项目内加了“译注”，以利使用。 第一部分：一般项目 儿童姓名： 性别：男□女□ 年龄：，出生日期：年月日 年级：，种族： 父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等） 父亲职业： 母亲职业： 填表者：父□，母□，其他人□ 填表日期：年月日 第二部分：社会能力 Ⅰ （1）请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）： 无爱好□ 爱好： a. b. c. （2）与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？ 不知道较少一般较多 □□□□ （3）与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？ 不知道较低一般较高 □□□□ Ⅱ （1）请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视） 无爱好□ 爱好： a. b. c. （2）与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？ 不知道较少一般较多 □□□□ （3）与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？ 不知道较低一般较高 □□□□Ⅲ （1）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称未参加□ 参加： a. b. c. （2）与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？ 不知道较差一般较高 □□□□ Ⅳ （1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等） 没有□ 有： a. b. c. （2）与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？ 不知道较差一般较好 □□□□ Ⅴ （1）你孩子有几个要好的朋友？ 无 1个 2—3个 4个及以上 □□□□ （2）你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？ 不到一次 1—2次 3次及以上 □□□ Ⅵ.与同龄孩子相比，你孩子在下列方面表现如何？ 较差差不多较好 a.与兄弟姊妹相处□□□ b.与其他儿童相处□□□ c.对父母的行为□□□ d.自己工作和游戏□□□ 1

饮食习惯与生活方式调查表

问卷编号 行为生活方式调查问卷 尊敬的朋友: 非常感谢您的帮助来填写这份问卷，我们的目的是要了解日常行为生活方式与心血管疾病之间的关系。请您如实填写并填写完整。 一、您的基本情况 姓名: 性别：年龄：周岁身高：米体重：公斤所住医院：床号： 二、您的相关指标（请填写最近一次检查的情况） 血压：mmHg 血胆固醇:： 三、您的行为与生活方式（请根据您平时的情况回答，并在符合您的 选项上划√，除特殊说明外的题目都是单选） （一）饮食情况 1、您是否常吃早餐 ①基本上每天吃(≥6次/周) ②经常(4~5次/周) ③有时（2~3次/周） ④偶尔（≤1次/周） 2、您的早餐以什么为主？ ①豆制品或奶蛋类②米饭、馒头、面包、粥等谷类制品③方便面等即食食品 ④油条、炸糕、煎饼果子等油炸食品 3、您早餐经常吃得很饱吗？ ①经常(≥4次/周) ②有时（2~3次/周）③偶尔（≤1次/周） ④从不 4、您晚餐经常吃得很饱吗？ ①经常(≥4次/周) ②有时（2~3次/周）③偶尔（≤1次/周） ④从不 5、您一天之中哪一餐吃得最丰盛？ ①早餐②中餐③晚餐 6、您的烹调用油主要以哪种油类为主？ ①植物油②动物油③植物油与动物油各半 7、下列两种肉类食物中，您吃得较多的是哪种？ ①畜禽类②鱼类及水产类 8、您所吃食物的荤素搭配如何？ ①荤食（肉鱼蛋奶）为主②素食（面食、蔬菜水果、豆类）为主③荤素各半 9、.您是否经常吃甜食

①经常(≥4次/周) ②有时（2~3次/周）③偶尔（≤1次/周）④从不 10、您是否经常吃油炸食品 ①经常(≥4次/周) ②有时（2~3次/周）③偶尔（≤1次/周）④从不 11、您是否经常吃腌制食品 ①经常(≥4次/周) ②有时（2~3次/周）③偶尔（≤1次/周）④从不 12、您是否经常外出吃饭 ①经常(≥4次/周) ②有时（2~3次/周）③偶尔（≤1次/周）④从不 13、您是否经常吃烧烤食品？ ①经常(≥4次/周) ②有时（2~3次/周）③偶尔（≤1次/周）④从不 14、您是否经常饮奶 ①基本上每天喝(≥6次/周) ②经常(4~5次/周) ③有时（2~3次/周） ④偶尔（≤1次/周） 15、您是否经常暴饮暴食？ ①经常(≥4次/周) ②有时（2~3次/周）③偶尔（≤1次/周） ④从不 16、以下饮品中您常喝的是？（可选一项也可选多项） ①茶②咖啡③碳酸饮料（可乐、汽水等）④果汁饮料 17、您的口味有以下偏向吗？(可选一项也可选多项) ①偏咸②偏甜③偏辣④其他偏向⑤没有明显偏向 （二）饮酒情况 1、您是否饮酒？ ①是（任何酒类，平均每周饮用一次及以上）②否 2、您平时饮酒的类型主要是 ①白酒为主②啤酒为主③啤酒与白酒混合④其他 3、您的饮酒频率： ①基本上每天喝(≥6次/周) ②经常喝(4~5次/周) ③有时喝（2~3次/周） ④偶尔喝（≤1次/周） 4、您每次饮酒的量是： ①300克以上②200~300克③100~199克④100克以下 （三）吸烟情况 1、您是否吸烟？ ①是（曾经连续或累积吸烟6个月或以上）②否 若第一题回答“是”，请回答第2~4题；若回答“否”，请跳至（四）部分继续回答问题。

管理人员能力素质360度评估问卷

管理人员能力素质360度评估问卷 360度调查是一种用于评估个人领导和管理技巧的方法和机制。此种调查包括了四种被调查对象：即被评估者，他/她的上司，同级和下属。问卷共包括二个部分：即能力评估、素质评估。四个被调查对象群都需对这四部分做答。 问卷的填写是保密和匿名的，问卷填写者即使给出的评估很低也不必担心上司会知道，反馈给管理者的将只是所有上级、同级与下属的评估结果的算术平均值。 您的评估将有助于被评估者清楚地了解自己的领导与管理力度和发展需要。您的反馈将作为被调查对象核心职业发展的基础，并帮助他成为一位更富效率的管理者和领导。 非常感谢您抽出时间与我们合作。 指导语： ?第一部分能力评估是对被评估者是否具备该项能力或能否有效运用该项能力的评价，第二部分素质评估是对被评估者在日常工作中所表现出来的个人职业化素养的评价，即是否出现相关行为或相关行为出现的频次的判断。 ?所有参与评价的员工都被要求根据被评价者的实际情况完成该部分问卷。 ?每个问题只选一项。 ?如果问题未涉及被评估者的工作和行为或者您对该被调查者的此项行为活动不清楚，则回答“N”。 ?根据您对所评定的管理者的观察与了解，对下面的每一陈述都要作出选择。 第一部分、能力评估 下表是每项能力表现出来的四种行为的具体描述，请对照你准备评估的管理者现在表现的行为表现，判断他们的的行为属于1，2，3，4中

分数合计: 第二部分、职业素质测评 下表是对每项素质表现出来的行为的描述，请对照你准备评估的管理者现在是否表现出相应的行为，以及这种行为出现的频率进行评估，评估分标准如下： 1——几乎从未表现出该项素质与相应的行为。 2——偶然表现出该项素质与相应的行为，且缺乏持续性 3——经常表现出该项素质与相应的行为，且是可持续性的，存在缺点但在可接受范围内 4——充分表现出该项素质与相应的行为，并部分超越该项能力被期待的所有行为标准 请在下表出现频率列相应的数字（1，2，3，4）空格中打勾“√”。

Conners氏儿童行为问卷(教师用量表)教学内容

C o n n e r s氏儿童行为问卷(教师用量表)

Conners氏教师用量表 1. 扭动不停 A无 B稍有 C相当多 D很多 2. 在不应出声的场合制造噪音 A无 B稍有 C相当多 D很多 3. 提出要求必须立即得到满足 A无 B稍有 C相当多 D很多 4. 动作粗鲁（唐突无礼） A无 B稍有 C相当多 D很多 5. 暴怒及不能预料的行为 A无 B稍有 C相当多 D很多 6. 对批评过分敏感 A无 B稍有 C相当多 D很多 7. 容易分心或注意不集中成为问题 A无 B稍有 C相当多 D很多 8. 妨害其他儿童 A无 B稍有 C相当多 D很多 9.白日梦 A无 B稍有 C相当多 D很多 10.撅嘴和生气 A无 B稍有 C相当多 D很多 11.情绪变化迅速和激烈 A无 B稍有 C相当多 D很多 12.好争吵 A无 B稍有 C相当多 D很多 13.能顺从权威 A无 B稍有 C相当多 D很多 14. 坐立不定，经常“忙碌” A无 B稍有 C相当多 D很多 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢2

15.易兴奋，易冲动 A无 B稍有 C相当多 D很多 16.过分要求教师的注意 A无 B稍有 C相当多 D很多 17.好像不为集体所接受 A无 B稍有 C相当多 D很多 18.好像容易被其他小孩领导 A无 B稍有 C相当多 D很多 19.缺少公平合理竞赛的意识 A无 B稍有 C相当多 D很多 20.好像缺乏领导能力 A无 B稍有 C相当多 D很多 21.做事有始无终 A无 B稍有 C相当多 D很多 22.稚气和不成熟 A无 B稍有 C相当多 D很多 23.抵赖错误或归罪他人 A无 B稍有 C相当多 D很多 24.不能与其他儿童相处 A无 B稍有 C相当多 D很多 25.与同学不合作 A无 B稍有 C相当多 D很多 26. 在努力中容易泄气（灰心丧气） A无 B稍有 C相当多 D很多 27.与教师不合作 A无 B稍有 C相当多 D很多 28.学习困难 A无 B稍有 C相当多 D很多 注：程度”项的记分法：无，记0 分；稍有，记1 分；相当多，记2 分，很多，记3分 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢3

饮食习惯调查表

饮食习惯调查表 姓名：_______性别：____ 年龄：_____ 文化程度：______ 职业：_________ ◆从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答，打“√” 1.您经常去餐馆吃饭吗？* 天天去（）经常去（）偶尔去（）从不去（） 2.您的饮食习惯比较倾向于* 多荤少素（）荤素均匀（）多素少荤（）其他（） 3.您对您现在的饮食习惯满意吗? * 非常满意（）满意（）一般（）不满意（） 4.您是否同意口味比健康更重要？* 非常同意（）比较认可（）不同意（） 5.您经常吃零食吗? * 经常（）适中（）偶尔（）从不（） 6.您认为下列哪个为良好的饮食习惯？* 饭后喝汤（）饭后半小时吃水果（）饭后吃甜食（）站着用餐（）7.您经常不吃早饭吗？* 经常（）偶尔（）从不（） 8.用餐时您是否会考虑它的营养价值？* 是（）否（） 9.当你知道某种事物含有丰富的营养，但该食物口感一般，你会常吃它吗？*会（）可能会（）不会（）视情况而定（） 10.用餐时您会有留下一些饭菜，浪费的习惯吗？* 经常（）偶尔（）从不（）

11.您在公共场所用餐时自带餐具的情况* 经常（）基本不（）从不（） 12.三餐是否有固定时间* 是（）否（） 13.您在吃饭前会喝汤吗？* 每次（）经常（）偶尔（）从不（） 14.您是否喜欢在吃饭时喝饮料* 是（）否（） 15.您觉得空腹饮酒会影响身体健康吗？* 是（）否（） 16.您觉得经常吃夜宵会对身体有害吗？* 是（）否（） 17.您对三餐的食物要求很高吗？* 很高（）一般（）无所谓（） 18.您对使用一次性餐具持什么态度？* 赞同（）反对（） 19.您喜欢包装类食品吗？* 很喜欢（）一般般（）不喜欢（） 20.平时您家菜肴通常采取的主要烹调方式？（选最常见的2种）* 油加热（煎炒烹炸）（）水加热（蒸煮焖炖熬）（）电加热（微波炉、烤箱）（）不加热（凉拌、生吃）（）21.您会为了减肥而*

Conners儿童行为问卷

Conners儿童行为问卷 Conners氏量表应用至今约有20年历史，是筛查儿童行为问题(特别是多动症)用得最广泛的量表。主要有三种问卷，即父母问卷(附表一)，教师问卷(附表二)及父母教师问卷。 父母问卷原有93个条目(1970年)，1978年修订为48条，采用四级评分法(0、1、2、3)。这48条可归纳为六个因子，基本上概括了儿童常见的行为问题，其信度、效度已经过较广泛的检验，能满足一般需要。其记分及计算方式均较简单，用X土2SD来代表正常范围。其1978年所做常模列表如下： 注：因子I包括项目：2 8 14 19 20 21 因子Ⅱ包括项目：10 25 31 37 因子III包括项目：32 4l 43 44 因子Ⅳ包括项目：4 5 11 13 ' 因子V包括项目：12 16 24 47 多动指数包括项目：4 7 11 13 14 25 3l 33 37 38 教师问卷用得更广泛，原表有39个条目(1969，1973年)，1978年修订为28个条目，较原版更扼要实用。也采用四级记分法(0、1、2、3)。这28条可归纳为四个因子，包括了儿童在学校中常见的行为问题。此问卷的信度、效度亦基本通过检验，其计算方式同父母问卷。 由于39条问卷条目较多，所以1973年作者又设计了“教师用简明问卷”，共10条，主要用以筛查多动症。简明问卷在我国已有使用经验。在1978年的教师问卷中，有一个因子称为“多动指数”，也包括10条，其中有9条的内容与简明问卷相同，只有一条不同(简明问卷第8条“经常容易哭喊”换为“生气和撅嘴”)，因此在使用28条的问卷后，就不需再用简明问卷。现将原作者所做的教师问卷常模列表如下，供参考：

饮食习惯的调查问卷

大学生饮食习惯的调查问卷 亲爱的同学： 您好！为了解大学生的饮食习惯，特对大学生作出以下调查，希望占用你宝贵的时间请您以实际观点和情况回答下列问题，配合我们完成以下调查问卷,万分感谢！ 1.你的性别是（）（单选题） A ．男 B. 女 2. 你是（）年级的学生（单选题） A．大学一年级 B. 大学二年级 C.大学三年级 D.大学四年级 3.你的居住地在____________（填空） ,你所学的专业为____________ （填空） 4.你平时会关注有关饮食健康方面的文章和信息吗（）（单选题） A．会去关注 B 一般不会，除非自己的身体健康出现问题 C没什么兴趣 5.你的早餐食用情况如何（）（单选题） A．每天定时都吃 B. 偶尔会忘记 C.时常忘记 D. 没有吃早饭的习惯 6. 你早餐通常吃什么（）（多选题）第5题选D的同学不用做此题 A．面包或馒头 B.牛奶或豆浆 C.粥粉面 D.油炸类 E.其他____________________ 7.你平时喝些什么饮料（）（多选题） A．碳酸饮料 B．果汁类饮料 C．茶类饮料 D．功能型饮料 E.奶茶 F 其他 ________ 8．夜宵吃些什么（）（多选题）第8题选D的同学不用做此题 A．.烧烤 B.面食（煮或炒） C.方便面 D.蔬果 E.饼干 F. 油炸食品 G.面包+乳品 H．不挑，能填饱肚子就行 I.其他______ J.从来不吃，饿死也要忍着 9. 平常有吃方便食品(如：泡面，饼干，罐装八宝粥等)来替代正餐的情况吗（）（单选题） A．经常 B.偶尔 C.从不 10.零食的食用频率是怎么样的（）（单选题） A．每天都吃甚至代替主食 B. 每天都吃但不多吃 C．时常吃而且会吃很多 D．偶尔会吃但不多吃 E．从来不吃 11.你通常吃的零食有（）（多选题） A.糖果类 B.膨化食品类 C.雪糕冷饮类 E.蛋糕类 F.其他__________________ 12.经常在街边小吃烧烤，麻辣烫或者油炸食品吗（）（单选题） A.经常去吃 B.偶尔路过的时候会去吃 C.从来不去吃

Rutter儿童行为问卷(父母问卷,完整版)Rutter儿童行为问卷(父母问卷,完整版)

Rutter儿童行为问卷(父母问卷,完整版) 一、简介： Rutter儿童行为问卷（父母问卷） Rutter儿童行为问卷（父母问卷）是由Rutter于1967年初步编制而成的，包括父母问卷和教师问卷两种。父母问卷是由家长来评定学龄儿童在家的健康问题和行为问题。 该问卷的内容包括一般健康问题和行为问题两方面，其中将行为问题分为两大类：（1）A行为（Antisocial Behavior），即违纪行为或反社会行为，包括经常破坏自己和别人的东西、不听管教、时常说谎、欺负别的孩子、偷东西等。（2）N行为（Neurotic Behavior），即神经症行为，包括肚子疼和呕吐、经常烦恼、害怕新事物和新环境、到学校就哭或拒绝上学、睡眠障碍等。 教师问卷包括31个条目，对每个条目均进行3级评分，得分范围是0－62。 二、指导语与题目 指导语与题目见正式文档中的题目。 三、评分标准 1.评分：计算出被试的各题目分和维度分。 每项题目分数：

各项目均为3级评分。对每个项目，被试根据自己的实际情况答是或否。 1、不同行为得分比较： （1）违纪行为分：（将项目11、21、25、26、29得分相加）（2）神经症行为分：（将项目2、7、14、23、31得分相加）当违纪行为分大于神经症行为分时，考虑为违纪行为型；当神经症行为分大于违纪行为分时，考虑为神经症行为型；两者分数相等时，为混合型。 2、总分：两种行为得分之和。 2.解释 总分： 大于13分时，可能有行为问题。 维度分： 当违纪行为分大于神经症行为分时，考虑为违纪行为型；当神经症行为分大于违纪行为分时，考虑为神经症行为型；两者分数相等时，为混合型。 A行为（Antisocial Behavior），即违纪行为或反社会行为，包括经常破坏自己和别人的东西、不听管教、时常说谎、欺负别的孩子、偷东西等。

关于幼儿饮食偏好及习惯调查表

关于幼儿饮食偏好及习惯调查表 尊敬的家长朋友: 您好! 为了更好的了解幼儿的饮食习惯和营养状况，我们对学龄前的幼儿展开调查。为了下一代可以更健康，更好的发展，请家长根据实际情况认真填写。 填写方式:从下列选项中选出符合您幼儿情况的答案，都是单选题，但您可作适当补充。幼儿出生年月: 幼儿性别: 幼儿姓名: 幼儿身高: 幼儿体重: 幼儿近半年疾病史: (无/ 有_ _) 孩子爸爸的职业: 文化程度: (研究生/本科或大专/大学以下)孩子妈妈的职业: 文化程度: (研究生/木科或大专/大学以下) 孩子爸爸身高: 体重: 孩子妈妈身高: 体重: (一)饮食偏好 1.幼儿喜欢吃主食(如馒头、米饭等)吗? A.喜欢 B.不喜欢 2幼儿喜欢吃蔬菜吗? A.喜欢 B.不喜欢 3.幼儿喜欢吃零食吗? A.喜欢 B.不喜欢 4.幼儿喜欢喝饮料吗? A喜欢- -幼儿最爱喝? {a.碳酸类(可乐、雪碧) b.果汁类 c.矿泉水 d.乳酸菌饮料 e其他 } B不喜欢 5.幼儿喜欢吃肉吗? A喜欢→幼儿最爱吃( ) {a.猪肉 b.牛肉 c.鸡肉 d .其他___} B不喜欢 6.幼儿喜欢吃粗粮(如莜面、玉米面等)吗? A.喜欢 B.不喜欢 7.幼儿喜欢吃薯类(如红馨、土豆)食物吗? A.喜欢 B.不喜欢 8.幼儿喜欢吃海鲜吗? A.喜欢 B.不喜欢 9.幼儿喜欢吃烧烤吗? A.喜欢 B.不喜欢 10.幼儿喜欢吃肯德基这样的洋快餐吗? A.喜欢 B.不喜欢 11幼儿喜欢吃豆类(如大豆、豆腐)食品吗? A.喜欢 B.不喜欢 12幼儿喜欢吃苦瓜吗? ( ) A.喜欢 B.不喜欢

13.幼儿喜欢吃芹菜吗? ( ) A.喜欢 B.不喜欢 14.幼儿喜欢吃香菇吗? ( ) A.喜欢 B.不喜欢 15.幼儿喜欢吃洋葱等带有刺激性味道的事物吗? A.喜欢 B.不喜欢 16.幼儿最爱吃什么口味的食物? A.酸的 B.甜的 C.咸的 D.辣的 17.幼儿最爱吃哪类食物及其原因，请您在下面的横线上填写: 幼儿不爱吃哪类食物及其原因，请您在下面的横线上填写: (二)饮食习惯 1幼儿进餐-般需多长时间? A.10分钟以内 B. 10- 20分钟 C.20- -30分钟 D.30分钟以上 2.幼儿进餐时的状态? A.自己吃 B.哄着吃 C.喂着吃 3.幼儿挑食偏食吗? A.从不挑食偏食 B.偶尔挑食偏食 C. 偶尔不挑食偏食 D.严重挑食偏食 4.幼儿能专注进餐吗? A.能专注 B.偶尔不专注 C.偶尔专注 D.总是不专注 5.幼儿爱吃零食吗? A.不吃零食 B.有节制吃 C.无节制吃零食，影响吃 6.(1)幼儿最喜欢吃下列哪种零食 A.膨化食品 B.糖、甜食 C.腌制、油炸类 D.饼干干果类 (2)您平时会限制幼儿吃零食吗? A.严格限制种类和数量 B.只限制种类不限制数量 C.只限制数量不限制种类 D.都不限制子要求就带去 Xxxx局提供

360度评估问卷

5 =完全符合 4 =比较符合 3 =一般 2 =比较不符合 1 =完全不符合 N = 不适合被评估者/未观察 这个人得分 （1）在很短的时间就完成了由独立工作者向管理者的转变。 （2）了解如何在一个项目或预算中运用基本的财务概念和工具。 （3）常能高效地围绕客户开展业务。 （4）具有运用基本的项目管理工具和方法的能力。 （5）具有较高的发现与解决问题所需的技术和技巧。 （6）善于撰写清晰、有效的商务文书，诸如备忘录、商务信件、电子邮件、商业 计划书和其它类型商务文书等。 （7）清楚地了解管理工作中所固有的超负荷压力、在形势不明朗情形下心理的波 动以及冲突纠纷等问题。 （8）知道作为管理者对下属指导的意义与职责。 （9）对伴随工作安全感的降低和晋升前景越来越不可测所产生的种种影响有非常 清楚的了解。 （10）具有物色、搜罗和获得最佳人才的能力。 （11）理解时间作为一种组织资源的重要性和有限性。 （12）能够正确认识和处理部门间的权力争斗，并了解权力的动态变化以及懂得怎样发挥权力的潜力。

（13）懂得管理者与上级、平级同事和直接下属之间的相处之道。 （14）常能适应战略变革和选择最有效的实施变革的方法。 （15）能够及时发现授权中的障碍并不断克服它们。 （16）懂得如何建设性地对待变革和利用各种变革所产生的个人发展机会。（17）善于通过激励员工和团结联盟来创造组织前进的动力。 （18）懂得如何管理一个才能多样化的工作团队，并使之产生出更多更好的创意来支持产品开发等工作环节。 （19）设定明确的标准，短期和长期目标以及完成日期。 （20）在管理直接下属期望时恰当地扮演自己的角色。 （21）具有管理团队的外围环境、团队中出现的矛盾与冲突等的能力。 （22）知道如何创建和引导一个有作为的团队。 （23）能够与处于不同地点、不同时间的团队一同完成高效率的工作。 （24）善于运用制定工作绩效目标所需的实用工具和技巧。 （25）能够有效地准备、组织和跟进绩效评估会议。 （26）能够有效地处理下属工作绩效不佳的问题。 （27）了解通过虚拟渠道进行工作的动态过程。 （28）对重要的讲话准备得非常充分。 （29）懂得如何准备谈判及谈判的步骤。 （30）常能成功地策划和主持会议。 （31）知道如何给予和接受反馈以及如何准备和组织有效的反馈过程。 （32）能够建设性地处理冲突和沟通困难。 （33）作为一名管理者，清楚地了解自己的上级对自己的各种期望和如何应对上

(完整版)Rutter儿童行为量表(父母问卷)

Rutter儿童行为量表（父母问卷） 近年来，儿童行为问题的研究愈来愈多地受到父母和老师的重视。现在药物滥用，情绪障碍，青少年犯罪在一些国家和地区急剧增多，同时也发现这些问题又与童年期的一些行为障碍相关联，而且随着工业化，城市化进展，儿童行为问题确呈明显增长趋势，一般报告已影响到学龄儿童的5—10％。 现在人们一般认为儿童行为问题包括行为和情绪问题。行为问题如：违纪行为有攻击，不听管教，偷窃，逃学，离家出走，纵火等；情绪问题又称神经症问题包括焦虑，恐惧，抑郁和人际关系困难。Rutter儿童行为问卷有较好的信度和效度。目前该问卷已被广泛的用到很多国家的儿童行为问题研究。 Rutter儿童行为问卷适用范围：(1)适用于学龄儿童的年龄范围；(2)适用区别儿童的情绪和行为问题；(3)适用于区别儿童有无精神障碍。 以下是一些有关孩子平时表现情况的描述，请仔细阅读，根据你孩子近一年的实际情况选择适合你小孩的答案。 分数评定标准： 0=从来没有 1 = a. 有时出现，达不到每周一次 2 = a.至少每周一次 b. 症状轻微 一、有关健康问题（1-8项） 1．头痛 a．从来没有 b．轻微或有时有 c．严重或经常出现 2.肚子痛或呕吐 a．从来没有 b．轻微或有时有 c．严重或经常出现 3．气管哮喘或哮喘发作 a．从来没有 b．轻微或有时有 c．严重或经常出现

4．尿床或尿裤子 a．从来没有 b．轻微或有时有 c．严重或经常出现 5．大便在床上或裤子里 a．从来没有 b．轻微或有时有 c．严重或经常出现 6．发脾气（伴随叫喊或发怒动作）a．从来没有 b．轻微或有时有 c．严重或经常出现 7.到学校就哭或拒绝上学 a．从来没有 b．轻微或有时有 c．严重或经常出现 8．逃学 a．从来没有 b．轻微或有时有 c．严重或经常出现 二、其他行为问题 9．非常不安，难于长时静坐 a．从来没有 b．轻微或有时有 c．严重或经常出现 10．动作多，乱动，坐立不安a．从来没有 b．轻微或有时有 c．严重或经常出现 11.经常破坏自己或别人的东西a．从来没有 b．轻微或有时有 c．严重或经常出现

营养膳食调查问卷.doc

大学生饮食行为状况问卷调查 年级性别电话号码（以上个人信息仅作为问卷真实性的保证）请根据自身在过去 30 天中的饮食习惯选择最符合您的饮食选项（单选） 1. 你的睡眠习惯是（） A. 早睡早起 B.晚睡晚起 C.早睡晚起 D.晚睡早起 E.不规律 2.你一日三餐的就餐时间（） A. 按时就餐 B.不饿不吃 C. 视空闲时间而定 3.如果你没有按时就餐，一般受以下哪种情况所致（） A. 沉浸于网络娱乐中 B. 忙于学习或者工作 C.睡懒觉 D.进行体育运动 E.没有食欲 4.你吃早餐的时间一般是（） 点之前点之前点 -10 点 D. 不规律 E. 不吃早餐，直接吃午餐 5. 如果你不吃早餐，一般是以下哪种情况所致（） A. 起床时间太晚 B. 没有吃早餐的习惯 C. 没有时间吃 D. 没有食欲 6. 你对早餐的要求（） A. 能填饱肚子就行 B. 会注重膳食搭配 C. 有什么吃什么 7. 你吃宵夜的时间（） A.睡前三小时 B.睡前两小时 C.吃完就睡 D.没有吃宵夜的习惯 8.你吃宵夜的频率（） A.每天都要吃 B.一周至少三次 C.一周至少两次 D.很少，几乎不吃 9. 你吃新鲜蔬果的频率（） A. 每天要吃 B. 一周至少三次 C. 视情况而定，有就吃 D. 几乎不吃 10. 你认为新鲜蔬果对健康的重要性（） A. 很重要 B. 一般影响 C. 可有可无 D. 完全没影响 11. 如果要选购新鲜蔬果，以下哪项是你的首要考虑因素（） A. 价格 B. 时令 C. 个人喜好 D. 营养价值 12. 你吃零食的频率（） A. 每天 B. 一周至少四次 C. 很少主动买来吃 D. 没有吃零食的习惯 13. 如果你进行零食的选购，最倾向于以下哪种（） A. 薯片等油炸膨化食品 B. 糖果、巧克力等甜食 C. 坚果类 D. 饼干、糕点类 E. 碳酸饮料

同级评价360度评估调查问卷表

Q1：你们同级别之间的沟通能够保持顺畅、有效；(单选题*必答) ○相当符合 ○符合 ○不怎么符合 ○相当不符合 Q2：他/她在自己的工作范围内足够专业；(单选题*必答) ○相当符合 ○符合 ○不怎么符合 ○相当不符合 Q3：他/她在自己的工作范围内足够专业；(单选题*必答) ○相当符合 ○符合 ○不怎么符合 ○相当不符合 Q4：他/她能够理解我们工作的难处；(单选题*必答) ○相当符合 ○符合 ○不怎么符合 ○相当不符合 Q5：他/她对我们的工作能够做到足够尊重；(单选题*必答) ○相当符合

○符合 ○不怎么符合 ○相当不符合 Q6：在你工作出现失误的时候，他/她会为你指出并帮你改正；(单选题*必答) ○相当符合 ○符合 ○不怎么符合 ○相当不符合 Q7：他/她的好的工作经验或创新举措愿意跟你和其他同事分享；(单选题*必答) ○相当符合 ○符合 ○不怎么符合 ○相当不符合 Q8：在你需要他/她的帮助的时候，他/她主动能够为你提供力所能及支持；(单选题*必答) ○相当符合 ○符合 ○不怎么符合 ○相当不符合 Q9：大家都很喜欢他/她；(单选题*必答) ○相当符合 ○符合 ○不怎么符合

Q10：你信任他/她的工作能力；(单选题*必答) ○相当符合 ○符合 ○不怎么符合 ○相当不符合 Q11：他/她平易近人，你们的关系非常融洽；(单选题*必答) ○相当符合 ○符合 ○不怎么符合 ○相当不符合 Q12：他/她能够很好的读懂他人的感受，并考虑自身情绪对他人的影响；(单选题*必答) ○相当符合 ○符合 ○不怎么符合 ○相当不符合 Q13：他/她会主动征求他人的意见，并采纳不同的观点；(单选题*必答) ○相当符合 ○符合 ○不怎么符合 ○相当不符合 Q14：他/她能够在没有监督的情况下，自觉工作；(单选题*必答)

Rutter儿童行为问卷

第一节 Rutter儿童行为问卷 （父母和教师问卷两种） 一、前言 近年来，儿童行为问题的研究愈来愈多地受到父母和老师的重视。现在药物滥用，情绪障碍，青少年犯罪在一些国家和地区急剧增多，同时也发现这些间题又与童年期的一些行为障碍相关联，而且随着工业化，城市化进展，儿童行为问题确呈明显增长趋势，一般报告已影响到学龄儿童的5-10％。 现在人们一般认为儿童行为问题（Childhood behaviour disorders）包括行为和情绪问题。行为问题如：违纪行为有攻击，不听管教，偷窃，逃学，离家出走，纵火等，情绪问题又称神经症问题包括焦虑，恐惧，抑郁和人际关系困难。常用的儿童行为问卷有Achenbach量表，Conners量表和Rutter问卷，这些问卷在许多领域被广泛应用，各有特色，分别回答不同范围的问题。 Rutter儿童行为问卷有较好的信度和效度。目前该问卷已被广泛的用到很多国家的儿童行为问题研究“-m。本文仅就Rutter父母问卷和教师问卷使用情况进行初步介绍。 二、Rutter儿童行为问卷适用范围 (1)适用于学龄儿童的年龄范围； (2)适用区别儿童的情绪和行为问题； (3)适用于区别儿童有无精神障碍。 三、问卷种类和使用方法 我们使用该量表的教师问卷和父母问卷对儿童在校和在家行为分别进行评定，内容包括一般健康问题和行为问题两方面。问卷将行为问题分为两大类，第一类包括(a)经常破坏自己和别人的东西；(b)经常．不听管教；(c)时常说谎；(d)欺负别的孩子；(e)偷东西。问卷将这类问题称为"A行为”（Antisocial Behavour，即违纪行为或称反社会行为）。第二类包括(a)肚子疼和呕吐；(b)经常烦恼，对许多事情都烦；（c）害怕新事物和新环境；(d)到学校就哭，或拒绝上学(e）睡眠障碍。问卷把这类问题称为"N行为，，（Neurotic Behaviour，即神经症行为）。 两种问卷评分均分为三级：“0”分：指从来没有这种情况；“1"分：指有时有，或每周不到一次，或症状轻微；“2”分：症状严重或经常出现，或至少每周一次，Rutter儿童行为量表，父母问卷总分的最高分为62分，教师问卷总分的最高分为52分。根据原量表及我国试测情况(4)，父母问卷以13分为临界值，教师问卷以9分为临界值。凡等于或大于此者，被评为有行为问题。有行为问题者，如“A行为”总分大于“N行为”总分，则归为“A行为”；反之，则归为“N行为”；评分相等者则为，“M行为”（即混合性行为）。