(作业4)临床毕业实习急诊室实习

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）

入院护理评估单(一)

姓名谢猛性别男年龄 45 床位号 8 病历号 83497737 民族汉国藉中国地址湖南省永顺县石提村谢家组入科时间 2016-1-7 08:29 入院

诊断脑梗塞

医疗费用支付方式：√医保□自费联系人：姓名杨艳娥与患者关系夫妻联系电话 137******** 患者类型：√普通□产科□儿科

入院方式：□步行□扶行□轮椅√平车□抱入□其他卫生处置：□沐浴□更衣□剃须□剪指甲√不处理资料来源：□病人√家属□其他

入院介绍：√住院须知□对症宣教√饮食√环境设施√责任护士√责任医生√护士长□其他

生命体征：T□口√耳□腋 37.2 ℃ P 102 次/分HR 102 次/分R 20 次/分 BP 104/61 mmHg SPO2 100 % 体重 68 Kg 身高 172 cm

简要病情：

患者因“突发口齿不清伴右侧肢体无力5小时”入院。患者于5小时前无明显诱因下突发口齿不清并有右侧肢体活动障碍，约1小时仍未见缓解，急诊行头颅CT示未见明显

异常，予以活血化瘀等治疗后未见明显好转，现为进一步诊治，收治入院。否认输血史，否认食物、药物过敏史。

心理社会精神评估：平静/合作√是□否婚姻已婚文化水平小学宗教信仰无对疾病认识：□完全认识□部分认识√不认识

是否接受医护计划健康指导：√否□是□部分接受情绪（病人自诉、外在表现）：烦躁不安

住院顾虑：√无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他）近期个人重大事件：√无□有（结婚/离婚/丧偶/其他

沟通方式：口语言口文字√手势表达与理解能力：口良好√差与人交流：口良好√差吸烟：√不吸口吸（每日支，已吸年）口已戒（年）

饮酒：不饮√偶饮口大量口（每日两酒）口已戒（年）药物依赖/药隐：√无口有吸毒：√无口有过敏史：无√有口（过敏药物/物品名

称过敏反应表现）曾患疾病无曾做过手术无

家属态度：√关心□不关心□过于关心□无人照顾压疮：Braden评分16分BradenQ 评分□ ADL评分65分坠床/跌倒评分2分坠床/跌倒告知书

□

疼痛：评分1分（部位头部性质阵痛持续时间 30s 间隔时间 1-2h 其他：

神经系统：意识：√清醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化：√无□有□失定向力□肌力分级

呼吸系统：咽充血：√无□有咽痛：√无□有咳嗽：√无□有咳痰：□无√有□哮鸣音□啰音

心血管系统：□心悸□胸痛□气急□胸闷□心律不齐√头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差

泌尿系统评估：排尿：√正常尿频：√无□有尿急：√无□有尿痛：√无□有□失禁其他

排尿方式：□留置导尿□膀胱造瘘√尿袋外接尿色清性质透明夜尿增多：√无□有

消化系统：食欲: √正常□不振□增加恶心：√无□有呕吐：√无□有腹胀：√无□有腹痛：√无□有腹泻：√无□有( 次/日) 排便：□正常□便秘

口腔黏膜：口腔溃疡√无□有牙龈肿痛√无□有

感觉：视力正常v 视力低下□（左/右）失明□（左/右）其他听力正常√听力下降□（左/右）失聪□（左/右）其他

皮肤：□正常□潮红□黄疸□苍白□紫绀□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙痒□水肿（部位程度□破损(部位程度

出院后居住：□与父母√与配偶□与子女□与亲属□独居□社区医院□养老院□疗养院□其他

出院后照料者：v父母√配偶□子女□亲属□独居□保姆□社工□志愿者□其他补充

责任护士陶路平上级护士叶小萍记录日期/时问 2016-1-7 09:00

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）

入院护理评估单(二)

姓名倪友林性别男年龄 56 床位号 12 病历号 83491971 民族汉国藉中国地址衢州市斗谭东区22栋入科时间 2016-2-4 08:15 入院诊断蛛网膜下腔出血

医疗费用支付方式：√医保□自费联系人：姓名丁焕兴与患者关系兄弟联系电话 82360085 患者类型：√普通□产科□儿科

入院方式：□步行□扶行□轮椅√平车□抱入□其他卫生处置：□沐浴□更衣□剃须□剪指甲√不处理资料来源：□病人√家属□其他

入院介绍：√住院须知□对症宣教□饮食√环境设施√责任护士√责任医生√护士长□其他

生命体征：T□口√耳□腋 36.8 ℃ P 85 次/分HR 85 次/分R 20 次/分 BP 126/60 mmHg SPO2 100 % 体重 56 Kg 身高 165 cm

简要病情：

患者2小时前不慎从高约3米处坠落，左侧顶部及左肩等多处着地，当即神志不清，呼之不应，约十分钟后患者自行苏醒，自感头痛明显，左侧顶枕部为主，活动稍受限，

呕吐胃内容物数次，量少。遂至我院急诊，CT示：蛛网膜下腔出血。予脱水止血等治疗后收住入院。

心理社会精神评估：平静/合作√是□否婚姻已婚文化水平文盲宗教信仰无对疾病认识：□完全认识√部分认识□不认识

是否接受医护计划健康指导：□否□是√部分接受情绪（病人自诉、外在表现）：平静

住院顾虑：√无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他）近期个人重大事件：√无□有（结婚/离婚/丧偶/其他

沟通方式：口语言口文字√手势表达与理解能力：口良好√差与人交流：口良好√差吸烟：口不吸√吸（每日 10 支，已吸 30 年）口已戒（年）饮酒：不饮√偶饮口大量口（每日两酒）口已戒（年）药物依赖/药隐：√无口有吸毒：√无口有过敏史：无√有口（过敏药物/物品名称无过敏反应表现无）曾患疾病无曾做过手术无

家属态度：√关心□不关心□过于关心□无人照顾压疮：Braden评分18 BradenQ 评分□ ADL评分65 坠床/跌倒评分5 坠床/跌倒告知书√

疼痛：评分√0分（部位性质持续时间间隔时间其他：

神经系统：意识：√清醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化：□无√有□失定向力□肌力分级

呼吸系统：咽充血：√无□有咽痛：√无□有咳嗽：无√有咳痰：□无√有□哮鸣音□啰音

心血管系统：□心悸□胸痛□气急□胸闷□心律不齐√头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差

泌尿系统评估：排尿：√正常尿频：√无□有尿急：√无□有尿痛：√无□有□失禁其他

排尿方式：□留置导尿□膀胱造瘘√尿袋外接尿色清性质透明夜尿增多：√无□有

消化系统：食欲: √正常□不振□增加恶心：√无□有呕吐：□无√有腹胀：√无□有腹痛：√无□有腹泻：√无□有( 次/日) 排便：□正常□便秘

口腔黏膜：腔溃疡√无□有牙龈肿痛√无□有

感觉：视力正常√视力低下□（左/右）失明□（左/右）其他听力正常□听力下降□（左/右）失聪□（左/右）其他

皮肤：√正常□潮红□黄疸□苍白□紫绀□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙痒□水肿（部位程度□破损(部位程度

出院后居住：□与父母√与配偶√与子女□与亲属□独居□社区医院□养老院□疗养院□其他

出院后照料者：□父母√配偶√子女□亲属□独居□保姆□社工□志愿者□其他补充

责任护士黄旭华上级护士王丽琴记录日期/时问

2016-2-4-9:00

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）

护理计划单（一）

时间护理问题/相关因素目标措施评价签

名

2-4 潜在并发症：颅内压增高颅内压增高时，能及时

得以发现和处理。

1.密切监测颅内压增高的症状与体征：意

识、瞳孔、头痛、呕吐、生命体征。

2.开通静脉通路，保持静脉输液管路通畅。

3.告知患者及家属颅内压增高时，如何采取

防止脑疝、窒息及其他意外的适当措施。

鼓励患者及家属用药期间出现不适及时报告

医护人员。

患者表示理解并愿意配合陈

水

琴

2-4 语言沟通障碍/与疾病导致的语言障碍有关能描述可能导致受伤的原

因并且积极采取应对措施，

不发生受伤、误吸、压疮及

各种感染。

进行沟通方法指导、语言康复训练患者表示理解并愿意配合陈

水

琴

2-4 生活自理缺陷/与疾病有关病人能自行和解决一些常

规的生活护理

1、协助病人自理活动

2、将病人经常使用的东西放在易拿取处

3、听到铃声后立即应答

4、鼓励病人完成自理活动，已增强病人自我照顾

的能力和信心

患者表示理解并愿意配合陈

水

琴

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）

护理计划单（二）

时间护理问题/相关因素目标措施评价签

名

2-4 潜在并发症：跌倒患者住院期间不发生跌

倒保持地面清洁无积水。

患者卧床时躺在床中央并使用床栏以避免坠床

使用床栏以避免自床上跌落

在淋浴处提供防滑垫

患者表示理解并愿意配合殷

丹

丹

2-4 不适：急性疼痛，与脑

水肿，颅高压有关舒适、疼痛控制1、严密观察疼痛的部位、性质、持续时间，

2、当疼痛突然加剧时候应该警惕是否有脑疝

3、及时将病人的病情变化反馈给医生并做好相关记录，遵

医嘱护理

患者表示理解并愿意配合殷

丹

丹

2-4 自理缺陷-予绝对卧床

休息有关无并发症发生加强生活基础护理，保持床单位整洁、干燥、及时清除分泌

物、皮肤护理、按摩受压部位，防止压疮、加强口腔护理。

防止口腔并发症

患者表示理解并愿意配合殷

丹

丹

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）

每日系统评估单(一)

患者姓名谢猛性别男床号 8 病历号83497737评估时间 2016-1-7 评估护士黄旭华（1）

时间Braden

评分BradenQ

评分

坠床/跌倒

评分

ADL

评分

小儿坠床/跌倒

危险因素评分

疼痛

评分

心理社会评估

1.7 16 2 65 1 情绪平稳、家属关心

1.8 16 2 65 1 情绪平稳、家属关心

1.9 16 2 65 1 情绪平稳、家属关心

1.10 16 2 65 1 情绪平稳、家属关心

1.11 16 2 65 1 情绪平稳、家属关心

1.12 16 2 65 1 情绪平稳、家属关心

1.13 16 2 65 1 情绪平稳、家属关心

1.14 16 2 65 1 情绪平稳、家属关心

1.15 16 2 65 1 情绪平稳、家属关心

系统评分:符合者请在□打“√”另有异常请在相应表格中补充（2）

时间神经系统心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖

系统

口腔黏膜异常补充评估者

1.8 意识√清醒□模糊□嗜睡□

谵妄□昏迷瞳孔变化□正常

□大□小□失定向力□肌力

分级□正常□心悸□胸闷□心律不

齐□胸痛□气急√头晕□黑朦

□颈静脉怒张□周围循环差

√正常□咽充血□咽

痛□咳嗽□咳痰□哮

鸣音□啰音□给氧

√正常□食欲□恶

心□呕吐□腹胀

□腹痛□腹泻

√正常□

尿频□尿急

□尿痛

√正常□口

腔溃疡□牙

龈肿痛

1.9 意识√清醒□模糊□嗜睡□

谵妄□昏迷瞳孔变化□正常

□大□小□失定向力□肌力

分级□正常□心悸□胸闷□心律不

齐□胸痛□气急√头晕□黑朦

□颈静脉怒张□周围循环差

√正常□咽充血□咽

痛□咳嗽□咳痰□哮

鸣音□啰音□给氧

√正常□食欲□恶

心□呕吐□腹胀

□腹痛□腹泻

√正常□

尿频□尿急

□尿痛

√正常□口

腔溃疡□牙

龈肿痛

1.10 意识√清醒□模糊□嗜睡□

谵妄□昏迷瞳孔变化□正常

□大□小□失定向力□肌力

分级□正常□心悸□胸闷□心律不

齐□胸痛□气急√头晕□黑朦

□颈静脉怒张□周围循环差

√正常□咽充血□咽

痛□咳嗽□咳痰□哮

鸣音□啰音□给氧

√正常□食欲□恶

心□呕吐□腹胀

□腹痛□腹泻

√正常□

尿频□尿急

□尿痛

√常□口腔

溃疡□牙龈

肿痛

1.11 意识√清醒□模糊□嗜睡□

谵妄□昏迷瞳孔变化□正常

□大□小□失定向力□肌力

分级□正常□心悸□胸闷□心律不

齐□胸痛□气急√晕□黑朦□

颈静脉怒张□周围循环差

√□咽充血□咽痛□

咳嗽□咳痰□哮鸣音

□啰音□给氧

√正常□食欲□恶

心□呕吐□腹胀

□腹痛□腹泻

√常□尿频

□尿急□尿

痛

√正常□口

腔溃疡□牙

龈肿痛

1.12 意识√清醒□模糊□嗜睡□

谵妄□昏迷瞳孔变化□正常

□大□小□失定向力□肌力

分级□正常□心悸□胸闷□心律不

齐胸痛□气急√头晕□黑朦

□颈静脉怒张□周围循环差

√正常□咽充血□咽

痛□咳嗽□咳痰□哮

鸣音□啰音□给氧

√常□食欲□恶心

□呕吐□腹胀□

腹痛□腹泻

√正常□

尿频□尿急

□尿痛

√正常□口

腔溃疡□牙

龈肿痛

1.13 意识√清醒□模糊□嗜睡□

谵妄□昏迷瞳孔变化□正常

□大□小□失定向力□肌力

分级□正常□心悸□胸闷□心律不

齐□胸痛□气急√头晕□黑朦

□颈静脉怒张□周围循环差

√正常□咽充血□咽

痛□咳嗽□咳痰□哮

鸣音□啰音□给氧

√常□食欲□恶心

□呕吐□腹胀□

腹痛□腹泻

√正常□

尿频□尿急

□尿痛

√正常□口

腔溃疡□牙

龈肿痛

1.14 意识√清醒□模糊□嗜睡□

谵妄□昏迷瞳孔变化□正常

□大□小□失定向力□肌力

分级□正常□心悸□胸闷□心律不

齐□胸痛□气急√头晕□黑朦

□颈静脉怒张□周围循环差

√正常□咽充血□咽

痛□咳嗽□咳痰□哮

鸣音□啰音□给氧

√正常□食欲□恶

心□呕吐□腹胀

□腹痛□腹泻

√正常□

尿频□尿急

□尿痛

√正常□口

腔溃疡□牙

龈肿痛

1.15 意识√清醒□模糊□嗜睡□

谵妄□昏迷瞳孔变化□正常

□大□小□失定向力□肌力

分级□正常□心悸□胸闷□心律不

齐□胸痛□气急√头晕□黑朦

□颈静脉怒张□周围循环差

√正常□咽充血□咽

痛□咳嗽□咳痰□哮

鸣音□啰音□给氧

√正常□食欲□恶

心□呕吐□腹胀

□腹痛□腹泻

√正常□

尿频□尿急

□尿痛

√正常□口

腔溃疡□牙

龈肿痛

1.16 意识√清醒□模糊□嗜睡□

谵妄□昏迷瞳孔变化□正常

□大□小□失定向力□肌力

分级□正常□心悸□胸闷□心律不

齐□胸痛□气急√头晕□黑朦

□颈静脉怒张□周围循环差

√正常□咽充血□咽

痛□咳嗽□咳痰□哮

鸣音□啰音□给氧

√正常□食欲□恶

心□呕吐□腹胀

□腹痛□腹泻

√正常□

尿频□尿急

□尿痛

√正常□口

腔溃疡□牙

龈肿痛

意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□正常□心悸□胸闷□心律不

齐□胸痛□气急□头晕□黑朦

□颈静脉怒张□周围循环差

□正常□咽充血□咽

痛□咳嗽□咳痰□哮

鸣音□啰音□给氧

□正常□食欲□恶

心□呕吐□腹胀

□腹痛□腹泻

□正常□

尿频□尿急

□尿痛

□正常□口

腔溃疡□牙

龈肿痛

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）

每日系统评估单（二）

患者姓名倪友林性别男病历号83491971评估时间 2015-12-5估护士陈水琴（1）

时间Braden

评分BradenQ

评分

坠床/跌倒

评分

ADL

评分

小儿坠床/跌倒

危险因素评分

疼痛

评分

心理社会评估

2.4 18 5 65 0 情绪平稳、家属关心2.5 18 5 65 0 情绪平稳、家属关心2.6 18 5 65 0 情绪平稳、家属关心2.7 18 5 65 0 情绪平稳、家属关心2.8 18 5 65 0 情绪平稳、家属关心

2.9 18 5 65 0 情绪平稳、家属关心

2.10 18 5 65 0 情绪平稳、家属关心

2.11 18 5 65 0 情绪平稳、家属关心

2.12 18 5 65 0 情绪平稳、家属关心

系统评分:符合者请在□打“√”另有异常请在相应表格中补充（2）

时间神经系统心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖

系统

口腔黏膜异常补充评估者

2.5 意识√清醒□模糊□嗜睡□

谵妄□昏迷瞳孔变化□正常

□大□小□失定向力□肌力

分级□正常□心悸□胸闷□心律不

齐□胸痛□气急√头晕□黑朦

□颈静脉怒张□周围循环差

√正常□咽充血□咽

痛□咳嗽□咳痰□哮

鸣音□啰音□给氧

√正常□食欲□

恶心□呕吐□腹

胀□腹痛□腹泻

√正常□

尿频□尿急

□尿痛

√正常□口

腔溃疡□牙

龈肿痛

2.6 意识√清醒□模糊□嗜睡□

谵妄□昏迷瞳孔变化□正常

□大□小□失定向力□肌力

分级□正常□心悸□胸闷□心律不

齐□胸痛□气急√头晕□黑朦

□颈静脉怒张□周围循环差

√正常□咽充血□咽

痛□咳嗽□咳痰□哮

鸣音□啰音□给氧

√正常□食欲□

恶心□呕吐□腹

胀□腹痛□腹泻

√正常□

尿频□尿急

□尿痛

√正常□口

腔溃疡□牙

龈肿痛

2.7 意识√清醒□模糊□嗜睡□

谵妄□昏迷瞳孔变化□正常

□大□小□失定向力□肌力

分级□正常□心悸□胸闷□心律不

齐□胸痛□气急√头晕□黑朦

□颈静脉怒张□周围循环差

√正常□咽充血□咽

痛□咳嗽□咳痰□哮

鸣音□啰音□给氧

√正常□食欲□

恶心□呕吐□腹

胀□腹痛□腹泻

√正常□

尿频□尿急

□尿痛

√正常□口

腔溃疡□牙

龈肿痛

2.8 意识√清醒□模糊□嗜睡□

谵妄□昏迷瞳孔变化□正常

□大□小□失定向力□肌力

分级□正常□心悸□胸闷□心律不

齐□胸痛□气急√头晕□黑朦

□颈静脉怒张□周围循环差

√正常□咽充血□咽

痛□咳嗽□咳痰□哮

鸣音□啰音□给氧

√正常□食欲□

恶心□呕吐□腹

胀□腹痛□腹泻

√正常□

尿频□尿急

□尿痛

√正常□口

腔溃疡□牙

龈肿痛

2.9 意识√清醒□模糊□嗜睡□

谵妄□昏迷瞳孔变化□正常

□大□小□失定向力□肌力

分级□正常□心悸□胸闷□心律不

齐胸痛□气急√头晕□黑朦

□颈静脉怒张□周围循环差

√正常□咽充血□咽

痛□咳嗽□咳痰□哮

鸣音□啰音□给氧

√正常□食欲□

恶心□呕吐□腹

胀□腹痛□腹泻

√正常□

尿频□尿急

□尿痛

√正常□口

腔溃疡□牙

龈肿痛

2.10 意识√清醒□模糊□嗜睡□

谵妄□昏迷瞳孔变化□正常

□大□小□失定向力□肌力

分级□正常□心悸□胸闷□心律不

齐□胸痛□气急√头晕□黑朦

□颈静脉怒张□周围循环差

√正常□咽充血□咽

痛□咳嗽□咳痰□哮

鸣音□啰音□给氧

√正常□食欲□

恶心□呕吐□腹

胀□腹痛□腹泻

√正常□

尿频□尿急

□尿痛

√正常□口

腔溃疡□牙

龈肿痛

2.11 意识√清醒□模糊□嗜睡□

谵妄□昏迷瞳孔变化□正常

□大□小□失定向力□肌力

分级□正常□心悸□胸闷□心律不

齐□胸痛□气急√头晕□黑朦

□颈静脉怒张□周围循环差

√正常□咽充血□咽

痛□咳嗽□咳痰□哮

鸣音□啰音□给氧

√正常□食欲□

恶心□呕吐□腹

胀□腹痛□腹泻

√正常□

尿频□尿急

□尿痛

√正常□口

腔溃疡□牙

龈肿痛

2.12 意识√清醒□模糊□嗜睡□

谵妄□昏迷瞳孔变化□正常

□大□小□失定向力□肌力

分级□正常□心悸□胸闷□心律不

齐□胸痛□气急√头晕□黑朦

□颈静脉怒张□周围循环差

√正常□咽充血□咽

痛□咳嗽□咳痰□哮

鸣音□啰音□给氧

√正常□食欲□

恶心□呕吐□腹

胀□腹痛□腹泻

√正常□

尿频□尿急

□尿痛

√正常□口

腔溃疡□牙

龈肿痛

2.13 意识√清醒□模糊□嗜睡□

谵妄□昏迷瞳孔变化□正常

□大□小□失定向力□肌力

分级□正常□心悸□胸闷□心律不

齐□胸痛□气急√头晕□黑朦

□颈静脉怒张□周围循环差

√正常□咽充血□咽

痛□咳嗽□咳痰□哮

鸣音□啰音□给氧

√正常□食欲□

恶心□呕吐□腹

胀□腹痛□腹泻

√正常□

尿频□尿急

□尿痛

√正常□口

腔溃疡□牙

龈肿痛

意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□正常□心悸□胸闷□心律不

齐□胸痛□气急□头晕□黑朦

□颈静脉怒张□周围循环差

□正常□咽充血□咽

痛□咳嗽□咳痰□哮

鸣音□啰音□给氧

□正常□食欲□恶

心□呕吐□腹胀

□腹痛□腹泻

□正常□

尿频□尿急

□尿痛

□正常□口

腔溃疡□牙

龈肿痛

各表评分参考：

Braden评分：评估的具体方法为：

1、感知能力：对压力所致不适的反应能力【完全受限计1分大部分受限计2分轻度受限计3分无损害计4分

2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度【持续潮湿计1分常常潮湿计2分偶尔潮湿计3分罕见潮湿计4分】

3、活动能力：【卧床计1分坐椅子计2分偶尔步行计3分经常步行计4分】

4、移动能力：【完全不能移动计1分非常受限计2分轻微受限计3分不受限计4分】

5、摩擦力和剪切力：【存在问题计1分潜在问题计2分不存在问题计3分】

6、营养摄取：【非常差计1分可能不足计2分充足计3分丰富计4分】

分数小于11分为高危者，12~14分中等危险，15~17分低危险，大于或等于18分无危险

坠床/跌倒评分

既往史近一年有不明原因跌倒、坠床史1年龄＞65岁或＜10岁1意识意识障碍1感觉视觉障碍或听力异常1精神体能虚弱（生活部分自理、白天过半时间要卧床或坐椅）3主诉头昏眩晕体位性低血压2行动活动障碍、肢体瘫痪3药物服用影响意识和活动的药物利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药、麻醉止痛药1陪护住院时无家人或其他人陪伴1评估得分:

ADL评分：

ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖

进食10 5 0 0

洗澡 5 0 0 0

修饰 5 0 0 0

穿衣10 5 0 0

控制大便10 5 0 0

控制小便10 5 0 0

上厕所10 5 0 0

床椅转移15 10 5 0

行走15 10 5 0

上下楼梯10 5 0 0

评定标准：总分为100分

100分表示日常生活活动能力良好，不需要依赖他人。>60分评定为良,表示有轻度功能障碍,但日常基本生活基本自理。

60-41分表示有中度功能障碍, 日常生活需要一定的帮助。40-21分表示有重度功能障碍,日常生活明显需要依赖他人。

<20分为完全残疾,日常生活完全依赖他人。PS: >40分的患者治疗效益最大。

Braden Q评分

项目/分值1分2分3分4分

可移动性完全无法移动严重受限轻度受限不受限

活动能力卧床不起入座椅子或轮椅偶尔行走经常行走

感知觉完全受限极度受限轻度受限没有受限

潮湿（浸渍）一直潮湿潮湿偶尔潮湿极少潮湿

摩擦和剪切力严重问题存在问题潜在问题没有明显问题

营养非常差不足足够非常好

组织灌注和氧合非常危险危险适当非常好

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）

护理记录单(一)

时 间 T

P

HR R

B

P

意 识

SPO 2

吸氧 入量

出量

基础护理

特殊情况及处理（包括健康教育主要内容）

护士签名

方

式

FIO2 方 式 名 称 性 质 方 式 名 称 性 质

1.7 12:30

36.5

72

72 18 14

6/56

清 100 鼻导管

41 EK

患者精神软，情绪稳定，对答切题，咽反射迟钝，肌张力正常，右上肢肌力4，右下肢肌力3，四肢活动好。入科后医嘱予以神经内科护理常规二级护理，予心电监护，以醒脑针、泮托拉唑、 护胃醒脑等支持治疗，加护床栏，家属表示关心。 黄旭华

13:00

37.2

68

68 19

清 100 EK

遵医嘱观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。

黄旭华

14：30

36.9

69

69 16

清 100 EK

黄旭华

15：30

36.5

89

89 21 12

4/69

清 100 EK

黄旭华

17: 00 3

6

.

4

7

8

78 2

2

清100 EK 黄旭华

18: 00 3

6

.

8

7

9

79 1

5

清100 EK 黄旭华

19: 00 3

7

.

5

6

8

68 1

6

清100 EK 患者病情稳定，医嘱予暂停心电监护。加强巡视病

房，观察病人生命体征、瞳孔、意识的变化

黄旭华

20: 00 3

7

.

5

7

5

75 1

8

清100 EK 黄旭华

21: 00 3

7

.

6

9

6

96 1

8

1

4

2

/

6

5

清100 EK 黄旭华

基础护理代号备注：A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）

护理记录单(二)

时 间

T

P HR R

B P

意 识

SPO 2

吸氧 入量 出量 基础护理 特殊情况及处理（包括健康教育主要内容） 护士签名

方

式

FIO2 方 式 名 称 性 质 方 式 名 称 性 质

2．

4 36.

5

78

78

1

6 16

5/58

清 100

鼻导管

41

EK

入科后患者神志清，精神可，口齿清晰，对答切题，

四肢活动自如，自诉偶感头晕，头晕时无恶心、视物旋转，入科后医嘱予神经内科护理常规、二级护理，已做入院、药物、饮食、疾病等宣教。关注患者生命体征变化及头痛头晕情况。

2.

6 36.

9

69

69

1

9 13

6/67

清 100

EK

患者情绪稳定，家属关心。

2.

7 36.

7

86

86

2

0 14

5/65

清 100

EK

2 . 1

3 3

6

.

8

8

5

85 2

1

1

2

5

/

5

9

清100 EK 患者自诉无明显头痛头晕情况，精神可，医嘱予按

时服药，带好出院带药定期复诊，避免做重体力活

动，多做有氧运动，如发现不适及时复诊。

基础护理代号备注：A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰

急诊科（室）急症危重记录单（一）

病人姓名：张碧华性别：女年龄：65 医疗诊断：脑血管意外日期时间病情特点急诊抢救处理护理措施

2016.2.01 17:15

20:55

21:30

21:50

23:50 患者因“突发左

侧肢体麻木3小

时”由家属送入

院。入院时患者

神志清，精神软，

双侧瞳孔等大等

圆，，左侧肢体发

麻，四肢肌力正

常。

患者生命体征平

稳

患者自诉感左侧

肢体麻木，无头

晕、恶心呕吐等

不适

患者自诉感左侧

床边心电监护

开放静脉通路

抽血

吸氧

行CT检查

.神经内科会诊

予丹参川芎、舒血宁

静脉用药

建议患者住院，患者

表示拒绝，离院。

监测患者生命体征

观察患者意识、瞳孔

观察患者左侧肢体麻木及肌力情况

监测患者生命体征

观察患者意识、瞳孔

观察患者左侧肢体麻木及肌力情况

心理护理

观察静脉通路是否通畅，液体有无外渗

观察患者有无头痛头晕情况

关注患者左侧肢体麻木及肌力情况

告知患者如有不适立即就诊

肢体麻木较前好

转，无头晕、恶

心呕吐等不适

签名：陈超

急诊科（室）急症危重记录单（二）

病人姓名：倪嗣逊性别：男年龄：72 医疗诊断：咯血日期时间病情特点急诊抢救处理护理措施

2016.3.30 19:56

21:20

21:40

22:15 患者因“咯血3小

时”由家属送入院。

入院时患者神志

清，精神软，自诉

感乏力。

患者生命体征平

稳，无咯血

患者自诉乏力较前

好转，无咯血情况

床边心电监护

开通静脉通路

吸氧

抽血

予CT检查

头孢夫辛皮试（—），

予头孢夫辛、泮托拉

唑呐针静脉用药

建议患者住院，患者

要求出院

保持呼吸道通畅

观察患者咯血量、颜色及性状

观察患者意识、瞳孔、生命体征

心理护理

检查途中观察患者有无咯血情况，关注患者生命体征

保持静脉通路通畅，关注患者有无咯血情况及生命体征

告知患者相关注意事项，如有咯血发生，立即就诊

签名：陈超