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小儿肺炎病历模板(详细参考)

小儿肺炎病历模板(详细参考)
小儿肺炎病历模板(详细参考)

捞刀河镇卫生院病历记录

(首页)

住院号(20102483)姓名:胡**** 出生地址:湖南长沙

性别:男民族:汉族

年龄:3岁10月职业:无

婚姻:未婚住址:********

入院日期:2010-11-20 联系电话:********

记录日期:2010-11-20 联系人:父亲

病史申述者:患者家属代诉,认为可靠。

主诉:咳嗽8天。

现病史:患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽,夜间干咳为主,无痉挛性剧咳,无流清涕,无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适,无明显气促,在家予以消炎,止咳药口服(具体用药不详)后未见明显好转,遂来我院就诊,门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来,患者精神食欲正常,睡眠一般,大小便正常。

既往史:既往体健,无“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,无重大精神创伤史,无外伤手术史及输血史,无药物及食物过敏史,按时接种各疫苗。

个人史:第一胎,足月平产,出生时情况可,出生后母乳喂养,父母亲抚养,生长发育与同龄人无异,平时生活起居规律,家庭条件可,无其他特殊嗜好。

婚育史:未婚未育。

家族史:父母亲非近亲结婚,体健,家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。

体格检查

T37.0℃ P120次/分 R24次/分 Wt15Kg

神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇

入院记录(2)页码: 2

病室: 6 姓名:***** 性别:男年龄: 3.10岁住址:**** 病床:+14红,咽部稍充血,双侧扁桃体I度肿大,无脓性分泌物分布。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸部对称无畸形,肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音低,无明显干湿性啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤,心界不大,心率120次/分,心音可,律齐,无杂音。腹平软,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,双肾区无叩痛,脊柱、四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无浮肿。各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。

辅助检查:

血常规:WBC 19.9*10 /L,N 81, L 19 ,HB 138G/L。

胸片:右下肺感染。

入院诊断:

小儿肺炎

欧阳浪波

病历记录(3)页码: 3

病室: 6 姓名:****** 性别:男年龄: 3.10岁住址:大塘村病床:+14

首次病程记录

2010-11-20 18:30

一、病历特点:

1、幼儿,3.10岁,病程8天。

2、临床特点:咳嗽

3、既往体健,否认药物过敏史。

4、体格检查:T 37.0℃,P 120次/分,R 24次/分,Wt15Kg,发育正常,营养尚可,唇红, 咽部稍充血,双侧扁桃体I度肿大,双肺呼吸音低,无明显干湿性啰音,心率120次/分,律齐无杂音,腹软,无压痛,四肢活动自如。

5、辅助检查:

血常规:WBC 19.9*10 /L,N 81, L 19 ,HB 138G/L。

胸片:右下肺感染

二、初步诊断:

小儿肺炎

三、诊断依据:

1、幼儿,3.10岁,咳嗽、8天。

2、既往体健

3、体格检查:P 120次/分,唇红, 咽部稍充血,双侧扁桃体I度肿大,双肺呼吸音低无明显干湿性啰音,心率120次/分,律齐无杂音,腹软四肢活动自如。

4、血常规:WBC 19.9*10 /L,N 81, L 19 ,HB 138G/L。胸片:右下肺感染

四、拟诊讨论:

患儿8天前无明显诱因下出现咳嗽,夜间为主,无流清涕,无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适,无明显气促,在家予以消炎,止咳药口服(具体用药不详)后未见明显好转据病史,体征,及临床资料,患儿病史清楚,诊断明确,无需与其它疾病相鉴别。

病历记录(4)页码: 4

病室: 6 姓名:***** 性别:男年龄: 3.10岁住址:大塘村病床:+14

五、病例分型:A型

六、诊疗计划:

1、内科护理常规,二级护理,陪护。

2、积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及补液等对症支持治疗。

3、完善入院相关检查。

*******

病历记录(5)页码: 5

病室: 6 姓名:****** 性别:男年龄: 3.10岁住址:大塘村病床:+14 2010-11-21 11:00 刘清元副教授查房记录

今请*****副教授查看病人,患儿其母代诉患儿仍有咳嗽、流涕,咳无规律,无痰,无发热畏寒,精神尚可,入睡可,饮食一般。查体:T 37.0℃ ,P145次/分,咽不充血,双侧扁桃体无肿大,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音。心率145次/分,律齐,无杂音。腹部体查无异常。刘清元副教授查房后指示:结合临床表现、体征及病史,同意目前诊断,完善入院相关检查,今继续予以抗感染、抗病毒、止咳化痰等对症支持治疗,嘱患者避风寒,续观。以上均照执行。

/**** 2010-11-22 10:30

今早查房,患者其母代诉患儿咳嗽较前好转,喉间有痰,能咳出,无畏寒发热、流涕,精神、饮食、入睡可,大小便正常。查体:T 36.5℃,P 84次/分,唇红,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音,腹柔软,无压痛及反跳痛。接实验室的回报:血常规大致正常,大小便常规正常。今治疗同前,继观。

**** 2010-11-2310:10

今早查房,患者其母诉患儿咳嗽、咯痰明显减轻,无畏寒、发热,无鼻塞、流涕、咽痛等不适,精神、食欲可,入睡好,大小便正常。查体:唇红,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音。心率102次/分,律齐,腹软,无压痛,四肢活动

小儿支气管炎病历模板

患者王英,女性,5岁,汉族,未婚,学生,主因:咳嗽、咳痰一周,加重伴发热2天余。以“小儿支气管炎”守住入院。 一、病例特点: 1.病史:患者母亲诉于1周前因不慎受凉后开始出现咳嗽,咳痰.曾就医于当地村卫生室,村医给予口服药物治疗,具体剂量及用药不详,但效果不佳,患者咳嗽,咳痰较入院前两天加重,并伴有发热,为明确诊断并彻底治疗,今日到我院门诊就医,要求住院治疗,门诊经检查以"支气管炎"收住入院.自发病以来,无胸闷,呼吸困难.腹痛,腹泻等症状。 2.查体: T:37.2℃ P:90次/分 R:20次/分 BP:未测 发育正常,营养一般,神志意识清楚,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点,浅表淋巴结未触及。头颅形状正常,无畸形,头发分布均匀,头部活动自如。五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形,外耳道通畅,听力正常。鼻外观正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。口唇红润,无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着,牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡,咽部无充血水肿,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,舌型未见明显异常,舌面无异常,舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈软,无抵抗,气管位置居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,可闻及少量的干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动,心界无扩大。心率90次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。外周血管无异常。腹部形态正常,全腹质软,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,腹部无压痛,莫菲氏征阴性,右下腹压痛(-),无反跳痛,轻度肌紧张。移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常,3-4次/分,未闻及气过水声。结肠充气试验阴性,腰大肌试验阴性。肛门直肠未查,外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形,脊柱活动自如,四肢无畸形、水肿、压痛、肌肉萎缩。生理反射存在,病理反射未引出。 3.专科情况:T:37.2℃ P:90次/分 R:20次/分 BP:未测,胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,可闻及少量的干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。

小儿肺炎病历材料模板

住院病历 姓名: **** 出生地址:****** 性别:男民族:汉族 年龄:3岁10月职业:无 婚姻:未婚住址:******** 入院日期:2010-11-20 联系电话:******** 记录日期:2010-11-20 联系人:父亲 病史申述者:患者家属代诉,认为可靠。 主诉:咳嗽8天。 现病史:患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽,夜间干咳为主,无痉挛性剧咳,无流清涕,无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适,无明显气促,在家予以消炎,止咳药口服(具体用药不详)后未见明显好转,遂来我院就诊,门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来,患者精神食欲正常,睡眠一般,大小便正常。 既往史:既往体健,无“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,无重大精神创伤史,无外伤手术史及输血史,无药物及食物过敏史,按时接种各疫苗。 个人史:第一胎,足月平产,出生时情况可,出生后母乳喂养,父母亲抚养,生长发育与同龄人无异,平时生活起居规律,家庭条件可,无其他特殊嗜好。

婚育史:未婚未育。 家族史:父母亲非近亲结婚,体健,家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T:37.0℃ P:120次/分 R:24次/分 Wt:15Kg 神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽部稍充血,双侧扁桃体I度肿大,无脓性分泌物分布。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸部对称无畸形,肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音低,无明显干湿性啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤,心界不大,心率120次/分,心音可,律齐,无杂音。腹平软,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,双肾区无叩痛,脊柱、四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无浮肿。各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。

常见新生儿疾病的电子病例模板

新生儿肺炎诊断及鉴别诊断: 主诉:呛奶,吐沫 2天 现病历:患儿于入院前 2天(即生后18天)即出现呛奶吐沫,无青紫、呻吟样呼吸困难等, 不伴发热外院予吸氧治疗,无明显好转,即转来我院,于门诊查血常规白细胞 2.0 X 1012/L,中 性61% 淋巴39%血色素207g/L ,网织0.67%,血型“ O”,胸片示“胸片:两肺内带 可见斑片状阴影,右肺可见水平叶间裂。新生儿吸肺、湿肺” ,故以“新生儿肺炎”收入院。 发病以来患儿精神反应稍弱,无哭声尖直及抽搐,未开奶,生后 2小时排尿、排胎 便,量正常。 (一)、新生儿吸入性肺炎(羊水吸入性) 任何原因导致胎儿宫内或产时缺氧, 由于低氧血症刺激胎儿呼吸中枢, 出现喘息样呼吸, 羊水被吸入呼吸道, 很快被毛细血管吸收, 羊水中的皮脂和脱落的角化上皮细胞在肺泡内可 引起化学性和机械性的刺激而发生弥漫性肺炎。 该患儿母亲因试产失败后性剖宫产, 患儿可 疑有缺氧史,且生后不久即出现呼吸系统症状,如呼吸促,入院后查体有呼吸促, 双肺可闻 及中小水泡音及结合胸片结果两肺内带可见斑片状阴影, “新生儿吸入性肺炎”诊断成立。 结合羊水清亮,故考虑为羊水吸入性。 待入院后观察呼吸系统表现及监测胸片进一步协助诊 断。 (二)、新生儿湿肺 该病多见于足月剖宫产儿未经产道挤压, 或有宫内窘迫、出生窒息史的新生儿。 主要是 由于肺液吸收延迟所致。生后 2?5小时出现呼吸增快,口周青。肺部体征可见呼吸音低, 或粗湿罗音。胸片示“叶间胸膜影”等,症状 1~2天消失。该患儿为剖宫产儿,生后不久即 出现呼吸系统表现,及结合胸片示右肺可见水平叶间裂, 鉴别诊断: 1、新生儿肺炎(宫内或产时感染性) : 该患儿有呼吸系统表现, 血常规示白细胞偏高, 早破的病史,应注意新生儿肺炎(宫内或产时感染性) 现及宫内感染的其它器官受累的表现(如小头畸形,黄疸肝脾肿大等) 待入院后观察病情,查血 CRP TORCH 等协助除外 2、新生儿呼吸窘迫综合征: 多见于早产儿,或糖尿病母亲婴儿,由于肺表活性物质合成不足致肺萎陷。多于生后 1?3小时出现进行性呼吸困难,呼气性呻吟。胸片可见肺野普遍透亮度减低,晚期可见毛玻 璃样改变,支气管充气征明显。本患儿为巨大儿,应注意母亲有否糖尿病致 RDS 但无进 行性呼吸困难,胸片也无特征表现。还须动态观察病情变化,必要时复查胸 片。 三、治疗计划: 1、 保持呼吸道通畅。 2、 改善缺氧状态:吸氧,必要时用机械通气。 “新生儿湿肺”诊断成立 且以中性粒细胞增高为主, 其母有胎膜 。但患儿一般情况好,无感染中毒表 ,故目前暂不考虑,

小儿肺炎病历模板之欧阳家百创编

住院病历 欧阳家百(2021.03.07) 姓名:**** 出生地址:****** 性别:男民族:汉族 年龄:3岁10月职业:无 婚姻:未婚住址:******** 入院日期:2010-11-20 联系电话:******** 记录日期:2010-11-20 联系人:父亲 病史申述者:患者家属代诉,认为可靠。 主诉:咳嗽8天。 现病史:患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽,夜间干咳为主,无痉挛性剧咳,无流清涕,无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适,无明显气促,在家予以消炎,止咳药口服(具体用药不详)后未见明显好转,遂来我院就诊,门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来,患者精神食欲正常,睡眠一般,大小便正常。既往史:既往体健,无“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,无重大精神创伤史,无外伤手术史及输血史,无药物及食物过敏史,按时接种各疫苗。 个人史:第一胎,足月平产,出生时情况可,出生后母乳喂养,父母亲抚养,生长发育与同龄人无异,平时生活起居规律,家庭条件可,无其他特殊嗜好。

婚育史:未婚未育。 家族史:父母亲非近亲结婚,体健,家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T:37.0℃ P:120次/分 R:24次/分 Wt:15Kg 神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽部稍充血,双侧扁桃体I度肿大,无脓性分泌物分布。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸部对称无畸形,肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音低,无明显干湿性啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤,心界不大,心率120次/分,心音可,律齐,无杂音。腹平软,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,双肾区无叩痛,脊柱、四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无浮肿。各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查: 血常规:WBC 19.9*10 /L,N 81, L 19 ,HB 138G/L。

小儿肺炎病历

姓名xxx 年龄12个月体重10公斤 主诉:发热三日,咳嗽二日伴喘一日 现病史:该患儿近三日无明显诱因出现发热,体温最高达39度,无寒战及抽搐。呈不规则发热。近二日出现咳嗽,有痰,咳不出。无声音嘶哑,非犬吠样咳嗽。伴喘一日,尤以活动及哭闹后明显。于家自服止咳药及抗生素(具体药物及剂量不详),无好转。 既往史:健康 查体:体温38度,意识清楚,呼吸略促,口周无明显发绀,咽部充血,双肺可闻及细小水泡音,少许喘鸣音。心音有力,心率120次/分,腹软,肝脾无肿大,四肢温暖,神经系统未见异常。 诊断:支气管肺炎 处置:收入院 小儿肺炎用什么消炎药比较好? 小儿肺炎,是一种常见病,多发病,一年四季均可发病,但以冬春寒冷季节及气候骤变时多见。起病可急可缓,但以急性为多见,多为上呼吸道感染和支气管炎蔓延的结果,亦可继发于麻疹、百日咳等呼吸道传感染病之后,本病对小儿的健康威胁很大。 小孩得了肺炎用什么药好? 根据不同的病原菌选用敏感的药物早期治疗足疗程可根据病情选择治疗方案 同时还应对症治疗如发热时给予服用退热剂咳嗽应给予化痰止咳药物对重症 肺炎应及时到医院进行相应的住院治疗抗感染药物的应用1抗生素的选择(1)肺部革兰氏阳性球菌感染:肺炎链球菌肺炎青霉素仍为首选对青霉素过敏者改滴红霉素(2)肺部革兰氏阴性杆菌感染一般可用氨苄青霉素或氨基糖甙 类抗生素绿脓杆菌肺炎可用复达欣菌必治等(3)支原体肺炎:多采用红霉素疗程2周为宜(4)对于细菌不明确的肺炎应根据病情选择广谱抗生素联合 用药(其中一种应偏重于革兰氏阴性菌药物)2抗病毒药物的应用干扰素三氮唑核苷(三)氧气疗法:(四)对症治疗:1退热与镇静2祛痰止咳平喘 正确处理小儿肺炎输液速度防止心衰出现 小儿发生肺炎或喘息型气管炎。心肌炎时,在进行治疗输液;如果不注意速度会易引起肺水肿;心衰等。因此掌握速度很关键。

住院病历__(小儿肺炎)

住院病历 姓名:籍贯: 性别:住址: 年龄:入院日期: 民族:记录日期: 病史陈述者:可靠程度: 主诉: 咳嗽、咳痰伴气紧1+周 现病史: 患儿母亲代述患儿于1周前开始因受凉后出现咳嗽、咳痰,呈连续性咳嗽,有痰难咳出,伴气紧、打喷嚏、鼻塞、流涕。无发热、呕吐、抽搐、昏迷,无午后潮热、盗汗、发绀,亦无腹痛、腹泻等症状。 曾在当地私人诊所治疗,具体用药不详,疗效不理想。且咳嗽、咳痰、气紧明显加重,为求进一步治疗而于今日来我院门诊就诊,拟诊“小儿肺炎”收入我科住院治疗。病后患儿精神、食欲、睡眠差,大小便基本正常。 既往史:平素体健,否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史,否认重大外伤及手术史,无输血史,否认食物及药物过敏史,按计划预防接种。 个人史:足月顺产,第2胎,新法接生,无产伤、窒息史,生后母乳喂养,适时添加各种辅食,二个月会抬头,四个月会翻身,七个月能独坐,八个月会爬,一岁会走路,生长发育如同龄儿。 家族史:父母体健,非近亲婚配。家庭中无类似疾病,否认家族遗传性疾病。 体格检查

T:36.6℃,P:130次/分,R:32次/分,BP:未测,身高:未测,体重:未测。 一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,精神稍差,急性面容,喘息貌,自动体位,检查欠合作。 皮肤粘膜:全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹,弹性可,无水肿。 淋巴结:全身浅表淋巴结未见肿大。 头部及其器官:头颅无畸形,前囟已闭,无枕秃。眼睑无水肿,结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,眼球运动自如,双侧瞳孔等圆、等大,直径约3mm,对光反射灵敏,耳廊无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。鼻通气不畅,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,出牙8颗,咽部稍红,扁桃体稍肿大。 颈部:颈部对称,无强直及活动受限,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未及触及结节,未闻及血管杂音。 胸部: 胸廓:胸郭对称,无畸形。 肺脏:双侧呼吸运动度对称,肋间隙正常,双肺语颤正常,双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音粗,双下肺可闻及中等量干、湿性罗音。 心脏:心前区无隆起、心尖搏动在正常范围内,无抬举样搏动,未触及震颤,叩诊心界在正常范围内,听诊心率:130次/分,节律整齐, 心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。 周围血管:未见异常周围血管征。 腹部:腹部稍胀,对称,未见静脉曲张及胃肠蠕动波,腹软,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,肝、脾肋下未触及,叩诊无移动性浊音,听诊未闻及血管杂音,肠鸣音正常。 外生殖器、肛门、会阴:肛门、外生殖器外观无异常。

2021年小儿肺炎病历模板

住院病历 欧阳光明(2021.03.07) 姓名:**** 出生地址:****** 性别:男民族:汉族 年龄:3岁10月职业:无 婚姻:未婚住址:******** 入院日期:2010-11-20 联系电话:******** 记录日期:2010-11-20 联系人:父亲 病史申述者:患者家属代诉,认为可靠。 主诉:咳嗽8天。 现病史:患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽,夜间干咳为主,无痉挛性剧咳,无流清涕,无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适,无明显气促,在家予以消炎,止咳药口服(具体用药不详)后未见明显好转,遂来我院就诊,门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来,患者精神食欲正常,睡眠一般,大小便正常。 既往史:既往体健,无“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,无重大精神创伤史,无外伤手术史及输血史,无药物及食物过敏史,按时接种各疫苗。 个人史:第一胎,足月平产,出生时情况可,出生后母乳喂养,父母亲抚养,生长发育与同龄人无异,平时生活起居规律,家庭条件可,无其他特殊嗜好。

婚育史:未婚未育。 家族史:父母亲非近亲结婚,体健,家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T:37.0℃ P:120次/分 R:24次/分 Wt:15Kg 神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽部稍充血,双侧扁桃体I度肿大,无脓性分泌物分布。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸部对称无畸形,肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音低,无明显干湿性啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤,心界不大,心率120次/分,心音可,律齐,无杂音。腹平软,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,双肾区无叩痛,脊柱、四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无浮肿。各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查: 血常规:WBC 19.9*10 /L,N 81, L 19 ,HB 138G/L。 胸片:右下肺感染。

小儿肺炎病历模板

住院病历 姓名:**** 出生地址:****** 性别:男民族:汉族 年龄:3岁10月职业:无 婚姻:未婚住址:******** 入院日期:2010-11-20 联系电话:******** 记录日期:2010-11-20 联系人:父亲 病史申述者:患者家属代诉,认为可靠。 主诉:咳嗽8天。 现病史:患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽,夜间干咳为主,无痉挛性剧咳,无流清涕,无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适,无明显气促,在家予以消炎,止咳药口服(具体用药不详)后未见明显好转,遂来我院就诊,门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来,患者精神食欲正常,睡眠一般,大小便正常。 既往史:既往体健,无“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,无重大精神创伤史,无外伤手术史及输血史,无药物及食物过敏史,按时接种各疫苗。 个人史:第一胎,足月平产,出生时情况可,出生后母乳喂养,父母亲抚养,生长发育与同龄人无异,平时生活起居规律,家庭条件可,无其他特殊嗜好。

婚育史:未婚未育。 家族史:父母亲非近亲结婚,体健,家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T:37.0℃P:120次/分R:24次/分Wt:15Kg 神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽部稍充血,双侧扁桃体I度肿大,无脓性分泌物分布。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸部对称无畸形,肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音低,无明显干湿性啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤,心界不大,心率120次/分,心音可,律齐,无杂音。腹平软,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,双肾区无叩痛,脊柱、四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无浮肿。各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。

常见新生儿疾病的电子病例模板

新生儿肺炎诊断及鉴别诊断: 主诉: 呛奶,吐沫2天 现病历:患儿于入院前2天(即生后18天)即出现呛奶吐沫,无青紫、呻吟样呼吸困难等,不伴发热外院予吸氧治疗,无明显好转,即转来我院,于门诊查血常规白细胞2.0×1012/L,中性61%,淋巴39%,血色素207g/L,网织0.67%,血型“O”,胸片示“胸片:两肺内带可见斑片状阴影,右肺可见水平叶间裂。新生儿吸肺、湿肺”,故以“新生儿肺炎”收入院。 发病以来患儿精神反应稍弱,无哭声尖直及抽搐,未开奶,生后2小时排尿、排胎便,量正常。 (一)、新生儿吸入性肺炎(羊水吸入性) 任何原因导致胎儿宫内或产时缺氧,由于低氧血症刺激胎儿呼吸中枢,出现喘息样呼吸,羊水被吸入呼吸道,很快被毛细血管吸收,羊水中的皮脂和脱落的角化上皮细胞在肺泡内可引起化学性和机械性的刺激而发生弥漫性肺炎。该患儿母亲因试产失败后性剖宫产,患儿可疑有缺氧史,且生后不久即出现呼吸系统症状,如呼吸促,入院后查体有呼吸促,双肺可闻及中小水泡音及结合胸片结果两肺内带可见斑片状阴影,“新生儿吸入性肺炎”诊断成立。结合羊水清亮,故考虑为羊水吸入性。待入院后观察呼吸系统表现及监测胸片进一步协助诊断。 (二)、新生儿湿肺 该病多见于足月剖宫产儿未经产道挤压,或有宫内窘迫、出生窒息史的新生儿。主要是由于肺液吸收延迟所致。生后2~5小时出现呼吸增快,口周青。肺部体征可见呼吸音低,或粗湿罗音。胸片示“叶间胸膜影”等,症状1~2天消失。该患儿为剖宫产儿,生后不久即出现呼吸系统表现,及结合胸片示右肺可见水平叶间裂,“新生儿湿肺”诊断成立。 鉴别诊断: 1、新生儿肺炎(宫内或产时感染性): 该患儿有呼吸系统表现,血常规示白细胞偏高,且以中性粒细胞增高为主,其母有胎膜早破的病史,应注意新生儿肺炎(宫内或产时感染性)。但患儿一般情况好,无感染中毒表现及宫内感染的其它器官受累的表现(如小头畸形,黄疸肝脾肿大等),故目前暂不考虑,待入院后观察病情,查血CRP,TORCH等协助除外。 2、新生儿呼吸窘迫综合征: 多见于早产儿,或糖尿病母亲婴儿,由于肺表活性物质合成不足致肺萎陷。多于生后1~3小时出现进行性呼吸困难,呼气性呻吟。胸片可见肺野普遍透亮度减低,晚期可见毛玻璃样改变,支气管充气征明显。本患儿为巨大儿,应注意母亲有否糖尿病致RDS。但无进行性呼吸困难,胸片也无特征表现。还须动态观察病情变化,必要时复查胸片。 三、治疗计划: 1、保持呼吸道通畅。 2、改善缺氧状态:吸氧,必要时用机械通气。 3、予水青10-20万u/kg/d,舒氨西林150mg/kg/d Bid静点预防感染,必要时更换抗生素。 4、VitK15mg/d静脉预防新生儿出血 5、完善各项检查:血、尿、便常规,血生化,血气,CRP,5~7天后复查胸片。 6、向家长交代病情:患儿“新生儿肺炎、湿肺”诊断成立,入院后完善相应检查,肺炎可能进行性加重发展成呼吸衰竭心力衰竭,家长表示理解。

支气管炎病历模板

入院记录 姓名:李辰琳出生地;江西新余 性别:女民族:汉 年龄:1岁入院时间:2016-04-11 10:00 婚姻:无记录时间:2016-04-11 10:00 职业:无病史叙述者:患儿母亲 工作单位:无住址:大岗山村 主诉:咳嗽,咳痰,伴轻度喘息2天。 现病史:患儿前2日无明显诱因出现咳嗽,痰不易咳出,为阵发性咳嗽,伴有轻度喘息,曾于个体诊所诊治,口服阿莫西林颗粒、好娃娃等,疗效欠佳,故今日入我院诊治,门诊拟“支气管炎”收入住院。无发绀、无抽搐等。起病以来,精神、饮食欠佳,大、小便正常。 既往史:既往患者体健。否认有结核、肝炎,出血热等传染病史及其密切接触史。无外伤、手术史,无输血史。无食物、药物过敏史。 个人史:足月顺产,系第一胎第一产,无胎儿宫内窘迫史,无窒息史,10月学步,1岁学话。母乳喂养,按时添加辅食,按计划行免疫接种。 家族史:父母体健。否认有家族性遗传病史。 体格检查 体温:36.5度脉搏95次/分呼吸:25次/分体重:15公斤发育良好,营养中等,神志清楚,抱入病房,自动体位,查体尚合作。全身皮肤,粘膜无黄染,全身浅表淋巴节未及肿大。头形如常,眼脸无水肿,睑结膜不充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏。鼻居中,鼻中隔不偏,无异常分泌物,两侧外耳道无脓性分泌物,内耳听力正常。咽充血,两侧扁桃体不肿大。颈软,气管居中,两侧甲状腺正常。胸廓对称,形态正常,

肋间隙平坦,触觉语颤因不合作未检。叩诊呈清音,两肺呼吸音粗,两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处,无抬举感及震颤,心界不扩大,心率为95次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软,无压痛与反跳痛,肝脾肋下未及肿大,无移动性浊音、双肾区无叩击痛,肠鸣音不亢进。肛门及外生殖器未见异常。四肢及脊椎无畸形。四肢活动自如,各关节无红肿,双下肢无水肿。各生理反射正常存在,未引出病理性反射。 辅助检查:CRP12.3mg/L hs-CRP>5.0mg/L 初步诊断:支气管炎 谢安

小儿肺炎病历模板

捞刀河镇卫生院病历记录 (首页) 住院号 (20102483)姓名:胡出生地址:湖南长 性别:男民族:汉族 年龄:3岁10月职业:无 婚姻:未婚住址:******** 入院日期:2010-11-20 联系电话:******** 记录日期:2010-11-20 联系人:父亲 病史申述者:患者家属代诉,认为可靠。 主诉:咳嗽8天。 现病史:患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽,夜间干咳为主,无痉挛性剧咳,无流清涕,无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适,无明显气促,在家予以消炎,止咳药口服(具体用药不详)后未见明显好转,遂来我院就诊,门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来,患者精神食欲正常,睡眠一般,大小便正常。 既往史:既往体健,无“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,无重大精神创伤史,无外伤手术史及输血史,无药物及食物过敏史,按时接种各疫苗。 个人史:第一胎,足月平产,出生时情况可,出生后母乳喂养,父母亲抚养,生长发育与同龄人无异,平时生活起居规律,家庭

条件可,无其他特殊嗜好。 婚育史:未婚未育。 家族史:父母亲非近亲结婚,体健,家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查T37.0℃P120次/分R24次/分Wt15Kg 神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如,双侧瞳孔等 大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇 入院记录(2)页码: 2 室: 6 姓名:***** 性别:男年龄: 3.10岁住址:**** 病床:+14红,咽部稍充血,双侧扁桃体I 度肿大,无脓性分泌物分布。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸部对称无畸形,肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼

儿科肺炎病历模版

主诉:咳嗽3天,加重伴发热、气急3天 现病史:患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰, 2天后咳嗽加重,有痰,不易咯出。12月4日起发热38.5?39.5 C (肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆,12月3日因症状加重到地段医院就诊,口 服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗,今晨因高热 39.8 C咳嗽气急加重急诊入院,病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,无气喘,声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。 个人史 胎儿及围产期情况 第一胎第一产,足月顺产,于2008年3月3日生于妇幼保健院,娩出时体重 3.1kg,apgdr评分10分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史母乳喂养,按时添加辅食。生长发育正常,按时预防接种。 既往史: 6个月后患感冒、支气管炎各一次,平时睡眠易惊醒,无外伤手术史,无药物及食 物过敏史。否认结核病史。 家族史:父母体健,家庭成员中无支气管气喘,无遗传病史及传染性疾病史。父母非近亲婚配。 体温39 C(R),脉搏140/min ,呼吸38/min ,体重8kg。发育正常,营养良好, 自动体位,神志清楚,精神差,皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大,轻度方颅,前囟2.0疋.0cm平。枕部环形脱发,面容对称,无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇,口唇哭闹时发绀,咽部充血,颈软,甲状腺不肿大,气管居中。胸廓呈圆桶状,对称,轻度三凹征,轻度郝民沟及肋缘外翻,无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限,呼吸深快,两肺语颤略增强,双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。心前区不隆起,心界不扩大,心率140/min,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。P2 > A2。腹平软,无包块,全腹无 压痛,肝下缘在右锁骨中线肋缘下 2.5cm,质软,脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm , 质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形,肢端尚暖,两膝反射引出,巴彬斯基 征阴性。 首次病程 (一)诊断讨论 本例临床特点为: 1 . 9个月婴儿,咳嗽3天,加重伴发热气促3天入院。 2 .有轻度呼吸困难的症状体征。

病历-肺炎

病历-肺炎 邳州市土山中心医院 入院记录 科别:内科床号:病区:一住院号:120447 姓名:姚锦华病区:一 性别:年龄:民族:婚姻:职业: 主诉:咳嗽咳痰10天余伴胸痛3天 现病史:患者于10天前无明显诱因感到咳嗽咳痰伴胸痛3天曾在当在依据就依未果,随来我院就诊,经胸CT 和胸片检查示,两肺纹理增粗,门诊以肺炎收住入院。自入院以 来饮食睡眠尚可,二便如常,体重无明显变化。 个人史:出生本地,未曾到外地居住,无传染病史,无烟洒史既往史:否认肝炎结 核等传染病史,否认冠心病,糖尿病史。家族史:家族无遗传病史。 女 70 汉已农 出生地:住址:入院日期记录日期:病史陈述者: 江苏邳州 邳州市八路镇南村 2019年3月13日 2019年3月13日本人 体格检查 体温:T 37.5℃;脉搏:78次/分;呼吸: 22次/分;血压:120/75 mmHg。一般情 况:发育正常,营养差;车载入病房,神志清楚,语言流利;平卧位,查体合作。皮 肤粘膜:全身皮肤无黄染,未见出血点、瘀斑及皮疹。未见蜘蛛痣。浅表淋巴结:表浅淋 巴结未触及肿大。头部及其器官:头颅无畸形,发布均匀;额纹对称,眼裂对称,双侧眼 睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,未见眼震。耳 鼻无异常分泌物,鼻唇沟对称;咽部未见充血,双侧乳突区及副鼻窦区无压痛,口唇无发绀;伸舌居中,悬雍垂居中,咽部无充血,扁桃体不大。颈部:颈软,双侧对称,无颈 静脉怒张及异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。胸部:对称无畸形,双侧呼吸动度均匀,节律整,触觉语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音呈湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动 无弥散,未触及震颤,叩诊心界向左下扩大,心率84次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音。腹部 邳州市土山中心医院

小儿肺炎病历模板之欧阳学文创作

住院病历 欧阳学文 姓名:**** 出生地址:****** 性别:男民族:汉族 年龄:3岁10月职业:无 婚姻:未婚住址:******** 入院日期:1120 联系电话:******** 记录日期:1120 联系人:父亲 病史申述者:患者家属代诉,认为可靠。 主诉:咳嗽8天。 现病史:患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽,夜间干咳为主,无痉挛性剧咳,无流清涕,无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适,无明显气促,在家予以消炎,止咳药口服(具体用药不详)后未见明显好转,遂来我院就诊,门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来,患者精神食欲正常,睡眠一般,大小便正常。 既往史:既往体健,无“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,无重大精神创伤史,无外伤手术史及输血史,

无药物及食物过敏史,按时接种各疫苗。 个人史:第一胎,足月平产,出生时情况可,出生后母乳喂养,父母亲抚养,生长发育与同龄人无异,平时生活起居规律,家庭条件可,无其他特殊嗜好。 婚育史:未婚未育。 家族史:父母亲非近亲结婚,体健,家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T:37.0℃ P:120次/分 R:24次/分 Wt:15Kg 神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽部稍充血,双侧扁桃体I度肿大,无脓性分泌物分布。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸部对称无畸形,肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈

入院记录模板__(小儿肺炎)

马街中心卫生院 姓名张怡涵科别儿科床号4-2 住院号2013082410 姓名张怡涵性别女年龄3岁出生于(2010年01月10日) 民族汉籍贯滇罗住址罗平县富乐镇必米村委会歹足村 父亲姓名张瑞工作单位无电话不详 母亲姓名何茶果工作单位无电话不详 入院日期2013-08-24 15:27 病历申诉者患儿母亲病历可靠性可靠主诉:发热3天,咳嗽、痰鸣、喘息1天。 现病史:患儿母亲代诉患儿于3天前因受凉后出现发热,呈持续性高热,体温最高时达39.5℃,热前无寒战,热时无抽搐,曾在家给“布洛芬混悬液”口服后,体温降至正常,近1天来,患儿咳嗽,呈阵发性非痉挛性咳,咳声不畅,咳时有痰,不易咯出,每日咳9—10次,每次咳7—8声,咳时有痰鸣,喘息,无呼吸困难,无抽搐、昏迷,无午后潮热、盗汗,无鸡鸣样咳及声嘶。曾在院外诊治(具体用药不详),症状无缓解,今日来我院就诊,拟“支气管肺炎”收入我科住院治疗。病程中患儿精神、食欲、睡眠差,大小便基本正常。 既往史: 否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史,否认手术史,无输血史,否认食物及药物过敏史,按计划预防接种。 个人史: 第1胎,足月顺产,新法接生,无产伤窒息史,生后母乳喂养。 家族史:父母体健,非近亲婚配。否认家族遗传性疾病。 体格检查 T:37.4℃,P:121次/分,R:27次/分,BP:未测,身高:未测,体重:19Kg。 一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,精神稍差,急性面容,自动体位,检查不合作。 皮肤粘膜:全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹,弹性可,无水肿。 淋巴结:全身浅表淋巴结未见肿大。 头部:头颅无畸形。眼睑无水肿,巩膜无黄染,唇无紫绀,咽部充血,扁桃体无肿大。 颈部:颈部对称,甲状腺无肿大,未及触及结节,未闻及血管杂音。 胸部:胸廓:胸廓对称,无畸形。 肺脏:双侧呼吸动度对称,双肺语颤增强,叩诊呈浊音,听诊呼吸音粗,双肺可闻及散在湿性啰音。心脏:心前区无隆起、心尖搏动在正常范围内,无抬举样搏动,未触及震颤,叩诊心界在正常范围内,听诊心率127次/分,节律整齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。 周围血管:未见异常周围血管征。 腹部:腹部平坦,对称,未见静脉曲张及胃肠蠕动波,腹软,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,肝、脾肋下未触及,叩诊无移动性浊音,听诊未闻及血管杂音,肠鸣音正常。 外生殖器、肛门、会阴:肛门、外生殖器外观无异常。 脊柱四肢:脊柱及四肢无畸形,四肢肌力正常,肌张力正常。 神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查:无。 初步诊断:支气管肺炎,婴儿。 黄楠林 2013-08-24 17:00

儿科病历书写范文

儿科病历书写范文 儿科病历书写范文入院病历姓名李俊林性别男年龄 9 月籍贯福建省东山县民族汉住址福建省东山县 XX 镇 XX 村 XX 号亲属姓名儿母吕舒敏入院日期 2010 年 12 月 6 日 9:00 时病史记录日期 2010 年 12 月 6 日 9:40 时病史陈述者儿母可靠程度:可靠过敏史:未发现主诉:咳嗽 3 天,加重伴发热、气急 3 天。现病史:患儿于 12 月 1 日晨起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。2 天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。12 月 4 日起发热, 38(5,39(5?(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆 12 月 3 日因症状加重到当地医院就诊,口服罗红霉素等治疗 2 天,但咳嗽仍未减轻。12 月 5 日来院门诊,予头孢地嗪肌注治疗。今晨因高热 39(8?,咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天 1 次,干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。个人史:胎儿及围产期情况:第一胎第一产,足月顺产。于 2010 年3 月 3 日生于东山县 妇幼保健院,娩出时体重 3(1kg,apgdr 评分 10分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。喂养史:母乳少,以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐,2 个月后加米汤,5 个月后加蒸蛋,6 个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。发育史:3 个月会抬头,4 个月会笑认妈,7 个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。生活习惯:每晚睡眠 10,12 小时,白天睡 2,3 小时,易惊醒,大便每天 1 次,成形,色黄。预防接种史生后 1 周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,7 个月注射百自破三次联疫苗。过去史:一般健康状况平时易出汗,6 个月后患感冒、支气管炎各 1次,无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。过敏史无药物及食 物等过敏史。外伤手术史无外伤手术史。无输血史。家族史:父母年龄及健康状况

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姓名: **** 出生地址:****** 性别:男民族:汉族 年龄:3岁10月职业:无 婚姻:未婚住址:******** 入院日期:2010—11—20 联系电话:********

记录日期:2010-11-20 联系人:父亲 病史申述者:患者家属代诉,认为可靠。 主诉:咳嗽8天。 现病史:患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽,夜间干咳为主,无痉挛性剧咳,无流清涕,无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适,无明显气促,在家予以消炎,止咳药口服(具体用药不详)后未见明显好转,遂来我院就诊,门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来,患者精神食欲正常,睡眠一般,大小便正常。 既往史:既往体健,无“肝炎、结核,伤寒"等传染病史及密切接触史,无重大精神创伤史,无外伤手术史及输血史,无药物及食物过敏史,按时接种各疫苗。 个人史:第一胎,足月平产,出生时情况可,出生后母乳喂养,父母亲抚养,生长发育与同龄人无异,平时生活起居规律,家庭条件可,无其他特殊嗜好。 婚育史:未婚未育。 家族史:父母亲非近亲结婚,体健,家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询.

体格检查 T:37。0℃ P:120次/分 R:24次/分Wt:15Kg 神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,自动体位.全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽部稍充血,双侧扁桃体I度肿大,无脓性分泌物分布.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸部对称无畸形,肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音低,无明显干湿性啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤,心界不大,心率120次/分,心音可,律齐,无杂音。腹平软,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,双肾区无叩痛,脊柱、四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无浮肿。各生理反射

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