失眠量表

阿森斯失眠量表（以下问题如果一周出现3次，就需要进行评测）

自测题目选择一（0

分）

选择二（1

分）

选择三（2

分）

选择四（3

分）

得分

1、入睡时间

（关灯后到睡着的时间）没问题轻微延迟显著延迟

延迟严重或

没有睡觉

2、夜间苏醒没问题轻微影响显著影响严重影响或没有睡觉

3、比期望的时间早醒没问题轻微提早显著提早

严重提早或

没有睡觉

4、总睡眠时间足够轻微不足显著不足

严重不足或

没有睡觉

5、总睡眠质

量（无论睡多长）满意轻微不满显著不满

严重不满或

没有睡觉

6、白天情绪正常轻微低落显著低落严重低落

7、白天身体

功能（体力

或精神）

足够轻微影响显著影响严重影响

8、白天思睡无思睡轻微思睡显著思睡严重思睡

注：总分小于4分：无睡眠障碍；总分在4－6分：可疑失眠；总

分6分以上：失眠。

总分

匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）

下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择回填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题！

1. 近1个月，晚上上床睡觉通常点钟。

2. 近1个月，从上床到入睡通常需要分钟。

3. 近1个月，通常早上点起床

4. 近1个月，每夜通常实际睡眠小时(不等于卧床时间)。

对下列问题请选择1个最适合您的答案。

5. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：

a. 入睡困难(30分钟内不能入睡)(1)无 (2)〈1次/周 (3)1-2次/周 (4)≥ 3

次/周

b. 夜间易醒或早醒 (1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周

c. 夜间去厕所 (1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周

d. 呼吸不畅 (1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周

e. 咳嗽或鼾声高 (1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥3次/周

f. 感觉冷 (1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥3次/周

g. 感觉热 (1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥3次/周

h. 做恶梦 (1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周

i. 疼痛不适 (1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周

j. 其它影响睡眠的事情 (1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周如有，请说明：

6. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量(1)很好(2)较好(3)较差 (4)

很差

7. 近1个月，您用药物催眠的情况(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周 (4)≥ 3次 /周

8. 近1个月，您常感到困倦吗 (1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周 (4)≥ 3次/周

9. 近1个月，您做事情的精力不足吗(1)没有(2)偶尔有(3)有时有(4)经常有

每个成份按o～3等级计分，累积各成份得分为PSQI总分，总分范围为0~2l，得分越高，表示睡眠质量越差。

睡眠日记

姓名填写时间

星期一二三四五六日

晚饭后填写

今天白天觉得困

吗？

白天打盹吗？多长

时间？

锻炼身体了吗？多

长时间？

下午6点后抽烟饮

酒了吗？

白天服药了吗？什

么药？

早上起床后2小时内填写

昨晚关灯上床的时

间

昨晚入睡（睡着）的

时间

中间醒了几次？

早上醒来时间

早上起床时间

昨晚一共睡了几小

时

昨晚一共在床上趟

了几小时

睡眠效率（前二者相

除）

起床后感觉

（轻松、一般、不解

乏）

自测健康评定量表(SRHMS)

自测健康评定量表( SRHMS ) (Self-rated Health Measurement Scale Version1.0) 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价的期望，自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO ）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！ 填表要求： 本量表由48 个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为 10 个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“* ”号再标尺上作出标记。（请注意每个标尺 上只能划上一个“ *”号）例如：您的睡眠怎么样？ 非常差0------ 1 ---- 2---- 3 ---- 4 ---- 5---- 6 ---- 7---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好 0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0—10间；越靠近0 表示睡眠却差，越靠近10 表明睡眠越好；图例标出的本答案（* 的位置）：5 表示睡眠一般。 面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！ 填表时间：姓名： 性别：年龄：民族 婚姻状况：未婚已婚离婚丧偶其他 文化程度：小学初中高中中专大专本科研究生 其他经济状况：您的家庭人均月收入：元/月/人（人民币）

根本不能 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无任何困难 您的视力怎么样？ 非常差 0------ 1 --- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好 您的听力怎么样？ 非常差 0------ 1 --- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好 您的食欲怎么样？ 非常差 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常好 您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ 从来没有 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 一直有 您容易感到累吗？ 非常不容易 0 - 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 -- 10 非常容易 您的睡眠怎么样？ 非常差 0------ 1 --- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好 您的身体有不同程度的疼痛吗？ 根本不疼痛 0 - 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 -- 10 非常不疼痛 您自己穿衣服有困难吗？ 根本不能 0 1 --- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 无任何困难 您自己梳理有困难吗？ 根本不能 0 - 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 -- 10 无任何困难 您承担日常的家务劳动有困难吗？ 根本不能 0 - 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 -- 10 无任何困难 您能独自上街购买一般物品吗？ 根本不能 0 ------ 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ----- 10 无任何困难 您自己吃饭有困难吗？ 您弯腰、屈膝有困难吗？ 根本不能 0 ------ 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ----- 10 无任何困难 您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗？ 根本不能 0 ------ 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ----- 10 无任何困难 1， 2， 3， 4， 5， 6， 7， 8， 9， 10， 11， 12， 13， 14，

睡眠状况自评量表(SRSS)

睡眠状况自评量表(SRSS) (Self-Rating Scale of Sleep) 姓名性别年龄职业 注：下面 10 个问题是了解您睡眠情况的 ,请您在最符合自己的每个问题上选择 一个答案(√), 时间限定在近一个月内。 1.您觉得平时睡眠足够吗? ①睡眠过多了②睡眠正好③睡眠欠一些④睡眠不够⑤睡眠时间远远不够 2.您在睡眠后是否已觉得充分休息过了? ①觉得充分休息过了②觉得休息过了③觉得休息了一点④不觉得休息过了⑤觉得一点儿也没休息 3.您晚上已睡过觉,白天是否打瞌睡? ①　0~5 天②很少（6~12 天）③有时（13~18 天)）④经常（19~24 天） ⑤总是（25~31 天） 4.您平均每个晚上大约能睡几小时? ①≥9小时② 7~8 小时③ 5~6 小时④ 3~4 小时⑤ 1~2 小时 5.您是否有入睡困难? ①0~5 天②很少（6~12 天）③有时（13~18 天）④经常（19~24 天） ⑤总是（25~31 天） 6.您入睡后中间是否易醒? ①0~5 天②很少（6~12 天）③有时（13~18 天）④经常（19~24 天）⑤总是（25~31 天） 7.您在醒后是否难于再入睡? ①0~5天②很少（61~2 天）③有时（13~18 天）④经常（19~24 天）⑤总是（25~31 天） 8.您是否多梦或常被恶梦惊醒? ①0~5天②很少（61~2 天）③有时（13~18 天）④经常（19~24 天）⑤

总是（25~31 天） 9.为了睡眠,您是否吃安眠药? ①0~5天②很少（61~2 天）③有时（13~18 天）④经常（19~24 天）⑤总是（25~31 天） 10.您失眠后心情（心境）如何? ①无不适②无所谓③有时心烦、急躁④心慌、气短⑤乏力、没精神、做事效率低 睡眠状况自评量表(SRSS)说明 睡眠状况自评量表（Self-Rating Scale of Sleep）是由中国心理卫生协会常务理事、中国健康心理学杂志执行主编李建明教授编制,并在全国协作组制定出中国常模（标准）。在量表的修改过程中得到了北京医科大学许又新教授、华西医 科大学刘协和教授的指导和帮助。 此量表适用于筛选不同人群中有睡眠问题者,也可用于睡眠问题者治疗前后评定效果对比研究。在取得全国常模前,对162名三年级大学生进行了重复评定,并对此量表的信度和效度进行统计处理，结果：信度（克龙巴赫α系数）r=0.6418;效度r=0.5625,P值均<0.0001。 [项目和评定标准] SRSS共有10个项目,每个项目分5级评分(1~5),评分愈高,说明睡眠问题愈严重。此量表最低分为10分（基本无睡眠问题）,最高分为50分(最严重〉。每个问题希望引出的症状如下（括号中为症状名称）： 1.您觉得平时睡眠足够吗?（睡眠时间不足） 2.您在睡眠后是否觉得已充分休息过了?（睡眠质量不高） 3.您晚上已经睡过觉,白天是否打瞌睡?（睡眠不足或觉醒不够） 4.您平时每个晚上大约能睡几小时?（睡眠时间） 5.您是否有入睡困难?（入睡困难）

评估量表

Epworth思睡量表（ESS） 请运用下列记分标准给每个选项打分，即从每一行中选一个最符合您的情况的数字，用“勾”表示：0=不会打瞌睡；1=打瞌睡可能很小；2=打瞌睡可能性中等；3=很可能打瞌睡 项目打瞌睡的可能性 1.坐着阅读书刊时0 1 2 3 2.看电视时0 1 2 3 3.在公共场所坐着不动时（例如在剧场或开会）0 1 2 3 4.乘车旅行持续1小时不休息0 1 2 3 5.条件允许情况下，下午躺下休息时0 1 2 3 6.坐着与人听话时0 1 2 3 7.午餐不喝酒，餐后安静地坐着0 1 2 3 8.遇堵车时，在停车的数分钟内0 1 2 3 评分标准：主要评估患者在日常生活中不同情况下白天的思睡程度。所有项目采用0~3分的4级评分法，思睡量表正常值范围为4.5±3.3，分值越高，提示思睡倾向越明显。小于8分：表示睡眠品质良好，8~10分：可能因疲劳而有多睡情形，评分高于10分表示存在过度思睡，若持续1月以上，建议请专科医生诊治。

阿森斯失眠量表（AIS） 用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估，对以下列出的问题，如果在过去的1个月内每星期至少发生3次，请您在相应的自我评估结果项目上打“勾”。1、入睡时间（关灯后到睡着的时间） 0.没问题 1.轻微延迟 2.显著延迟 3.延迟严重或没有睡觉 2.夜间苏醒 0.没问题 1.轻微影响 2.显著影响 3.严重影响或没有睡觉 3.比期望的时间早醒 0.没问题 1.轻微提早 2.显著提早 3.严重提早或没有睡觉 4.总睡眠时间 0.足够 1.轻微不足 2.显著不足 3.严重不足或没有睡觉 5.总睡眠质量（无论睡多久） 0.满意 1.轻微不满 2.显著不满 3.严重不满或没有睡觉 6.白天情绪 0.正常 1.轻微低落 2.显著低落 3.严重低落 7.白天身体功能（体力和精力，如记忆力、认知和注意力等) 0.足够 1.轻微影响 2.显著影响 3.严重影响 8.白天思睡 1.0.无思睡 1.轻微思睡 2.显著思睡 3.严重思睡 备注： 1、评分标准：总分小于4分为无睡眠障碍，总分在4~6分为可疑失眠，总分在6分以上为失眠。 2、睡眠评估包括：（1）睡眠习惯; （2）手术/治疗；（3）用药、饮食；（4）环境改变

自测健康评定量表(SRHMS)

自测健康评定量表（SRHMS） (Self-rated Health Measurement Scale 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价的期望，自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！ 填表要求： 本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“*”号再标尺上作出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“*”号） 例如：您的睡眠怎么样 非常差0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0—10间；越靠近0表示睡眠却差，越靠近10表明睡眠越好；图例标出的本答案（*的位置）：5 表示睡眠一般。 下面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！ 填表时间：姓名： 性别：年龄：民族： 婚姻状况：未婚已婚离婚丧偶其他 文化程度：小学初中高中中专大专本科研究生 其他经济状况：您的家庭人均月收入：元/月/人（人民币）

1，您的视力怎么样 非常差0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 2，您的听力怎么样 非常差0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 3，您的食欲怎么样 非常差0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 4，您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗从来没有0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10一直有 5，您容易感到累吗 非常不容易0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常容易 6，您的睡眠怎么样 非常差0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 7，您的身体有不同程度的疼痛吗 根本不疼痛0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常不疼痛 8，您自己穿衣服有困难吗 根本不能0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难 9，您自己梳理有困难吗 根本不能0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难 10，您承担日常的家务劳动有困难吗 根本不能0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难 11，您能独自上街购买一般物品吗 根本不能0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难 12，您自己吃饭有困难吗 根本不能0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难 13，您弯腰、屈膝有困难吗 根本不能0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难 14，您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗 根本不能0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难

失眠量表.docx

阿森斯失眠量表 （以下问题如果一周出现 3 次，就需要进行评测） 自测题目选择一（0选择二（1选择三（2选择四（3得分分）分）分）分） 1、入睡时间 （关灯后到 没问题轻微延迟显著延迟延迟严重或 睡着的时没有睡觉间） 2、夜间苏醒没问题轻微影响显著影响严重影响或没有睡觉 3、比期望的 没问题轻微提早显著提早严重提早或 时间早醒没有睡觉 4、总睡眠时 足够轻微不足显著不足严重不足或 间没有睡觉 5、总睡眠质 严重不满或 量（无论睡满意轻微不满显著不满 没有睡觉 多长） 6、白天情绪正常轻微低落显著低落严重低落 7、白天身体 功能（体力足够轻微影响显著影响严重影响 或精神） 8、白天思睡无思睡轻微思睡显著思睡严重思睡 注：总分小于 4 分：无睡眠障碍；总分在4－6 分：可疑失眠；总 总分分 6 分以上：失眠。

匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index, PSQI） 下面一些问题是关于您最近 1 个月的睡眠情况，请选择回填写最符合您近 1 个月实际情况的答案。请回答下列问题！ 1.近 1个月，晚上上床睡觉通常点钟。 2.近 1个月，从上床到入睡通常需要分钟。 3.近 1个月，通常早上点起床 4.近 1个月，每夜通常实际睡眠小时 ( 不等于卧床时间 ) 。 对下列问题请选择 1 个最适合您的答案。 5.近 1 个月，因下列情况影响睡眠而烦恼： a.入睡困难 (30 分钟内不能入睡 )(1) 无 (2) 〈1 次/ 周 (3)1-2次/周(4)≥ 3 次 / 周 b.夜间易醒或早醒 (1) 无(2) 〈1 次/ 周(3)1-2 次/ 周(4) ≥ 3 次/ 周 c.夜间去厕所 (1) 无(2) 〈1 次/ 周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周 d.呼吸不畅 (1) 无(2) 〈1 次/ 周(3)1-2 次/ 周(4) ≥ 3 次/ 周 e.咳嗽或鼾声高 (1) 无(2) 〈1 次/ 周(3)1-2次/周(4)≥3次/周 f.感觉冷 (1) 无(2) 〈1 次/ 周(3)1-2 次/ 周(4) ≥3 次/ 周 g.感觉热 (1) 无(2) 〈1 次/ 周(3)1-2 次/ 周(4) ≥3 次/ 周 h.做恶梦 (1) 无(2) 〈1 次/ 周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周 i.疼痛不适 (1) 无(2) 〈1 次/ 周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周 j.其它影响睡眠的事情(1) 无(2) 〈1 次 / 周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周如有，请说明： 6.近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量(1) 很好 (2) 较好 (3) 较差 (4) 很差 7.近1个月，您用药物催眠的情况(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥ 3次 /周 8.近 1个月，您常感到困倦吗 (1) 无 (2)〈1 次/ 周(3)1-2 次/ 周 (4) ≥ 3 次/ 周 9.近 1个月，您做事情的精力不足吗 (1)没有 (2) 偶尔有 (3) 有时有 (4) 经常有 每个成份按o～3 等级计分，累积各成份得分为PSQI 总分，总分范围为0~2l ，得分越

自评健康评定量表及其计分方式

健康自评量表(SRHMS) （四）指导语：下面有一些句子，它们描述了您过去四周内对自己健康状况的主观评价和期望。对每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请您根据真实情况，在最符合您的为位置上打“×”。 非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常好 从来没有 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 一直有 非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常好 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 无任何困难 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难 非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常好 非常不满意1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常满意 根本不安全1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常安全

汉密顿焦虑量表(HAMA)

汉密顿焦虑量表(HAMA) 性名：性别：年龄：床号：住院号：诊断： 圈出最适合患者情况的分数 无轻中重极重 1、焦虑心境0 1 2 3 4 2、紧张0 1 2 3 4 3、害怕0 1 2 3 4 4、失眠0 1 2 3 4 5、记忆或注意障碍0 1 2 3 4 6、抑郁心境0 1 2 3 4 7、肌肉系统症状0 1 2 3 4 8、感觉系统症状0 1 2 3 4 9、心血管系统症状0 1 2 3 4 10、呼吸系统症状0 1 2 3 4 11、胃肠道症状0 1 2 3 4 12、生殖泌尿系统症状0 1 2 3 4 13、自主神经系统症状0 1 2 3 4 14、会谈时行为表现0 1 2 3 4 总分表示： HAMA的14个项目采用0~4分的5级评分法。各级的标准为：0分表示无症状；1分表示轻；2分表示中等(有肯定的症状，但不影响生活与活动)；3分表示重(症状重，需加处理或已影响生活活动)；4分表示极重度(症状极重，严重影响其生活)。 结果分析： 1、总分能较好地反映病情严重指标，即病情越轻，总分越低；病情愈重，总分越高。神经衰弱总分平均为21.00，焦虑症为29.25，抑郁性神经症为23.87，因此，焦虑症是焦虑症患者中的突出表现。 2、因子 HAMA仅分为躯体性和精神性两大类因子结构。 (1)躯体性焦虑:由肌肉系统症状、感觉系统症状、心血管系统症状、呼吸系统症状、胃肠道症状、生殖泌尿系统症状、自主神经系统症状等7项组成。 (2)精神性焦虑:由余7项:第1、2、3、4、5、6和14项组成。 通过因子分析，不仅可以具体反映患者的精神病学特点，也可以反映靶症状群的治疗结果。 3、总分超过29分，可能为严重焦虑：超过21分，有明显焦虑:超过14分，肯定有焦虑:超过7分，可能有焦虑:小于6分，没有焦虑。一般以HAMA14项总分为分界值。 评估医生：评估日期：

小学心理健康评定量表

某小学心理健康评定量表 （一）量表简介 《小学生心理健康评定量表》(MHRSP)是由心理学工作者和小学教师协同研发出来的，该量表能够对小学生心理健康状态进行测评,对筛选、诊断小学生的心理健康问题有一定的成效。量表由8部分组成，共80个题目，每10个项目组成一个分量表，它们分别用英文字母A、B、C、D、E、F、G、H表示。其中A为学习障碍；B为情绪障碍；C为性格缺陷；D为社会适应障碍；E为品德缺陷；F为不良习惯；G为行为障碍；H为特种障碍，综合评定小学生心理健康，探讨小学生学习适应性、情绪稳定性、社会适应性及行为习惯等方面。 MHRSP该量表来源于陈永胜（2000）编写的《小学生心理健康丛——为小学生心理诊断》。该量表没有编制智力测验的项目内容，在运用该量表对小学生进行心理健康测试时，需要结合其他智力测验共同进行。 （一）测量说明 心理健康是个体的心理活动处于正常状态，即认知正常，情感协调，意志健全，个性完整和适应良好，能够充分发挥自身的最大潜能，以适应生活、学习、工作和社会环境的发展与变化的需要。小学生的心理健康问题主要集中在厌学，与同学、家长、教师关系紧张，情绪波动较大，容易被激怒等。该量表能够对小学生心理健康状态的情况进行测评。（二）测量目的 综合评定小学生心理健康，探讨小学生学习适应性、情绪稳定性、社会适应性及行为习惯等方面。 （三）量表内容 学生概况表（教师用） 姓名：性别：年龄：学校：班级： 是否班、队干部：学习成绩（好、中、差）：是否留级： 有何特长： 填表日期评定人 指导语：

（1）这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。希望您能同我们密切合作，如实认真地加以评定。 （2）在您正式评定之前，请将教师用答卷正文前有关学生概况的项目填好，注意不要遗漏。 （3）请您仔细阅读量表中的每一道题目，然后根据您对学生的日常观察、了解情况，在答卷的相应题号右面，按照“经常、偶尔、没有”三个等级划“√”。 （4）量表的评定工作完成以后，请您在答卷右上角的相应栏目里填上填表日期和您的姓名。 A 经常偶尔没有 1.不能正确认识字母或拼读音节 2 □ 1 □ 0 □ 2.不能正确辨认汉字 2 □ 1 □ 0 □ 3.不懂得数的大小和序列关系 2 □ 1 □ 0 □ 4.计算困难 2 □ 1 □ 0 □ 5.绘画时定位不准，涂色不合规范 2 □ 1 □ 0 □ 6.图画作品中有前后.左右位置颠倒的现象 2 □ 1 □ 0 □ 7.一提起学习即心烦意乱 2 □ 1 □ 0 □ 8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣 2 □ 1 □ 0 □ 9.不能按时交作业或作业质量差 2 □ 1 □ 0 □ 10.考试不及格 2 □ 1 □ 0 □ B 经常偶尔没有 11.遇到一点小事也担忧 2 □ 1 □ 0 □ 12.心神不定，坐立不安 2 □ 1 □ 0 □ 13.食欲不振，心慌气促 2 □ 1 □ 0 □ 14.头痛.失眠.汗多.尿频 2 □ 1 □ 0 □ 15.害怕上学，多方逃避 2 □ 1 □ 0 □ 16.不敢独自出家门 2 □ 1 □ 0 □ 17.一人独处时恐慌害怕 2 □ 1 □ 0 □ 18.无缘无故地闷闷不乐 2 □ 1 □ 0 □ 19.精力下降，活动减少 2 □ 1 □ 0 □ 20.受到重大刺激不激动.不流泪 2 □ 1 □ 0 □

小学生心理健康评定量表及评分标准.docx

小学生心理健康评定量表（MHRSP） 班级_______ 姓名___________ 性别_______ 年龄______ 填表日期 __________ 指导语： 尊敬的家长，这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。了解您的孩子 的心理健康状况，对于增进他们的心理素质，促进其全面发展是很重要的，因此，希望您能同我们密切合作，如实、认真地填写。请您仔细阅读每一道题目，然后根据您对孩子的日常观察、了解情况，在答案纸的相应题号里面，按照“经常”、“偶尔”、“没有”三个等级打勾（，填完请检查有没有漏题，谢谢！ A 1. 不能正确认识字母或拼读音节 2. 不能正确辨认汉字 3. 不懂得数的大小和序列关系 4. 计算困难 5. 绘画时定位不准，涂色不合规范 6. 图画作品中有前后.左右位置颠倒的现象 7. 一提起学习即心烦意乱 8. 课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣 经常偶尔没有2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ B 11. 遇到一点小事也担忧 12. 心神不定，坐立不安 13. 食欲不振，心慌气促 14. 头痛.失眠.汗多.尿频 15. 害怕上学，多方逃避 经常偶尔没有2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □0 □ 2 □ 1 □ 0□ 2 □ 1 □0 □ 16. 不敢独自出家门 2 □ 1 □ 0 □2 □ 1 □ 0 □

9. 不能按时交作业或作业质量差 10. 考试不及格

D 经常 偶尔 没有 31.交新朋友困难 2 □ 1 □ 0 □ 32.在集体场合适应困难 2 □ 1 □ 0 □ 33.自我中心，不遵守集体规则 2 □ 1 □ 0 □ 34.不能融洽地与同学相处 2 □ 1 □ 0 □ 35.与教师或家长发生冲突 2 □ 1 □ 0 □ 36.被别人误解后耿耿于怀 2 □ 1 □ 0 □ 37.不能和常人一样地与异性交往 2 □ 1 □ 0 □ 38.受到挫折后反应过分强烈或压抑 2 □ 1 □ 0 □ 39.容易闯祸 2 □ 1 □ 0 □ 40. 面对新环境（迁居 .转学等）适应困难 2 □ 1 □ 0 □ 经常 偶尔 没有 □ 1 □ 0 □ 2 17.一人独处时恐慌害怕 2 □ 1 □ 0 □ 18.无缘无故地闷闷不乐 2 □ 1 □ 0 □ 19.精力下降，活动减少 2 □ 1 □ 0 □ 20. 受到重大刺激不激动 .不流泪 2 □ 1 □ 0 □ C 21.心胸狭窄，猜疑 22.依赖他人 23.嫉妒他人 24.胆怯，害羞 25.自卑，自责 26.遇事犹豫不决 27.固执，任性 28.容易发火 29.孤僻，不合群 30.与人对立 经常 偶尔 没有 41.骂人

失眠严重程度指数量表(ISI)

失眠严重程度指数量表(ISI) 目的该量表是一个用于筛查失眠的简便工具，包括7个条目，用于评估受试者睡眠障碍的性质和症状。问题涉及受试者对睡眠质量的主观评价，包括症状的严重程度，受试者对其睡眠模式的满意度，失眠程度对日常功能的影响，受试者意识到失眠对自己的影响，以及因睡眠障碍所带来的沮丧水平。 测试人群量表在两组独立的失眠人群（年龄为17-84岁）中证明是有效的。 姓名：日期： 对下面每一个问题，圈出选定答案的相应数字： 1.描述您最近（例如：最近2周）失眠问题的严重程度： 无轻度中度重度极重度 a入睡困难0 1 2 3 4 b维持睡眠困难0 1 2 3 4 c早醒0 1 2 3 4 2.对您当前睡眠模式的满意度： 很满意满意一般不满意很不满意 0 1 2 3 4 3.您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能（如：日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）： 没有干扰轻微有些较多很多干扰

0 1 2 3 4 4.与其他人相比，您的失眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害： 没有一点有些较多很多 0 1 2 3 4 5您对自己当前睡眠问题有多大程度的担忧/沮丧： 没有一点有些较多很多 0 1 2 3 4

评分标准及释义： 所有7个条目评分相加（1a+1b+1c+2+3+4+5）= 总分范围0-28分 0-7分=无临床意义的失眠 8-14分=亚临床失眠 15-21分=临床失眠（中度） 22-28分=临床失眠（重度） 评估方法本量表为自评量表，笔答，只需要大约5分钟即可完成 评分方法受试者应用Likert式量表评分法对量表各条目进行评分，评分范围0-4分，分数越高表明失眠症状越严重。不同治疗阶段的得分可以进行比较，或者不同人的评分间进行比较。虽然作者指出，他们所选择的划界分数还没有得到验证，但是提供了一些指导语，帮助解释该量表的结果：0-7分表示“没有临床意义的失眠”，8-14分表示“亚临床失眠”，15-21分表示“临床失眠（中度）”，22-28分表示“临床失眠（重度）”。

小学生心理健康评定量表(mhrsp)

小学生心理健康评定量表(MHRSP) 一、这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。了解您的孩子或学生的心理健康状况，对于增进他们的心理素质，促进其全面发展是很重要的，因此，希望您能同我们密切合作，如实、认真地加以评定。 二、在您正式评定之前，请将答卷纸（家长用、班主任用两种）正文前有关儿童概况或学生概况的项目填好，注意不要遗漏。 三、请您仔细阅读量表中的每一道题目，然后根据您对孩子或学生的日常观察、了解情况，在答案纸的相应题号油面，按照“经常、偶尔、没有”三个等级打勾（∨）例如，量表中第59题的题目内容是“咬指甲”，你的孩子或学生经常出现这种情况，那么就请您在答卷纸第59题右边“经常”一栏下面的空格里打勾∨。余此类推。 四、量表的评定工作完成以后，请您在答案纸右上角的相应栏目里添上评定日期和您的姓名。 A 经常偶尔没有 1、不能正确认识字母或拼读音节。 2、不能正确辨认汉字。 3、不懂得数的大小和序列关系。 4、计算困难。 5、绘画时定位不准，涂色不合规范。 6、图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。 7、一提起学习即心烦意乱。 8、课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。 9、不能按时交作业或作业质量差。 10、考试不及格。 B 11、遇到一点小事也担忧。 12、心神不定，坐立不安。 13、食欲不振，心慌气促。 14、头痛、失眠、汗多、尿频。 15、害怕上学，多方逃避。 16、不敢独自出家门。 17、一人独处时恐慌害怕。 18、无缘无故地闷闷不乐。 19、经历下降，活动减少。 20、受到重大刺激不激动、不流泪。 C 21、心胸狭窄，猜疑。 22、依赖他人。 23、嫉妒他人。 24、胆怯，害羞。 25、自卑、自责。 26、遇事犹豫不决。 27、固执、任性。

不寐(失眠)中医临床路径

不寐（失眠）中医临床路径 一、不寐（失眠）中医临床路径标准门诊流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为不寐（TCD编码：BNX040）。 西医诊断：第一诊断为失眠（ICD-10编码：F51.0）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南中医病 证部分》（中国中医药出版社，2008年）。 （2）西医诊断标准：参照《ICD-10精神与行为障碍分类》（人民卫生出版社，1993 年）。 2．证候诊断 参照“国家中医药管理局…十一五?重点专科协作组不寐（失眠）诊疗方案”。 不寐（失眠）临床常见证候： 肝火扰心证 痰热扰心证 胃气失和证 瘀血内阻证 心脾两虚证 心胆气虚证 心肾不交证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局…十一五?重点专科协作组不寐（失眠）诊疗方案”及中 华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T20-2008）。 1．诊断明确，第一诊断为不寐（失眠）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准治疗时间为≤28天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合不寐（TCD编码：BNX040）和失眠（ICD-10编码：F51.0）。— 59 —

精神科中医临床路径 2．患者同时具有其他疾病，若在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）门诊检查项目 1．必需的检查项目： （1）匹兹堡睡眠质量指数量表 （2）SPIEGEL量表 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如多导睡眠监测（PSG）、阿森斯失眠 量表、中医症状评分、症状自评量表、汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表、明尼苏达多项人格测试量表、抑郁自评量表、焦虑自评量表、头颅CT、P300、MRI、甲状腺功能等。 （八）治疗方法 1．辨证选择口服中药汤剂或中成药 （1）肝火扰心证：疏肝泻火。 （2）痰热扰心证：清化痰热。 （3）胃气失和证：和胃降逆。 （4）瘀血内阻证：活血化瘀。 （5）心脾两虚证：补益心脾。 （6）心胆气虚证：益气镇惊。 （7）心肾不交证：交通心肾。 2．针灸治疗 （1）体针 （2）耳穴疗法 （3）穴位贴敷 （4）其它疗法 3. 中医心理疗法 4. 认知疗法 5. 行为疗法 6. 推拿疗法 7. 导引疗法 8. 音乐疗法 — 60 —

自测健康评定量表(SRHMS)教学文案

自测健康评定量表 (S R H M S)

自测健康评定量表（SRHMS） (Self-rated Health Measurement Scale Version1.0) 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价的期望，自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！ 填表要求： 本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“*”号再标尺上作出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“*”号） 例如：您的睡眠怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0—10间；越靠近0表示睡眠却差，越靠近10表明睡眠越好；图例标出的本答案（*的位置）：5 表示睡眠一般。

下面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！填表时间：姓名： 性别：年龄：民族： 婚姻状况：未婚已婚离婚丧偶其他 文化程度：小学初中高中中专大专本科研究生 其他经济状况：您的家庭人均月收入：元/月/人（人民币） 1，您的视力怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 2，您的听力怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 3，您的食欲怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 4，您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ 从来没有0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10一直有 5，您容易感到累吗？

自测健康评定量表

自测健康评定量表 (Self—rated Health Measurement Scale Version l．0) 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价和期望，自测健康评定是目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是生理、心理和社会上的完好状态。个体的健康应该是生理健康、心理健康和社会健康的总和。本量表就是让您从生理、心理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！ 填表要求： 本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“×”号在标尺上作出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“×”号） 填表时间：年月日 姓名（或编号）： 性别：年龄：岁民族： 婚姻状况：未婚已婚离婚丧偶其它 文化程度：小学初中高中中专大专本科研究生其它 目前职业：学生工人农民国家干部个体职业者无职业者其它 经济状况：您的家庭人均月收入元/月/人（人民币） 目前您的家庭住址：城市农村郊区 1您的视力怎么样？ 非常差→非常好 2您的听力怎么样？ 非常差→非常好 3您的食欲怎么样 非常差→非常好

4您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ 从来没有→一直有 5您容易感到累吗？ 非常不容易→非常容易 6您的睡眠怎么样？ 非常差→非常好 7您的身体有不同程度的疼痛吗？ 根本不疼痛→非常疼痛 8您自己穿衣服有困难吗？ 根本不能→无任何困难 9您自己梳理有困难吗？ 根本不能→无任何困难 10您承担日常的家务劳动有困难吗？ 根本不能→无任何困难 11您能独自上街购买一般物品吗？ 根本不能→无任何困难 12您自己吃饭有困难吗？ 根本不能→无任何困难 13您弯腰、屈膝有困难吗？ 根本不能→无任何困难 14您上下楼梯（至少一层楼）有困难吗？ 根本不能→无任何困难 15您步行半里路有困难吗？ 根本不能→无任何困难 16您步行三里路有困难吗？ 根本不能→无任何困难 17您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗？ 根本不能→无任何困难

失眠量表

阿森斯失眠量表

匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index, PSQI） 下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择回填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题！ 1. 近1个月，晚上上床睡觉通常点钟。 2. 近1个月，从上床到入睡通常需要分钟。 3. 近1个月，通常早上点起床 4. 近1个月，每夜通常实际睡眠小时(不等于卧床时间)。 对下列问题请选择1个最适合您的答案。 5. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼： a. 入睡困难(30分钟内不能入睡)(1)无 (2)〈1次/周 (3)1-2次/周 (4)≥ 3 次/周 b. 夜间易醒或早醒 (1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周 c. 夜间去厕所 (1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周 d. 呼吸不畅 (1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周 e. 咳嗽或鼾声高 (1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥3次/周 f. 感觉冷 (1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥3次/周 g. 感觉热 (1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥3次/周 h. 做恶梦 (1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周 i. 疼痛不适 (1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周 j. 其它影响睡眠的事情 (1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周如有，请说明： 6. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量(1)很好(2)较好(3)较差 (4) 很差 7. 近1个月，您用药物催眠的情况(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周 (4)≥ 3次 /周 8. 近1个月，您常感到困倦吗 (1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周 (4)≥ 3次/周 9. 近1个月，您做事情的精力不足吗(1)没有(2)偶尔有(3)有时有(4)经常有

自测健康评定量表

自测健康评定量表（SRHM）S （Self-rated Health Measurement Scale 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价的期望，自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而 且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！ 填表要求： 本量表由48 个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10 个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“ * ”号再标尺上作出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“ *”号）例如：您的睡眠怎么样？ 非常差0----------- 4 ---- 5---- 6 ---- 7 ---- 8---- 9 ---- 10 非常好 0 ：表示睡眠非常差；10 表示睡眠非常好；在0—10 间；越靠近0 表示睡眠却差，越靠近10 表明睡眠越好；图例标出的本答案（*的位置）：5 表示睡眠一般。 面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！ 填表时间：姓名： 性别：年龄：民族 婚姻状况：未婚已婚离婚丧偶其他 文化程度：小学初中高中中专大专本科研究生 其他经济状况：您的家庭人均月收入：元/月/ 人（人民币）

您弯腰、屈膝有困难吗？ 根本不能 0 ----------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗？ 根本不能 0 ----------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的视力怎么样？ 非常差 0 ---------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的听力怎么样？ 非常差 0 ---------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的食欲怎么样？ 非常差 0 -------- 4 5 6 7 8 9 10 您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ 从来没有 0 ----------- 4 5 6 7 8 9 10 您容易感到累吗？ 非常不容易 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的睡眠怎么样？ 非常差 0 ---------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的身体有不同程度的疼痛吗？ 根本不疼痛 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您自己穿衣服有困难吗？ 根本不能 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9---- 10 您自己梳理有困难吗？ 根本不能 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好 非常好 非常好 一直有 非常容易 非常好 非常不疼痛 无任何困难 无任何困难 您承担日常的家务劳动有困难吗？ 根本不能 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ----7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您能独自上街购买一般物品吗？ 根本不能 0 ----------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ----9 ---- 10 您自己吃饭有困难吗？ 根本不能 0 ----------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ----9 ---- 10 无任何困难 无任何困难 无任何困难 1， 2， 3， 4， 5， 6， 7， 8， 9， 10， 11， 12， 13， 14， 无任何困难 无任何困难