2022年病案首页填写规范与病案管理制度培训考试

2022年病案首页填写规范与病案管理制度培训

考试

您的姓名：

科室：

1.门、急诊病历若由医疗机构保管，保存时间自患者就诊之日起不少于（）年。

A.5

B.10

C.15

D.30

2.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于（）年。

A.5

B.15

C.20

D.30

3.病历书写要素之一的“及时”是指按照相关规范的不同时限要求完成相应的病历内容书写。（）

A.对

B.错

4.电子病历保存期限与纸质病历一致，电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）

B.错

5.病历书写时需做到“真实、准确”是指记录的信息与实际发生的一致；“完整”是指对诊疗活动全过程相关信息进行记录；“规范”是指医学术语应用得当，记录顺序符合逻辑。（）

A.对

B.错

6.首次病程记录应在患者入院8小时内完成，首次病程记录、首次诊疗计划及其变更必须有高级医师以上签名。（）

A.对

B.错

7.医疗机构应建立病历资料安全管理制度，包括但不限于（）。

A.门、急诊病历：由医疗机构保管的，应在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档。

B.住院病历：在患者住院期间，由所在病区统一保管，因工作需要需将住院病历带离病区时，应由病区指定的专门人员负责携带和保管。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。

C.任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

D.患者病历的借阅、复制、封存和启封应遵照国家有关规定执行。

8.病历书写的要素包括（）。

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

F.规范

9.病历内容的记录与修改信息可追溯的具体要求为（）。

A.病历内容的记录应规范、准确，尽量避免修改。

B.纸质病历在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。

C.医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

D.电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改（如特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹）。

E.对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查项目报告未完成的病历，可延缓归档，如有更改出院诊断等重要信息，应及时书面告知患者或家属。

10.各临床医技科室为病历管理制度的执行部门，对其管理要求包括（）。

A.负责保障运行中病历资料安全。

B.严格遵循住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家与

本院病历书写、管理和应用相关规定。

C.对病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

D.认真执行电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

病案首页填写培训试卷及答案

通山县人民医院《病案首页填写》培训试卷 科室姓名分数 一、判断题（20分，每小题2分） 1、患者一次住院只能有一个主要诊断。（） 2、某患者因“急性尿潴留”住院治疗，入院后确诊为前列腺增生，主要诊断选择急性尿潴留。（） 3、疾病的临终状态绝对不能作为主要诊断。（） 4、病人以某种症状、体征入院，出院时仍未能确诊的，这个症状、体征可以作为主要诊断。（） 5、首页上不允许所有诊断填写在一行，每个诊断都应分开填写。（） 6、病案首页有“□”栏目若没有可填写内容的，可以不填写。（） 7、“脑疝”只有当入院时就存在时才可能是主要诊断。（） 8、不可以把“心肺复苏术后”作为出院主要诊断。（） 9、头部多发损伤诊断的优先顺序为颅内出血＞颅骨骨折＞开放性伤口＞浅表性伤口。（） 10、恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次入院，选择恶性肿瘤为主要诊断。（） 二、单项选择题（40分，每小题2分） 1、某患者以“2型糖尿病”收入内分泌科，住院期间经治疗糖尿病得到有效控制；患者既往有冠心病史，住院期间突发急性心肌梗死，转心内科行PCI治疗后好转出院，出院主要诊断应选择（） A.急性心肌梗死 B.2型糖尿病 C.冠心病 2、入院后因手术导致严重并发症，出院主要诊断应选择（） A.原发病 B.手术并发症 C.合并症 3、入院时间是指（） A.为患者开具住院手续的时间 B.患者办理入院手续的时间 C.患者实际入病房的接诊时间 4、患者出现围术期心肌梗死，则针对诊断“心肌梗死”，其入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 5、患者因急性尿潴留入院治疗，入院时诊断前列腺增生，入院后经手术及病理检查明确诊断为“前列腺癌”，出院诊断前列腺癌入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 6、患者因“肝脏占位”入院治疗，入院后经相关检查仍未明确占位性质，该诊断入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 7、患者因“肺部肿物”入院治疗，因缺少病理结果，入院时肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确，该诊断入院病情为（）A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 8、患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院后经毒理学检验检出体液汞含量超标，经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院，出院主要诊断选择（） A.精神分裂症 B.汞中毒 C.药物中毒 9、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（） A.医嘱离院 B.医嘱转院 C.非医嘱离院 D.其他 10、患者既往诊断“肝硬化、脾大”，此次因呕血1天入院，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院，出院主要诊断选择（） A.肝硬化 B.食管静脉曲张破裂出血 C.脾大 11、中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战 10 余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院，出院主要诊断选择（） A.肺炎克雷伯菌败血症 B.脓毒性休克 C.急性肺炎 12、血管造影术手术切口类别为（） A.0类 B.I类 C.II类 D.III类 13、患者女性，66岁，因头部外伤致“右眼视神经挫伤”入住眼科，入院后发现右颧骨骨折转耳鼻喉科行骨折复位术，术后好转出院，出院主要诊断选择（） A.头部外伤 B.右眼视神经挫伤 C.右颧骨骨折 14、新生儿出生体重指患儿出生后内第一次称得的重量（） A.10分钟 B.第一小时 C.第二小时 D.第一天 15、老年男性，因间断腹痛2 年入院。腹部B超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。患者既往有冠心病史，术后3天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行冠状动脉支架置入术，治疗后病情稳定出院，出院主要诊断选择（） A.冠心病 B.急性前壁心肌梗死 C.慢性胆囊炎合并胆囊结石 16、患者男性，76岁，因确诊胃癌4月入院。入院前行5次化疗。本次住院行胃癌根治术，出院主要诊断选择（） A.胃腺癌 B.胃腺癌化疗 C.低蛋白血症 17、患者男性，56岁，肺癌术后5 年，因头痛、恶心、呕吐1周入院，头部CT提示颅内占位性病变，考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，手术后患者病情好转平稳出院，主要诊断选择（） A.肺癌 B.肺癌脑转移 C.肺癌术后 18、患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期 G2 第 3 次术后化疗后入院，本次住

病历管理制度与病历书写规范考试题(答案)

病历管理制度与病历书写规范考试题 科别：姓名：考试时间：得分： 一、填空题（10小题，每题2分，每空1分，共计20分） 1、卫生部《医疗机构病历管理规定》自2002年（9月1日）起施行，卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）自2010年（3月1日）起施行，卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行。 2、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料（客观、真实、完整），严禁任何人（涂改、伪造、隐匿）、销毁、抢夺、窃取病历。 3、门（急）诊病历保存时间不少于（15年），住院病历保存时间不少于（30年）。 4、医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病历和住院病历中的（入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（特殊操作、特殊治疗、介入治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、（出院记录）。 5、卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行（归纳、分析、整理）形成医疗活动记录的行为，病历书写应当（客观、真实、准确、及时、完整、规范）。 6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用（刮、粘、涂）等方法掩盖或去除原来的字迹，（上级医务人员）有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 7、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、（24小时内入院死亡记录），均需在（24小时内）完成。 8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、（主要症状特点及其发展变化情况）、伴随症状、（发病后诊疗经过及结果）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 9、24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、（死亡原因、死亡诊断），医师签名等。 10、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，首次病程记录的内容包括（病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划）等，应当在患者入院（8）小时内完成。 二、判断题（10小题，每题2分，共计20分，正确打“+”，错误“—”） 1、住院病历只要在出院时补充完成就可以。（—） 2、门诊医师在工作忙时可以不写门诊病历。（—） 3、下病危的病人在病程记录中可以不写抢救记录和危重病讨论记录。（—） 4、已完成录入打印并签名的电脑打印病历可以修改。（—） 5、实习医生和见习医生可以书写入院记录。（—） 6、入院记录、出院记录、上级医生查房记录、输血申请单、危重病（死亡）讨论记录等均须上级医生审核签字。（+ ） 7、入院记录中若疾病有漏诊或未明确诊断，在住院期间若有补充或确诊时，可以使用 “补充诊断”或“最后诊断”名称，不必一律使用“修正诊断”名称。（—） 8、对于重大手术可以先手术，允许在出院时补签重大手术审批单。（—） 9、输血病历中可以不要输血申请单和输血不良反应回报单。（—） 10、外科医生可以在内科病历中查房签字。（—） 三、多选题（30小题，每题2分，共计60分，每小题有多个答案，将所选代号填入“（）”中，多答或少答不得分） 1、既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括有：（ABCD ） A 既往一般健康状况 B疾病史、传染病史、预防接种史 C手术外伤史、输血史 D食物或药物过敏史 E 女性的婚育史、月经史 2、病情记录中须另页书写的项目包括有：（ABCD ） A 死亡记录和死亡病例讨论记录 B 请会诊记录和会诊记录 C 手术记录和麻醉记录 D 出院记录

病案首页填写规范培训试题

病案首页填写规范培训试题（100分） 感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！ 1、由于各种原因导致原诊疗计划未执行，且无其他治疗出院的，原则上选择（）为主要诊断。【单选题】 A.入院诊断 B.门诊诊断 C.拟诊疗的疾病 D.其他诊断 正确答案: C 2、病案首页填写的基本要求（）。【单选题】 A.可修改 B.不可有空项，需全部填写。 C.没有具体要求 D.以上均不正确 正确答案: B 3、若患者出院时病历结果未归，首页中应怎样填写（）。【单选题】 A.不用填写 B.画“----” C.结果未归 D.以上均不正确 正确答案: C 4、患者未按照医嘱要求而自动离院，称为（）【单选题】 A.医嘱离院 B.非医嘱离院 C.医嘱转院 D.其他 正确答案: B 5、（）诊断只能填写一个，不可多个。【单选题】 A.门诊诊断

B.出院诊断 C.主要诊断 D.其他诊断 正确答案: C 6、若患者入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心功能Ⅱ级在首页填写时选择（）为主要诊断。【单选题】 A.冠状动脉粥样硬化性心脏病 B.急性前壁心肌梗死 C.心功能Ⅱ级 D.以上均不正确 正确答案: B 7、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为（）。【单选题】 A.门诊诊断 B.出院诊断 C.主要诊断 D.其他诊断 正确答案: C 8、若患者入院诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，应选择（）为主要诊断。【单选题】 A. 胆囊结石伴慢性胆囊炎 B. 腹腔镜下胆囊切除术后 C.急性前壁心肌梗死 D.以上均不正确 正确答案: A 9、诊断名称一般是由（）等要素构成。【多选题】（10分） A.门诊诊断 B.出院诊断 C.主要诊断 D.入院诊断 E.其他诊断 正确答案: ACE 10、主要诊断的选择原则是（）。【多选题】（10分）

病案首页填写培训试卷及答案

病案首页填写培训试卷及答案 一、填写试卷 病案首页是医院对患者就诊情况进行记录的重要文件，准确填写病案首页对于医疗质量管理和统计分析具有重要意义。在本篇文章中，我们将介绍病案首页填写的培训试卷及答案。 试卷一： 1. 患者信息 患者姓名：____________________ 患者性别：____________________ 患者年龄：____________________ 患者住院号：__________________ 2. 主要诊断 主要诊断：____________________ 次要诊断：____________________ 其他诊断：____________________ 3. 手术信息 手术名称：____________________ 手术日期：____________________

麻醉方式：____________________ 4. 入院情况 入院日期：____________________ 入院方式：____________________ 入院原因：____________________ 入院经过：____________________ 5. 出院情况 出院日期：____________________ 出院方式：____________________ 出院诊断：____________________ 出院医嘱：____________________ 试卷二： 1. 医疗费用 医疗保险类型：____________________医疗费用总计：____________________自费：____________________

病案首页填写培训试卷与答案

通山县人民医院《病案首页填写》培训试卷 A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 8、患者男性， 28 岁，入院诊断精神分裂症，住院后经毒理学检验检出体液汞 标，经排查发 科室姓名分数现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院，出院主要诊断一、判断题（20 分，每小题 2 分） A. 精神分裂症 B.汞中毒 C.药物中毒 1、患者一次住院只能有一个主要诊断。（）9、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应（ 2、某患者因“急性尿潴留” 住院治疗，入院后确诊为前列腺增生，主要诊断选择急性尿潴留。（） A. 医嘱离院 B.医嘱转院 C. 非医嘱离院 D. 其他 3、疾病的临终状态绝对不能作为主要诊断。（）10、患者既往诊断“肝硬化、脾大” ，此次因呕血1 天入院，给予胃镜下硬 后病 4、病人以某种症状、体征入院，出院时仍未能确诊的，这个症状、体征可以作为主要诊断。（）院，出院主要诊断选择（） 5、首页上不允许所有诊断填写在一行，每个诊断都应分开填写。（） A. 肝硬化 B.食管静脉曲张破裂出血 C. 脾大 6、病案首页有“□”栏目若没有可填写内容的，可以不填写。（）11、中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战 10余天入院，入院后查血常规及其 标明 7、“脑疝”只有当入院时就存在时才可能是主要诊断。（） 8、不可以把“心肺复苏术后”作为出院主要诊断。（） 9、头部多发损伤诊断的优先顺序为颅内出血＞颅骨骨折＞开放性伤口＞浅表性伤口。（ 10、恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次入院，选择恶性肿瘤为主要诊断。（） 二、单项选择题（40 分，每小题 2 分） 血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。后依据血培养药敏出院，出院主要诊断选择（） ） A. 肺炎克雷伯菌败血症 B. 脓毒性休克 C. 急性肺炎 12、血管造影术手术切口类别为（） A.0 类 B.I类 C.II类 D.III类 1、某患者以“ 2 型糖尿病”收入内分泌科，住院期间经治疗糖尿病得到有效控制；患者既往有冠13、患者女性， 66 岁，因头部外伤致“右眼视神经挫伤”入住眼科，入院后发骨骨折转耳 心病史，住院期间突发急性心肌梗死，转心内科行 PCI 治疗后好转出院，出院主要诊断应选择（）鼻喉科行骨折复位术，术后好转出院，出院主要诊断选择（） A. 急性心肌梗死 B.2 型糖尿病 C.冠心病 A. 头部外伤 B. 右眼视神经挫伤 C. 右颧骨骨折 2、入院后因手术导致严重并发症，出院主要诊断应选择（）14、新生儿出生体重指患儿出生后内第一次称得的重量（） A. 原发病 B. 手术并发症 C. 合并症 A.10 分钟 B. 第一小时 C. 第二小时 D. 第一天 3、入院时间是指（）15、老年男性，因间断腹痛2 年入院。腹部 B 超胆囊增大，多发胆囊结石，慢性胆囊炎合 A. 为患者开具住院手续的时间 B.患者办理入院手续的时间并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。患者既往有冠心病史，术后3 天患痛、喘内科会 C. 患者实际入病房的接诊时间诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行冠状动脉支架置入术，治疗后病情稳院，出院主要诊断 4、患者出现围术期心肌梗死，则针对诊断“心肌梗死”，其入院病情为（）选择（） A. 有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 5、患者因急性尿潴留入院治疗，入院时诊断前列腺增生，入院后经手术及病理检查明确诊断为“前列腺癌”，出院诊断前列腺癌入院病情为（） A. 有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无A. 冠心病 B.急性前壁心肌梗死 C.慢性胆囊炎合并胆囊结石 16、患者男性， 76 岁，因确诊胃癌 4 月入院。入院前行 5 次化疗。本次住主要诊断选择（） A. 胃腺癌 B.胃腺癌化疗 C.低蛋白血症 6、患者因“肝脏占位” 入院治疗，入院后经相关检查仍未明确占位性质，该诊断入院病情为（）1 7、患者男性， 56 岁，肺癌术后 5 年，因头痛、恶心、呕吐 1 周入院，头部示颅内占位性病 A. 有 B. 临床未确定 C. 情况不明 D. 无变，考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，手术后患者病情好转平稳出院诊断选择（

DRG与病案首页规范管理培训考试题

DRG与病案首页规范管理培训考试题 1.患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式填写为（） 医嘱离院 医嘱转院 非医嘱离院(正确答案) 其他 2.关于DIP，以下说法错误的是（）。 DIP试点城市共71个 DIP国家试点城市工作于2020年11月启动 DIP分组和DRG一样，也是需要事先设定好分组，只是分组方法不同(正确答案) DIP主目录由一二三级目录和主索引组成 3.医院实施DIP的质量要求有哪些（）。 基础代码统一 医保结算清单质量达标 诊疗流程规范 以上都是(正确答案) 4.病案首页数据对DRG的影响，下列说法错误的是（）。 病案首页数据是DRG分组的直接数据源 病案首页的主要诊断决定该病案进入哪一疾病诊断大类（MDC） 病案首页数据只影响医保DRG（CHS-DRG）分组结果，不影响医疗DRG（CN-DRG）(正确答案) 病案首页的其他诊断决定该病案是否进入有并发症的DRG组

5.关于病案首页填报人员要求，以下说法不正确的是（） 临床医师应当按照规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，编码员应对填写内容负责(正确答案) 临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员按分类规则实施编码 医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确 6.关于DRG权重，以下说法错误的是（）。 权重代表DRG病组内疾病严重程度和资源消耗情况 权重越大表示疾病治疗难度越大 每个DRG病组的权重根据本医院病案首页数据统计得出(正确答案) 权重小于2一般为常见疾病 7.病案首页主要诊断选择的顺序是（）。 健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长(正确答案) 消耗医疗资源最多、健康危害最大、住院时间最长 住院时间最长、健康危害最大、消耗医疗资源最多 以上都不是 8.以下主要诊断填写错误的是（）。 [单选题] 2型糖尿病 肺癌晚期(正确答案) 高血压2级极高危 十二指肠溃疡伴出血 9.下列关于医保支付改革的基本知识不正确的是（）。 DRG分组路径为MDC-ADRG-DRG DIP主目录可分为核心病种和综合病种

病案首页填写规范考核试题及答案

病案首页填写规范考核试题及答案 1.病案首页应在出院后（）内完成 A、6小时 B、8小时 C、12小时 D、24小时(正确答案) 2.主要诊断一般是患者住院的理由，原则上要选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断 A、对(正确答案) B、错 3.病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断 A、对(正确答案) B、错 4.以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断 A、对(正确答案) B、错 5.以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀 疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断 A、对(正确答案) B、错 6.因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍 不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断

B、错 7.疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现， 且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断 A、对(正确答案) B、错 8.疾病的临终状态必要时也能作为主要诊断 A、对 B、错(正确答案) 答案解析：疾病的临终状态不能作为诊断 9.本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该用原发病作为主要诊断 A、对 B、错(正确答案) 答案解析：应选择所针对的并发症作为主要诊断 10.住院期间出现手术导致的并发症，如并发症严重，应选择并发症作为主要诊断 A、对 B、错(正确答案) 答案解析：手术并发症因作为其他诊断 11.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，应选对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断 A、对(正确答案) B、错 12.本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断

病历书写与病案首页填写规范考核试题及答案

病历书写与病案首页填写规范考核试题及答案培训考核（2023） 一、单选题（共26题，每题2分，合计52分） 1、首次病程记录的时间要精准到（）。 A. 小时 B.分钟(正确答案) C.秒 D.不必记录时刻 2、转入记录应由转入科室医师在患者转入（）内完成。 A.24小时(正确答案) B.6小时 C.48小时 D.8小时 E.72小时 3、患者住院时间长，应由经治医师（）进行病情和诊疗情况总结。 A. 由上级医师决定 B.病情稳定可以不用 C.每月(正确答案) D每2月 4、死亡病例讨论应在患者死亡多长时间内完成（）。 A.7天(正确答案) B.14天 C.3天 D.24小时

E.10天 5、术后首次病程记录时限是术后（）。 A.6小时 B.24小时 C.10分钟 D.即刻(正确答案) E.24小时 6、术前讨论必须在术前（）内完成。 A.1天 B.2天 C.3天(正确答案) D.7天 E.12小时 7、入院记录应在患者入院（）小时内完成。 A.8 B.12 C.24(正确答案) D.48 8、对新入院的危重患者入院（）小时内，应有上级医师查房记录。 A.8 B.12 C.24(正确答案) D.48

9、科主任或副高以上职称医师首次查房记录，应当于患者入院（）小时内完成。 A、24 B、48 C、36 D、72(正确答案) 10、手术记录完成时限要求在术后（）小时内完成，危重患者即刻完成。 A.8 B.12 C.24(正确答案) D.48 11、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。 A.5 B.6(正确答案) C.7 D.8 12、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为。（） A. 医嘱离院 B. 医嘱转院 C. 医嘱转社区 D.非医嘱离院(正确答案)

2023年医院病案首页填写规范测试题

2023年医院病案首页填写规范测试题 1. 住院病案首页现住址及户口地址要填写患者来院前一个月内的常住地址的省（自治区、直辖市）、市（地区、州）、县（区）、乡（镇、街道办事处）、门牌号的名称。不要填写酒店等临时性住址。 对(正确答案) 错 2. 转科科别中如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。 对(正确答案) 错 3. 门（急）诊诊断定义:指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填 写的门（急）诊诊断。注意:不同于入院诊断。 对(正确答案) 错 4. 出院诊断的主要诊断:一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病。 对(正确答案) 错 5. 死亡诊断:不要把死亡方式（如呼吸循环衰竭、心力衰竭、脑死亡等）、 直接原因（如尿毒症、败血症等）及临死的症状作为死亡原因。而 要把产生以上情况的疾病名称作为死亡诊断。 对(正确答案)

6. 入院病情的填写将“出院诊断”与入院诊断进行对应比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为: （1）有:入院时已明确。 （2）临床未确定:入院时可疑。 （3）情况不明:入院前有但不知道，住院后发现。 （4）无:住院期间发生。 对(正确答案) 错 7. 某些在短期住院时不太可能发生、 入院时已经存在但入院后发现的疾病，如肿瘤、原发性高血压、肾结石、 肝囊肿、房室传导阻滞等疾病，此时入院病情，不应选择“无” ， 而应选择“情况不明” 对(正确答案) 错 8. 病情转归的描述是否均正确？ （ 1）治愈: 指“临床治愈” ，其含义指经治疗后临床表现消失、 器官功能恢复或基本恢复、创口愈合。 （ 2）好转: 经治疗后症状明显减轻、器官功能部分恢复、体征改善。 （ 3）未愈: 经治疗后症状及功能状态无明显变化或恶化，即疾病经治疗， 症状及功能状态的改变不明显，或症状加重和器官功能下降。 （ 4）死亡: 虽经治疗但患者死亡。 （ 5）其他:通常指非伤病而又需医学处置、 住院过程中不可改变的情况及未处理的疾病，如单胎顺产、人工流产、 早产儿、冠状动脉支架植入状态、骨折术后、气管造口状态等。 对(正确答案)

病案首页规范化填写考核试题及答案

病案首页规范化填写考核试题 一、选择题 1.入院时间是指（）[单选题] * A、门诊医师为患者开具住院手续的时间 B、患者实际入病房的接诊时间√ C、患者办理入院手续的时间 D、患者来院的时间 2.无菌切口/切口愈合化脓，切口等级/愈合类别是（）[单选题] * A、I/甲 B、I/乙 C、I/丙√ D、I/其他 3、患者2021年12月15日入院，2021年12月19日出院，其实际住院天数为（）[单选题] * A、3天 B、4天√ C、5天 D、6天 4.以下关于颅脑损伤患者昏迷时间填写不正确的是( )[单选题] * A、颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计 B、间断昏迷的颅脑损伤患者填写各段昏迷时间的总和

C、只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间 Ｄ、颅脑损伤的患者只需填写入院后昏迷时间√ 5.患者因“肝脏占位”入院治疗，入院后经相关检查确诊为肝细胞癌，该诊断入院病情为（）[单选题] * A、有 B、临床未确定√ C、情况不明 D、无 6、新生儿出生体重指患儿出生后多长时间第一次称得的重量( )[单选题] * A、10分钟 B、第一小时√ C、第二小时 D、第一天 7、患者住院治疗期向，由于患者个人原因要求出院（自动出院），首页离院方式应填写为（）[单选题] * A、医嘱离院 B、医嘱转院 C、非医嘱离院√ D、其他 8.以下关于主要手术操作填写顺序不正确的是（）[单选题] * A、主要手术应当填写在首页手术操作名称栏中第一行 B、既有手术又有操作时，按手术优先原则填写

C、按手术操作时间顺序进行填写√ D、仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作 9、以下出院诊断名称规范的是（）[单选题] * A、胃癌 B、基底细胞癌 C、乙状结肠中分化腺癌(T3N0M0)√ D、管状腺瘤 10、以下手术名称填写规范的是（）[单选题] * A、阑尾切除术 B、LC C、CAG+PCI D、腹腔镜下胆囊切除术√ 11.对于出院诊断描述错误：（）[单选题] * A、出院诊断包括主要诊断和其他诊断(并发症和合并症) B、主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 C、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。 D、疾病的临终状态可以作为主要诊断。√ 12.对于手术操作填写描述错误：（）[单选题] * A、多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。 B、主要手术一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中

住院医师三基培训病案首页书写规范试题

住院医师三基培训病案首页书写规范试题 1. 病案首页- “医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218- 2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由（）位本体代码、连字符和1位检验码组成。 A.6 B.7 C.8(正确答案) D. 9 2..病案首页- 病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院（）使用同一病案号。 A.应当(正确答案) B不应当 3.患者入院主诉“右上腹疼痛2小时”临床确认诊断“急性胆囊炎”。病案首页入院病情填写:（） A有(正确答案) B.临床未确定 C.情况不明 D.无 4.患者入院主诉“头晕、头痛2小时”临床诊断“头晕待查”病案首页入院病情填写:（） A有 B.临床未确定(正确答案)

C.情况不明 D.无 5.患者入院主诉“咳嗽、咳痰伴呼吸困难20年，加重伴憋气4小时”临床诊断慢性阻塞性肺疾病、心功能不全?（） A有 B.临床未确定(正确答案) C.情况不明 D.无 6.患者入院主诉“反复胸闷、憋气5年，加重1周”，临床诊断“冠心病”入院后患者行胸部DR检查，发现双侧胸腔积液，补充诊断“胸腔积液”病案首页入院病情填写（） A有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无(正确答案) 7.病案首页绩效考核标准，三级医师签字内容（） A.科主任 B.副主任医师、主治医师 C.住院医师 D.主治医师、住院医师 E.科主任、副主任医师/主治医师、住院医师(正确答案) 8. 手术级别:指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术（） A.一级手术(正确答案)

2022年人民医院病历书写规范培训考核试题

2022年人民医院病历书写规范培训考核试题 1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 * [判断题] * 对(正确答案) 错 2.病案中日期一律按年-月-日顺序，用阿拉伯数字书写。时间以（）小时制。 [单选题] * A.8小时 B.12小时 C.24小时(正确答案) D.48小时 3.入院记录于入院后（）小时内完成 [单选题] * A.8小时 B.12小时 C.24小时(正确答案) D.48小时 4.首次病程记录病人入院后（）小时内完成 [单选题] * A.8小时(正确答案) B.12小时 C.24小时 D.48小时

5.首次主治医师查房记录于入院（）小时内完成，首次副主任医师以上查房记录于入院（）小时内完成，每周至少有（）次主治医师查房记录和一次副主任医师（或主任医师）查房记录 [单选题] * A.12，24，1 B.12，24，2 C.48，72，1(正确答案) D.48，72，2 6.疑难病例讨论均由科室组织开展，原则上由科主任主持（科室主任出差，由主任指定人员负责并向医务科报备），全科人员（护长及责任护士）参加，参加讨论成员中至少（）人具有主治及以上专业技术职务任职资格 [单选题] * A.1 B.2(正确答案) C.3 D.4 7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的抢救结束后（）小时内据实补记 [单选题] * A.6小时(正确答案) B.8小时 C.12小时 D.24小时 8.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应于术后（）小时内完成。 [单选题] * A.6小时 B.8小时 C.12小时

2023年临床医师病案首页及编码填写培训试题

2023年临床医师病案首页及编码填写培训试题 单选 1.住院病案首页填写应当（）、真实、及时、规范项目填写完整，准确反映住院期间诊疗情况。 [单选题] A 客观(正确答案) B主观 C 正确 D 准确 2. 疾病诊断选择顺序不包括（） [单选题] A 危及生命疾病优先 B 病因优先 C 慢性疾病优先(正确答案) D 治疗情况优先 3.首页手术操作填写顺序那个是正确（） [单选题] A按照手术时间顺序填写 B多个术式时，主要手术首先选择主要诊断相对应的手术(正确答案) C一般情况下手术在后，操作在前 D本科手术在前，他科手术在后 4.医疗保障结算清单中，患者基本信息和诊疗信息主要来自（） [单选题] A.出院病案首页(正确答案) B.门诊诊断 C.出院病历 D.诊断证明

E.首次病程记录 5.关于DIP以下说法错误的是（） [单选题] A DIP以“每次住院”为定价单元，原则上同一疾病组组内的病种价格相同 B DIP目前是以疾病组平均费用定付费空间，目的是规范诊疗行为，最终以疾病组成来定价 C DIP付费的分值或分值点值基本上是固定的，运行后不再调整(正确答案) 6.郑州市DIP目录库病种分值按照历史三年次均费用按（）的比例测算确定。 [单选题] A 1:2:7(正确答案) B 1:1:8 C 2:2:6 D 1:3:6 7.病案首页应用范围包括（） [单选题] A 医院等级评审 B 公立医院绩效考核 C 医保支付方式 D 医疗数据统计 E 以上都是(正确答案) 8.我院首页质控采取百分制，以下5项错误（）项不是扣4分。 [单选题] A主要诊断选择错误 B主要手术选择与主要诊断不一致 C身份证号填写错误(正确答案) D离院方式

2023年病案首页规范化填写专项培训试题

病案首页填写专项培训 一、选择题 1.患者患有冠心病，本次因急性非ST段抬高型心肌梗死急诊行冠脉支架置入治疗，同时患有心功能III 级、2型糖尿病、肝硬化等多项疾病，住院期间分别对症治疗，主要诊断选择:（）[单选题]* A.冠心病 B.急性非ST段抬高型心肌梗死√ C.心功能III级 D.肝硬化 2.患者因横结肠息肉入院行内镜下切除，出院小结诊断横结肠息肉。病历归档到病案室后，病理报告回报“横结肠管状腺瘤”，病案首页出院诊断应修正为:（）[单选题]* A.不需修正 B.横结肠良性肿瘤√ C.横结肠息肉 D.结肠腺瘤 3.患者因稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病入院行PCI术,术后右股动脉穿刺处局部疼痛，B 超提示假性动脉瘤，予压迫后加压包扎治疗好转。出院诊断“右侧股浅动脉假性动脉瘤”的入院病情是（）[单选题]* A.有 B.临床未确定 C.情况不明

D.无√ 4.患者因结肠息肉，入院后行内镜下结肠息肉粘膜下剥脱术，同时做了胃镜检查无异常。术后恢复可予以出院。病案首页手术栏，主要手术应填写（）[单选题]* A.肠镜检查术 B.肠镜下结肠息肉粘膜下剥脱术√ C.胃镜检查术 D.胃肠镜检查术 5.患者68岁，因急性上呼吸道感染入住呼吸内科，入院诊断:急性上呼吸道感染，高血压。住院期间，突发左侧肢体无力、口齿不清、嘴巴歪斜，经检查后确诊急性脑梗死，行手术取栓治疗后转入神经内科治疗，后病情稳定办理出院。主要诊断应选（）[单选题]* A.急性脑梗死√ B.急性上呼吸道感染 C.高血压 D.急性脑梗死、高血压 6.X先生突发胸痛，急诊心电图示急性非ST段抬高型心肌梗死，绿色通道行PCI手术，术毕恢复良好出院。出院诊断:冠心病(三支病变)，急性非ST段抬高型心肌梗死，高血压III级，PCI术后。主要诊断（）[单选题]* A.冠心病 B.PCI术后 C.急性非ST段抬高型心肌梗死√ D.高血压III级 7.患者因病态窦房综合征入院治疗，入院第一天因监测动脉血压需要，做了动脉穿刺术，第二天置入临

病历管理制度与病历书写规范考试题(答案)

资阳市雁江区人民医院 病历管理制度与病历书写规范考试题 科别：姓名：考试时间：得分： 一、填空题（10小题，每题2分，每空1分，共计20分） 1、卫生部《医疗机构病历管理规定》自2002年（9月1日）起施行，卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）自2010年（3月1日）起施行，卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行。 2、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料（客观、真实、完整），严禁任何人（涂改、伪造、隐匿）、销毁、抢夺、窃取病历。 3、门（急）诊病历保存时间不少于（15年），住院病历保存时间不少于（30年）。 4、医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病历和住院病历中的（入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（特殊操作、特殊治疗、介入治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、（出院记录）。 5、卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行（归纳、分析、整理）形成医疗活动记录的行为，病历书写应当（客观、真实、准确、及时、完整、规范）。 6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用（刮、粘、涂）等方法掩盖或去除原来的字迹，（上级医务人员）有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 7、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、（24小时内入院死亡记录），均需在（24小时内）完成。 8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、（主要症状特点及其发展变化情况）、伴随症状、（发病后诊疗经过及结果）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 9、24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、（死亡原因、死亡诊断），医师签名等。 10、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，首次病程记录的内容包括（病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划）等，应当在患者入院（8）小时内完成。 二、判断题（10小题，每题2分，共计20分，正确打“+”，错误“—”） 1、住院病历只要在出院时补充完成就可以。（—） 2、门诊医师在工作忙时可以不写门诊病历。（—） 3、下病危的病人在病程记录中可以不写抢救记录和危重病讨论记录。（—） 4、已完成录入打印并签名的电脑打印病历可以修改。（—） 5、实习医生和见习医生可以书写入院记录。（—） 6、入院记录、出院记录、上级医生查房记录、输血申请单、危重病（死亡）讨论记录等均须上级医生审核签字。（+ ） 7、入院记录中若疾病有漏诊或未明确诊断，在住院期间若有补充或确诊时，可以使用 “补充诊断”或“最后诊断”名称，不必一律使用“修正诊断”名称。（—） 8、对于重大手术可以先手术，允许在出院时补签重大手术审批单。（—） 9、输血病历中可以不要输血申请单和输血不良反应回报单。（—） 10、外科医生可以在内科病历中查房签字。（—） 三、多选题（30小题，每题2分，共计60分，每小题有多个答案，将所选代号填入“（）”中，多答或少答不得分） 1、既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括有：（ABCD ） A 既往一般健康状况 B疾病史、传染病史、预防接种史 C手术外伤史、输血史 D食物或药物过敏史 E 女性的婚育史、月经史 2、病情记录中须另页书写的项目包括有：（ABCD ）

住院病案首页填写要求及格式培训试题

住院病案首页填写要求及格式培训试题 一、单项选择题 1.下列哪些不是病案首页必填项目（）。 [单选题] A.入院途径 B.血型 C.组织机构代码(正确答案) D.主要诊断确诊日期 2.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性连续性记录，由（）医师书写。 [单选题] A.经治医师 B.实现医师 C.试用医师 D.以上均可(正确答案) 3.一般住院患者入院后（）必须至少有一次医患沟通记录。 [单选题] A.8小时 B.24小时 C.48小时(正确答案) D.72小时 4.病案首页应在出院后（）内完成。 [单选题] A.6小时

B.8小时 C.12小时 D.24小时(正确答案) 5.转入记录应由转入科室医师在患者转入（）内完成。 [单选题] A.24小时(正确答案) B.6小时 C.48小时 D.8小时 6.患者住院治疗期间，出于个人原因要求转院治疗，首页离院方式应填写（）。[单选题] A.医嘱离院 B.医嘱转院 C.非医嘱离院(正确答案) D.其他 7.入院时间是指（）。 [单选题] A.门诊医生为患者开具住院手续的时间 B.患者实际入病房的时间(正确答案) C.患者办理入院时间 D.患者来院时间

8.住院病历首页不包括（）。 [单选题] A.患者的基本信息 B.病历书写信息(正确答案) C.住院过程信息 D.费用信息 9.病案首页中“新生儿出生体重”填写“- ”的病案是（）。 [单选题] A.新生儿病历 B.产妇病历 C.2岁患儿病历(正确答案) D.1周患儿病历 10.DRG入组影响因素（）。 [单选题] A.主诊断 B.主手术操作 C.其它诊断 D.患者年龄、体重等 E.以上均是(正确答案) 二、判断题 1.主要诊断一般是患者住院的理由，原则上要选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病。 [判断题] 对(正确答案) 错

2022年病案首页主要诊断、手术与操作名称填写案例培训考核

2022年病案首页主要诊断、手术与操作名称填写案例培训考 核 请填写真实姓名，否则问卷视为无效 A.对患者健康危害最大 B.消耗医疗资源最多 C.住院时间最长 D.以手术治疗为住院目的时与手术治疗疾病相一致 E.以上都对(正确答案) 2.患者因“持续中上腹痛2天”入院急诊，查血淀粉酶、血脂肪酶均明显升高，腹部CT示：急性胰腺炎，胆囊结石，胆囊炎，拟“急性胰腺炎”收治入院。2月前于外院行左侧乳腺癌改良根治术，术后病理诊断为“腺癌”，T3N0M0 Ⅱ期。入院后经禁食，抑酸，抑酶，护胃，消炎及支持治疗后，病情稳定而出院。主要诊断应为（） [单选题] * A.急性胰腺炎 B.胆囊结石伴慢性胆囊炎 C.乳腺恶性肿瘤 D.急性胆源性胰腺炎，轻症(正确答案)

3.患者因体检发现肺占位性病变入院治疗，入院后PET-CT检查发现肝右叶占位性病变，考虑肝恶性肿瘤伴肺单发转移可能。行手术切除+胸腔镜右上肺叶切除，术顺。病理报告为肝脏肝细胞肝癌，肺肉芽肿性病变，病情好转出院。主要诊断和主要手术及操作应为（） [单选题] * A.肝细胞癌和肝叶切除术(正确答案) B.肝细胞癌和胸腔镜下肺叶切除术 C.肺肉芽肿和胸腔镜下肺叶切除术 D.肺肉芽肿和肝叶切除术 4.患者因受凉后发热伴咳嗽咳痰入住内科，既往有高血压、糖尿病病史，长期服药控制，20年前有乳腺癌手术史，术后一年里行放化疗，后定期随访。入院查体，双肺呼吸音粗，右下肺可及湿罗音。胸部CT发现右下肺叶实变影，痰培养检查发现肺炎链球菌，经抗菌药、止咳化痰、降压、降糖治疗后症状缓解。复查胸部CT 发现实变影吸收。主要诊断应为（） [单选题] * A.肺炎 B.重症肺炎 C.肺部感染 D.肺炎链球菌性肺炎(正确答案) E.乳房恶性肿瘤个人史 F.2型糖尿病 G.高血压2级（高危） 5.患者因转移性右下腹痛1天，来院急诊，查体发现右下腹麦氏点有固定压痛，急诊查腹部CT示急性阑尾炎可能大。入院后行腹腔镜下阑尾切除术，术中发现阑尾