进疆申请表

（2015年）

新疆维吾尔自治区区外勘察设计企业

进疆备案申请表

申报单位：

填报日期：

新疆维吾尔自治区建设厅印制

单位基本情况

单位名称

单位地址洛阳市洛龙科技园宇文恺街1号

联系电话0379-******** 邮政编码471000 营业执照注册号注册资金万元上级主管部门洛阳市住房和城乡建设委员会单位性质有限责任单位法定代表人职务董事长职称高级工程师单位负责人职务副院长职称高级工程师

勘察设计资格证

书等级及编号

技术人员情况

技术人员总数高级工程师工程师助理工程师

注册执业人员情况一级建筑师二级建筑师一级结构师二级结构师注册岩土工程师

单位驻疆基本情况

驻疆详细地址

驻疆联系电话邮政编码法人委托代理人联系电话职称进疆技术负责人联系电话职称在严寒和抗震设防烈度7度及以上地区完成工程项目情况

工程类型项目名称

工程规模

及复杂程度

勘察设

计时间

建成时间

质量评定

结果

注：已完成工程项目需提供工程竣工备案材料。

主要勘察设计人员基本情况

（单位公章）

序号姓名性别年龄职称从事专业本人签字备注

注：1、此表主要填写承接新疆建设项目的技术人员（含注册执业人员）；

2、有关审核、检查部门将核对技术人员签名笔迹，故此表“本人签名”一栏务必由

技术人员本人签名；

3、此页要求填写一式二份（一份装订，另一份为单页，用于备案手册中）。

注册执业人员情况

序号姓名注册类别注册证书号执业印章印样

备

单位出图专用章印样

注

注：此表主要填写在疆执业人员，要求填写一式2份（一份装订，另一份为单页，用于备案手册中）。

申请及备案审查情况

申请

进疆

工程

勘察

设计

资质

内容（申请单位盖章）

年月日

新疆维吾尔自治区建设厅审查意见业务经办人意见：

签字：

年月日

处领导意见：

签字：

年月日主管厅领导意见：

签字：

年月日

20 年区外勘察设计单位在疆承揽工程项目情况表

编号项目名称建设单位工程规模项目

投资

(万元)

项目所

在地

施工图

审查结

论

区外进疆勘察设计单位承诺书

我受法定代表人委托郑重承诺：

----遵守国家工程建设法规，以及投资、建筑、安全、环境等相关法规，提供先进、经济、适用、可靠的勘察设计方案、资料和成果文件

——尊重客观规律，保证第一手资料的准确，拒绝使用虚假数据，精心勘察，精心设计，确保勘察设计的质量和安全。

——保护自然的和人文的文化，美化人居环境，合理利用各种资源，发展循环经济，为民造福。

——遵守国家和行业制定的各项市场竞争和运行的规则，主动创造公平竞争的市场环境，履行合同，信守承诺。

——积极培育具有自主知识产权的专有技术和品牌，重视行业和企业的技术创新，体制创新和管理创新，努力实现勘察设计的现代化。

——自觉遵守职业道德和行规、行约，树立现代企业文化和精神文明的新风尚。

我们将严格遵守有关法律法规的要求，全面履行各项应尽的义务，自觉接受建设行政管理部门的监管，确保社会稳定。我们所提供的一切材料都是真实、有效、合法的，如有弄虚作假及其他违法违规行为，本单位愿意承担相应责任。

法定委托人（签署）：

单位公章：

年月日

委托书

法定代表人：

委托我公司（性别：族别：身份证号码：

技术职称：为我公司在新疆地区承揽工程业务的法人代表。

同时，委托我公司（性别：族别：身份证号码：技术职称：）为我公司在新疆地区承揽工程业务的技术负责人。

（有效期至：年月日止）

年月日

公司公章、法人盖章