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14妇科护理病历

第十四章妇科护理病历复习题

1、关于妇科检查的基本要求，下列哪项错误

A查1人更换1次臀下的垫单 B 协助病人采取膀胱截石位C未婚者采取双合诊 D 月经期禁止阴道检查E检查前先排空膀胱

2、下列哪项不是阴道窥器检查的内容

A阴道粘膜情况B阴道分泌物的量、颜色、气味 C 宫颈情况D子宫情况E是否有阴道隔和双阴道畸形

3、盆腔检查常规采取的体位是

A膝胸卧位B平卧位C臀高头低位D膀胱截石位E自由体位

4、诊断子宫直肠陷凹积液的性质常用下列哪项检查

A X线检查

B 超声波检查

C 阴道后穹窿穿刺D腹腔穿刺E腹腔镜检查

5、下列检查对应关系，下列哪项不合适

A检查阴道分泌物有无滴虫——白带悬滴法检查B子宫颈癌——宫颈粘液检查

C不孕症——输卵管通夜术D子宫内膜癌——诊断性刮宫E卵巢有无排卵——测基础体温

6、了解子宫位置、大小及形状的最常用检查方法是

A外阴检查B阴道窥器检查C双合诊 D 三合诊E直肠——腹部诊

7、下列哪项不是输卵管通畅检查的适应征

A不孕症病人有排卵的证据B轻度输卵管粘连C输卵管再通术后防止粘连D输卵管妊娠保守性手术后防止粘连E输卵管闭锁

8、一妇女的生育史为：足月产2次，无早产，流产1次，现存子女2，应缩写

为

A 2-0-1-2

B 0-2-1-2

C 1-2-0-2

D 2-1-0-2

E 2-1-2-0

9、三合诊是指

A超声、阴道窥器、腹部检查B超声、阴道镜、腹部检查C 腹部、阴道、直肠联合检查D B超、阴道镜、直肠检查E腹部、直肠、阴道镜检查

10、协助诊断盆腔肿块的大小、性质最常用的检查方法是

A X线检查B子宫输卵管碘油造影 C B超检查 D 腹腔镜检查E 宫腔镜检查

（11-12题共用备选答案）

A宫颈刮片 B 宫腔吸片 C 阴道侧壁涂片D分段诊断性刮宫E局部印片

11、用于早期宫颈癌的筛查（）

12、用于了解卵巢功能（）

妇科护理病历1 1

妇科护理病历科别 :妇科姓名 :李娜性别 :女年龄 :39岁床号 1 3 4床职业 :教师文化程度 :本科民族 :汉信仰 :无婚姻状况 :离异一、病人病史现病史 :患者平素月经规则 ,16岁来潮 ,经期约 5 天 ,周期约 2 2 -23天。经量多 ,每日用卫生巾 7 - 8片 ,无痛经、凝血块。平日白带量不多 ,无异味 ,无性交痛、性交出血。 L M P : 2 0 1 2-1 -11。 5年前宫外孕时 B超发现子宫肌瘤 (具体大小部位不详 ),无明显经期延长及经量增多、白带增多 ,不伴下腹部不适、腰酸背痛 ,无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少 ,每日用卫生巾 5 -6片 ,余无明显改变。末次月经延长至 2月初 ,经量如常 ,偏褐色 ,期间偶感左下腹隐痛 ,无恶心、呕吐、头晕、头痛。在医院诊断 B超示子宫后壁下段可见一高回声团 ,约 98m m ×7 3 m m × 9 6m m ,境界清楚 ,向外凸。药物治疗后经量减少 ,几天后渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来 ,患者精神、睡眠、胃纳可 ,大小便正常 ,体重无明显改变。体重 7 9 K G。既往史 :既往体健 ,否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史 ,否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史 ,否认手术外伤史 ,否认输血史。月经婚育史 :患者月经规则 ,经期约 5天 ,周期约 2 6天。经量多 ,每日用卫生巾 7-8片 ,无痛经、凝血块。平日白带量不多 ,无异味 ,无性交痛、性交出血。 5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少 , 2 7岁结婚 ,婚后无避孕。 2 9岁生下一女孩 ,无人流手术记录 ,爱人及女儿健康 ,35岁离异后至今未婚 ,离异期间无性生活。家族史 :无遗传性疾病、传染性疾病。二、病人的主诉与健康情况 (一 )主诉 B超发现子宫肌瘤 5年 ,末次月经延长至 26天。 (二 )身体情况主诉:偶感心前区憋闷,心悸,心慌,气促饮食:入院前:正常三餐,每次一两左右,喜面食,爱吃肉,辛辣食物饮水:入院前:爱喝水, 喜甜食饮料

妇产科完整病历

妇产科完整病历姓名：×××籍贯：福建省南安市性别：女住址：福建省南安市成功街XX号年龄：44岁入院日期：2007－10－15 婚姻：已婚记录日期：2007－10－16 职业：干部病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主诉：月经期延长，经量增多3年余。现病史：患者平素月经规则，初潮16岁，5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等，色鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多，第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，每天较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块。经期由4～5天延长至8～10天，月经周期无明显变化。月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多，每晚夜尿5～6次，无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行B超检查，提示“冠心病40，直径约2cm大小“，随后定期复查，发现肌瘤逐渐增大，入院前3月再次B超检查，提示”冠心病40直径约4cm“，今为进一步治疗收入我科。起病以来，患者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无鼻腔鼻窦癌1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可，大便正常，每天1次，小便色清，体重无明显下降。既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史：出生及生长在当地，无疫区疫水接触史。文化程度大专毕业，现从事干部工作。无烟酒不良嗜好。月经婚育史：16岁5/27LMP：2007年10月5日，月经量中等，色鲜红，无痛经、无血块;平日白带量不多，无异味。22岁结婚，G4P1A3，1986年7月足月

妇产科急腹症的护理

妇产科急腹症的护理摘要】目的：通过分析妇产科急腹症的特点和护理方式，探讨提高妇产科急腹症护理的有效方法。方法：对我院收治的妇产科急腹症患者的临床资料进行回顾性分析。结果：患者中经过手术治疗261 例，占82.4%，主要是内出血疾病患者；保守治疗56 例，占17.6%，主要是感染患者。进过治疗和护理，患者均治愈出院。结论：精心的护理是妇产科急腹症患者康复的重要环节。【关键词】妇产科急腹症护理【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）11-0278-02 妇产科急腹症是妇女常见病, 起病急、发展快、病情重, 如不及时正确诊断和处理, 容易导致严重后果, 甚至危及生命, 而细致的病情观察和有效的护理干预又直接影响救治效果。妇产科急腹症是指以急性下腹痛为主要症状的一类妇产科疾病。常见的妇产科急腹症有异位妊娠、卵巢肿瘤扭转与破裂、急性盆腔炎等[1]。妇产科急腹症起病急、变化快、如不及时诊治则可能发生严重后果。因此对妇产科急腹症的治疗和护理是临床重要的工作之一[2]。我院对收治的妇产科急腹症患者进行了较好的救治和护理，对其临床资料进行了回顾性的分析，现汇报如下：资料与方法一般资料研究对象来自于我院妇产科2009 年6 月～ 2011 年6 月收治的280 例急腹症患者，年龄在17-56 岁之间，平均年龄26.5 岁，其中20 ～ 40 岁年龄的患者252 例，占90%。感染性疾病50 例、内出血性疾病31 例、肿瘤并发症29 例、其他疾病10 例。临床多表现为急性下腹痛、停经、阴道出血，白带增多、肛门肿胀、头昏和晕厥等症状。其中尿HCG 阳性263 例，其中黄体破裂及出血性输卵管炎7 例为假阳性，异位妊娠和流产全部呈H C G 阳性。B 超检查子宫声像均正常，其中盆腹腔积液236 例、异位妊娠261 例，黄体破裂9 例，出血性输卵管炎和卵巢巧克力囊肿破裂各5 例。护理方法： 1. 异位妊娠的护理[3]：凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者统称为异位妊娠。对异位妊娠的护理主要要注意以下几点：①仔细询问病史，如月经情况、计划生育情况。根据不同的患者制定相应的护理措施。②如病情危急者，应迅速配合医师进行各项抢救处理，并同时安慰病人，使病人有安全感。适当向病人介绍病房周围环境、有关制度、主管医师、负责护士，使其尽快消除陌生感。对病史提供不确切的病人应使用其消除害羞、恐惧心理，启发其提供真实病史，如婚否、性交史、停经史等。对未婚有性交史的青年女病人，应避免语言的不良刺激，并为病人保守秘密。在妇查、穿刺等检查治疗时，要注意遮挡病人，同时要让必异性回避。③心理护理异位妊娠患者往往表现出恐惧和无助等负面情绪，对于以后是否能怀孕非常担心，护士应以亲切友好的态度回答患者的体温，积极介绍疾病相关知识，尽量消除患者的紧张情绪。 2. 卵巢肿瘤蒂扭转的护理蒂扭转为卵巢肿瘤的并发症之一，也是妇产科常见的急腹症，约10% 的卵巢肿瘤可发生扭转，多见于中等大小、活动度大、蒂较长、重心偏于一侧的肿瘤，以囊性畸胎瘤为多见，多在妊娠期、体位突然改变时发生。该病会导致体内雌激素水平下降而导致的女性生理和情绪方面发生的变化，此时护理应该给予积极的心理支持护理，若卵巢切除后肿瘤无复发或已控制，对于较年轻的妇女即可在妇产科医生的指导下进行激素替代治疗，这样可以缓解更年期

妇科护理病历考试

妇科护理病历考试一、B型题(子母单选)（共6小题,共6.0分）第1题 A．仰卧位B．头低足高位C．膀胱截石位D．膝胸位E．蹲位尿瘘病人进行盆腔检查时应取的体位是【正确答案】：D 【本题分数】：1.0分第2题一般妇女行妇科检查时应取的体位是【正确答案】：C 【本题分数】：1.0分第3题 A．超声检查、X线检查、内镜检查等B．盆腔检查C．双合诊和阴道窥器检查D．膀胱截石位E．采集病史、进行体格检查、制订相应的护理计划并实施。妇科常用相应的物理学诊断检查有【正确答案】：A 【本题分数】：1.0分第4题妇科特有的检查是【正确答案】：B 【本题分数】：1.0分第5题 A．前屈子宫B．前倾子宫C．水平位子宫D．后屈子宫E．后倾子宫宫体朝向耻骨属于【正确答案】：B 【本题分数】：1.0分第6题

宫体朝向骶骨属于【正确答案】：E 【本题分数】：1.0分二、X型题（本大题3小题．每题1.0分，共3.0分。）第1题关于妇科检查注意事项正确的是 A 臀垫应每人每次更换 B 冬季要注意保暖 C 未婚女子可行双合诊 D 阴道流血者禁做阴道检查 E 协助老年病人上下床【正确答案】：A,B,E 【本题分数】：1.0分第2题下列病历采集方法中正确的是 A 态度和蔼，语言亲切 B 耐心细致的询问病情 C 避免暗示性语言 D 对危重患者应该细致问清病情后再处理，以免诊断错误 E 遇有患者难言之隐时，应继续追问【正确答案】：A,B,C 【本题分数】：1.0分第3题妇科护理评估可以通过哪些方法收集资料 A 观察 B 对病人进行身体检查 C 心理测试

妇科方面护理病历

妇科护理病历一、病人基本情况科别：妇科姓名：刘志玲性别：女年龄：45岁婚姻：已婚职业：干部文化程度：大专民族：汉入院日期：2013-11-10 收集资料日期：2013-12-1 医疗诊断：异位妊娠既往身体状况： 1.个人史：生于原籍，久居成都市彭州，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。 2.家族史：父母体健，无遗传病史。心理社会状况： 1.精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉，与医护沟通顺畅，情绪稍焦虑。 2.对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以承受疾病的痛苦，对疾病存在恐惧，渴望健康，积极接受治疗。 3.人际关系：①平素与同事及家人关系融洽；②与医护人员关系良好，沟通正常； ③与陪护人员及同室患者相处融洽。 4.应对能力：反应正常，能认清自己的角色，对治疗及护理无顾虑，积极配合治疗。 5.价值观、信仰：价值观正确，无宗教信仰。 6.人格类型：开放自然、独立、依赖。二、病史既往病史：患者有慢性妇科炎症2年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药及疫区接触史。三、体格检查体温：36.8℃ 心率：92次/分血压：135/80mmhg 身高：1.56m

体重：55Kg 1.皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。 2.淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 3.头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。 4.颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。 5.胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。 6.肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。 7.腹部：输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+），移动性浊音（-），腹部叩诊肠鸣音正常，约5次/分。 8.脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双膝膝关节无积液，无压痛，生理反射存在，病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。 9.神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常。感觉系统，运动系统检查正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。四、实验室及特殊检查（1）后穹隆穿刺：抽出2ml不凝血。（2）尿HCG+ 尿比重>=1.030 尿pH5.0 尿白细胞Ca15Cells/ul 尿亚硝酸盐negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮体>=7.8mmol/L尿胆原3.2umol/L 尿胆红素small umol/L 尿红细胞small/uL （3）血白细胞8.1×109/L 淋巴细胞百分比24.2% 中间细胞百分比2.5% 中性粒细胞百分比73.3% 淋巴细胞绝对值1.9×109/L中间细胞绝对值0.2×109/L中性粒细胞绝对值6.0×109/L 红细胞3.37×1012/L 血红蛋白测定109G/L 红细胞压积29.5% 血小板计数221×109/L

12、妇科护理病历

十二、妇科护理病历一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。第1题拟做宫颈刮片检查时，应用什么做润滑剂(P:0.5) -------------------------------------------------------------------------------- A、生理盐水 B、石蜡油 C、肥皂水 D、无菌水 E、75％酒精标准答案：A 您的答案：第2题关于妇科检查，下列说法错误的是(P:0.5) -------------------------------------------------------------------------------- A、排空膀胱 B、采取膀胱截石位 C、妇女都可做双合诊 D、月经期避免检查 E、避免交叉感染标准答案：C 您的答案：第3题物理诊断不包括患者哪些方面的问题(P:0.5)

-------------------------------------------------------------------------------- A、现存的问题 B、潜在的问题 C、既往的问题 D、妇女群体健康改变的趋势 E、自我护理的能力标准答案：C 您的答案：第4题下面关于护理评估的说法错误的是(P:0.5) -------------------------------------------------------------------------------- A、护士要恪守为患者保守秘密的承诺 B、男性护理人员对未婚妇女进行盆腔检查时需要有第三者在场 C、对高度紧张不合作又怀疑有盆骨内病变的女性患者，可在麻醉下进行盆腔检查 D、采集病史时医护人员要态度严肃，和蔼，尊重患者 E、盆腔检查为身体检查常规项目，不是妇科特有的标准答案：E 您的答案：第5题下列不属于妇科病人常见临床症状的是(P:0.5) -------------------------------------------------------------------------------- A、腹痛

产科病历书写要求

产科病历书写要求一、病历的书写要求是什么？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。二、病历书写原则及基本要求。（一）病历书写原则病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，并是评价临床医师病历质量的基本依据。根据《病历书写基本规范》第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这12个字就是病历书写的基本原则。 1．客观客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。

2．真实真实是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。 3．准确准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽量准确。 4．及时及时指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。例如，应当在患者入院24小时内完成入院记录；因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 5．完整就是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。 6．规范规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。

产科护理病历管理

产科护理病历管理护理书写是护理人员对患者的病情观察和实施护理的原始文字记载, 是临床护理工作的重要组成部分,同时又是重要的法律文书。随着2010年5月1日正式实施的《上海市医疗事故行政处罚的若干规定(试行)》和2010年7月1日正式执行的《中华人民共和国侵权责任法》,护理文件的规范书写也突显重要1-2。而2010年卫生部下发〔2010〕11号文件《病历书写基本规范》,对护理记录规定了病重(病危)患者护理记录及体温单记录的书写标准3。2010年年初,卫生部要求各医疗机构取消不必要的护理书写,简化护理文书,逐步实现“把时间还给护士,把护士还给患者”的目标,提升患者对护理服务的满意度4。我院护理部根据文件的相关精神,结合我院实际情况,制定了护理文件书写相关规定, 使之能较真实、客观、准确地反映孕产妇在医院产前、分娩、产后、新生儿护理的全过程,既有效地保护患者、护理人员的合法权益,同时减少护理书写时间,合理地利用人力资源。 1病历书写原则 1.1确定护理记录原则记录内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范1。护理记录应是患者的自述、护士通过观察、检查和测量所得到的客观指标,不包括对病情、医疗效果、药物疗效的主观判断。如在书写阴道流血情况时,不应写流血少,而应对阴道流血的色、质、量进行具体的描述。 1.2明确产科护理记录的名称和对象产科护理记录有《产科入出院护理记录》、《产科入院护理评估单》、《产科健康教育指导表》、《病产程记录单》、《缩宫素、硫酸镁、安宝特殊药物护理记录单》、《产程图》、《产时分娩总结记录》、《产科一般护理记录单》、《新生儿出生记录》、《新生儿护理记录单》和《危重患者护理记录单》。入院时孕产妇填写《产科入出院护理记录》、《产科入院护理评估单》、《产科健康教育指导表》;入院后护士根据医嘱和病情,对孕妇记录《病产程记录单》,特殊用药孕产妇记录相对应的《缩宫素、

妇产科病历书写质量要求

妇产科病历书写质量要求妇产科病历书写除必须符合住院病历书写要求外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。一、妇科病历书写的重点要求妇科病历应重点详细记录有关妇科特殊病史，包括月经史、婚姻史、孕产史及妇科检查情况。（一）病史 1.现病史：（1）主诉阴道流血或月经异常者，需详细问初潮年龄，月经周期，出血量及出血持续时间。有无白块痛经程度，时间变化，月经情况，有无全身症状鼻出血皮肤紧嫩等。阴道出血与月经的关系数量及持续时间。要注意区别是月经还是阴道出血，要追问最近2-3个月间月经周期情况；是否经过治疗，用过何种药物，效果如何，是否做过妇科检查及特殊检查（如诊断性刮宫，宫腔镜）结果如何。（2）主诉闭经者，应询问起病日期及持续时间，以往月经情况，伴随症状，如曾服用避孕药物或激素制剂。详细询问用药的具体情况与出现闭经症状之间关系，有无其他系统疾病等。（3）主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、味有无伴随症状。（如外阴瘙痒与腰疼痛、泌尿系统症状，与月经孕产关系等。）（4）主诉腹部血块者，应注意发病时间原发部位，血块大小、生长速度、活动度、硬度及有无规律伴随症状，（如月经期变化有无慢性或急性腹绞痛，有无膀胱、直肠或胸部等邻近脏器的受压迫症状），注意与妊娠、腹水及尿

频留等鉴别（5）主诉腹痛者，详细询问发作时间、部位、性状、严重程度、步骤、演变情况、发作诱因与月经的关系或其它症状（闭经早孕反应等）腹痛发作的部位，有无转移，伴发症状（如发热、呕吐、腹胀、休克尿频、腹泻阴道流血、便血等）治疗情况以及以往有无发作史及手术史。 2.既往史.既往健康状况、曾患何科疾病，特别是妇科病。 3.月经史,详细记录初潮年令，月经周期及周期持续时间，经血量，有无血块，经前有无不适，有无痛经及痛经部位，性质程度以及痛经起始和消失时间，常规询问末次月经日期及其经量持续时间，绝经患者应询问绝经年令，绝经后有无阴道出血，白带增多或其他不适。 4.婚育史，婚姻及持续的年令，是否近亲结婚，男方健康状况、性病史以及双方同居情况，足月产、早产、流产次数以及现存子女数，分娩方式及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况，末次分娩或流产日期。是否用避孕措施方法，效果如何，有无副作用或并发症，对于恶性滋养细胞病者，应答明末次妊娠性质。二、体检检查：除一般体检检查外，妇科检查为其检查重点。 1.外阴：阴毛分布情况，发育、阴蒂、前庭大限，会阴，尿道口情况，有无赘生物，畸形，产式还是未产式，有异常发现时应详加描述。 2.阴道：发育，粘膜情况是否通畅，有无畸形、裂痕分泌物

妇科急腹症的应急预案

妇科急腹症的应急预案 Prepared on 22 November 2020

宫外孕失血性休克的应急预案及程序【应急预案】 (一)立即通知医生的同时，给予抗休克处理，置患者头部抬高15°，下肢抬高20°。 (二)迅速扩容，选择9～16号针头快速进行静脉穿刺，若因失血多，血管瘪陷难穿刺者，配合医生立即行静脉切开术，保证液体的充分补充。 (三)氧气吸人，吸氧过程中注意保持患者呼吸道通畅，及时观察生命体征和给氧效果。氧流量调至2～ 4L/min。 (四)严密观察病情变化，每10～30min测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，认真观察患者意识改变，皮肤粘膜的颜色、温度、尿量的变化。若脉搏、呼吸快而急促,血压在12kPa以下，躁动不安，尿量少，考虑液体量不足，此时应加快补液。 (五)积极主动协助医师做好后穹隆穿刺，尿试验等辅助检查，以明确诊断，避免因误诊而延误病情。 (六)术前准备：抗休克的同时，必须及时做好术前准备，按剖腹探查术前准备对待，抽血送实验室急查血常规、出凝血时间，备皮、配血、留置尿管等，尽快护送患者进手术室。 (七)严格查对制度，防止差错发生：宫外孕破裂失血性休克的患者发病急、病情变化快，可在短时间内大量出血，抢救人员明确分工，默契配合，应紧张而有序地执行各项医嘱与操作。做好三查七对，所有抢救药品应经两人核对后方可执行，保留药瓶与安瓶，以备查对，从而杜绝差错事故的发生。 (八)心理护理：由于该病变化快，还需手术治疗，对手术有恐惧感，不知所措。因此护士应耐心开导患者，说明抢救、治疗与手术对阻止内出血，挽救生命的重要性，使患者坦然的接受手术治疗。【程序】立即通知医生→迅速扩容→氧气吸人→严密观察病情→配合医师做好各项检查→术前准备→必要时及时手术→密切配合→好术后护理卵巢囊肿蒂扭转应急预案【应急预案】 1、明确诊断； 2、必须及时做好术前准备，按剖腹探查术前准备对待，抽血送实验室急查血常规、出凝血时间，备皮、配血、留置尿管等，尽快护送患者进手术室。 3、严格查对制度，防止差错发生，做好三查七对，从而杜绝差错事故的发生。

主管护师妇产科护理学第十三章妇科护理病历

第十三章妇科护理病历一、病史采集方法护理评估是护理程序的基础。病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得病人生理、心理、社会等各方面的资料。二、病史内容（一）一般项目：病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。（二）主诉：主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。（三）现病史：病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。（四）月经史：询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。绝经后病人应询问绝经年龄。如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为13 （五）婚育史：结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。足月产、早产、流产及现存子女数。如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1 表示。分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。（六）既往史：询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。同时应询问有无食物过敏史、药物过敏史。（七）个人史：询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。（八）家族史：了解病人的家庭成员的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。三、身体评估包括全身检查，重点是腹部检查以及盆腔检查。（一）全身体格检查：测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重；观察精神状态；全身发育、毛发分布、皮肤、淋巴结、头部器官、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢。（二）腹部检查：腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。扪诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部其他部位有无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部能否扪到肿块及其部位、大小、形状、质地、活动度、表面光滑或高低不平隆起、有无压痛。叩诊时注意鼓音和浊音分布区，有无移动性浊音存在。听诊肠鸣音。（三）盆腔检查 1.基本要求（1）检查前取得病人的知情同意，检查时关心体贴、遮挡病人，语言亲切，动作轻柔。（2）检查前嘱咐病人排空膀胱，必要时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。（3）每检查一人，应更换一块置于臀部下面的垫单、无菌手套和检查器械，以防交叉感染。（4）除尿瘘病人有时需取膝胸位外，妇科检查时病人均取膀胱截石位，危重病人不能上检查台者可在病床上检查。（5）正常月经期应避免检查，如为阴道异常流血必须检查时，检查前应先消毒外阴，并使用无菌手套

妇科护理病历

妇科护理病历入院病历姓名：卢芝香性别：女年龄：40岁入院日期：2011-9-1 主诉发现腹部包块1年，近3个月明显增大。现病史患者自2000年8月7日开始胃寒，继之下腹部间歇性隐痛，伴恶心，但无呕吐。10天后，突然下腹部疼痛，发热，服退热药无效，后经妇科检查，诊断为慢性盆腔炎急性发作，经中、西医治疗90天，症状逐渐好转，于出院前妇科检查，子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力，腹胀更加明显，并感腹部肿块增大，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，服利尿药后，水肿可消退，但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。月经以往尚规则，但近3个月周期提前、经期延长（7～10）/（20～25）天，量多，色鲜红，伴血块，且有痛经。患病以来，体重无明显减轻，大便无异常。近2个月来，每日夜尿45次，但无尿痛、尿急；尿液清。

体格检查一般情况：体温37.7℃,脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。检验及其他检查血像：血红蛋白100g/L，白细胞8.6×109/L，中性80%，淋巴20%。。尿常规：蛋白微量，白细胞1～2/HP，红细胞0～4/HP。肝、肾功能：正常。初步诊断 1.子宫肌瘤，多发性 2.输卵管积水，双侧 2.慢性盆腔炎患者40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，门诊行B型超声波检查，提示“子宫肌瘤”可能，要求手术治疗。术前给病人备皮备血，并交待注意事项。术后保留导尿管通畅，血压平稳，主诉切口疼痛，必要时遵医嘱予哌替啶止痛。 2011-11-10 术后第1天，体温38℃，主诉咳嗽、咯痰。检查：腹部切口洁净而干燥，阴道无分泌物。保留导尿管持续开放。

妇科病历入院记录书写及示例

妇科病历入院记录书写及示例一、妇科病历书写内容及要求（一）病史 1. 现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。（1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。（2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。（3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。（4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。（5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。（6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 2.个人史（1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。（2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。（二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。 2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。（三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检查。 2.白带多或手术前病人，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。岁以上已婚妇女，常规做宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。

妇科完整病历

祁阳县人民医院病历记录姓名：刘倩科室：产科住院号：317818 入院记录姓名：刘倩籍贯：永州市祁阳县性别：女住址：祁阳县三口塘年龄：34岁入院日期：2014-10-14 10:00 婚姻：已婚记录日期：2014-10-14 12:00 职业：务农病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主? 诉：月经增多2年余,加重3个月。现病史：平素月经规则，15岁 5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。2012年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。一般经行5-6天干净。曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。

既往史：否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。否认有肝炎等传染病史，无药物及其他接触物的过敏史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显着消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

妇产科护理个案

上海医药高等专科学校护理个案学生姓名汤佳丽班级 G140105 学号 G140105035 实习医院上海市国际和平妇幼保健院科室产科个案名称GDM 指导老师陈敏护理系

上海医药高等专科学校护理专业护理病史记录 Ⅰ护理评估单一、一般资料姓名：张健性别：女年龄： 42 病室： 9病区床号： 36 住院号： 257019 民族：汉籍贯：上海宗教：无婚姻：已婚职业：职员文化程度：本科 ?职工医保个体医保自费其他入院日期时间： 2016.04.18 09:25 通知医生时间： 2016.04.18 12:08 入院诊断记录： G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇时间： 2016.04.18 入院方式：?步行扶轮椅平车从何处入院：急诊?门诊转入其他二、护理病史主诉：孕38+2周，入院待产。现病史： G2P0，平素月经规则，4-6/28天。LMP：2015.07.23，EDC:2016.04.30，停经40+天自测尿HCG阳性，孕4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡，规则产检，羊水穿刺染色体分析未见明显异常，B超畸形筛查无异常，胎儿心超提示三尖瓣轻度反流，建议新生儿随访。1.12日OGTT升高：5.14-11.23-6.86mmol/L，糖化血红蛋白：5.0%，糖化白蛋白： 13.0%、遂营养科就诊，饮食运动控制饮食，血糖控制可，复查空腹血糖5.1mmol/L，餐后2h血糖4.8mmol/L。孕妇诉孕期顺利，血压正常，无头痛、头晕、视力模糊、皮肤瘙痒等症状。04.14 B超：单胎，ROA，双顶径：99mm，头围：327 mm，脐动脉A/B： 2.20，股骨长：70 mm，胎盘：后壁，厚：37 mm，Ⅱ级。羊水指数：115。四项指标：8 分。估计胎儿体重：3882-3861g。胎儿颈旁见脐血流。04.18日孕38+2周，孕妇无腹痛腹胀，无阴道流血流液，觉胎动如常，因计划剖宫产，门诊拟“G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇，BMI>24”收治。既往史：健康状况一般，BMI>24 否认心、肝、肺、肾等重大疾病史；无食物药敏史。有预防接种史 1999年剖宫产史，无其他手术外伤史。否认输血史婚育史： 22岁结婚，1-0-1-0,1999.4.29足月剖宫产一男婴重4050g，健康，外院；2012年早孕人流，手术顺利，外院。

妇产科病历书写范例

妇产科病历书写范例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖 7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达 150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗. 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛. 消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便. 泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿. 内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变. 肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩. 神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常. 个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史. 月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现

-产科护理病案讨论

护理病案讨论日期：2015年月日时间16：30 地点：产一科二病区会议室主持人：张小芹主管护师（护士长）主题：主讲人：郭薇、记录人：王磊清参加人员：主管护师：张小芹护师：吴霞、雷洁萍护士：郭微、梁丽娟、高海婷、王丹、韩丹、齐欢、王清清、王红娟、刘娜、田苗、艾彩瑞、周责贤、陈瑶瑶、鲁金、张凤鸽、晁味味、侯宇梅、马攀、王磊清、王宏那、王鑫、葛婷、刘娇、侯莉、刘彬彬、窦萌内容记录：一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的二、责任护士汇报病史： 1、简要病史：一般资料：床号：0217 患者姓名：马华辉性别：女年龄：36 住院号：216635 入院诊断： 1.胎膜早破 2.臀位 3.贫血（中度）5.乙肝病毒携带者（1.5+）6.羊水过少

7.孕3产031+1周妊娠LSA待产主诉:停经31+1周，阴道流液3天,于2015-11-06入院。 2、查体：体温：36.0℃，脉搏：66次/分，呼吸：20次/分，血压：94/60mmHg，体重：59kg。身高:155 cm。一般情况可，发育正常，营养中等，神志清楚，回答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及。头颅外观无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿、下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突区无压痛。鼻外观无畸形，鼻中隔不偏曲，无鼻翼扇动，鼻道通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇红润无紫绀，口腔粘膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈清音，肝浊音界位于右锁骨中线上第5肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动无弥散，未触及细震颤，心浊音界无扩大，心率66次∕分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆,肝、脾肋下触诊不满意，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。双肾区无叩击痛，肛门无外痔，外生殖器外观无异常。脊柱、四肢无畸形，活动自如。双侧下肢水肿（-）。产科检查: 宫高：28cm，腹围：92 cm，胎方位： LSA ，胎心：135次/分。骨盆外测量： 24-27-19-9cm，耻骨弓角度：大于90°。肛诊未做。 3、辅助检查