贫困户 明白卡(扶贫)

姓名性别与户主关系患病名称是否务工是否残疾（级别）子女在校情况是否享受低保（金额）是否享受五保（金额）是否参加新农合是否参加基本养老保险其他

户主4、转移性收入

（低保、粮补等）：

元基本

信息建档

立卡

家庭

成员

信息生产

生活

条件收入情况( )年家庭年纯收入合计： 元常住人口数： 人家庭年人均纯收入： 元

(11)高龄补贴：(12)优抚补贴：(13)独生子女伤残补贴：(14)子女赡养费：(6)独生子女补贴：(7)失独补贴：(8)残疾生活补贴：(9)重残护理补贴：(10)边民补贴：

3、财产性收入(地租、分红等)： 元（其中：地租: 元;（ ）分红: 元;（ ）分红： 元;（ ）分红: 元；其他： 元)

(1)土地直补：(2)粮食补贴：(3)低保金：(4)五保金：(5)生态补偿金：住房是否安全： 是□ 否□饮水是否安全： 是□ 否□是否通生活用电： 是□ 否□

是否通广播电视： 是□ 否□1、生产经营性净收入（农业、畜牧、林业等扣除支出成本后净收入）： 元（其中：种植业净收入: 元;养殖业净收入: 元;其他： 元)

2、工资性收入（务工、打工等）： 元（其中：在外打工: 元; 周边零工: 元; 公益岗位： 元；其他： 元)

建档立卡人口数：

贫困户属性： 一般贫困户□ 低保贫困户□ 五保贫困户□建档立卡以来是否享受危房改造政策□ 维修□ 重建□ ( )年主要致贫原因（单选）： 因病□ 因残□ 因学□ 因灾□ 缺土地□ 缺技术□ 缺劳动力□ 缺资金□ 交通条件落后□ 自身发展动力不足□耕地面积： 亩（其中：水田 亩，旱田 亩）林地面积： 亩 其他： 年度通化市建档立卡贫困户明白卡（底卡）

贫困户： 家庭住址： 镇（乡） 村 组

脱贫情况： 未脱贫□ 已脱贫□ ( )年驻村第一书记： 电话：

驻村工作队员：帮扶单位：

乡镇分管领导：乡镇工作人员：驻村书记：贫困户确认签字：

填写日期： 年 月 日