考试答案

（4）你将采取哪些护理措施？
2．男性，70岁，1年前无明显诱因出现右下腹痛，经B超检查发现右下腹一鸡蛋大小包块，疑为阑尾周围脓肿，经抗感染治疗后腹痛消失。此后间歇出现腹部胀痛，右下腹部包块逐渐增大；钡剂藻肠示盲肠占位性病变。1个月前出现腹膨隆，腹胀，进食后加重，排气减少。发病以来消瘦，体重下降10kg。门诊以“结肠肿瘤”收入院。
（1）为明确诊断，还需进行哪项检查？
（2）若需手术如何进行肠道准备？
（3）若病人术后行留置导尿，应如何护理？
3．病人男性，45岁，农民，劳累后胸闷、心悸3年，加重2个月，曾有夜间阵发性呼吸困难，咯血性泡沫痰以及四肢关节酸痛史。双下肢无明显水肿。听诊：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第2音增强。诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄。
请分析：
（1） 该病人主要的病理生理改变是什么？
（2） 若采取手术治疗，围手术期的主要护理诊断/护理问题有哪些？
4.男性，28岁。不慎从高处跌落，1小时后急送医院。体检：神志清，腹痛，右股部畸形、疼痛。X线摄片显示右股骨下端骨折。经闭合复位后采用胫骨结节牵引。
请分析：
（1）为保持有效牵引，牵引过程中有哪些注意事项？
（2）为避免过度牵引，护理措施有哪些？
（3）骨牵引常见的并发症有哪些？如何预防？
5．男性，28岁，突发性上腹部疼痛，蔓延至全腹6小时，腹痛呈持续性。体检：腹部呈板样，全腹有明显压痛及反跳痛，肝浊音界缩小，移动性浊音（±）肠鸣音消失，血常规示WBC18×109/L，中性粒细胞比例0.90。既往史：十二指肠球部溃疡。
请分析：
（1）该病人可能患有何种疾病？
（2）对该病人应如何做好术前护理评估？
（3）若该病人行手术治疗，请简述术后的主要并发症及护理措施。
（4）如何针对该病人进行健康教育？
6.男性，45岁，头痛8个月，用力时加重，多见于清晨及晚间，常伴有恶心，有时呕吐。经CT检查诊断为颅内占位性病变、颅内压增高，为行手术治疗入院。入院后第3天，因便秘、用力排便，突然出现剧烈头痛、呕吐，右侧肢体瘫痪，随即意识丧失。体检：血压150/88mmHg，呼吸16次/分钟，脉搏56次/分钟。左侧瞳孔散大，对光反应消失。
请分析：
1． 病人目前出现何种问题？为什么？
2． 应如何解决此类病人便秘问题？
3． 目前的急救护理措施有哪些？

参考答案
一、选择题：
1.B 2.C 3.C 4.B 5.A 6.E 7.A 8.E 9.A 10.B
11.E 12.C 13.C 14.C 15.C 16.B 17.C 18.E 19.C 20.C
21.E 22.D 23.E 24.C 25.E 26.D 27.D 28.B 29.A 30.E
31.D 32.E 33.

D 34.A 35.D 36.D 37.D 38.B 39.B 40.B
41.A 42.C 43.E 44.C 45.D 46.B 47.B 48.B 49.C 50.A
51.B 52.D 53.E 54.C
二、多选题:
1.ABCD 2.ACDE 3.ABDE 4.ABCE 5.ABDE 6.BCDE 7.ABCD 8.ABDE 9.ABCD 10.BCDE
11.ACDE 12.ACDE 13.ABCD 14.BCDE 15.ACDE 16.ABCD 17.ABCE 18.ABDE 19.BDE 20.ACDE
21.ABCDE 22.ABCDE 23.ACDE 24.ABCD 25.ABCE 26.ABCE 27.ABDE 28.ABC 29.BCE 30.ABDE
三、判断题:
1.× 2.× 3.× 4.× 5.× 6.√ 7.√ 8.× 9.√ 10.√
11.× 12.√ 13.× 14.×
四、名词解释：
1.术后12-36小时内高热（>39℃）、脉快而弱（>120次/分）、大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。处理不及时或不恰当可很快死亡。
2.累及中、小动静脉的节段性炎症性、慢性闭塞性疾病。
3.是胃十二指肠切除术后的并发症。多发生在餐后10-30分钟内，表现为上腹饱胀、恶心呕吐，腹痛腹泻；头昏晕厥、面色苍白或潮红、大汗、心动过速等，持续60-90分钟可自行缓解。
4.体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多。
5.评定睁眼、语言和运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，（最高15分-意识清醒；<8分-昏迷；最低3分）分数越低表明意识障碍越严重。
五、病案分析：
1．答：
（1）主要考虑为 胃穿孔（1分）、急性腹膜炎（1分）、感染性休克（1分）。依据：①胃穿孔：车祸史，腹痛以左上腹为甚；腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。（1分）②急性腹膜炎：发热、脉搏增快、全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张。（1分）③感染性休克：发热、脉搏、呼吸增快、血压下降且脉压缩小、CVP降低、烦躁、面色苍白、肢体冰凉、尿少、WBC25×109/L。（1分）
（2）首要处理措施 立即建立静脉双通道，快速补充血容量。（2分）
（3）护理诊断/问题 ①体液不足：与腹腔与体液丢失、血管床容积扩大有关；（1分）②气体交换受损：与通气/血流比例失调有关；（1分）③疼痛：与腹膜受炎症刺激有关；（1分）④体温过高：与细菌感染有关；（1分）⑤有意外损伤的危险：与烦躁有关；（1分）⑥焦虑：与突然受伤、病情严重、担心预后有关；（1分）⑦潜在的并发症：DIC、肾衰竭。（1分）
（4）护理措施 ①快速补充血容量：迅速建立静脉双通道，快速补液。原则上先输晶体液，后输胶体液；（1分）②保持呼吸道通畅，予以鼻导管吸氧；③（1分）置病人于休克体位；予以加被保暖和调节室温；（1分）④观察病情变化：注意病人意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、血常规、血气分析及血电解质等检查值的变化；（1分）⑤禁食

、胃肠减压：保持胃肠减压管通畅，观察并记录引流物量和性状；（1分）⑥控制感染和缓解疼痛：按医嘱应用抗生素和镇痛剂；（1分）⑦留置导尿管，准确记录每小时尿量和24小时出入量；（1分）⑧发热护理：按医嘱予以物理或药物降温；保持病人皮肤、衣服、被褥等清洁干燥；（1分）⑨观察和预防并发症，如褥疮和坠积性肺炎等；加强安全防护，预防意外损伤；（1分）⑩积极作好术前准备。（1分）
2．答
（1）为明确诊断，还应进行以下检查：X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影或纤维结肠镜检；腹部B超和CT；血清学检查，如CEA、CA125、CA19-9等。（5分）
（2）术前肠道准备：①饮食准备：入院后半流质（少渣饮食），术前2-3天流质。②药物准备：服用缓泻剂（液体石蜡），肠道抗生素（灭滴灵、氟哌酸）、维生素K。③肠道清洁准备：传统清洁灌肠或全消化道灌洗（口服洗肠液或服用甘露醇+生理盐水）。（10分）
（3）病人术后留置导尿的护理：保持尿道口清洁，每日冲洗膀胱1-2次，交清洗会阴部。保持导尿管通畅，避免扭曲、受压；观察尿液性质，若出现脓尿、血尿等应及时处理。拔管前先试行夹管，每4-6h或有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍。拔管后若有排尿困难，可予热敷、诱导排尿、针灸、按摩等处理。（10分）
3．答
（1）其主要的病理生理改变为：二尖瓣狭窄时，血流通过瓣口障碍，可致左心房扩大、压力增高，产生肺静脉瘀血、压力升高和毛细血管扩张，继而可能上能下起肺动脉高压，加重右心室排血负担。（10分）
（2）围手术期的主要护理诊断/护理问题包括：①低效性呼吸型态：与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机、体外循环和术后伤口疼痛有关；②心输出量减少：与心脏疾病、心功能减退、血容量不足、心律失常和水、电解质失衡有关；③潜在并发症：术后出血、感染、脑功能障碍等。（15分）
4．答
（1）牵引过程中应：①每日检查牵引弓，防止牵引脱落。②牵引重锤应保持悬空，牵引重量不可随意增减或移去。③牵引绳不可随意放松。④保持对抗牵引力量。⑤牵引方向与肢体长轴应成直线，以达到有效牵引。（10分
（2）应每日测量牵引肢体的长度。在牵引开始数日，可用X线透视或拍片，了解骨折对位情况，并及时调整。牵引重量可首先加到适宜的最大量，复位后逐渐减少。股骨骨折牵引重量为体重的1/10-1/7。（5分）
（3）骨牵引常见的并发症有：足下垂、压疮、坠积性肺炎、便秘、血栓性静脉炎等。其预防：（10分）
1）足下垂：在膝外侧垫棉垫，用足底托板将踝关节置于功能位。

若病情许可，应定时做踝关节活动。
2）压疮：应用棉垫、软枕、棉圈、气垫等加以保护骨隆突部位。保持床单位清洁、平整和干燥。
3）坠积性肺炎：鼓励病人每日定时利用牵引架上接手抬起上身，作深呼吸运动及有效咳嗽，以利肺部扩张。在保持有效牵引的条件下，协助病人每日定时变换体位。
4）便秘：鼓励病人多饮水，进食富含膳食纤维的食物。每日做腹部按摩，刺激肠蠕动。若已发生便秘，遵医嘱服肋缓泻剂治疗。
5）血栓性静脉炎：坚持功能锻炼是简单而有效的预防方法。故应指导病人进行有规律的功能锻炼，如股四头肌等长收缩，各关节的全范围活动。
5.答：
（1）该病人可能因消化性溃疡穿孔所致急性腹膜炎。（5分）
（2）对该病人的术前评估包括：（10分）
1）健康史及相关因素：①一般情况：病人的年龄、性别、婚姻和职业；女性病人月经史和有无不规则阴道流血等现象。②腹痛的病因和诱因：与腹部外伤史、饮食、致敏原、情绪波动和劳累程度的关系。③腹痛的缓急和发生时间：本次腹痛为突发性且迅速加重，还是缓慢发生并逐渐加重；腹痛发生的时间和与病因的关系；④腹痛的性质：是突发性的剧痛、绞痛、刀割样疼痛还是逐渐加重的钝痛或胀痛，是阵发性疼痛还是持续性疼痛或持续性疼痛伴阵发性加剧，有无放射痛或牵涉痛。⑤腹痛的程度。⑥既往史：有无消化性溃疡、胆道和泌尿系结石、心房颤动等病史及有无类似疼痛发作史；有无用（服）药史、过敏史及腹部手术史等。
2）身体状况：①局部：包括腹痛部位、腹部形态、腹膜刺激的程度等。②全身：包括生命体征、巩膜和皮肤的颜色、消化道症状，如恶心、呕吐；排便情况、粪便颜色和性状等。③辅助检查：包括血、尿和粪便常规；重要器官功能的检测结果；影像学和其他辅助检查等；
3）心理和社会支持状况：病人及家属对本次疾病的认知和担忧、心理承受程度及期望。
（3）该病人术后可能发生的并发症主要有腹腔内残余脓肿、瘘和出血。主要的护理和预防措施有：（10分）
1）腹腔内残余脓肿和瘘：①取斜坡卧位。②有效引流：腹腔内置引流管时，须保持引流通畅，并观察引流物的量、色和质。③加强观察：若引流物为肠内容物或浑浊脓性液体、病人腹痛加剧，出现腹膜刺激征，同时伴发热、白细胞计数及中性粒细胞比例上升，多为腹腔内感染或瘘可能，应及时报告医师。④遵医嘱合理、正确使用抗菌药物。⑤处理发热：对伴有高热的病人，可用药物或物理方法降温，以减少病人的不舒适。
2）出血：①加强生命体征的观察并做好记录。

包括病人的呼吸、脉搏、血压、体温和尿量变化。若脉搏增快、面色苍白、皮肤湿冷，多为估克征象；若血红蛋白值及血压进行性下降，提示有腹腔内出血。②根据医嘱输液、输血、补充血容量和应用止血药物。
（4）针对该病人的健康教育包括：①形成良好的饮食和卫生习惯；②保持清洁和易消化的均衡膳食；③积极控制诱发急腹症的各类诱因；④急腹症行手术治疗者，术后应早期开始活动，以预防粘连性肠梗阻。
6.答：
（1）病人可能出现了小脑幕切迹疝。因为颅内压的变化与颅腔容积之间呈指数关系。该病人颅内压增高达8个月，因机体本身的代偿作用，能够对颅内压的变化有一定的适应，但这种调节功能存在一临界点，当颅内容积的增加超过该临界点后，即使是因用力排便、腹内压增高，导致颅内压力轻微的骤升这样的微小变化，也可引起颅内压的急骤上升，而导致致命的脑疝。（10分）
（2）可以鼓励病人多吃蔬菜和水果，并可口服缓泻剂以防止便秘。若已有便秘发生，可使用开塞露或低压小剂量灌肠，必要时，戴手套掏出粪块，但不可高压灌肠。（8分）
（3）快速静脉输入强力脱水剂，并观察脱水效果。保持呼吸道通畅，对呼吸功能障碍者，行人工辅助呼吸。密切观察呼吸、心跳、瞳孔变化。紧急做好术前准备。（7分）