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存
根联
收款单位(章):
第二联第一联遗失不补
附3: 医疗住院收费票据(机打)式样
附4: 医疗住院收费票据(手工)式样
业务流水号: 医院类型:
遗失不补
记账联业务流水号: 医院类型:XX省(自治区、直辖市)医疗住院收费票据(手工)
收款人(签章):
年 月 日
XX省(自治区、直辖市)医疗住院收费票据(机打)
第一联第
三
联收据联记账联存根联盖章有效第
联
收据联第二联盖章有效收款人(签章):