食源性疾病监测表、疑似食源性异常病例报告卡

附件1：附表

附表1-1 食源性疾病病例监测信息表

一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√） 病例编号：（自动生成）

二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）

三、初步诊断*：□急性胃肠炎 □感染性腹泻 □毒蘑菇中毒 □菜豆中毒 □河鲀中毒

□肉毒中毒 □亚硝酸盐中毒 □农药中毒 □其他

（抗生素名称 ）

五、既往病史：□无 □一般消化道炎症 □克罗恩病 □消化道溃疡 □消化道肿瘤

□肠易激综合征 □脑膜炎、脑肿瘤等 □其他

食源性疾病病例监测信息表》填卡说明

病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。

门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。

是否住院：在相应的选择前打√

住院号：填写病人的实际住院号

姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

性别：在相应的性别前打√。

监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。

出生日期：填写病人出生日期。

联系方式：填写患者的联系方式。

病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。

患者职业：在相应的职业名前打√。

发病时间：本次发病日期，填写到小时。

就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。

死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。

主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。

初步诊断：不能为空，填写诊断结论。

既往病史：如有，则输入。

暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。

食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。

食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。

生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。

购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。

购买地点类型：填写购买地点类型序号。

进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。

进食场所类型：填写进食场所对应的序号。

进食时间：填写暴露食品进食的时间。

进食人数：填写共同就餐的人数。

其它人是否发病：在相应的选择前打√。

是否采样：在相应的选择前打√，指的是暴露食品是否采样。

标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。

标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。

标本类型：在相应的类别前打√。

标本数量及单位：填写采样量及对应单位。

采样日期：填写标本采样日期

备注：可填写其它必要信息。

医疗机构名称：填写病人所就诊哨点医院的名称。

接诊医生：接诊病例的医生。

填表人：填写病例表格人员。

填写时间：填写本表日期。

注：前面带*项为必填项

不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“六、生物标本采集”。

附表1-2疑似食源性异常病例报告卡

医疗机构名称：填报人：填报日期：

填表说明

1.报告卡编号：哨点医院、县（区）级和地（市）级疾病预防控制中心无需填写。

报告卡编码由报告系统自动生成，由医院编码、填报时间和病例序号三部分组成，报告卡编码的原则及方法如下：

医院编码：系统为每一家哨点医院提供的唯一编码。在网络填报时，填报人只需选择哨点医院，系统将自动提供一个编码；

填报时间：填报人在网络填写报告卡时，由系统自动赋予的时间；

病例序号：为4位，是填报人在网络填写报告卡时，报告系统根据记录自动提供的该哨点医院最新的病例序号，该序号不会与哨点医院曾经记录的病例序号重复。

2.姓名：必填内容，与身份证上登记的姓名一致；新生儿没有姓名，以父母亲姓名命名，为“某某之女”或“某某之子”；

3.出生年月：必填内容，按公历计算，如果为农历，请注明；

4.性别：必填内容；

5.证件类型和证件号码：必填内容，以身份证为最佳；新生儿采用父母亲的身份证号；

6.现住址和户口地址：至少填写一项，记录能找到本人或监护人的地址；

7.固定电话和移动电话：至少填写一项，记录能找到本人或监护人的座机号码或手机号码；

8.患者发病时间和就诊时间:必填内容；

9.主要症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果：至少要填写一项，应记录接诊医生认为有助于疾病诊断的所有症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果，该部分内容要求与患者病历记载的内容一致。接诊医生在记录患者临床症状时，请参考症状字典，并在相应症状后面的方框内划“ ”，如果患者出现的主要症状在字典中没有或不全，请在相应栏目中补充完善。主要体征、实验室检查结果和辅助检查结果应记录对诊断有重要意义的发现；

10.主要诊断结果：必填内容，为接诊医生的初步诊断结果；

11.上报原因、医疗机构名称、填报人和填报日期：必填内容。