车险理赔反欺诈系统方案

车险理赔反欺诈系统需求分析方案

2010年08月24日

目录

车险理赔反欺诈系统需求分析方案 (1)

第 1 章项目概述 (4)

§1.1建设背景 (4)

§1.2建设目标 (4)

第 2 章需求分析 (5)

§2.1数据管理 (5)

§ 2.1.1 数据导入 (5)

§ 2.1.2 数据填充维护 (7)

§2.2综合查询 (9)

§ 2.2.1 信息检索 (9)

§2.3比对分析 (10)

§ 2.3.1 特征库管理 (10)

§ 2.3.2 比对规则配置 (12)

§ 2.3.3 风控名单查询(比对查询) (13)

§2.4案件轨迹分析 (14)

§ 2.4.1 车辆轨迹分析 (14)

§ 2.4.2 人员轨迹分析 (17)

§2.5黑名单管理 (19)

§ 2.5.1 车辆黑名单 (19)

§ 2.5.2 人员黑名单 (19)

§2.6基础信息管理 (20)

§ 2.6.1 保险公司维护 (20)

§ 2.6.2 车型维护 (20)

§ 2.6.3 号牌种类维护 (20)

§ 2.6.4 特殊车牌维护 (20)

§2.7权限管理 (20)

§ 2.7.1 角色管理 (20)

§ 2.7.2 用户管理 (20)

§ 2.7.3 角色权限设置 (21)

第 3 章系统总体架构设计 (22)

§3.1系统设计原则 (22)

§ 3.1.1系统的安全性 (22)

§ 3.1.2系统的稳定性 (22)

§ 3.1.3系统的易用性 (22)

§ 3.1.4系统的扩展性 (22)

§3.2系统架构 (24)

§3.3技术框架图 (25)

§3.4运行环境 (27)

第 4 章售后服务 (30)

§4.1维护责任期 (30)

§4.2服务方式 (30)

§4.3服务内容 (31)

§4.4项目维护小组 (32)

§4.5项目技术培训 (32)

第 1 章项目概述

§ 1.1 建设背景

近年来，车险欺诈问题日益突出，严重影响了保险公司车险业务的健康发展。那么如何来判断一起理赔案件是否属于欺诈行为？如何来遏制和减少这种欺诈理赔案件的发生呢？如何给办案人员提供一个判案的依据呢？对于以往来说，各保险公司只能看到自己公司受保的车辆信息，看不到其他保险公司相关的车辆信息，这样看到的信息具有很大的片面性，影响了判案的依据。为此提出车险理赔反欺诈系统的建设方案，其目的是为了实现各保险公司车险信息部分共享，通过对案件及车辆的分析、比对、筛选，列出风控名单，以便对理赔案件作一个更好更直观的判断。

§ 1.2 建设目标

通过反欺诈系统，办案人员可以通过比对规则的设置，系统根据这些设置好的规则，进行数据的分析，最后列出符合规则的风控名单。案件轨迹分析分别以车和人为研究对象，根据限定的条件，对数据进行分析。这些名单及数据分析的结果具有一定的案件分析价值，可以给办案人员一个判案的依据，同时避免了办案人员查看大量的数据，从而提高了工作效率。

第 2 章需求分析

§ 2.1 数据管理

本模块主要是数据的导入及维护。

§ 2.1.1 数据导入

本模块主要是实现数据导入接口，支持以Excel方式导入数据。

现有保险公司的数据以案件为主进行存储，一条案件记录中有可能包含多车信息，而本系统主要以车辆或是驾驶员为主要分析研究对象，因此需要对案件记录进行拆分，拆分成以车辆的案件信息进行存储，即一条案件记录可能要拆分成多条车辆的案件记录。一条案件记录拆分后，系统以赔案号做为拆分后的多车辆记录来关联。

数据导入验证：数据导入时对赔案金额做数据格式验证，验证是否为数值型。由于数据量较大，为了导入效率，其他字段不做校验。

拆分后的字段信息，如下表：

催收员工作总结报告

催收员工作总结报告 篇一：外访催收人员工作总结 个人总结 尊敬的领导您好： 我是XXX，自XX月XX日来到XXXX催收与反欺诈部这个大家庭。首先学习了我处贷后催收工作的相关知识，及岗前各位同事的指导和总部的催收培训。然后正式上岗催收一个月。在这一个月里我秉着一边向优秀的同事学习，一边自我总结的工作原则。说说我的认识。 首先、催收能力有待很大的提高，我们是直催部门不是总部电催部门，如果我们的水平还停留在提醒式催收的水平那我们部门就没有存在的竞争力了。我们的另外一个优势就是能落地上门催收，各家银行各家催收公司都在实施上门催收如果不能有过人的技巧怎能保证优先挽回我行的损失。 其次、催收的技巧问题，我们在催收中总会用到交通银行北京办事处司法组这个称谓，首先我们的法律知识要学习，民事诉讼流程、诉讼费、罚金、强制执行、支付令、刑事诉讼流程、刑法条款、刑事处罚后果。如果这些基本知识都不能掌握牢了，轻则客户认为你不专业、重则认为你是骗子。在催收中我们的客户90%以上都是换了单位住宅，怎么能掌握客户的现在资料。对于很多我不是不还就是没钱这种客户我们怎么能督促他想办法把钱还上等问题。在以后的工作中

还要不断的学习。 再次、思想认识要改变，催收也是销售的一种。以前觉得催收就是要账谁要回来的多谁的任务完成的好就是优秀的了。我们直催部门也是银行的一个窗口部门，我们的一言一行都代表着银行的形象。我们不但是催收也是客服。最后、我对我们行的催收工作的疑问。1、我们的外访考核每月25单，如果我只是为了完成这个任务去外访，我可以把明知道无效的地址集中外访一遍，快又简单。2、我们做的都是一手直催案件，但是我这两个月都会收到很多180+的账户并且金额大无催收记录，这样的案件我是否可以认为是电催的失职或者就不是一手案件呢？3、很多的欺诈案件按正常案件委托给我们是否有点不公平？（其他银行欺诈由专人负责并且提成都很高） XXX XXXX年XX月XX日 篇二：催收员个人总结 时光如水光阴如梭，本人自 XX 年 3 月份担任催收员工作至今，已经有 快一年时间。一年中，在领导和同事们的悉心关怀和指导下，通过自身的不懈努力，我各方 面都取得了长足的进步。记得当初面试的时候，自己连什么是催收，外方是 做什么的都不清楚。所以，当我被单位录用以后，如何

医疗保险反欺诈专项行动方案

方案预案：________ 医疗保险反欺诈专项行动方案 姓名：______________________ 单位：______________________ 日期：______年_____月_____日 第1 页共6 页

医疗保险反欺诈专项行动方案 为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《xx市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案》及相关法律法规，结合xx实际，制定本专项行动方案。 一、工作目标 通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。 二、重点任务 （一）全面复查窗口报销的大额票据。对xx年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。 （二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。 （三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店 第 2 页共 6 页

市反保险欺诈工作站办公室工作职责

**市反保险欺诈工作站办公室工作职责 第一条为具体贯彻落实反保险欺诈工作，进一步维护保险消费者合法权益，有效打击保险领域犯罪活动，维护金融秩序，促进**保险业的科学健康发展，制定本职责。 第二条反保险欺诈工作站办公室（下简称“办公室”）主要受理在**市境内发生的保险欺诈案件。 第三条“办公室”将与公安、消防、医疗等各方力量共同建立打击和预防保险欺诈行为的长效机制。 第四条办公室的职责范围： 1、以理赔环节为重点，防范和打击保险欺诈的犯罪行为； 2、建立案情搜集汇总及会商机制，定期组织行业内外沟通案件情况，搜集线索，协作侦办案件； 3、主动出击，制订相关标准，定期对行业内的理赔案件进行梳理，寻找可疑线索； 3、建立业内理赔信息沟通机制，探索建立“高风险客户”及“高风险从业人员”资料库。 4、对于行业的反欺诈工作情况进行统计分析，及时总结工作成果，制定工作计划和方案，提高行业整体反欺诈能力。 5、开展宣传教育工作。采取有效措施开展反保险欺诈

工作的宣传教育活动，营造舆论环境，保持反欺诈工作的高压态势。 第五条“办公室”成员由市经侦支队、协会及各会员公司反保险欺诈工作责任人组成。 第六条“办公室”办公地点暂设于**市保险行业协会秘书处，负责日常事务工作。 第七条“办公室”设主任1人，副主任2人。 第八条主任由协会副秘书长兼任，主要职责为： （一）主持“办公室”开展反保险欺诈的日常工作； （二）协调“办公室”和各保险公司做好反保险欺诈工作； （三）定期组织各公司及相关部门会商案件； （四）总结我市反保险欺诈工作成效。 第九条副主任由市经侦支队、协会人员担任，主要负责做好反保险欺诈工作的日常组织协调工作。 第十条“办公室”日常费用，由**市保险行业协会承担。涉及个案的，由涉案单位承担。

打击欺诈骗保专项治理工作总结_新晨范文.doc

打击欺诈骗保专项治理工作总结_新晨范文 为认真落实中央、省、市关于做好医疗保险基金监管工作的要求，按照《反欺诈和反欺诈保险专项治理工作方案》，我区采取多项措施，在专项治理工作中取得了实效。现将有关情况总结如下: I 、迅速召开反欺诈和保险专项治理安排会议。本地区医疗社区所有成员单位负责人、医疗保险负责人、本地区医疗保险办公室负责人和定点零售药店负责人出席会议。会上，向两个机构公布了本地区今年反欺诈和保险专项治理的工作安排。现场和XXXX年间，对8家存在违规行为的医疗机构进行了调查，并在日常检查和防欺诈及保险专项处理中进行了处理。9家零售药店的医疗保险结算暂停2个月，对29家医疗机构的负责人进行了集中和单独访谈。违法收费资金减少5倍，实施了顶层治理。结果以实名制上报，全区。XXXX，各定点医疗机构经费减少427.XXXX。该局试图运行“一案一审”评估系统。对今年所有定点医疗机构的所有住院病例进行“逐案”审查。成立专业审查小组，由医疗机构领导的医院的医学专家、医疗保险监管部门的人员和第三方机构的专业人员组成，首先通过智能审计系统筛选出可疑数据，然后根据临床诊疗标准、临床路径管理标准结合住院病历和费用清单进行人工审查。检查定点医疗机构是否有挂床、超治疗、超量收费、超标准收费、低标准入院等。。5月7日开始的审查活动。疑似低标准入院、检查住院，超范围、超额收费、过度治疗和抗生

素滥用仍然存在= 2 五、下一步： 1.重点检查指定零售药店； 2.改进“逐案审查”制度； 3.准备一份检查欺诈和保险欺诈的指南，根据该指南确定问题，检查缺失并填写缺失。 4.继续加大反诈骗和保险诈骗的宣传力度。 反欺诈和保险欺诈专项治理工作总结

云南省医疗保险反欺诈管制办法实施细则.doc

2018年云南省医疗保险反欺诈管理办法实 施细则 2018年云南省医疗保险反欺诈管理办法实施细则 举报医保欺诈最高奖励1万元 医保基金是老百姓的救命钱，近几年云南医保基金的收支结余规模在100亿元以上，结余较大，监管责任较重。近日，云南省人社厅、发改委、公安厅、财政厅、卫生厅、食药监局共同发出《云南省医疗保险反欺诈管理办法》，专司反医保基金诈骗、监管医保基金安全。该法将于5月10日起施行。 现状 无法可依难遏医保欺诈 ，一些不法诈骗分子以医保中心名义，通过拨打电话等方式，先套取市民的身份证号、医保卡号、银行账号及密码等个人信息，进而盗取市民银行账户内的钱财;，云南丽江破获医保诈骗案，假住院手续叫卖千元，诈骗医疗保险200多万元现在各种诈骗层出不穷，以往可能是针对银行卡，近年来，针对医保卡的诈骗成上升趋势。 在各项社会保险中，医疗保险领域的欺诈骗保行为最为严重，而且大有愈演愈烈之势。面对严重的欺诈骗保现象，经办机构却显得整治乏力，其根本原因是缺乏法律武器，处理欺诈骗保案件多以追回款项了事，当事人难以受到应有的法律处分，欺诈

骗保者无所顾忌，顶多就是把骗来的钱退回去。 《云南省医疗保险反欺诈管理办法》正是为了加强医疗保险基金征缴和使用管理，严厉查处医疗保险欺诈行为，确保医疗保险基金的安全、合法、有效使用应运而生的一部地方法规。 云南省人社厅相关负责人表示，在出台这部办法之前，全省各州市各自拟定医保反欺诈办法，这部法规弥补了云南省缺少一部省级法规指导反医保欺诈的现状，这部法规明确了医疗保险基金监管主体职责和违规罚则，建立举报奖励机制，从制度建设和部门协同方面加大医保基金反欺诈工作力度。 目前，除了法规即将施行，省医保中心在3家省市级医院试点启用医疗保险费用智能审核监控系统，实现事前预防、事中监控和事后查处，提高医保费用审核监控范围，减少基金支付漏洞。，全省医保系统查出少缴漏缴缴费基数651万元，少缴漏缴医疗保险费71万元，追回64万元;全省按协议查处违规两定机构555家，违规费用1877万元，追回1870万元。 解析 骗保不止退钱那么简单 《云南省医疗保险反欺诈管理办法》针对医疗保险欺诈的主体，即公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为进行反欺诈打击。 办法正式实施后，由社会保险、发展改革、公安、财政、卫生、食药监管等相关行政管理部门，将依法对医疗保险欺诈行为进行防范、调查、处理。 1 社会保险全监管 办法对本省内的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医

江苏反保险欺诈工作成效显著

中国保险报/2012年/10月/19日/第001版 江苏反保险欺诈工作成效显著 近一年来共移送348件涉嫌诈骗案件,涉案金额5712万元 王春平孙惠缪晨本报记者祖兆林 去年12月，江苏保监局与江苏省公安厅在南京成立全国首家反保险欺诈中心，拉开了该省“政府指导、执法联动、保险为主、行业协作”四位一体联手打击保险欺诈的大幕。 数据显示，反保险欺诈中心成立以来，江苏保险业共向公安机关移送348件涉嫌保险诈骗案件（其中车险336件、企财险2件、意外或健康险10件），涉案金额5712万元；受理266件，受理金额4991万元；立案205件，立案金额4419万元；侦破184件。 据分析，这得益于由江苏保监局和省公安厅联合成立的江苏保险业反保险欺诈中心摸索出一套创新组织架构、会商机制、打击形式、保单提示有效的工作机制。 “要今年8月11日，公安部副部长刘金国针对江苏打击保险欺诈做得比较好的常州作出批示：求总结常州做法，推向全国”。 构建覆盖全省的天网 从发达国家保险业的发展经验来看，每年保险赔款总额中有15%-30%与保险欺诈有关，有的险种高达50%。 苏州公安局经侦支队指导员张树勇告诉记者，保险欺诈隐蔽性强，发案率高，在刑事案件中最难侦破，因此被称为“黑数”最高。 而预防和打击保险欺诈是一项系统工程，必须创新协同机制，健全网络，内外协作，形成合力至关重要。 为此，江苏保监局在与省公安厅联合成立反保险欺诈中心的基础上，指导各地市行业协会与当地公安经侦支队无缝对接，在全省各地市联合成立12个反保险欺诈工作站（由公安经侦、律师、法院、协会、保险公司等人员组成），形成了“省有中心、市有工作站、覆盖全省、常态合作”的反保险欺诈工作网络，进一步完善和深化了与公安机关的办案协作、线索移送、合力研判等工作机制，推进反保险欺诈执法合作常态化。 今年3月份，江苏保监局会商省公安厅经侦总队，印发了《关于积极配合公安机关开展“破案会战”的通知》，对江苏保险业“破案会战”工作的组织机构、案件移送、线索搜集、宣传教育等工作进行具体部署。 4月份，指导各地市协会与当地公安局经侦支队分别联合成立反保险欺诈工作站，组织当地保险业开展“破案会战”专项行动及反保险欺诈工作，进一步强化严厉打击保险诈骗犯罪活动的组织保障，形成了“内外协作、一纵一横、覆盖全省”打击保险欺诈的天网。 创新会商机制三部曲 今年苏州市成功破获昆山柏裕汽修厂等10多起保险诈骗案，涉及金额800余万元，大多是得益于案件会商机制发现线索进而成功告破的。 据该市公安经侦专家介绍，2006-2008年，苏州市曾一举破获60多起保险诈骗案，涉案人员近百人，其中20人被判15-18年不等的刑罚。当时，苏州保险诈骗猖獗，公安机关与保险行业协会、保险公司商讨破获保险诈骗案，该市案件会商机制先行先试了一步，事实证明卓有成效。 如今，江苏保监局把案件会商机制进一步细化为“一筛、二查、三移送”三部曲。苏州市建立了定期案件会商机制，每月9日由公安、保险行业协会、保险公司以及律师、法院等共同分析案情，会商疑难大案等，还建立了反保险欺诈人才库，吸收保险理赔专业能力较强人员进入人才

汽车保险欺诈骗赔特征与预防研究

汽车保险与理赔论文 汽车保险欺诈骗赔特征与预防研究 班级：汽检134班 学号：131602407 姓名：王明易 指导老师：毕慧娟

汽车保险 欺诈骗赔特征与预防研究 【摘要】在本文中，讨论了汽车保险欺诈骗赔的特点以及相应的预防措施。 关键词：汽车保险欺诈骗赔预防措施 前言 汽车保险欺诈骗赔现象是国内外汽车保险行业都面临的一个问题,是现代社会的一个毒瘤。汽车保险欺诈骗赔往往具有很大的隐蔽性,有历史原因、社会原因、投保人的原因和保险公司的原因。在本文中,讨论了汽车保险欺诈骗赔的特征以及相应的预防措施。 一、汽车保险欺诈骗赔成因 历史原因 从法律上买卖合同概念的诞生以来,欺诈骗赔这种不良的社会现象就开始滋生蔓延。汽车保险行业的出现更为专门从事欺诈行为的不法分子提供了机会。汽车保险对于欺诈骗赔的不法分子具有吸引力的原因在于, 在相关的保险合同明确规定了,在保险事故发生的情况下, 投保人可以获取极高的赔偿金额。为了获取这笔高额的赔偿金,这些不法分子想方设法企图从中骗取额外的利益。 社会原因 现今,虽然汽车成为大多数家庭中必不可少的交通工具,但是实际上社会公众对于保险知识及其业务的了解并不多,缺乏与保险相关的法律意识,他们很多人没有意识到保险欺诈骗赔已经违反了法律法规 ,所以在不法分子向他们请求帮忙骗赔保险金的时候,没有及时拒绝,导致保险骗赔的现象更为普遍。 投保人原因 一般情况下投保人参与保险欺诈骗赔违法活动的原因可以有三类:第一 , 某些投保人在投保的时候就妄想着通过比较小的保险费支付来获取高额的保险金赔偿,希望通过这种方式获取大笔财富,由此可见企图骗赔的投保人在投保的时候就已经动机不单纯 ;第二 , 某些投保人在投保开始的时候并没有怀着不良

反保险欺诈信息报告

反保险欺诈信息报告 Prepared on 22 November 2020

XX年度XX中心支公司反保险欺诈信息报 告 XX年XX中心支公司在上级公司的正确领导下，严格履行反保险欺诈义务，提高公司员工和营销员的防范化解保险欺诈风险，保护保险消费者合法权益，有效防范和化解风险，结合本公司实际情况，现将XX年反保险欺诈工作总结报告如下： 一、领导重视，认真部署。 公司领导立即召开中层干部会议，充分认识反保险欺诈培训活动的重要性，并结合实际，成立XX反保险欺诈领导小组。组长由中支负责人担任，领导小组成员包括各管理部门负责人。采取多种形式，宣传反保险欺诈。（一）宣传培训（二）通过悬挂宣传海报，扩大宣传面。（三）、设电脑屏保界面，创建良好的反保险欺诈工作氛围，树立“反保险欺诈工作人人有责”理念。 二、实务操作中发现的欺诈风险 保险骗赔现象层出不穷，增加了保险公司的经营风险XX年度在本级机构实际操作中并无别存在故意制造损失，故意虚构保险标的，捏造保险事故，谎称发生了保险事故的。 三、年度本级机构与反保险欺诈相关的自查情况

今年以来，XX中支不断加大对销售误导管理，中支下半年反保险欺诈领导小组专门组织骨干开展了销售误导、理赔自查自纠工作，加强反保险欺诈工作是深入贯彻落实“抓服务、严监管、防风险、促发展”的保险监管基本思路的得到落实。 四、年度内XX中支没有发现反保险欺诈相关的案件情况。 五、年度内本级及所辖机构反保险欺诈工作中好的做法、经验等； 保险欺诈的防治是一项系统工程，不仅要从保险公司内部着手加以控制，还需要外界各方面的努力，为防治保险欺诈提供一个良好的环境。 六、下一年度中心支公司的反保险欺诈工作计划； （一）、完善组织体系。明确反欺诈工作责任部门； （二）、建立制度机制。 2014年度XX中支不断加强反保险欺诈工作，重视反欺诈宣传教育不但有利于保护保险消费者利益，而且提升企业核心竞争力和树立保险行业诚信经营的良好形象。

反欺诈经验分享

反欺诈经验分享

反欺诈经验分享 2012年，党的十八大顺利召开，“十二五”规划稳步实现，我省的保险业在保监局领导下保持了持续快速发展的势头，市场规模迅速扩大，社会影响越来越大，已逐步成为经济的助推器和社会的稳定器，在金融行业中越来越发挥更重要的作用。因此，2012年作为保监会部署的“反保险欺诈”工作重点之年，意义重大，为提高理赔服务的社会满意度，维护社会和谐稳定，我司在不断夯实理赔“反保险欺诈”工作，大力推行“反保险欺诈”举措工作，使我司“反保险欺诈”水平迈上了一个新台阶。现将我司的“反保险欺诈”工作向贵局汇报如下： 一、队伍建设 1、培训工作 我司从2007年开始就抽调骨干人员建立培训队伍，聘请 福建省公安专等高校的教授作为外聘老师，长期对我司查 勘员进行定向重点培训工作，着重对“痕迹判断”、“调查 的手段”、“拍摄的技巧”、“笔录的制作”等方面结合实际 进行培训，让一线查勘员、骨干人员形成调查的思维、调 查的模式，养成“反保险欺诈”习惯。 2、标准化建设 我司从2008年就开始对现场查勘、定损、调查、旧件回 收、收单缮制等全流程各个环节根据各可能存在的理赔

“渗漏点”制定可量化，可执行的细化动作，并根据公司 的要求进一步优化提升，使得所有理赔过程的动作都有章 可循，有依可据，使整个理赔队伍以统一的，标准化的动 作对外服务。 3、专职重案调查、定损队伍 对理赔过程的查勘、调查、定损进行区分分离，各人员各 司其职，并逐步优化人员配备、完善动作要求，使得各个 步骤的执行更专业化，更体现其价值，使得“反保险欺诈” 动作有序的进行。 二、重案管理 1、内部调查工作 内部调查减损工作是指公司内部理赔人员通过查勘定损、 材料审核、询问走访、信息调取、说服引导等方式发现、 获取关键证据和材料并实现减损的操作，因此在公司内 容，制定相应的考核、奖励机制，引导鼓励理赔人员参与 内部调查工作，在全员参与情况下取得不俗的成绩，2012 年截止11月内部调查案件3685笔，调查减损金额6564.95 万（含人伤）。 2、外部调查工作 外部调查减损工作是由公安机关等政府职能部门、外部调 查机构通过主动调查或协助我司开展调查以及由外部人 员举报等方式发现、获取关键证据、线索并实现减损的操

2020年最新开展欺诈骗取医疗保障基金行为自查自纠工作总结范本

XIAOLIFEIDAO 开展欺诈骗取医疗保障基金行为自查自纠工作总结 [键入文档副标题] 李生晓梦 [选取日期]

开展欺诈骗取医疗保障基金行为自查自纠 工作总结 医疗保障局： 按照国家飞行检查有关要求，进一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的；增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，实现源头防范，持续强化医保基金安全监管工作。为了认真落实贯彻此项工作，我院立即召开全体医务人员整改落实会议，对医院是否套用项目收费、挂床住院、过度医疗、是否存在串换药品等几方面进行实地全面检查与深入剖析，同时认真对照医保服务协议，对相关条款逐一比对，认真查找自身原因，现将自查自纠情况报告如下： 一、我医院严格执行医保政策，认真履行服务协议，合法合规使用医疗保障基金，未发现欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。 二、所有入院病人均按规定查验身份证明，不存在冒名顶替、挂床住院等情况。

三、无将医保外不予支付的医药项目变通记入医保基金支付，利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利等行为发生。 四、无擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费等情况。 五、无采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据手段骗取医保基金的行为发生。 六、无非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗。 七、无超剂量、超品种用药的、使用非病种治疗药物的、医嘱外用药等情况。 八、严格财务管理，完善各项财务制度。由医保专干、财务每日对账，专人具体负责资金的管理。 九、在日常的病例管理存在的一些问题： 1、未完善门诊检查直接收入院。整改措施：从4月12日起所有住院病人，必须在门诊完善相关检查，严格把握住院指征，签到责任状，责任到首诊医师。 2、个别住院病人，理疗项目超标。整改措施：从4月12日起所有住院病人，中医康复科会诊，务必严格执行中医适宜技

新形势下商业保险公司反欺诈对策研究

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/af11742372.html, 新形势下商业保险公司反欺诈对策研究 作者：李涛 来源：《时代经贸》2014年第10期 [摘要] 随着我国保险业的迅速发展，保险欺诈事件也层出不穷。保险欺诈一般可分为虚 构标的、谎称事故、故意损财、故意损人、提供伪证等多种类型。其表现形式包括投保时欺诈、出险报案时欺诈、索赔时欺诈等。近年来，保险欺诈手段和方式不断翻新，出现了一些新的变化特征，这不仅严重侵害了保险人和广大保户的合法权益，也阻碍了保险业的健康发展。保险欺诈是一个产生原因复杂、表现形式多样、甄别困难、影响恶劣的顽疾。要彻底根除绝非易事，只能通过全社会尤其是保险行业自身加以足够的重视，并在保险业不断发展的过程中，创新反欺诈的机制、完善相关的策略和方式手段，以期降低保险欺诈发生的概率、减少因欺诈造成的损失。 [关键词] 商业保险；保险欺诈；反欺诈；对策 [中图分类号] F620 [文献标识码] B HIAA对保险欺诈的界定是：“在与保险合同相关的要保、费率制定、保费支付、保单签发、核保理赔、复效等各环节中，一切通过故意误述、隐瞒信息，颠倒是非，而导致合同另一方受到损失或放弃权利的行为。” 一、新形势下我国保险欺诈的变化趋势 自从商业保险产生之日，保险欺诈便如影随形。不管是保险发达的西方国家，还是在快速发展中的中国，保险欺诈一直是保险业发展中的痼疾。近年来，保险欺诈现象越来越严重，欺诈的方式和手段不断翻新，涉案金额不断刷新。商业保险公司因保险欺诈导致的非正常支出也在不断扩大。以美国为例，每年因保险欺诈产生的费用高达上千亿美元，比例占到保费收入的10%—30%，最高甚至达到50%。而在我国，保险欺诈也呈现快速上升趋势，据保监会数据，2013年各级稽查部门共累计查实违法违规资金23亿元、违法违规行为118项，对639家机构和820人实施1764项次行政处罚，指导协调保险公司完成责任追究172起案件，组织行业向公安机关移送涉嫌车险欺诈案件2375起，涉案金额1.37亿元，挽回经济损失7580万元；对6.7亿元股本资金来源、4531家新设保险公司及其分支机构反洗钱制度进行反洗钱审查，对1万多名高管进行反洗钱培训测试。保险欺诈已成为世界各国保险业不得不面对的共同难题。近年来，保险欺诈手段和方式不断翻新，出现了一些新的变化特征。 （一）利用新《保险法》的漏洞进行欺诈的现象日增 《保险法》诸多条款的修订目的主要是为了保护被保险人的利益，但相关的负面影响也日益显现，其中部分条款给了欺诈者的可趁之机。新《保险法》第十六条“投保人故意或者因重

2020年工伤保险工作总结

2020年工伤保险工作总结 以下是小编工作总结频道为大家提供的《2019年工伤保险工作总结》，小编还为大家提供优质的年终工作总结、年度工作总结、个人工作总结,包括党支部工作总结、班主任工作总结、财务工作总结及试用期工作总结等多种工作总结范文，供大家参考！ 相关推荐：年度总结|年终总结|个人总结|年底总结|工作小结|党支部工作总结|班主任工作总结 一、主要工作情况 (一)征缴扩面工作稳步推进。今年来，主要采取了三项措施强化征缴扩面工作。一是明确工作目标。3月份，全市劳动保障工作会议、全市工伤保险工作会议下达了XX年工伤保险征缴扩面目标，明确全年新增扩面人数达到4.5万人，其中：农民工扩面3万人，基金征缴XX 万。二是突出扩面重点。今年来，我们始终将农民工扩面、实现农民工工伤保险全覆盖作为全年工作的重中之重。为此，我们重点推进了建筑行业、商业服务业农民工参保扩面工作。在去年年底两局下发《关于做好建筑施工企业农民工参加工伤保险有关工作的通知》的基础上，今年初，经与市建设局衔接，我们下发了《建筑施工企业农民工参加工伤保险若干问题的通知》，对建筑企业农民工参保程序、登记管理、“本人工资”等问题作出了具体规定，有利地推进了建筑企业参保工作。3月份，通过深入调研，我们拟定了商业服务业“以面积定人数”的工伤保险参保办法，5月22日,以市劳动保障局名义下发了《关于商业服务行业农民工参加工伤保险有关问题的通知》(常劳社发[XX]21号)。目前，全市商业服务业农民工参保工作全面启动。桃源县在去年全面摸底的基础上,今年又对该县大型商业企业进行了参保可行性调研,完善了参保办法，该县花源酒店、丰彩超市等大型商业企业都已全面参保。三是进一步推进事业单位参保工作。今年来，市工伤保险处组成专门的扩面督导班子，对市本级部分事业单位进行政策宣传，对部分县市区事业单位参保扩面工作进行督促检查。通过宣传发动，常德日报社等单位已全员参保，安乡县、鼎城区等县市区全额事业单位财政代扣代缴工作已落实到位。石门县于今年元月全面启动了机关公务员参保工作，133家行政机关、事业单位,共8600多人纳入了工伤保险管理范畴。 (二)工伤保险市级统筹全面启动。今年来，全市工伤保险经办机构认真落实市政府办《关于工伤保险实行市级统筹的通知》精神，坚持实行“六统一”、“七审核”、“三监督”，工伤保险市级统筹管理工作顺利推进。一是完善市级统筹政策体系。经过深入调研论证，3月份，我们提请市劳动保障局、市财政局联合下发了《关于做好工伤保险市级统筹工作有关问题的通知》，对全市工伤保险征缴管理、事故调查、待遇支出、基金支出项目管理等进行了进一步明确、规范。根据市级统筹两个综合性文件规定，为确保市级统筹经办工作职责明确、程序规范，今年来，市工伤保险处先后下发了《关于加强工伤保险市级统筹征缴业务管理的通知》、《关于加强工伤保险待遇审核管理的通知》。上述文件的颁发，标志性着我市工伤保险市级统筹从管理层面到操作层面的政策体系已日益完善。二是加强区县征缴管理。按照工伤保险基金征缴“全市统一管理、分级征收”的原则，今年来，我们对县市区工伤保险参保登记、人员异动、缴费基数、费率浮动等工作程序进行了规范管理。对县市区XX年度工伤保险征缴方案进行了严格审核，确保了全市工伤保险征缴工作“政策一致、标准一致、基数一致”。三是加强区县待遇支付管理。今年来，市工伤保险处对各县市区一次性待遇、长期待遇及大额医疗费用给付、辅助器具配置与康复治疗等进行了全面审核、规范，确保了全市范围内工伤职工待遇标准统一，工伤职工合法权益得到有效维护。四是加强市级储备金调剂管理工作。

医疗保险反欺诈专项的行动方案

医疗保险反欺诈专项的行动方案 为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医 保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《XX市集中开展医疗保险反欺诈专 项行动方案》及相关法律法规，结合XX实际，制定本专项行动方案。 一、工作目标 通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作 力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。 二、重点任务 （一）全面复查窗口报销的大额票据。对xx年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。 （二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。

（三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。 （四）核查部分参保人员。对xx年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取100名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。 （五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。 开设举报电话XX及邮箱XX,及时收集有关违规违法案件线索。 三、实施步骤 本次专项整治行动从xx年7月起至xx年12月底结束，为期6个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。 第一阶段：动员部署（7月上旬）。县人社局会同县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局联合成立专项行动领导小组，制定《XX县医疗保险反欺诈专项行动方案》，利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医疗保险反欺诈宣传活动。 第二阶段：梳理排查（7月中旬至8月初）。县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤保险、生育保险、离休干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查，对xx年度以来

债权催收工作总结

债权催收工作总结 2016年催收员年终总结报告 白驹过隙，来到公司也半年了，从菜鸟催收员成长为老鸟催收员，经手了几百个案子，了解了几百种案情，分析了几百个债务人，发现做催收也是一门学问，一门考验我如何分辨真实与谎言、如何选择顺势或逆势、如何处理事实和狡辩、如何战胜自己和敌人的大学问。做的好与不足，都已成为过去，重要的是如何在即将到来的一年中发扬自己的长处改善自己的不足，以迎接未来更大的挑战。现将过去工作中的事情向领导汇报，希望领导批评指正。 一，业绩总结。 2016年7月份至2016年12月份，总回收金额元，为公司创造佣金元，为部门创造业绩*=元。对于这份成绩单，自己都很不满意，有愧于公司领导的信任和栽培。 二，工作总结。 在工作中，经常会碰到债务人说马上付款，这些人中的绝大部分是不能在三天之内付款的，原因有两类，一类是：忘了付款、财务忘了付款、老板没有签字等等；另一类是打马虎眼、找托词。对付这类还算友善的债务人，先不着急发飙，接下来要做的是问清没有及时付款的原因以及了解公司大体状况，付款人是谁？公司账上有没有钱？工资能否正常发放？领导知不知道欠款的情况？负责付款的最高领导是

谁？这些情况了解之后再要领导的联系电话，最好是手机和邮 箱。顺便核实一下地址、工商登记资料。 接下来的是直接找付款的最高领导，找其他人都是浪费时间。俗话说“阎王好见，小鬼难缠”，在催收过程中很多时候碰到的都是小鬼，销售部推付款要找财务部；财务部又说流程还没走到她们这里，要销售部去走完流程再找她们。还有一个有必要提到的，那就是前台，前台这个不可或缺的角色是万万不能得罪的，她在公司的体系中是没有一点话事权的，但却是公司信息最灵通的，哪个部门负责、该找哪位领导前台最清楚，包括他们的电话。前台这类人，我们称之为“绵羊”，一般情况下是很好对付的，直接说事找谁负责就可以。碰到个别厉害的，能用各种理由借口挡住我们，我们也无法核实真实情况，这时候就需要晓之利害、道之以德理、威之以利益，这类人我们称为“狐狸”。销售部和财务部两个并列的部门，或多或少都有互掐的苗头，至少不会有阖家欢乐一家亲那么深层次的友好关系，对付他们一个反间计就差不多了，打销售部一巴掌，给财务部一颗糖，马上就能找到最后的BOSS。 和领导通话要保持最起码的尊敬态度，再怎么说也是领导，肯定有过人之处。碰到行事果断、视野远大这类领导，一般都能顺利解决付款问题，这类人我们称之为“鹰”。碰

广东省查处侵害社会保险基金行为办法(2020)

广东省查处侵害社会保险基金行为办法（2020） 各地级以上市人力资源和社会保障局、公安局： 现将《广东省查处侵害社会保险基金行为办法》印发你们，请遵照执行。 广东省人力资源和社会保障厅广东省公安厅 2020年11月26日 广东省查处侵害社会保险基金行为办法 第一章总则 第一条为打击侵害社会保险基金行为，提高案件查处质量和效率，维护社会保险基金安全完整，根据《中华人民共和国社会保险法》《全国人大常委会关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》《社会保险稽核办法》《广东省社会保险基金监督条例》《广东省劳动保障监察条例》等规定，结合本省实际，制定本办法。 第二条本省行政区域内预防、查处侵害社会保险基金行为，适用本办法。 第三条本办法所称社会保险基金是指人力资源社会保障行政部门管理的养老保险、工伤保险、失业保险等基金。 第四条本办法规定的侵害社会保险基金行为是指单位或者个人骗取社会保险待遇或者基金支出，社会保险经办机构多发社会保险待遇或者多支出社会保险基金，国家工作人员贪污、侵占、挪用社会保险基金等行为。 第五条县级以上社会保险经办机构、人力资源社会保障行政部门依法对本级发生的侵害社会保险基金行为进行核查处理。 人力资源社会保障行政部门依法委托下级人力资源社会保障行政部门或者本级社会保险经办机构承担行政处理处罚等职责的，对受委托单位实施处理处罚行为加强指导监督。受委托的单位应当在委托的事项和权限范围内实施，承担相应责任。 县级以上公安机关应当对涉嫌犯罪的行为依法开展立案侦查、移送起诉等工作，依法协助人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构开展有关调查、基金追回和警示教育等工作。 第六条人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构可以根据工作需要，聘请专家或者通过政府购买服务方式委托专业机构提供基金监督检查和案件查处的技术性、辅助性服务。 人力资源社会保障行政部门委托有资格的专业机构独立实施基金监督检查项目的，应当明确检查目标、内容、标准等，提供法规政策指导，并对采用的检查结果负责。

广东保监局关于印发《广东保险行业反保险欺诈工作指导意见(试行)

广东保监局关于印发《广东保险行业反保险欺诈工作指导意 见(试行)》的通知 【法规类别】保险监管 【发文字号】粤保监发[2012]237号 【发布部门】中国保险监督管理委员会广东监管局 【发布日期】2012.08.28 【实施日期】2012.08.28 【时效性】失效 【效力级别】地方规范性文件 【失效依据】中国保险监督管理委员会广东监管局关于公布2014年规范性文件清理结果的通知 广东保监局关于印发《广东保险行业反保险欺诈工作指导意见（试行）》的通知 （粤保监发〔2012〕237号） 驻粤各省级保险机构、人保财险广州市分公司，驻粤各保险专业中介机构，广东省保险行业协会、各地市保险行业协会（办事处），广东保险学会，广东省保险中介行业协会： 为保护保险消费者合法权益，切实防范化解保险欺诈风险，我局制定了《广东保险行业反保险欺诈工作指导意见（试行）》。现印发给你们，请遵照执行，并就2012年下半年反保险欺诈工作重点通知如下：

一、加强组织建设。驻粤各省级（含地市级）保险机构、保险专业中介机构应明确反欺诈工作的责任人和职能部门，保险行业协会应研究建立行业反欺诈组织。 二、建立制度机制。驻粤各省级保险机构、保险专业中介机构应针对欺诈风险建立反欺诈制度机制，并于2012年12月底前将欺诈风险管理的专项制度建设计划报我局。 三、加强工作总结。驻粤各省级保险机构应于每年1月10日前向我局报送上年反保险欺诈工作情况。在贯彻落实本指导意见中如有问题和建议，请及时反馈。 附件：广东保险行业反保险欺诈工作指导意见（试行） 广东保监局 2012年8月28日 附件： 广东保险行业反保险欺诈工作指导意见（试行） 第一章总则 第一条为推进广东保险业反欺诈工作，有效防范和化解保险欺诈风险，根据《中华人民共和国保险法》等法律法规，制定本指引。 第二条本指导意见所称保险欺诈是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括： （一）保险金诈骗类欺诈行为。包括：故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发

美国汽车保险反欺诈的经验及对我国的启示

美国汽车保险反欺诈的经验及对我国的启示 卫新江 （中国人民财产保险股份有限公司博士后科研工作站，北京 100052） ［摘要］从20世纪80年代开始，美国采取了“四位一体”共同治理的模式对车险欺诈进行反击，逐步制定和完善了相关的立法，形成了多元化的组织体系，总结出了一套行之有效的方法体系。美国的车险反欺诈经验对我国建立车险反欺诈制度的启示在于：应当寻求多方主体的共同治理模式；从宏观层面做好组织、指导、服务、协助等方面的工作；从微观层面搞好队伍建设、优化业务流程和更新方法。 ［关键词］汽车保险；反欺诈；共同治理；保险公司 ［中图分类号］ F843 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2006）03-0092-05 Abstract： From 1980s onwards, America has adopted a “quaternity” model to counter against automobile insurance frauds. In the process of more than 20 years’antifraud practices, relevant legislation was promulgated, a diversified organizational framework was established, and a whole set of effective methods was created. The indications of American automobile insurance experiences are: creating a common control model with involvement of multiple entities, paying more attention to organization, guidance, service and cooperation at the macro level and concentrating on talents cultivation, business process reengineering and method renovation at the micro level. Key words：automobile insurance; antifraud; common control; insurance company 一、美国汽车保险反欺诈的思路 据美国保险反欺诈联盟估计，每年发生在美国的保险欺诈大约有800亿美元，平均每个家庭950美元，每个美国公民326.47美元。车险、工伤险和健康险被公认是美国保险欺诈的三大重灾区。美国保险研究理事会1996年的研究发现，有三分之一的汽车碰撞事故与保险诈骗有关；每三起由车辆碰撞引起的人伤赔案中就有一起涉嫌欺诈，这类赔案中的每一美元赔付就有17~20美分赔给了诈骗方，每年车险消费者因欺诈所增加的支出高达52~63亿美元。全美保险犯罪局（National Insurance Crime Bureau）的官员对保险欺诈有一个形象的比喻：如果在美国实施保险欺诈的是一家公司所为的话，那么该公司每年从保险欺诈中获得的收入加上盗抢车辆获得的收入，足以使得这家公司位居世界500强中的前25名，而且这个行业极富成长性。 从20世纪80年代起，美国开始反击汽车保险欺诈。其思路大体可以概括为包括立法和监管机构、行业性组织、保险公司、被保险人及其他相关人在内的“四位一体”的共同治理模式（如图1所示），其中保险公司是反击车险欺诈的微观主体，其对车险欺诈的反击是微观层面的；其余三类主体则是在企业外部从宏观的层面对车险欺诈进行反击。立法部门在其中扮演的角色主要是做好有关法制的供给工作，为遏制汽车保险的欺诈行为提高法制保障；监管机构则主要负责有关车险反欺诈具体政策的制定和执行，同时对保险公司的反欺诈计划进行审批，对保险公司的反欺诈工作进行必要的指导，此外还负责对一些重大欺诈案件的调查和处理工作等；保险行业性组织不仅包括诸如保险行业协会这类机 图1美国汽车保险反欺诈基本框架构，而且还包括由保险行业协会、消费者协会、保险公司、道路交通管理部门等组建的诸如保险反欺诈联盟（the Coalition Against Insurance

工伤保险工作总结

( 工作总结 ) 单位：_________________________姓名：_________________________日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 工伤保险工作总结Work summary of work injury insurance

工伤保险工作总结 一、主要工作情况 (一)征缴扩面工作稳步推进。今年来，主要采取了三项措施强化征缴扩面工作。一是明确工作目标。3月份，全市劳动保障工作会议、全市工伤保险工作会议下达了XX年工伤保险征缴扩面目标，明确全年新增扩面人数达到4.5万人，其中：农民工扩面3万人，基金征缴XX万。二是突出扩面重点。今年来，我们始终将农民工扩面、实现农民工工伤保险全覆盖作为全年工作的重中之重。为此，我们重点推进了建筑行业、商业服务业农民工参保扩面工作。在去年年底两局下发《关于做好建筑施工企业农民工参加工伤保险有关工作的通知》的基础上，今年初，经与市建设局衔接，我们下发了《建筑施工企业农民工参加工伤保险若干问题的通知》，对建筑企业农民

工参保程序、登记管理、“本人工资”等问题作出了具体规定，有利地推进了建筑企业参保工作。3月份，通过深入调研，我们拟定了商业服务业“以面积定人数”的工伤保险参保办法，5月22日,以市劳动保障局名义下发了《关于商业服务行业农民工参加工伤保险有关问题的通知》(常劳社发[XX]21号)。目前，全市商业服务业农民工参保工作全面启动。桃源县在去年全面摸底的基础上,今年又对该县大型商业企业进行了参保可行性调研,完善了参保办法，该县花源酒店、丰彩超市等大型商业企业都已全面参保。三是进一步推进事业单位参保工作。今年来，市工伤保险处组成专门的扩面督导班子，对市本级部分事业单位进行政策宣传，对部分县市区事业单位参保扩面工作进行督促检查。通过宣传发动，常德日报社等单位已全员参保，安乡县、鼎城区等县市区全额事业单位财政代扣代缴工作已落实到位。石门县于今年元月全面启动了机关公务员参保工作，133家行政机关、事业单位,共8600多人纳入了工伤保险管理范畴。 (二)工伤保险市级统筹全面启动。今年来，全市工伤保险经办机构认真落实市政府办《关于工伤保险实行市级统筹的通知》精神，