关于印发《凉山州城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知凉府办函〔2009〕32号(附件)

凉山州人民政府办公室

关于印发《凉山州城镇居民基本医疗保险

暂行办法》的通知

凉府办函〔2009〕32号

各县市人民政府，州级各部门：

经州政府同意，现将《凉山州城镇居民基本医疗保险暂行办法》印发你们，请认真遵照执行。

二００九年二月五日

主题词：劳动居民医保△暂行办法通知

抄送：州委办，州人大常委会办，州政协办，州纪委，州法院，州检察院，凉山军分区。

印发日期：

附件下载：

凉山州城镇居民基本医疗保险暂行办法

凉山州城镇居民基本医疗保险暂行办法

根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发…2007?20号）和《四川省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（川府函…2007?187号）精神，结合我州实际，特制定本暂行办法。

第一章总则

第一条实行低水平、广覆盖、群众自愿的原则，重点保障

大病医疗。

第二条实行多方筹资，以家庭缴费为主，政府适当补助的原则。

第三条实行州级统筹，全州统一政策，县市组织实施，同时建立全州风险调剂金制度，调剂金的使用管理办法由州劳动和社会保障局会同州财政局制定。

第四条城镇居民基本医疗保险实行属地管理，坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间的衔接。

第二章城镇居民医疗保险的范围

第五条在我州行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围、具有城镇户籍的居民，可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

（一）城镇全日制学校在校学生（包括幼儿园、小学、中学、技校、中专、各类职业学校等，以下简称学生）和18周岁以下（年龄计算截止当年12月31日，下同）非在校居民；

（二）18周岁以上（含18周岁）的城镇非从业居民。

第三章城镇居民医疗保险基金的筹集

第六条城镇居民基本医疗保险基金来源：

（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）政府补助资金；

（三）基金利息收入；

（四）其它渠道筹集的资金。

第七条城镇居民基本医疗保险实行家庭缴费为主与政府适当补助相结合，州、县市政府补助在中央和省补助后实行分级负担，个人缴纳政府补助后的差额部分。

（一）学生及18周岁以下城镇居民每人每年缴纳105元，其中政府每人补助90元，城镇低保对象、重度残疾人政府每人补助100元。

（二）18周岁以上（含18周岁）的非从业城镇居民每人每年按上年度全州城镇居民人均可支配收入的 2.5%左右缴纳基本医疗保险费，具体缴费标准每年由州劳动和社会保障部门公布(2009年缴费标准为240元/人)，其中政府每人补助90元。特殊人群（城镇低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人）政府补助标准提高到160元。

（三）无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人（扶养人、抚养人）的“三无人员”，个人不再缴费。

（四）政府补助对象，如同时具有两种或两种以上身份的特殊人员，只以一种身份享受政府补助。

（五）上述对象属于用人单位职工供养直系亲属的，其个人承担部分，有条件的用人单位可给予补助。

第八条政府补助由中央、省、州、县市财政补助构成，除

中央、省政府补助外，应由州和县市政府补助的部份，州财政承担40%，县市财政承担60%。各县市应将补助资金纳入财政预算，及时拨付到位。

第九条城镇居民除学生外，以家庭为单位由所在社区、乡镇或街道办事处组织参保缴费，学生以学校为单位由学校统一组织参保缴费。

第十条居民医保参保缴费，实行按年度一次性缴费办法，所缴保险费不予退还。

第四章待遇支付范围与标准

第十一条城镇居民基本医疗保险基金用于支付城镇居民住院和大病…即：肿瘤病人的补充放（化）疗、慢性白血病、红斑狼疮、慢性肾功衰竭的透析治疗、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗的门诊医疗待遇，下同?门诊的医疗费用。所使用的药品目录、诊疗及服务设施项目目录等，按照我州城镇职工基本医疗保险所确定的范围执行。

第十二条城镇居民住院医疗费用结算办法。

（一）住院治疗起付线标准为：三级医疗机构500元，二级医疗机构400元，一级医疗机构（含未达级）300元，社区医疗机构200元。一年内多次住院的，每次起付线依次降低50元，但起付线标准最低不能低于100元。

（二）起付线以上的医疗费，按三级、二级、一级、社区医疗机构，分别按55%、60%、65%、70%的比例支付。

（三）上述大病门诊医疗费不分医院级别均按65%支付，起付线标准统一为200元。

（四）经批准转外地定点医院或因患急症住外地定点医院，符合基本医疗保险规定范围的住院费用，起付标准为700元，超过起付标准以上的由统筹基金按55%的比例支付。

（五）城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额为每年3万元，今后，随着我州经济发展水平和医疗消费的增长作相应调整。

第十三条为解决城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用和特殊医疗需求，化解部分城镇居民高额医疗风险，其所发生的高额费用在补充医疗保险内解决，其补充医疗保险办法由州劳动和社会保障局会同相关部门另行制定。

第十四条城镇居民在参加居民医保后，医疗费个人负担较重的，符合医疗救助条件的对象可按医疗救助办法申请医疗救助。

第五章享受待遇时间与缴费

第十五条参加城镇居民基本医疗保险并连续不间断缴费的，其保险待遇支付期限为：

（一）学生从办理参保缴费手续次月起享受本办法规定的医疗保险待遇。

（二）本办法实施之日起一年内参保缴费的，从参保缴费次月起享受本办法规定的医疗保险待遇。

（三）本办法实施之日起一年以后参保缴费和参保后中断缴费续保的，从参保（续保）缴费之日起满12个月后享受本办法规定的医疗保险待遇。

（四）城镇居民基本医疗保险实行按年度一次性征缴，参保人员应连续按时足额缴费。学生按学年缴费，其缴费时间为每年9月1日至30日；其他居民按年度缴费，其缴费时间为每年4月1日至30日；未缴纳的视为中断缴费。

第十六条居民医保连续参保缴费，医疗保险待遇连续享受；停止缴费，停止享受待遇；缴费时间越长，享受待遇越高。

城镇居民连续缴费5年（含5年）以上的，基金支付比例提高2个百分点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加2000元；连续缴费10年（含10年）以上的，基金支付比例提高5个百分点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加4000元。

第六章医疗服务与费用结算

第十七条参保的城镇居民就医、购药实行定点医疗机构和

定点零售药店管理。

（一）街道（社区）卫生服务中心（站）、乡镇城镇职工基本医疗保险定点医院因技术、设备等条件有限不能诊治的疑难重症病员，应及时转入有条件的上一级定点医院治疗。

（二）州、县市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、零售药店为城镇居民医疗保险定点医疗机构、零售药店，由医保经办机构参照《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》进行管理。

（三）在非定点医疗机构或非定点零售药店发生的医疗费或药品费一律自付。

第十八条定点医疗机构应当认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格履行医疗保险服务协议，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗，防止和制止浪费，保证城镇居民医疗保险基金的合理使用。

第十九条城镇居民基本医疗费用实行“记帐结算”为主的结算方式。参保人员到定点医疗机构就医，所发生的住院医疗费或药品费用，属于个人承担的部分，由定点医疗机构与个人结算；应由城镇居民基本医疗保险基金支付的部分，定点医疗机构持有关资料与医疗保险经办机构结算。

第二十条医疗保险经办机构与定点医疗机构实行按月结算。医疗保险经办机构每月应对参保城镇居民发生的医疗费用进行抽查审核，对符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的医疗

费用，应及时结算应付费用的90%，其余10%待年度考核后，根据考核情况予以拨付。

第二十一条外伤人员或因病情需要经批准转院或异地就医的参保人员，参照城镇职工基本医疗保险的相关办法执行。

第七章管理与监督

第二十二条各级劳动和社会保障局是同级城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，州医保中心负责全州居民医保经办工作的业务指导和管理，县市医疗保险经办机构负责所辖行政区域内城镇居民基本医疗保险经办工作。

各级政府须将居民医保启动资金和业务工作经费列入当地财政预算，财政部门负责承担政府补助资金的筹集、拨付和监督、管理；审计部门负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计监督；卫生部门负责加强医疗服务机构的建设和管理，制定并落实城镇居民就医优惠政策；教育部门负责所属全日制学校在校学生参保缴费；民政部门负责低保对象的身份确认及政府补助和医疗救助；残联负责残疾人的身份确认；公安部门负责参保人员户籍认定工作；发改委、地税、物价、药品监督等部门按照各自的工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。

乡镇、社区负责经办除学生以外居民的参保缴费、政策咨询、变更登记、就医管理等，学校负责经办本校学生参加医疗保险的

业务。

第二十三条加强医疗保险经办管理能力和社区劳动保障平台建设，并按照省劳动和社会保障厅关于基层劳动和社会保障平台建设的规定执行。州、县市医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，所需人员编制、事业经费由同级政府解决。

城镇居民医疗保险应使用省上统一开发的城镇居民基本医疗保险应用软件，各级政府要安排一定额度的启动经费，保障计算机网络建设和宣传动员以及相关工作等，启动后的日常经费按参保人数每人每年5元的标准由同级政府解决。

第二十四条基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理、专款专用，不得挤占挪用。

第二十五条基本医疗保险基金的银行计息办法按国务院有关规定执行。

第二十六条医疗保险经办机构应建立健全基本医疗保险预决算制度、财务会计制度和内部控制制度、确保基金的安全运作。要严格审查医疗费开支，在确认其符合有关规定的前提下及时支付医疗费用。

第二十七条基本医疗保险统筹基金出现超支时，劳动保障行政部门和医疗保险经办机构应当分析原因，并及时向同级人民政府报告，由同级人民政府采取措施予以解决。

第二十八条定点医疗机构、定点零售药店、参保人员，以

弄虚作假、冒名顶替等手段骗取医疗保险费和其他医疗待遇的，医疗保险经办机构有权拒绝支付或追回违规费用并按有关规定进行处理；情节严重，构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。

第八章附则

第二十九条本办法在实施过程中，州劳动和社会保障局、州财政局可根据社会经济发展水平和城镇居民基本医疗保险基金的实际运行情况，按照国家、省的有关规定适时调整。

第三十条本办法由州劳动和社会保障局负责解释。

第三十一条本办法从发文之日起试行。各县市结合本地实际按照本办法制定具体实施细则。