耳廓外伤48例的临床治疗体会
耳廓外伤
耳廓外伤(anricle trauma) 一、病因： 1、挫伤（comtusion） 撕裂伤（laceration） 2、化学酸碱 3、烫伤水火 二、治疗 1、清创缝合 2、抗感染 3、对症支持治疗 鼓膜外伤(tynpanic membrane trauma) 一、病因 1、机械（医源性） 2、压力 3、骨折 二、临床表现 耳痛、耳鸣、听力减退、眩晕、恶心、脑脊液漏 三、检查 1、清除耳道内异物 2、避免感冒 3、禁用药滴耳 4、预防感染 5、手术修补穿孔不修复 外耳道异物 一、病因 1、动物 2、植物 3、非生物 二、临床表现 耳痛、鸣、胀闷、听力减退 三、治疗 据异物性质、形状、位置采用不同方法取出 外耳道炎疖 (external otitis, furunculosis of external auditory meatus) 一、病因 1、致病菌金黄色葡萄球菌，链球菌，绿脓杆菌，变形杆菌 2、诱因挖耳上感系统疾病抵抗力下降 二、临床表现 1、外耳道疖疼痛红肿牵拉痛 2、外耳道炎疼痛红肿渗液
3、坏死性外耳道炎骨坏死骨髓炎，神经麻痹 三、治疗 1、控制感染 2、局部用药 3、引流 中耳炎性疾病 1、大疱性鼓膜炎（bullous myringitis） 2、分泌性中耳炎(secretory otitis media) 3、急性化脓性中耳炎(acute suppurative otitis media) 4、急性乳突炎(acute mastoiditis) 5、慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media) 第二节分泌性中耳炎(secretory otitis media) 一、病因 咽鼓管功能障碍，中耳感染，变态反应是病理基础 1、咽鼓管功能障碍，机械性阻塞，功能障碍 2、中耳局部感染 3、变态反应 4、其他，口咽畸形，压力，医源性 二、病理 1、阻塞鼓室负压 2、感染细胞因子 三、临床表现 1、耳痛，耳闷，耳鸣，耳麻木，烦闷 2、听力减退，特点，传导性 3、检查 1）鼓膜，充血，淡黄，液平面 2）听力，音叉，纯音测听，声阻抗 3）CT 四、诊断鉴别诊断 1、排除鼻咽部肿瘤 2、鼓室硬化，听骨链中段 3、脑脊液，外淋巴漏 4、蓝鼓膜与胆固醇肉芽肿 五、治疗 原则，去除病因，改善中耳通气引流，清除鼓室液 1、病因治疗 2、药物治疗 1）抗生素 2）激素和抗组胺药 3）保持鼻、咽鼓管通畅 4）鼓室抽液、注射药 3、外科治疗
37例外伤性肝破裂手术治疗体会
37例外伤性肝破裂手术治疗体会 发表时间：2014-01-10T09:53:48.093Z 来源：《中外健康文摘》2013年第33期供稿作者：康剑侠[导读] 手术前先对患者进行抗休克、止血治疗。同时根据病史、受伤部位、腹部彩超和CT、临床症状和体征作出初步判断。康剑侠（辽宁葫芦岛杨家杖子经济技术开发区人民医院 125022） 【中图分类号】R57 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）33-0230-01 外伤性肝破裂是腹部外科常见损伤之一，发生率仅次于脾破裂及肠破裂。由于患者病情复杂，治疗效果和预后不很理想。现将我院近年来收治的此类患者的手术治疗体会报道如下： 1资料与方法 1．1一般资料 本组患者中28例为闭合性损伤，9例为闭合性损伤。其中男患30例，女患7例，年龄11至56岁，平均41岁。患者中有合并伤者29例，包括颅脑损伤、肋骨骨折、血气胸、四肢骨折、脾破裂、肾挫伤、腹膜后血肿、小肠系膜破裂等。 1．2方法 手术前先对患者进行抗休克、止血治疗。同时根据病史、受伤部位、腹部彩超和CT、临床症状和体征作出初步判断。根据肝损伤的情况，采取不同的方法处理。主要有单纯缝合法；止血纱布、明胶海棉、加大网膜填塞结扎法；肝部分切除术；选择性肝动脉结扎术；纱布绷带填塞压迫法。 2结果 本组37例均经手术治疗，35例痊愈，治愈率94.5%，为死亡2例，死亡率为5.5%。2例均因伤情严重，直接死于失血性休克。3讨论 外伤性肝破裂是外科急腹症之一，其实质就是肝脏破裂造成的大量出血，从而导致病人很容易发生失血性休克而危及生命，所以快速明确诊断就会为抢救患者的生命赢得了保贵的时间。根据病史、受伤部位、腹部彩超和CT、临床症状和体征作出初步判断，尤其腹腔穿刺抽出不凝血则基本可以做出诊断。明确诊断后就要迅速开腹探查。因为病情严重的患者往往存在失血性休克、腹膜炎等现象。此种情况会威严重胁到患者的生命安全，如果在术中和术后不能妥善处理非常容易引发并发症[1]。术中最重要的就是迅速有效地止血。而采用哪种方法进行止血，就要根据，根据肝破裂位置、深度、有无肝静脉腔静脉损伤等情况来决定。一般采用以下几种止血方法：⑴单纯缝合法：这是最常采用的迅速有效的止血方法，常用于I、II级肝破裂。具体方法是用肝针（大圆针粗丝线）向肝裂口深部缝合，缝合要确实，不要留有死腔，防止术后感染。使两创缘靠拢不留死腔。缝合时要注意连同肝被膜一起做间断缝合，缝线要缓慢拉紧，以免缝线割伤肝组织，形成新创；⑵止血纱布、明胶海棉、加大网膜填塞结扎法：适用于Ⅲ、Ⅳ级肝破裂。填塞的主要目的是消灭死腔，减少并发症促进愈合；⑶肝部分切除术：对于有较大范围失活的肝组织或肝碎片，尤其是合并肝内血肿，无法单纯缝合止血，对此类损伤可采用肝部分切除术，而且手术简单，止血可靠。⑷选择性肝动脉结扎术：适用于肝破裂广泛不易缝合，或缝合后仍有活动性出血，不能耐受肝叶切除等较复杂手术的患者。⑸纱布绷带填塞压迫法：适用于伤处隐蔽，显露困难，出血不易控制，尤其是肝右后叶和肝顶部膈下区等不规则破裂伤患者。除以上方法外，纤维蛋白粘胶作为一种粘合止血剂，具有止血效果确切，易操作，不会引起缝合肝创口的撕裂出血或肝组织血供障碍的优点[2]。其缺点是可引起严重的过敏。并且对于创口深的肝破裂，容易造成肝组织内死腔，引起积血感染。总之，积极抗休克，积极采取手术治疗，选择恰当的手术方式，可以提高外伤性肝破裂的治愈率及减少并发症的发生。参考文献 [1]吴在德.吴肇汉．外科学[M]．第七版．北京：人民卫生出版社，2008：406一408. [2]邓谭养．肝切除创面胶合术．普外临床，1993，8(1)：45.
胸外伤中的影像学诊断
胸外伤中的影像学诊断 发表时间：2013-05-03T15:30:22.310Z 来源：《中外健康文摘》2013年第7期供稿作者：孙旭[导读] 胸部外伤的影像诊断中，常规X线胸片以其价格低廉、检查方便，成为首选检查项目。 孙旭 (皇姑区中心医院 110036）【中图分类号】R445 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）07-0016-02 1 材料与方法 本组病例共30例，其中男20例，女10例，最小年龄仅5岁，最大年龄80岁，平均约44岁。致伤原因主要是车祸，达26例，其次为撞击伤4例，临床症状主要有胸痛27例、胸闷18例、咳嗽24例、呼吸困难8例、肋骨骨折3例、痰中带血或咯血3例等。所有病人入院后均先后做了胸部正侧位X线平片和CT扫描，绝大多数（29例）病人复查了X线，有少数病人（7例）复查了CT。 2 结果 2.1 X线表现 肺挫伤后肺间质内的出血和血浆渗出，表现为肺血管纹理粗而模糊，伴有斑点状模糊影，肺泡内的血液和血浆渗出引起的实变，表现为不规则斑片状及大片状的实变阴影。间质和肺泡内的改变通常同时存在，或以一种表现为主，病变分布可不按肺段或肺叶的范围。肺挫伤的吸收较快，在24h～48h就开始吸收，于3天～10天完全吸收，单纯的肺挫伤吸收后可不留任何痕迹。 2.2 CT表现 CT表现是肺间质及肺泡的广泛挫伤和撕裂伤所引期的复合性改变。多位于中下肺野，上肺野较少见。主要表现有（1）肺实质内散在性斑点状、小片状稍高密度灶，形态不规则，密度不均，边缘模糊。本组有此表现者18例。 （2）大片状或呈叶段分布的高密度灶，其内密度欠均匀，边缘不规则且模糊。本组有10例。 （3）呈磨玻璃样改变的云雾状稍高密度灶。本组有5例。 （4）肺血管影增浓、模糊且粗细不均。本组有4例. （5）肺内显示大小不等、形态不规则的薄壁囊腔样低密度灶。本组有1例。 上述CT表现在同一例中常混合存在。本组中CT发现有血、气胸者6例，肋骨骨折7例，纵隔气肿2例，皮下气肿7例，肺内血肿4例。 2.3 MRI MRI上新鲜血肿表现短T1和长T2信号，三维影像对于血肿范围的判断是其他方法不能比拟的。 3 讨论 3.1胸部外伤的影像诊断中，常规X线胸片以其价格低廉、检查方便，成为首选检查项目。但胸片有其不足之处，其密度分辨率较低、影像重叠、病变定位不够精确。CT克服了常规X线胸片检查不足，不存在影像重叠，密度分辨率高，，有利于细微病变的观察，而且能够显示脊柱肺门前后、心脏后部以及肺底膈面等等隐蔽部位的病变。近年应用螺旋CT较普通CT更为优越，可以消除因呼吸运动所引起的病变遗漏之不足，一次屏气即可完成全胸扫描，成为胸部病变影像诊断的最佳检查手段。因此CT在胸部外伤的影像诊断中具有常规X线所不能替代的作用。肺挫伤为一种有外界暴力所致的肺组织渗出性病变。而肺撕裂伤是外界暴力直接或间接作用于肺组织所引起的肺组织断裂损伤，主要病理改变为肺局灶性出血和肺气囊形成。小的肺挫伤及撕裂伤早期胸片常漏诊，CT以其断面成像而易于诊断，创伤性湿肺表现为肺纹理增强，弥漫性斑片状高密度影、肺透亮度降低，部分区域可呈现为实变征象。创伤性湿肺的发病机理尚不明确，一般认为与创伤引起神经反射异常、肺毛细血管通透性增高、肺微循环障碍等因素有关。病灶的分布不呈肺叶或节段性。散在性病灶可能是挫伤肺与支气管存在交通，致使病灶沿支气管扩散有关；只有当肺挫伤与支气管树的交通受到破坏，才能形成肺的局限性血肿。单纯肺挫伤吸收后不留任何痕迹，如伤后48h无吸收反而加重者则应考虑为肺实质内继发感染或继续出血等合并症存在。 3.2 对胸腔积液、积血及气胸的观察CT优于X线平片，少量积液X线平片常难以显示，CT由于对各种组织的衰减值不同，因此即使液体量很少也可分辨出来，同时还可以通过CT值测定推断是积液还是积血，血胸的CT值一般高于水，约30－40hu。气胸的CT表现为胸腔内极低密度的气体影，位于所在体位的上部，内无肺纹理，与肺相邻侧可见片状脏层胸膜；伴胸腔积液或积血时，可见气－液平面，量大时可见纵隔移位。少量气胸卧位时X线平片见不到肺组织被压缩的边缘，CT显示游离气体偏于胸壁前方，侧胸壁处仍为肺组织所占据，故卧位X线平片不能显示少量气胸。 3.3 对胸骨、肩胛骨、胸锁关节及胸椎的观察，CT优于X线平片。对上述几个部位的病变，X线平片容易疏忽漏诊，而CT由于其密度分辨高，组织结构无重叠，因而能清晰显示以上组织结构的细微病变。本组病例CT检出胸椎骨折2例，肩胛骨骨折及锁骨骨折各2例，X线平片均显示欠淸。 3.4 单纯肋骨骨折CT显示稍逊于X线平片。CT能反映骨折成角及向腔内突出的情况，但不能依据CT判断有无裂隙骨折及骨折的数目，X线平片在反映胸廓全貌、肋骨骨折方面优于CT。本组病例中，CT发现肋骨骨折仅3例，而X线平片证实单纯肋骨骨折达5例。 3.5 CT检查对胸部创伤的诊断价值：胸部创伤能够得到及时、准确的诊断，是临床治疗与抢救危重伤员的关键。胸部CT检查能够准确地显示胸壁软组织损伤的部位、范围及程度，胸廓骨骼的骨折，皮下血气肿，血气胸，纵膈支气管、血管及肺实质损伤等综合病症。胸部创伤往往是全身创伤的一部分，当病情危重时，特别是复合伤、休克、昏迷及呼吸急促的病人往往不能很好地配合检查，加之体位关系，不能过多搬动病人，有时给检查带来困难。CT检查时间较短，可免除不必要的搬动，而且检查多层次，前后无重叠，可以观察多个器官损伤，因此CT对胸部创伤危重病人的观察有其独到之处。 综上所述，笔者认为，胸部外伤的影像诊断中，CT较常规X线优越，CT可弥补常规X线的不足。由于CT检查费用较贵，患者就诊时仍应首选x线胸片检查，对于常规X线不能明确诊断者应加做CT扫描以防漏诊。X线胸片敏感性、特异性差，局灶性小面积病变和摄影条件不当时易造成漏诊、误诊。而CT因其密度分辨率高，敏感性强，可明确病变部位、性质及程度，尤其对伤势严重且有复合伤的患者可明确诊断，及时手术可以挽救危重者生命，并大大提高治愈率。血肿在磁共振上诊断具有特征性，定性诊断比较准确。建议对严重的胸部创伤或有复合伤的患者以及有经济条件的患者，急诊时除常规X线检查外，应及时作胸部CT检查，以尽快明确诊断。一般来说，CT检查可满足诊断需要。
耳廓部分缺损局部皮瓣加耳后筋膜瓣法修复临床
耳廓部分缺损局部皮瓣加耳后筋膜瓣法修复的临床研究【摘要】目的:研究使用局部皮瓣加耳后筋膜瓣并以自体肋软骨为耳廓支架一期成形修复部分耳廓缺损的临床效果。方法:应用此方法临床治疗7例耳廓上部部分缺损的病例。结果:7例病人效果均好，其中一例虽然表皮坏死，但换药愈合后，外观仍然良好，瘢痕不明显形态满意。结论:使用局部皮瓣结合耳后筋膜瓣并以自体肋软骨为耳廓支架一期修复部分耳缺损是一种简便易行且临床效 果良好的手术方法。 【关键词】部分耳廓缺损;耳后筋膜瓣;修复 【中图分类号】r765【文献标识码】a【文章编号】1008-6455（2011）08-0086-02 clinical studies on the part defect of the auricle repaired with local flap and the back of auricle facial flap wang jian 【abstract】objective:to evaluate the local flap , facial flap as cover and the cartilage as the frame of ear to repair the part defect of upper auricle with one stage, abserve the effection in clinic.metholds:we used this methold to repair the part defect of upper auricle in 7 cases.results:all of the 7 cases we had used had good effect, though the epthelial lost in one of these cases,the shape of the auricle was
62例外伤性肝破裂的临床治疗体会
62例外伤性肝破裂的临床治疗体会 发表时间：2012-11-12T16:10:01.640Z 来源：《中外健康文摘》2012年第28期供稿作者：张宏凯时永 [导读] 肝脏为实质性脏器，血运丰富，质地脆，在腹部外伤中，肝脏很容易出现破裂而造成严重后果，严重威胁患者生命安全 张宏凯时永（许昌市中心医院普外科 461000 ） 【中图分类号】R657.3+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）28-0054-02 【摘要】目的探讨对不同类型的外伤性肝破裂在诊断及治疗过程中的合理方案。方法对2005年4月至2010年11月我院62例急诊外伤性肝破裂临床诊治资料的回顾性分析，评定不同病情、不同治疗方案获得的治疗效果。结果外伤性肝破裂62例，治愈60例，其中出现胆瘘并发症3例，胸腔积液6例；死亡2例，其中1例于术中呼吸心跳骤停抢救无效死亡，1例术后在ICU死于多器官功能衰竭。保守治疗11例，疗效满意，治愈出院。手术治疗51例，对裂伤单纯缝合17例，大网膜、止血纱布填塞缝合及生物胶喷涂创面28例，不规则肝段切除5例，全肝血流阻断后，下腔静脉进行修补1例。结论通过对入院时的病史、体格检查、急诊影像学资料以及入院后建立静脉通路补液后生命体征监测、必要的实验室检查综合判断，选择恰当的治疗方案，是救治病人、减轻病人痛苦、提高治愈率的关键。 【关键词】肝破裂外伤性治疗 肝脏为实质性脏器，血运丰富，质地脆，在腹部外伤中，肝脏很容易出现破裂而造成严重后果，严重威胁患者生命安全。肝破裂在各种腹部损伤中约占15%～20%，右肝破裂较左肝为多[1]。我院于2005年4月至2010年11月，急诊收治外伤性肝破裂患者62例，通过治疗观察，所获得体会现报告如下。 1临床资料 1.1一般资料：该组患者，男性50例，女性12例，年龄5岁-68岁，平均36.5岁。受伤原因：交通事故40例，高处坠落伤10例，钝器殴打致伤8例，刀刺伤2例。其中闭合性腹部外伤48例，开放性腹外伤14例。合并脾破裂2例，空腔脏器破裂4例，肋骨骨折17例，四肢骨折10例，多发骨折6例，颅脑损伤5例。本组患者都伴有腹部疼痛，部分患者有腹膜炎体征，出现板状腹；多数患者伴有不同程度的贫血表现；严重的出现休克，意识不清； 1.2损伤分级：结合入院时的腹部B超、CT检查，以及手术病人术中探查情况，按1994年美国创伤外科协会提出的分级标准，Ⅰ级2例，Ⅱ级5例，Ⅲ级34例，Ⅳ级20例，Ⅴ级1例，Ⅵ级0例。Ⅲ级和Ⅳ患者占该组患者的87%，肝脏血肿＞10cm，肝实质裂伤＞3cm，或有1到3个Couinaud肝段受累。Ⅴ级近肝静脉损伤，出血凶猛，极易至患者死亡。 1.3诊断：通过询问病史，了解受伤原因，受伤部位，右下胸部触诊如有骨擦感，提示有肝破裂可能；腹部触诊右上腹常有压疼，肝区叩击疼阳性，往往伴有移动性浊音阳性；同时，行腹腔穿刺，常可抽出不凝血；肝破裂患者如病情允许，急诊腹部CT能提供可靠依据，如病情不允许，急诊床旁彩超，也有重要参考价值，且方便快捷。在进行诊断的同时，还应该给予必要的治疗措施。 1.4治疗方法：非手术治疗11例，其中Ⅰ级、Ⅱ级占7例，Ⅲ级占4例，均不伴有空腔脏器破裂。入院后，给予补液，备血，行血压监护，禁食，卧床休息，患者血流动力学指标稳定，动态观察腹部彩超显示腹腔积液逐渐减少，肝脏血肿吸收、缩小，病人腹痛症状缓解，约15到30天出院。手术病人51例，均为生命体征不稳定，经大量补液、输血也难以维持血压，或腹疼持续不缓解，出现弥漫性腹膜炎，需急诊剖腹探查。单纯裂伤缝合23例，大网膜、止血纱布填塞缝合及生物胶喷涂创面28例，不规则肝段切除5例，全肝血流阻断后，下腔静脉进行修补1例。 2结果 62例患者中，经积极治疗，治愈60例，治愈率96.8%，死亡2例，占3.2%。在治愈病人中，非手术病人，痛苦相对小，花费少，疗效满意；手术病人，经急诊手术抢救，待腹部病情稳定后，出院或转科治疗其他外伤病情；对于出现胆瘘病人，因术中常规放置引流，术后注意保持引流通畅，胆瘘均自愈；胸腔积液病人，分析与肝破裂术后，反应性胸膜炎，以及肝功异常，低蛋白血症，对积液量大不能吸收的病人，行胸腔穿刺抽液治疗也治愈出院。死亡病人，因失血量大，休克时间长，心脑肾脏器功能严重受损，耐受不住手术麻醉打击术中死亡1例，1例术后在ICU多器官功能衰竭死亡。 3讨论 3.1非手术治疗据报道非手术治疗约占闭合性肝外伤的24%～55%，非手术治疗的范围已从初期限制的Ⅰ～Ⅱ级损伤已发展到Ⅲ～Ⅵ级损伤的病例[2]。本组患者保守治疗11例，均恢复良好，治愈出院。而在51例开腹手术中，发现仍有部分肝破裂Ⅲ级的患者，伤口已停止出血，仅行腹腔冲洗引流而获治愈。分析非手术治疗指征有：（1）患者意识清楚，能正确回答问题，没有严重贫血面容。(2)腹部没有空腔脏器破裂，腹部平片膈下没有游离气体。（3）血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定的患者。（4）床旁彩超动态观察腹部积液量没有继续增加。 3.2手术治疗外伤性肝破裂的手术治疗的主要目的是彻底清创，切除失活的肝组织，确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流，防止再出血。同时要缩短术前检查时间，尽早制止出血。对于不同类型的肝破裂，手术当中需要注意的有以下几条：（1）首先应该清除破碎肝组织，对出血点和断裂的胆管分别结扎，如发现裂口不深，创缘整齐，可应用肝针，或大圆针10号线直接缝合，注意要避免遗留死腔，进出针要贯穿裂伤底部。（2）如果创缘不规则，裂伤较深，组织较脆，单纯缝合易割裂肝组织，在经过对断裂血管和胆管结扎后，可用带蒂大网膜填塞，止血纱布覆盖，然后褥式缝合肝创缘，并可应用生物胶喷涂创面。（3）如发现肝组织破损较大，尤其是粉碎性肝破裂，以及肝组织挫伤严重的病人应施行肝切除术，系统结扎断面管道。肝切除术时，需要阻断肝门。临床上安全阻断肝血流的时限应在20min以内，故一般定为15-20min，但重复阻断，肝脏仍然可以很好耐受[3]。（4）术中探查如有较大胆管损伤，可以考虑行胆总管切开放置T型管引流，避免胆道压力过大，引起胆瘘。为明确胆管损伤，应做胆总管切开并通过T形管注入生理盐水来确定[4]。（5）损伤累及近肝静脉，不但出血量大，还可并发空气栓塞，往往需要全肝血流阻断，修补静脉裂口。（6）裂口较深，肝脏组织已有较大缺损，不易止血且病人不能耐受复杂手术，或者条件不具备时，可用纱布填塞来抢救生命，为再次手术争取时间。(7)关腹前要放置充分的肝周引流，包括肝脏膈面、肝肾间隙、小网膜孔等处，以减少腹腔积血、膈下感染和胆汁性腹膜炎等并发症。 综上所述，对于肝破裂首先判断是否具备保守治疗指证，因保守治疗也可取得满意效果。如观察过程中病情不稳定，要果断开腹手术，术中根据肝脏的损伤程度，选择恰当的手术方式，是成功抢救病人、减少术后并发症的关键。
胸外伤症状诊疗常规
胸外伤症状诊疗常规 肋骨骨折 【病因及发病机理】直接或间接暴力作用于胸壁可以导致肋骨骨折。如果肋骨骨质脆性增加，更易于导致骨折。直接暴力多在肋骨直接受伤处引起骨折。间接暴力多因胸部受到挤压伤在肋骨角或肋骨侧方引起骨折。 【诊断】 1.第1~3肋骨较短，不容易发生骨折。第8~12肋骨活动度 较大，有一定弹性，第11~12肋骨一端连于脊柱另一端呈悬浮状，骨折发生几率较小。第4~7肋骨较长，前后固定，受冲击后最容易发生骨折。单处肋骨骨折，依据患者主诉和胸廓挤压试验，骨折断端压痛，可以作出诊断，经胸部X线片检查可证实。 2.多根多下肋骨骨折，则出现胸壁浮动或胸壁软化的表现， 即吸气时局部胸壁凹陷，呼气时局部胸壁膨出，这与正常呼吸时胸壁运动相反，即为反常呼吸运动。严重反常呼吸运动可导致气短、紫绀和呼吸困难。依据患者主诉和浮动胸壁，骨折断端压痛，可以作出诊断，经胸部X线片检查可证实。 3.并发肺挫伤时，可以发生肺间质出血、水肿，肺顺应性下 降，肺通气/血流比例失调，临床上出现低氧血症，呼吸窘迫，气促、紫绀和急性呼吸衰竭。下胸部肋骨骨折时特别
要注意有无合并腹腔脏器损伤。如肝、脾破裂或肾脏损伤等。依据患者主诉和实验室试验，胸部X线片检查可证实骨折，同时注意排除其它合并症。。 【治疗】 l．治疗单处肋骨骨折主要是止痛，可口服止痛药，也可行局部封闭治疗。单纯肋骨骨折无需复位及固定。 2．连枷胸合并肺挫伤病例应进行紧急处理：(1)首先纠正呼吸功能紊乱，可立即气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。临床上常应用间歇正压通气或呼气末正压通气治疗，如此能保证呼吸道通畅及足够的肺泡通气量。有效地改善气体交换。同时机械通气能够对胸廓提供支撑，稳定胸壁，成功地制止反常呼吸运动；(2)注意补充血容最，维持循环稳定，防治体克。限制晶体液体人量，晶体与胶体输入比例2：1，总人量约为1500~2000ml／d。3．应用抗生素预防感染，可以早期短程应用大剂量激素。4．处理反常呼吸包括加压包扎固定胸壁软化区。若胸壁软化范围较大，可采用牵引固定术，方法有：病人卧床，局麻下用消毒巾钳夹肋骨并悬吊牵引，或用巾钳箝夹软化的胸壁，固定在有机玻璃或钢丝做成的胸廓支架上行牵引，这种方法可允许病人下床活动。如果病人有胸内出血或脏器挫伤，需要手术，可以在开胸手术处理胸内内脏伤的同时，手术固定多根多处的肋骨骨折。固定肋
耳部疾病(一)
耳部疾病（一） 天津第五中心医院程万民 一、外耳道炎 （一）概述 外耳道炎是外耳道皮肤或皮下组织广泛或局限性的炎症，由于在潮热的热带地区发病率很高，又被称为“热带耳”。 （二）临床表现 1 、急性弥漫性外耳道炎 耳内灼热感、胀痛或疼痛；外耳道内有分泌物流出；耳屏压痛，耳廓牵引痛，外耳道耳道内有分泌物，外耳道肿胀严重时窥不清鼓膜。 2 、慢性外耳道炎 耳痒不适，有少量分泌物；外耳道皮肤粗厚，有痂皮附着，可有少量稠厚的分泌物，可有白色豆渣样物堆积在外耳道的深面。 （三）治疗 1 、急性外耳道炎 保持局部的清洁，通畅引流，并处于酸化环境；选择敏感的抗生素，严重时可以全身应用抗生素；剧痛时可以给予止痛药和镇痛剂。 2 、慢性外耳道炎 保持局部清洁，用酸化并使局部干燥的药物如硼酸滴耳液，可以同时应用抗生素和可的松类药物。 二、外耳道疖 （一）概述 外耳道疖是外耳道皮脂腺或毛囊的局限性化脓性炎症。多发生在热带亚热带炎热潮湿的季节。
（二）临床表现 剧烈疼痛，若在外耳道前壁，咀嚼和说话时，疼痛加重。疖破溃时，有稠脓流出，可以混有血液。检查时发现耳屏压痛和耳廓牵引痛。外耳道软骨部局限性红肿隆起，或有白色脓头。疖形成之后探针触之有波动感。 （三）治疗 1 、局部治疗：早期可以涂布鱼石脂软膏。未成熟时疖禁止切开，防止炎症扩散，成熟后行脓肿切开引流术，取出稠厚的脓栓，脓腔置引流条。 2 、全身应用抗生素。 三、耳廓假性囊肿 （一）概述 耳廓假性囊肿是一种耳廓软骨内的无菌性浆液性包裹性渗出性炎症，病因不明，可能与局部受到某些机械性刺激，而引起局部微循环障碍组织间出现反应性渗出液积聚有关。 （二）临床表现 多位于舟状窝、三角窝；局限性隆起，无意中发现，由小渐大，无痛感，囊肿较大时，有胀感、灼热、发痒等，有弹性及波动感；皮肤正常。 （三）治疗 理疗或艾灸；穿刺抽液，加压包扎，石膏固定；激光打孔，置管引流，加压包扎；严格无菌条件下手术开窗，局部换药。 四、外耳道异物 （一）概述 外耳道异物多见于儿童，小儿玩耍时喜将小物体塞入耳内。成人多为挖耳或外伤时遗留小物体或昆虫侵入等。 外耳道异物的分类：动物性（如昆虫等）；植物性（如谷粒、豆类、小果核等）；非生物性（如棉签、石子、铁屑、玻璃珠等）。 （二）临床表现 1 、因异物大小、种类而异。异物愈大、愈接近鼓膜，症状愈明显。
外伤性心肌梗死诊治研究进展
外伤性心肌梗死诊治研究进展 1发病率 TMI常见于交通事故导致的胸部外伤及多发性复合外伤患者，其中心脏钝挫伤（BCI）导致AMI的风险最大，在经冠状动脉造影（CAG）确诊为AMI的46岁及以下的创伤患者中，BCI并发TMI的风险是其他外伤者的31倍；在CAG确诊为AMI的46岁及以上的创伤患者中，BCI并发TMI的风险是其他外伤者的8倍，其次为腹部和骨盆创伤，发生风险是其他外伤者的6倍[6]。文献报道，胸部外伤后BCI的发生率为5%～50%[7]，严重者可导致TMI。由于有关TMI的临床病例报道相对较少，国内外系统综述也比较少见，TMI的发病率仍需进一步研究确定。 2发病机制 目前TMI的确切发病机制有[1]：①胸部钝力使血管腔内的压力突然升高[8]，或直接作用于冠状动脉（冠脉）导致内皮细胞机械性损伤，内膜破裂、夹层，血栓形成。②外力作用于冠脉致动脉粥样硬化斑块破裂出血，继发血栓形成。③外伤致冠脉痉挛或破裂[9]。④心肌挫伤出血压迫附近的冠脉。⑤外伤后机体处于应激状态，促进血栓的形成，进而引起心肌缺血，
Liu等[10]在创伤性小鼠模型中发现，创伤后肿瘤坏死因子-α（TNF-α）显著升高，诱导脂联素水平下降，由此产生的氧化/硝化应激抑制缺失在创伤后心肌缺血性损伤中起着重要作用。⑥Christensen等[11]的研究发现，15.8%的TMI患者CAG正常，表明TMI发病机制除血管因素外可能存在其他方面的原因。 3临床特征 3.1?临床表现和辅助检查： 研究发现，TMI患者中83%为男性；82%小于45岁，只有2.5%超过60岁[11]。另一项回顾性分析发现，TMI患者平均年龄41.7岁，均有不同程度的胸闷、胸痛表现且与外伤恢复不一致，在外伤后3 h～1 d出现心电图改变，均可见动态演变过程，心肌酶学指标均升高，符合AMI 酶学变化规律[12]。Mahmod等[13]报道胸部钝性外伤患者在4周后出现AMI表现。可见TMI缺乏典型的临床表现，创伤后AMI发病时间间隔不确定，影响了及时诊断和治疗。因此，当年轻、危险因素少的创伤患者出现新的心电图改变或心肌酶学指标升高时应考虑TMI，可行必要的检查进一步明确诊断[14]。
胸外科常见疾病分级诊疗指南 胸外伤
胸外科常见疾病分级诊疗指南 胸外伤 一.疾病相关情况 (一）定义：由外力所致的胸壁及胸腔内组织、器官的损伤； （二）分类：根据损伤原因和机制，胸部损伤可分为钝性伤和穿透伤； （三）诊断标准： 1.病史：有外伤史，如车祸、高处坠落、胸部刀刺伤等； 2.症状：胸外伤常见症状有胸痛、呼吸困难、咯血等； 3.体征：大量血气胸可出现皮肤粘膜发绀或苍白、气管偏移，伤侧呼吸音减弱甚至消失；多根多处肋骨骨折可以出现胸壁塌陷，反常呼吸；膈疝可在胸部闻及肠鸣音。 4.辅助检查：胸外伤常用检查方法有：胸片、胸部CT、心电图、心脏超声检查，怀疑大气道损伤可以考虑纤维支气管镜检查； 5.诊断性穿刺：怀疑血胸、气胸、心包填塞，而且伤情危重无法作影像学检查时，需考虑诊断性胸腔穿刺或心包穿刺。 二.分级诊疗指南 (一）三级医疗机构下转标准： 1.单根肋骨骨折，或多根肋骨骨折，但不影响胸廓稳定性的患者，以及胸骨骨折，骨折端无明显移位、无需手术治
疗的患者，可以转二级或二级以下医疗机构治疗； 2.肺挫伤，范围较小、程度较轻，不伴呼吸衰竭的患者，可以转二级或二级以下医疗机构治疗； 3.创伤性气胸、血胸，经闭式引流，肺复张良好，胸腔内无活动性出血，呼吸、循环稳定的患者，可以转二级或二级以下医疗机构继续治疗； 4.因多发肋骨骨折、膈疝、大气道损伤、胸腔内活动性出血等手术治疗的患者，术后5-7天，如果恢复良好，无并发症发生，可以转二级或二级以下医疗机构继续康复治疗。 （二）二级及二级以下医疗机构上转标准： 1.多根多处肋骨骨折、尤其是“连枷胸”及合并呼吸衰竭的患者，胸骨骨折伴断端严重移位的患者，可转三级医院手术治疗； 2.严重而广泛的肺挫伤，合并呼吸衰竭或有发生呼吸衰竭趋势的患者，应转三级医院治疗； 3.心脏挫伤严重，有顽固性心律失常及心力衰竭的患者，在循环相对平稳、谨慎评估转运过程中的风险，并与患者及家属充分沟通情况下，可以转三级医院治疗； 4.心包填塞、胸内严重出血，怀疑心脏大血管损伤的患者，以及处于循环、呼吸衰竭中的严重胸外伤患者，应在就诊医院就地抢救、手术，必要时可联系最近的三级医院紧急会诊、协助治疗；待呼吸、循环情况基本稳定后，谨慎评估转运过程中的风险，并与患者及家属充分沟通情况下，可以转三级医院治疗；
耳科习题
第六章耳科疾病 第一节耳瘘 一、选择题 （一）A型题 1．“陷脉为瘘，留连肉腠”，这是对瘘病较早的论述，它出自： A．《内经》B．《难经》C．《金匮要略》D．《诸病源侯论》E．《外科正宗》 2．耳瘘瘘口周围皮肤红肿疼痛，瘘口少许脓性分泌物溢出，发热，舌红，苔黄，脉数。应首先考虑的治法是： A．疏风清热，消肿止痛B．清热解毒，消肿止痛C．散瘀排脓，消肿止痛D．托毒排脓，消肿止痛E．辛温解表，消肿止痛 3．耳瘘瘘口溢脓，经久不愈，脓液清稀，体倦乏力，纳呆，舌淡红，苔白，脉细弱。 应首先考虑的治法是： A．益气养血，托毒排脓B．益气养血，散瘀排脓C．清肝泻火，解毒排脓D．健脾渗湿，补托排脓E．补肾培元，祛腐排脓 4．患者，女，19岁。左耳疼痛5天，检查见左耳轮脚有瘘口，周围皮肤红肿，挤压可见脓液自瘘口溢出。应首先考虑的诊断为： A．耳前瘘B．耳后瘘C．耳疖D．耳疮E．脓耳 5．患者，男，12岁。右耳后流脓3月余，脓液清稀，时作时止，反复发作，神疲体倦，纳呆，舌淡红，苔白，脉细数。检查见右乳突处有瘘口及流脓，鼓膜松弛部穿孔。应首先考虑的诊断为： A．耳前瘘B．耳后瘘C．断耳疮D．旋耳疮E．耳疖 （二）B型题 A．五味消毒饮B．仙方活命饮C．托里消毒散D．黄连解毒汤E．龙胆泻肝汤 6．患者，男，17岁，右耳前红肿疼痛，头痛，发热，检查见右耳轮脚处瘘口，周围皮肤红肿，挤压瘘口可见脓性分泌物溢出，舌红，苔黄，脉数。应首选的治疗方剂是： 7．患者，男，13岁。右耳后流脓5年，时作时止，反复发作，流脓清稀，神疲体倦，检查见右耳后沟下段有瘘口，脓液清稀，外耳道少许脓液，鼓膜边缘性穿孔。舌淡红，苔白，脉细。应首选治疗方剂是： （三）X型题 8．耳瘘的病因病机主要有： A．禀赋缺损，复感邪毒B．风热湿邪，上犯耳窍C．肝胆湿热，上攻耳窍D．气血耗伤，邪毒滞留E．脾胃虚弱，湿浊困耳 9．耳瘘的外治法有： A.外敷B．切开排脓C．挂线疗法D．手术治疗E．微波理疗 二、名词解释 10．耳瘘 11．颞颥
耳廓外伤87例急诊处理体会(一)
耳廓外伤87例急诊处理体会(一) 【关键词】耳廓外伤紧急处理 耳廓突于头颅两侧，为头部显露部位，易受各种损伤，是耳鼻咽喉科常见急诊之一，急诊处理非常重要，若处理不当可导致耳廓坏死、畸形等，影响美容。我院自1998年1月至2006年12月间共收治耳廓外伤87例，现回顾性分析如下。 资料与方法 1.一般资料本组患者87例(96耳)，单耳78例,双耳9例。男64例，女23例，年龄11～65岁，平均38岁。致伤原因：交通事故伤32例，锐器刀伤21例，撞击伤14例，摔伤12例，咬伤3例，爆炸伤3例，烧烫伤2例；单纯耳廓外伤75例，复合伤12例。损伤程度：挫伤13例，血肿9例，撕裂伤61例，断离伤5例,Ⅱ度烧伤2例。就诊时间30min～72h，其中30min～1h9例，～3h33例，～12h29例，～24h12例，～48h4例，～72h1例。清洁伤口74例，污染伤口13例。 2.治疗方法对所有87例（96耳）耳廓外伤，首先用生理盐水和双氧水反复冲洗创面，去除污物，去除坏死组织，修理碎裂的耳廓软骨及皮肤，尽量保留皮肤，再用含庆大霉素8万U 的生理盐水10～20ml冲洗创面，然后根据损伤情况分别采用不同的处理方法,并常规肌注破伤风抗毒素和使用足量抗生素：①属于烧烫伤者，伤面涂湿润烧伤膏，暴露疗法；②对耳廓血肿，用粗针头抽出积血，加压包扎48h，必要时予手术切开，清除血凝块；③耳廓撕裂伤，予对位缝合；④完全耳廓断离伤者，将离体耳廓清理和洗净后低温保存，伤口加压包扎后尽快转院到有显微血管吻合技术的医院行再植术。⑤需局麻者行耳周神经阻滞麻醉，麻药不加肾上腺素。 结果 87例（96耳）中，74例（83耳）完全痊愈，6例（6耳）耳廓增厚挛缩变形，4例（4耳）发生软骨膜炎，经抗炎、激素及换药后痊愈，3例（3耳）转院行断耳再植术后成活2例，1例失访。 讨论 耳廓外伤可单独发生，若伴发于头面部的外伤，可伴有外耳道、中耳、内耳、颞骨、颌面部、甚至颅脑的损伤。本组12例复合伤中，合并颌面部损伤6例，合并颅脑损伤3例，合并眼外伤2例，合并鼓膜穿孔1例。对耳廓外伤，诊断容易，关健在于现场和临床处理。根据受伤原因不同，耳廓外伤可分为挫伤、撕裂伤、断离伤、冻伤及烧伤等，其中以挫伤及撕裂伤多见，以断离伤最为严重。 1.耳廓挫伤多因钝物撞击所致，轻者仅耳廓皮肤擦伤或局部红肿，多可自愈。重者软骨膜下或皮下积血，形成半圆形紫红色血肿，血肿可波及外耳道。因耳廓皮下组织少，血循环差，血肿不易自行吸收，如未及时处理，血肿机化可致耳廓增厚变形。大的血肿可继发感染，引起软骨坏死，导致耳廓畸形。耳廓血肿小者，应在严格无菌操作下用粗针头抽出积血，加压包扎48h，必要时可再抽吸。如仍有渗血或血肿较大者，应行手术切开，吸净积血，清除血凝块，视情况局部用碘仿纱条填塞或缝合切口后加压包扎。同时应用抗生素等药物，严防感染。 2.耳廓撕裂伤轻者受伤耳廓仅为一裂口，重者有组织缺损，甚至耳廓部分或完全断离。外伤后应早期清创缝合：小部分撕裂伤者可不保留离体的耳廓，清创后直接对位缝合；撕裂较大者，清除已坏死或难以存活的组织，要尽量保留可用的皮肤和软骨，然后对位缝合。如皮肤及软骨同时小面积缺损，可作边缘楔形切除再对位缝合；耳廓撕裂后尚有残余皮肤和皮下组织与头部相连时，仍要在清创后分层对位缝合。如皮肤大块缺损，软骨尚完整，可用耳后带蒂皮瓣或游离皮瓣修复，由于头部的血供丰富，只要不发生感染，耳廓仍有可能存活，如能进行耳廓显微血管吻合则更佳。缝合时对位要准确，不要贯穿软骨，应采用小针细线缝合，