作者单位解放军第467医院外二科,河北正定 050800
作者单位:解放军第467医院外二科,河北正定 050800
作者简介:杨永兴(19732),男,河北石家庄人,主治医师,医学硕
士。研究方向:脊柱外科,人工关节。电话:(0311)8022935×
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?论 著?
影响Steffee 钢板治疗腰椎滑脱症疗效的原因分析
杨永兴 陈 峰 陈清海 汤立新 李增怀 冀振亮 邵 磊 季 霞
摘 要 目的:探讨Steffee 钢板内固定手术治疗腰椎滑脱症后疗效未达到预期效果的原因。方法:用Steffee 系统对45例腰椎滑脱症行手术复位内固定,术后随访1年以上,对Ⅰ级(差)Ⅱ级(可)的临床资料进行分析。结果:按Steffee 分级:Ⅰ级(差)2例,Ⅱ级(可)4例,Ⅲ级(良)12例,Ⅳ(优)27例。对Ⅰ、Ⅱ级失败原因分析,Ⅰ级1例是椎弓根螺钉松动,另1例是未进行植骨;Ⅱ级2例是未进行椎板减压,另2例是腰部滑脱椎体复位程度过大。结论:严格把握手术适应证,尽可能植骨融合,对椎管狭窄应彻底减压,重度滑脱椎体不可复位程度过大,术后佩带支具。
关键词 腰椎滑脱; 手术; 内固定器; 影响因素
中图分类号 R68115 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2004)1、2-0040-02
The Analysis of the E ffect F actor of the T reatment of Internal Fixation of Lumb ar S pondylolisthesis with Steffee Plate
∥/YA N G Yong 2xing ,CHEN Feng ,CHEN Qing 2hai ,et al 1Depart ment of Orthopaedics ,the 467th
Hospital of PL A ,
Zhengding 050800
Abstract Objective :To investigate the cause of failure internal fixation of lumbar s pondylolisthesis with Steffee plate 1Methods :All the 45cases suffered from internal fixation of lumbar s pondylolisthesis with Steffee plate were followed up for one year at least ,analysis was taken to the clinical data of grade Ⅰand grade Ⅱ1Results :According to the criteria of Stef 2fee ,the results showed grade I (bad )in 2,grade Ⅱ(not fine )in 4,grade Ⅲ(good )in 12,grade IV (excellent )in 271The failures includes screw breakage in 1,no bone trans plantation and fusion in l ,not fully decompressing in 2,over 2re 2duced spondylolisthesis vertebra in 21Conclusion :strickly holding the sign of surgery ,and making bone transplantation and fusion ,thorough decompressing the vertebra ,s pondylolisthesis vertebra should not be over 2reduced and thoracolumbar protec 2tive brace should be adopted postoperatively 1
K ey w ords Lumbar spondylolisthesis ; Surgery ; Internal fixation ; E ffect factor
采用Steffee 椎弓根螺钉内固定系统治疗腰椎滑脱症已十分普遍〔1〕,并取得了良好的疗效,同时也因某些因素使手术未能达到预期的效果。本文采用Steffee 钢板内固定术治疗腰椎滑脱症45例,并就术后未能达到预期效果病例的原因进行分析。
1 临床资料111 病例
男16例,女29例。年龄26～65岁,平均38岁。部位:
L 32例,L 411例,L 532例。滑脱按Wiltse 分类法:Ⅰ度4例,
Ⅱ度35例,Ⅲ度6例。术前常规作腰椎正侧位、左右斜位及动态X 线摄片,了解滑移范围。33例行椎管造影,12例作
MRI 检查,其中6例椎间盘突出,其余均有椎管狭窄,神经
根不同程度受压。有腰骶部酸痛23例,伴坐骨神经症状19例。病程1～32年。均经半年以上保守治疗无效。
112 手术方法
硬膜外麻醉,俯卧位。以滑脱椎节为中心,作后正中切口,包括上下各2个椎节,剥离两侧骶棘肌,显露椎板、小关节及两侧横突。横突中心线与上关节突交叉点为椎弓根螺钉进钉点。用4mm 钻头通过椎弓根向椎体作一通道,钻孔方向与脊柱纵轴成10～15°,同时椎弓根螺钉方向应与椎体水平轴平行。由于腰前凸,L 5～S 1处螺钉尾部应向头侧倾斜10～
35°,L 4以上钻孔时可垂直向下,钻孔深达2cm 。拍腰椎侧位
片,判断螺钉进钉深度〔2〕。依次钻好病椎及上下椎骨。酌情椎板减压,椎管探查,必要时摘除突出的椎间盘,扩大狭窄的椎管及神经根管。然后用Steffee 钢板固定,利用复位杆提拉滑脱椎体中的椎弓根螺钉,复位后拧紧椎弓根钉螺帽。取自体髂骨于钢板外侧、横突根部之间及小关节间植骨融合,术后负压管引流48h 。
113 结 果
随访3年,按Steffee分级:Ⅰ级(差):术后无改善,2例;Ⅱ级(可):轻度改善,日常活动受限仍疼痛,4例;Ⅲ级(良):轻度活动受限,轻微不适,12例;Ⅳ级(优):无疼痛,恢复日常活动和工作,27例。随访1年以上。Ⅰ、Ⅱ级共6例患者年龄32～65岁,平均43岁;男5例,女1例。1例术后6个月腰部疼痛,检查发现椎弓根螺钉断裂,复位完全丧失。1例未做植骨融合,2年后同一椎体再次滑脱。2例坐骨神经疼痛症状未减轻。2例X线片复查,滑脱椎体复位满意,但腰部疼痛未缓解。
2 讨 论
国内学者一致认为〔3〕:无论是崩裂型还是退变型滑脱,无症状者大多不需手术。只有因滑脱导致脊柱不稳,产生顽固性腰痛,经保守治疗无效,或出现滑脱部位神经受压致单侧或双侧坐骨神经痛,或腰椎滑脱大于Ⅰ度有发展趋势者才考虑手术治疗。治疗目的是恢复脊椎的解剖连续性和腰骶部生物力学功能,解除神经根的压迫,从而达到脊柱的稳定,解除疼痛。在严格掌握手术适应证的前提下,本组6例手术效果在Ⅱ级内,分析原因有以下几种。
211 术后未佩戴支具或佩戴支具时间过短
脊柱腰段骨折的患者,术后应坚持佩戴支具至少4个月。它可以限制患者身体前屈,使应力始终通过脊柱的中柱向下传导,而不通过前柱传导,避免椎弓根螺钉过度承重。本组螺钉断裂患者术后2周拆线后即出院或转到其他医院,未能在我院医生的监督下合理佩戴支具,过早地将上身的重量加载到4枚椎弓根螺钉上,造成严重后果。我们主张术后一律佩带支具3周。
212 未植骨融合
腰椎滑脱的治疗关键是植骨融合,Steffee系统只能暂时维持椎体复位固定,椎间骨性融合才能防止复位的丧失。以往采用原位植骨融合术,因无内固定器应用,滑脱椎体间稳定性差,融合率低。使用Steffee钢板内固定系统能够提高复位融合率,减少因单纯植骨腰椎融合术后假关节的发生率。唐天驷报道42例采用单纯植骨的腰椎融合术后,不愈合率达3115%。Matthia应用椎弓根螺钉及骶骨钢板治疗腰椎滑脱53例,植骨融合率达100%,而不采用内固定的植骨融合率为68%～93%。本组1例因未予植骨融合,造成1年后取出内固定后同一椎体再次滑脱。椎间或横突间植骨融合是保持脊柱稳定和防止断钉的一个有效方法。但本组中1例螺钉断裂,患者未做任何植骨,降低了脊柱的稳定性。生物力学研究表明,当椎间隙被撑开,滑脱的椎体被复位,而没有椎体间植骨时,后方的椎弓根系统承担80%～90%的轴向负荷,因而内固定失败,复位效果消失〔4〕。这也是造成椎弓根螺钉断裂的主要原因。因此我们主张腰椎滑脱应100%植骨融合。
213 椎管减压不充分
腰椎滑脱患者神经根及马尾的压迫来自椎体移位,椎管矢状径变小,椎间孔狭窄,椎间盘突出,后纵韧带增生钙化,侧隐窝狭窄及峡部瘢痕增生。本组造影和MRI证实椎管变形,神经根卡压程度与椎体滑移程度有密切关系。但2例患者术后坐骨神经症状未减轻,经再次半椎板减压术后,症状消失。因此我们认为对部分Ⅰ度、Ⅱ度滑脱无椎间盘突出者,采用Steffee系统复位,椎管容积可自动获得,症状可缓解。对Ⅲ度、Ⅳ度滑脱患者,无论有无坐骨神经症状,均应做椎管、神经根管彻底减压。
214 椎体复位过度
腰椎滑脱是否需要复位有不同争论〔5〕。对本组2例Ⅲ度完全复位后仍腰部疼痛的患者,我们认为复位能恢复脊柱的生理弧度及腰骶部的生物力学功能,解除椎管及椎间孔狭窄,改善腰骶部外观。但由于脊柱滑移严重可使椎管解剖发生改变,神经根拉长,如强行过度复位反而会破坏此种已适应了的解剖关系,产生新的症状,因此术前应动态摄片,术中提拉滑移椎,在可逆滑移复位的基础上融合更安全。对严重滑脱、病程长者不必要强求完全复位,若神经根管未充分减压时,完全复位,反而会加重神经根压迫。
总之,对腰椎滑脱症行Steffee钢板内固定术时应严格把握适应证,根据具体情况行植骨融合,对并有椎管狭窄的患者应做到彻底减压,对滑移程度较大椎体的复位应量力而行,不可只追求复位外观的完美性,而忽略机体自身的改变。术后常规佩戴支具以减轻椎弓根螺钉所受的压力,严防螺钉的断裂。
参考文献:
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(收稿:2003208208 修回:2003211210)