伤口分类、评估及记录

伤口分类、评估及记录

造口治疗师刘立

什么是伤口

1.伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏。

2.有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。

了解皮肤

1.人体最大的器官。

2.占体重的16%，约4-5公斤。

3.表面积约两平方米。

4.pH值为4．5-5．5，是弱酸性。

皮肤的结构

1.表皮层

2.真皮层

3.皮下脂肪层

4.再下层为筋膜、肌肉组织及骨头

表皮层

1.最外层皮肤

2.由上皮组织组成

3.身体各部位表皮薄厚不均0.05cm-0.8cm

4.无血管

真皮层

1.皮肤的主要部分

2.由胶元蛋白及弹性纤维两种结缔组织组成

3.真皮组织中含有血管、淋巴管、感觉神经末梢、汗腺管、毛囊等

皮肤的功能

1.感觉功能

2.保护功能

3.体温调节的功能

4.维持身体形象的作用

5.免疫作用

6.助vitD形成的功能

伤口愈合的三阶段

1.炎性期

2.增生期

3.成熟期

炎性期

1.主要参与的细胞：血小板、嗜中性白细胞和巨噬细

2.细胞的活动现象：凝血、炎性反应

3.伤口的特征：红、肿、热、痛

4.持续时间：0-3天

增生期

1.主要参与细胞：巨噬细胞、纤维母细胞和上皮细胞

2.细胞活动现象：肉芽组织出现，伤口填补缩合，上皮细胞再生。

3.持续时间：1-21天

4.伤口特征：鲜红色，伤口缩小，上皮增生覆盖。

成熟期

1.主要参与细胞：巨噬细胞、胶原蛋白

2.细胞活动现象：血管萎缩，胶原蛋白重组

3.伤口特征：伤口瘢痕收缩，上皮覆盖完成，颜色变浅，抗拉力增强。

4.持续时间：21天至数年

伤口的分类

?可根据伤口愈合的时间、受伤的原因、受伤的程度及阶段、伤口受污染的状况和伤口组织的颜色等有多种分类。

?以愈合时间长短分为：急性伤口

慢性伤口

急性伤口

1.指愈合过程符合经典的创伤修复时间

2.能自愈的伤口

3.能快速正常的愈合

4.愈合起于止血阶段

5.主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分沾染伤口

慢性伤口

1.愈合时限延长的伤口

2.需借助外力才能愈合的伤口

3.不能正常愈合

4.因血液供应匮乏，缺少止血阶段

5.沾染或污染的伤口，发生感染后形成

以皮肤组织受损的阶段分类：第一期、第二期、第三期、第四期

第一期

1.血管受阻

2.皮肤完整

3.出现指压不变白的红印

第二期

1.皮肤破损

2.但未超过真皮

3.可出现水泡

第三期

1.表皮和真皮完全受损

2.深达皮下组织

3.可出现坏死组织和凹洞

第四期

1.深至筋膜、肌肉和骨头

2.伤口穿透皮下组织

3.有广泛的损坏

4.有坏死组织或黑痂

以伤口受污染的状况分类

1.清洁伤口：术前没有可见炎症，术中没有破坏无菌技术原则。

2.污染伤口：涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。

3.感染伤口；发现有急性细菌性炎症、有脓性物体及坏死组织溢出。

以伤口的颜色分类

1.红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织

2.黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌

3.黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂

4.粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖

伤口评估的目的

1.提供伤口现状资料

2.评估和制定伤口治疗和护理计划

3.以相同的方法及工具去评估伤口，以便于沟通

4.预计可能需要的治疗时间和成本

完整的伤口评估

1.个人因素

2.全身性因素

3.局部性因素

个人因素

1.营养的评估

2.疼痛的评估

3.心理、生理、社会等的评估

全身性因素评估（一）

1.年龄老化：炎性反应减缓；新血管与胶原蛋白合成减少；皮脂腺分泌功能减缓，皮肤干燥。

2.营养缺乏：体重、血清蛋白、转铁蛋白、三头肌皮皱厚度、VitA.B.C.D及锌是促成白血球

和肉芽增生的主要营养物质。

3.组织血流灌注不足：组织的氧分压须≥32mmHg，以维持细胞的再生、胶原蛋白的合成及白

血球的活性。

4.免疫系统受损：爱滋病、癌症、化疗、放疗病人，细胞分裂受阻，白细胞减少。

5.神经系统受损：患者的感知觉或运动受损。

6.凝血机能不全：阻碍了伤口愈合第一步“止血功能”

7.长期使用类固醇类药物：抑制炎性期，抑制纤维母细胞及表皮活动。

局部性因素评估

1.伤口的大小和深度

2.伤口感染

3.伤口结痂、异物和坏死组织

4.伤口基底过于干燥

5.伤口基底有过多渗液

6.伤口表面有血纤维蛋白覆盖

7.伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫

伤口评估的步骤

1.收集资料

2.测量伤口

3.记录伤口的情况

收集资料

1.导致伤口的原因

2.患者的整体情况

3.影响伤口愈合的因素

4.肉眼观察伤口的情况

伤口测量

1.伤口的长、宽、深和坑洞

2.2维面积评估：尺子测量伤口的长和宽

3.3维面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长和宽，其方向用时钟描述。

4.体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸出看体积。

5.泡沫模型照片

伤口基底部的评估

1.基底部的颜色

2.肿胀

3.干燥

4.渗液过多

5.基底部结痂、异物

渗出液量的评估

1.少量：伤口表面湿润，沾湿敷料25%以下

2.中量：渗出液沾湿敷料的25%-75%

3.大量：大量渗出液沾湿敷料的75%-100%

渗出液的评估

?颜色：浆液-清澈

带血浆液-清澈混有血液

脓性液-黄色、绿色、黄褐色；粘稠或稀薄

?气味：伤口感染产生臭味。金葡感染为粪臭味，绿脓感染为腥臭味

伤口周围皮肤的评估

1.颜色

2.红斑

3.苍白

4.完整性

5.浸渍、皮炎、糜烂

6.水肿

伤口感染

1.定义：微生物生长在伤口上伴有组织反应，组织反映的程度依赖于宿主对侵入的微生物的

抵抗。

2.抵抗程度由许多因素决定，如一般健康状况，营养状况，药物和组织受损程度等决定。伤口感染

1.局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭

2.全身性：发热、白细胞升高

3.细菌培养：细菌数大于100000个/ml

4.伤口延迟愈合

伤口样品培养目的

1.找出引起伤口感染的细菌

2.诊断出是伤口菌集或感染

3.找出细菌对抗生素的抗药性和敏感性

4.评估抗生素的效用

细菌培养的注意点

1.伤口需用无菌盐水冲洗干净及拍干。目的是移走表面性细菌，脓液或异物。

2.不可取用脓液作为标本

3.取样应取较深部组织的渗液

4.以棉棒旋转各不同10点处取样

5.棉棒不可碰到周围皮肤

二、伤口记录

伤口测量与记录

1.测量伤口基底部黄色腐肉与坏死组织的状况

2.用四分法

伤口处理的四大步骤

1.评估全身状况

2.找出伤口存在的问题

3.清洁伤口（清创术）

4.选用适当的敷料

压疮伤口评估

压疮伤口的评估和测量 伤口的大小及深度 1、表面的测量： 测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽， 2、深度的测量： 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。 3、伤口的范围：测量尺描摹 4、伤口潜行的测量： （1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3 cm潜行 5、窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。 6、伤口容量的测量： 先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。 伤口渗出液评估 1、量的评估 干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍 湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料 潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物 饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍 渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方 2、渗液颜色评估 淡黄的：表浅压疮，无感染

黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染 脓性：有白细胞或感染 绿色：绿脓杆菌感染 粉红或红色：出血或毛细血管损伤 3、渗液气味评估 无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或感染、伤口有坏死组织 伤口基底颜色的评估 常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。 1、肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮 2、腐肉：松散，呈黄色，失去活力 3、坏死：棕色或黑色，失去活力 4、上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 5、感染：皮肤周围红、肿、热、痛

伤口分类、评估及记录

伤口分类、评估及记录 造口治疗师刘立 什么是伤口 1.伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏。 2.有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。 了解皮肤 1.人体最大的器官。 2.占体重的16%，约4-5公斤。 3.表面积约两平方米。 4.pH值为4．5-5．5，是弱酸性。 皮肤的结构 1.表皮层 2.真皮层 3.皮下脂肪层 4.再下层为筋膜、肌肉组织及骨头 表皮层 1.最外层皮肤 2.由上皮组织组成 3.身体各部位表皮薄厚不均0.05cm-0.8cm 4.无血管 真皮层 1.皮肤的主要部分 2.由胶元蛋白及弹性纤维两种结缔组织组成 3.真皮组织中含有血管、淋巴管、感觉神经末梢、汗腺管、毛囊等 皮肤的功能 1.感觉功能 2.保护功能 3.体温调节的功能 4.维持身体形象的作用 5.免疫作用 6.助vitD形成的功能 伤口愈合的三阶段 1.炎性期 2.增生期 3.成熟期 炎性期 1.主要参与的细胞：血小板、嗜中性白细胞和巨噬细 2.细胞的活动现象：凝血、炎性反应 3.伤口的特征：红、肿、热、痛 4.持续时间：0-3天 增生期 1.主要参与细胞：巨噬细胞、纤维母细胞和上皮细胞 2.细胞活动现象：肉芽组织出现，伤口填补缩合，上皮细胞再生。 3.持续时间：1-21天 4.伤口特征：鲜红色，伤口缩小，上皮增生覆盖。

成熟期 1.主要参与细胞：巨噬细胞、胶原蛋白 2.细胞活动现象：血管萎缩，胶原蛋白重组 3.伤口特征：伤口瘢痕收缩，上皮覆盖完成，颜色变浅，抗拉力增强。 4.持续时间：21天至数年 伤口的分类 ?可根据伤口愈合的时间、受伤的原因、受伤的程度及阶段、伤口受污染的状况和伤口组织的颜色等有多种分类。 ?以愈合时间长短分为：急性伤口 慢性伤口 急性伤口 1.指愈合过程符合经典的创伤修复时间 2.能自愈的伤口 3.能快速正常的愈合 4.愈合起于止血阶段 5.主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分沾染伤口 慢性伤口 1.愈合时限延长的伤口 2.需借助外力才能愈合的伤口 3.不能正常愈合 4.因血液供应匮乏，缺少止血阶段 5.沾染或污染的伤口，发生感染后形成 以皮肤组织受损的阶段分类：第一期、第二期、第三期、第四期 第一期 1.血管受阻 2.皮肤完整 3.出现指压不变白的红印 第二期 1.皮肤破损 2.但未超过真皮 3.可出现水泡 第三期 1.表皮和真皮完全受损 2.深达皮下组织 3.可出现坏死组织和凹洞 第四期 1.深至筋膜、肌肉和骨头 2.伤口穿透皮下组织 3.有广泛的损坏 4.有坏死组织或黑痂 以伤口受污染的状况分类 1.清洁伤口：术前没有可见炎症，术中没有破坏无菌技术原则。 2.污染伤口：涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。 3.感染伤口；发现有急性细菌性炎症、有脓性物体及坏死组织溢出。

伤口初诊评估记录单.doc

伤口初诊评估记录单 病历号姓名性别年龄伤口类型伤口部位 致伤原因持续时间初诊时间 1、影响愈合的全身因素 ○糖尿病○贫血○风湿性关节炎○肠炎○自身免疫性疾病○恶性肿瘤○肾脏病○心肺功能不全○血管疾病○吸烟○异物反应○皮肤过敏其他 2、最近一周或长期服用的药物 ○类固醇激素○细胞激动素○免疫抑制剂○抗生素○止痛剂其他 3、营养状态 ○食欲好○一般○差○吞咽困难，进食少○管饲+营养补充剂○仅管饲 ○静脉输液○肠外营养○排便异常（腹泻、便秘） 4、体重指数（BMI=体重 kg/ 身高 m2） ○女≤ 19○男≤ 20○女20-24○男21-24○男≥ 25○最近体重下降kg ○最近体重增加kg。分析原因 5、移动能力 ○正常，不受限制○轻度限制，辅助下能完成体位移动○非常受限，需要别人帮助○不能移动，完全依赖他人帮助 6、活动能力就与方式 ○自主活动○搀扶活动○器械辅助活动（拐杖或轮椅）○卧床不活动○床上活动○室内活动○户外活动○活动有规律○活动无规律 7、伤口局部评估（TIME 原则） 大小（长×宽）cm2，深度cm,T(tissue):红色%，黄色I （ infection/inflammation）:渗液性质（血性，血清性，脓性）%，黑色 ml/24h % ；渗液 颜色 （绿色，黄绿色，褐色）；气味（腥，臭，恶臭，无味） M（ moisture）:周围皮肤组织（正常，浸渍，湿疹，溃烂） E（ edge）：伤口边缘（红肿，紫绀，苍白，增厚，翻卷，有潜行（潜行：点钟方向Cm ，点钟方向cm ，点钟方向cm ，点钟方向cm ））。 伤口疼痛分级（无，轻度，中度，重度，剧痛）