6min步行试验在慢性心力衰竭中的应用

临床军医杂志(C li n J M ed O ffic)2007年2月第35卷第1期

(连续性);(3)常伴窦性心律不齐,P 波振幅减小,可出现交界区逸搏或室性逸搏;(4)在睡眠中,最低窦性心率<40次/m i n 较少见。DCG 的窦性心动过速表现为:(1)某一时间内窦性P 波频率>100次/m i n(一过性);(2)24h 全部窦性心搏数>144000次(连续性)。

5 3 3 SAN 的变时性 心率具有能够随机体代谢需要的增加而适宜增加的功能。变时性功能不良可使心血管事件的发生率增加。SSS 是变时性功能不良的发生机制之一。窦性心律不齐、运动过程中的心率变化、心率的昼夜变化规律、年龄等因素均是S AN 变时性的表现。

6 诊断老年人SAN 功能障碍时需注意的问题

除了依据诊断标准外,还应结合老年人的生理特点,注意以下几点:(1)窦性心律随年龄增长而减低,老年人的最高心率一般<130次/m i n ,白天和夜间的最高心率明显下降,心率波动的下降有特别意义,心率变化常低于10次/m i n 。正常人睡眠时的窦性心动过缓一般很少低至38次/

m i n 。(2)正常老年人窦性心律不齐较少见,反映心率变异降低。(3)健康老年人室性心律失常的发生率随年龄有增加的趋势,而缓慢性心律失常相对较少。(4)电生理检查证实,在老年人中,虽然窦房结恢复时间(S NRT )及窦房传导时间(SACT )有随年龄增加而延长的趋势,但基本在正常范围内。一般成年人或老年人出现>2s 的窦性停搏应视为异常。老年人的SNRT 测定以>1600m s 为异常。(5)在老年人中,使用小剂量洋地黄、普萘洛尔等药物即出现显著的窦性心动过缓,应高度怀疑SSS 。(6)固有心率(I HR )测定:随着年龄的增长,I HR 呈下降趋势,其正常值需用年龄校正。预测固有心率(I HR P )=118.1-0.57 年龄。>45岁的I H R 可信区间为I HR P 18%,即I H R <[118.1-(0.57 年龄)] 82%即可判定SAN 功能障碍。但伴有哮喘、前列腺肥大、青光眼的老年人不适宜做此项检查。

6m i n 步行试验在慢性心力衰竭中的应用

吴 兴,王晓萍,张伟民 (解放军第92医院 内科,福建 南平 353000)

摘要: 6m i n 步行试验是一种运动量较小的次极量运动试验,其与运动峰耗氧量有很好的相关性,且不需特殊设备,方法简单、易实施、重复性与安全性好,方便在基层医院推广应用。本文主要介绍6m i n 步行试验的实施方法、适应证、禁忌证、影响因素及其对慢性心力衰竭预后的预测、心功能评估、药物治疗前后疗效评价。关键词:6m i n 步行试验;慢性心力衰竭

中图分类号:R 541.6 文献标志码:C 文章编号:1671 3826(2007)01 0122 02

慢性心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段,运动峰耗氧量是慢性心力衰竭长期无事件生存的最好预测因子,然而测定运动峰耗氧量设备及技术要求较高,运动量大,具有一定危险性,使其应用受到限制。多数试验证实6m i n 步行试验(The 6 m i nu te w alk test ,6MW T )与运动峰耗氧量有较好的相关性。6MW T 是一种运动量较小的次极量运动试验,应用它来评估慢性心力衰竭患者的心功能,最大优势在于不需要特殊设备,方法简单、易行、重复性及安全性好,易为广大患者接受。现就6m i n 步行试验的方法学、适应证和禁忌证、影响因素及其在慢性心力衰竭中的临床应用综述如下。

1 6MW T 的方法学

理想的试验要有温度控制的通廊,受试者由通廊一端

走向另一端,来回行走,在指定的6m i n 内,记录下能走的最大距离。在初选时进行2次步行,并至少休息1h 后再进行,以使受试者熟悉试验过程。在基准期再至少步行2次。若4次距离的差异在10%以内,则4次的结果可作为基础值。如差异>10%,则需增加1次试验。该试验尤适宜老年人、体弱者、严重心功能不全者,而对轻度心衰者不敏感。达到步行距离150~425m 为入选标准,步行距离<150m 或>425m 者宜剔除。2 6MW T 的适应证和禁忌证

根据2002年美国胸科协会颁布的!6MW T 指南?[1],适应证包括:慢性心力衰竭(C H F )患者治疗前后的对比研究;心功能及运动耐量的评价;预测患者的预后。禁忌证包括:1个月以内的不稳定型心绞痛或心肌梗死或搭桥术后,

收稿日期:2006 11 30

作者简介:吴 兴(1979 ),男,福建宁化人,医师,目前主要从事心血管临床工作。

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第1期6m i n步行试验在慢性心力衰竭中的应用 吴 兴,等

静息时心动过速(频率>120次/m i n),不能控制的高血压[收缩压>200mmH g(1mmH g=0.133kPa),舒张压>110 mmH g],极度的呼吸困难和胸痛,严重神经疾病、整形、周围血管病或严重肺病,休息时血氧饱和度<90%。在试验中出现下列情况应立即终止试验:明显的心绞痛,极度呼吸困难,晕厥,严重的骨骼肌疼痛,严重室性心律失常,收缩压下降?20mmH g伴心率加快。

3 6MW T的影响因素

根据Enr i ght[2]的研究,许多生理或病理因素都会影响6MW T的步行距离。(1)体质量:体质量越大的患者行走距离越短。(2)性别:女性比男性行走距离短。(3)年龄:行走距离随年龄增长而下降。(4)重复试验:运动试验的结果会因为训练效应随着试验的重复而提高。(5)鼓励: 6MW T中进行鼓励可以提高步行距离。(6)疾病:慢性阻塞性肺气肿、肺纤维化及哮喘,缺血性心脏病性心绞痛和心肌梗死,慢性心功能衰竭,膝踝髋关节的损害等疾病会降低步行距离。

4 6MW T在慢性心力衰竭的临床应用

4.1 评估心功能 传统的美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级比较主观,容易受医生和病人的主观因素影响,仅为半定量的,而6MW T是一种定量指标,能客观的评价C H F患者的心功能。它还与心力衰竭其他指标有一定的相关性。(1)运动峰耗氧量(PVO

2

):是评价CHF患者心功能及预后的可靠指标,大多数研究证实6MW T和PVO z之间有较好的相关性。(2)左室射血分数(LV EF):主要反映C H F患者的收缩功能,是预测C H F患者预后的敏感指标之一,6MW T与LV EF有一定的相关性。(3)生活质量评分(LH FQ):Guyatt等研究认为6MW T与生活质量评分呈中度相关[3]。冷秀玉等[4]对33例正常对照组与66例慢性心力衰竭患者组的6MW T,NYHA分级,EF,LHFQ进行分析研究,结果显示对照组与各心力衰竭组之间步行距离的差异均有统计学意义(P<0.03)。心力衰竭患者中,NYHA%与&及?之间的步行距离差异也有统计学差异。心力衰竭患者中6MW T与NYHA分级、EF及LH FQ之间的相关系数分别为-0.490(P<0.01),0.266(P<0.03),-0.658(P< 0.01)。6MW T与LH FQ之间的相关性在NYHA&,?患者中明显高于NYHA%患者。提示6MW T与NYHA心功能分级呈显著正相关,与其他临床常用反映心功能的指标合用可提高心功能评估的准确性,是一种值得推广的评估心功能的客观检测方法。

4.2 药物治疗前后的疗效比较 1998年我国!心血管药物临床试验评价方法的建议?将6MW T作为C H F患者药物治疗效果的评价指标。G ua l en i等[5]观察到,滴定法最大耐受药物剂量或目标剂量治疗C H F3~4周后,患者步行距离明显增加,治疗前平均为(39566)m,治疗后平均为(491

66)m(P<0.001),平均增加19%,而常规治疗组无明显变化。关继红等[6]采用6MW T对大剂量苯那普利治疗充血性心力衰竭的疗效进行评估,在常规1~2周基础抗心衰治疗后,随机分为两组,一组加用小剂量苯那普利(10m g,1次/d),另一组加用大剂量的苯那普利(20m g,1次/d),疗程均为20周,结果显示,两组6m in步行试验结果均得到明显改善(P<0.01),与小剂量组相比,大剂量组改善更明显(P<0.01),提示与小剂量苯那普利相比,大剂量苯那普利更能有效地改善心功能。

4.3 评估CHF患者预后 6MW T能客观预测CHF患者的病死率和再入院率,提供独立的预后信息已为多数人所承认。SOLVD(S t ud i es O f L eft V entricu lar D ysfunction)试验亚组分析显示,6m i n步行距离短的与距离长的患者比较,在8个月随诊期间,死亡率前者为10.23%,后者为2.99% (P=0.01);心力衰竭的住院率,前者为22.16%,后者为1.99%(P<0.0001),提示6m i n步行距离短的患者预后差[7]。王立旗等[8]对接受正规抗心衰治疗前及治疗第3~ 4周做6MW T,以增加20%为界限,随访1年发现,步行距离增加<20%组与步行距离增加>20%组相比,1年内病死率及住院率明显不同,提示6MW T在C H F患者治疗中有良好的预后评价价值,治疗后较治疗前步行距离增加< 20%是患者预后不良的有力指标。

综上所述,6m i n步行试验作为评估慢性心力衰竭患者心功能、预后以及药物干预效果的一种有效临床检测试验,具有非侵入性,简便,成本效益良好,定量细致,易被患者接受的特点,值得在临床特别是基层医院广泛推广。

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6分钟步行实验操作规范

6分钟步行试验操作规范 一、适应证： 评价中重度心肺疾病患者对治疗的反应情况；评价患者整体的功能状况。包括肺动脉高压、心力衰竭、COPD、间质性肺疾病、肺移植、肺减容术、肺切除术等。 二、禁忌证： 绝对禁忌证：近6个月存在不稳定心绞痛或心肌梗死。 相对禁忌证：静息状态下，心率超过120次/分；收缩压高于180 mm Hg；舒张压超过100 mm Hg。 三、试验程序： 1、场地准备：长30米的走廊，每3米做出一个标记。折返点上放置圆锥形路标（如橙色的圆锥形交通路标）作为标记。在地上用色彩鲜艳的条带标出起点线。起点线代表起始点，也代表往返一次的终点。 2、物品准备： 抢救备用物品：氧气、硝酸甘油、阿司匹林和沙丁胺醇（定量吸入剂或雾化剂）、简易呼吸器、除颤仪； 操作应用物品：秒表（或倒计时计时器）、两个小型圆锥形路标用于标记折返点、椅子、轮椅、硬质夹板和工作记录表、血压计、脉氧仪 } 3、患者准备： 穿着舒适，穿适于行走的鞋； 携带其日常步行辅助工具（如手杖）； 患者应继续应用自身常规服用的药物。 在清晨或午后进行测试前可少许进食； 试验开始前2小时内应避免剧烈活动。 4、操作步骤： （1）患者在试验前10分钟到达试验地点，于起点附近放置一把椅子，让患者就座休息。核实患者是否具有试验禁忌证，确认患者穿着适宜的衣服和鞋。测量血压、 脉搏、血氧饱和度，填写工作表的第一部分（见附录）。 （2）让患者站立，应用Borg评分对其基础状态下的呼吸困难情况做出评分（见表2，

Borg评分及其使用说明）。 （3）按如下方式指导患者： a)“这个检查的目的是在6分钟内尽可能走得远一些，您在这条过道上来回地 走。六分钟时间走起来很长，所以您要尽自己的全力，但请不要奔跑或慢跑。 b)（ c)您可能会喘不过气来，或者觉得筋疲力尽。您可以放慢行走速度甚至停下来休 息。您可以在休息时靠在这面墙上，一旦您觉得体力恢复了，就应尽快继续往 下走。 d)您需要绕着这两个圆锥形的路标来回走，绕这两个圆锥形路标时您不要有犹 豫。 e)“您准备好了吗我们会记录您走过几个来回，您每次转身经过这条起点线时， 我都会记录一次。请您牢记，试验需要您在6分钟内走出尽可能远的距离，是 现在开始，还是等您准备好之后咱们再开始” （4）将患者带领至起点处。测试过程中，操作者始终站在起点线附近。不要跟随患者一同行走。当患者开始出发时，开始计时。 （5）患者每次返回到起点线时，在工作表中标记出折返次数，要让患者看到这些行动。动作可以稍微夸张一些，就像短跑冲刺终点线上的裁判按下秒表一样。用 平和的语调对患者讲话： i.1分钟后，对患者说（语调平和）：“您做得不错。您还要走5分钟。” ii.剩余4分钟时，对患者说：“不错，坚持下去，您还要走4 分钟。” iii.剩余3分钟时，对患者说：“您做得很好，您已经走完一半了。” iv.剩余2分钟时，对患者说：“不错，再坚持一会儿，只剩下2分钟了。” v.只剩余1分钟时，告诉患者：“您做得不错，只剩1分钟了。” vi.不要用其他言语鼓励患者，避免做出暗示患者加快步行速度的肢体语言。 vii.| viii.距测试结束只剩下15秒时，对患者说：“过一会儿我会让您停下来，当我喊停时，您就停在原地，我会走到您那儿。” ix.计时6分钟时，对患者说：“停下！”走到患者处。如果患者显得很劳累，推上轮椅。在他们停止的位置做好标记，比如放置一个物体或划上标记。 x.如果患者在试验过程中停了下来并要求休息，对患者说：“如果您愿意，

六分钟步行试验指南

六分钟步行试验指南(ATS 2002) 内容 目的和范围 背景 适应症 禁忌症 安全问题 技术问题 所需设备 患者的准备 测试过程 质量控制 结果解释 参考文献 目的和范围 该指南指导六分钟步行试验（6MWT）的临床应用。它综述了适应症、影响结果的各种因素、给出了具体的操作方案和安全测试方法，描述了患者的正确准备程序，并且提供了试验结果的临床解释。这些建议并非要限制其他方案在研究工作中的使用，也不就临床运动试验的话题展开讨论。 美国胸科学会关于肺功能测试的各种指南都是共识会议的结果。草稿由P.L.E.和R.J.Z.两位委员准备，参考了自1970年到2001年Medline的综合搜索文献结果，并且增加了其他委员的建议。草稿对于工作组提出的问题都做了相应的修改。指南尽量延用以前发表的方法并且对每一具体建议都提供了理论依据。最终的建议为委员会的一致意见。委员会建议该指南应该被考察5年，同时鼓励对有争议的地方进行更深入地研究。

背景 对于功能代偿能力的客观评价有几种不同的形式。有些对于操作过程中涉及的所有系统都提供了非常完整的评价标准（技术含量高），而其他的则仅提供了基本的信息，技术含量低但容易操作。具体形式的选择基于临床需要解决的问题和可以获得的资源。最流行的临床运动试验按复杂程度由低到高依次为爬楼、6MWT、往返步行试验、运动性哮喘检测、心脏负荷试验(如Bruce方案)和心肺运动试验（1,2）。其他专业组织已经发表了心脏负荷试验的标准(3,4)。 功能代偿能力的评价通常的做法仅仅是询问患者如下问题：“您能爬几层楼或您能走几个街区？”然而，患者记忆力不同可能高估或低估他们实际的功能代偿能力。客观的测量通常要好于自我报告。在20世纪60年代早期，Balke提出了一个简单的评价功能代偿能力的方法，即测量在规定的时间内的步行距离(5)。然后发展出了测定健康人体能的12分钟场地步行试验(6)。步行试验也适用于评价慢性支气管炎患者的功能受损情况(7)。能够容纳并让呼吸疾病患者步行12分钟操作起来困难较大，而6分钟步行与12分钟步行效果相同(8)。最近一篇关于功能性步行试验的综述得出结论“与其他步行试验相比，6MWT 易于管理、耐受性更好、并且更能反映日常活动能力”(9)。 6MWT 简单易行，仅需要100英尺的走廊而不需运动器械或对技术员进行高级培训。步行是除了重病患者以外所有人都要进行的一种活动。该试验测定患者6分钟内在平坦、硬地上快速步行的距离。它评价了运动过程中所有系统全面完整的反应，包括肺、心血管系统、体循环、外周循环、血液、神经肌肉单元和肌肉代谢。它没有象最大量心肺功能运动测试那样提供关于运动中牵涉到的不同器官和系统功能的详细信息或运动受限的机制。自定速度的六分钟步行试验评价次大量功能代偿能力水平。多数患者在六分钟步行试验中不能达到最大运动量，他们选择自己的运动强度并且允许试验过程中停止行走和休息。然而，因为日常生活中多数活动需要在次大运动量水平完成，所以六分钟步行试验最好能反映能完成日常体力活动的功能代偿能力水平。 适应症和限制

(完整word版)6分钟步行试验详细指南

6分钟步行试验详细指南(ATS 2002) 目的和范围 该指南指导六分钟步行试验（6MWT）的临床应用。它综述了适应症、影响结果的各种因素、给出了具体的操作方案和安全测试方法，描述了患者的正确准备程序，并且提供了试验结果的临床解释。这些建议并非要限制其他方案在研究工作中的使用，也不就临床运动试验的话题展开讨论。 美国胸科学会关于肺功能测试的各种指南都是共识会议的结果。草稿由P.L.E.和R.J.Z.两位委员准备，参考了自1970年到2001年Medline的综合搜索文献结果，并且增加了其他委员的建议。草稿对于工作组提出的问题都做了相应的修改。指南尽量延用以前发表的方法并且对每一具体建议都提供了理论依据。最终的建议为委员会的一致意见。委员会建议该指南应该被考察5年，同时鼓励对有争议的地方进行更深入地研究。 背景 对于功能代偿能力的客观评价有几种不同的形式。有些对于操作过程中涉及的所有系统都提供了非常完整的评价标准（技术含量高），而其他的则仅提供了基本的信息，技术含量低但容易操作。具体形式的选择基于临床需要解决的问题和可以获得的资源。最流行的临床运动试验按复杂程度由低到高依次为爬楼、6MWT、往返步行试验、运动性哮喘检测、心脏负荷试验(如Bruce方案)和心肺运动试验（1,2）。其他专业组织已经发表了心脏负荷试验的标准(3,4)。 功能代偿能力的评价通常的做法仅仅是询问患者如下问题： “您能爬几层楼或您能走几个街区？”然而，患者记忆力不同可能高估或低估他们实际的功能代偿能力。客观的测量通常要好于自我报告。在20世纪60年代早期，Balke提出了一个简单的评价功能代偿能力的方法，即测量在规定的时间内的步行距离(5)。然后发展出了测定健康人体能的12分钟场地步行试验(6)。步行试验也适用于评价慢性支气管炎患者的功能受损情况(7)。能够容纳并让呼吸疾病患者步行12分钟操作起来困难较大，而6分钟步行与12分钟步行效果相同(8)。最近一篇关于功能性步行试验的综述得出结论“与其他步行试验相比，6MWT 易于管理、耐受性更好、并且更能反映日常活动能力”(9)。 6MWT 简单易行，仅需要100英尺的走廊而不需运动器械或对技术员进行高级培训。步行是除了重病患者以外所有人都要进行的一种活动。该试验测定患者6分钟内在平坦、硬地

病例分析总结

临床执业助理医师实践技能病例分析总结 病例分析模板 1. 诊断 2. 诊断依据 3. 鉴别诊断 4. 进一步检查 5. 治疗原则 一、呼吸系统疾病 诊断公式： （一）、慢性阻塞性肺疾病： COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%，或FEV1大于80% （二）、肺炎： （1）大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰 （2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞 （3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性） （5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影 （三）、支气管哮喘 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史 （四）、结核病 （1）肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效 （2）结核性胸膜炎=结核＋胸膜积液体征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音/呼吸音消失）（3）结核性腹膜炎=结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感） （五）、胸部闭合性损伤 （1）肋骨骨折=胸外伤史＋骨擦音 （2）血胸=胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）张力性气胸=胸外伤史＋广泛皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失 呼吸系统疾病检查项目： 1.胸部X片、胸部CT 2.PPD、血沉 3.痰培养＋药敏实验、痰找结核杆菌 4.肺功能 5.肝肾功能 6.血气分析 7.纤维支气管镜 8.痰液脱落细胞检测 9.淋巴结活检 10.血常规、电解质

呼吸系统疾病治疗原则 1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧 2.对症治疗/药物治疗 （1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药 （2）抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程 （3）抗休克：扩容，使用血管活性药物 （4）控制咯血：垂体后叶素 （5）解热、止咳、平喘、祛痰 （6）纠正酸碱平衡失调 3.肿瘤（肺癌） （1）手术治疗 （2）放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗 二、心血管系统 诊断公式： （一）、高血压 按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90） 1级140-159或90-99 低于160/100 2级160-179或100-109 低于180/110 3级≥180或≥110 危险程度分层 低危：1级。改善生活方式。 中危：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。药物治疗。 高危：1-2级+至少3个因素，靶器官损害。规则药物治疗。 极高危：3级； 1-2级+靶器官损害、有并发症。尽快强化治疗。 （二）、冠心病 冠心病=胸骨后压窄性疼痛 （1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟，3-5分钟/次，＋休息或口含硝酸甘油能缓解＋ECG：ST段水平下移 （2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：ST段弓背向上抬高 V1-6广泛前壁心梗 V1-3前间壁心梗 V3-5局限前壁心梗 V5-6前侧壁心梗 Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗 I、aVL高侧壁心梗 心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 I级：无肺部啰音和第三心音 II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿) IV级：心源性休克

病例分析题题目资料

病例分析一： 病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。实验室检查：WBC14.5×109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。 1、请写出初步诊断及诊断依据。 该病人咳嗽、咳痰伴气喘15年，桶状胸，符合COPD诊断。有CO2潴留表现，动脉血气分析提示PaO2降低、PaCO2增高，符合慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）的诊断。有神志改变，符合肺脑诊断。初步诊断为：COPD、慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）、肺性脑病。 2、呼吸衰竭分几型？并写出分型标准。 根据呼吸衰竭发生的急缓分为：慢性呼衰和急性呼衰。根据血气分析的变化分为两型：Ⅰ型呼吸衰竭：即低氧血症型,仅有氧分压（PaO2）低于60mmHg。随着病情逐渐加重，往往表现为II型呼吸衰竭：即高碳酸血症型，PaCO2高于50mmHg，同时有PaO2低于60mmHg 。 3、导致II型呼吸衰竭主要病因是什么？ 病例分析二： 病人，女，39岁，有风湿性心脏病6年，活动后心悸、气促3年。不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。体检：T37℃，P110次／分，R24次／分，BP110／70mmHg，紫绀，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，并随体位改变，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。 1、请写出初步诊断及诊断依据。 病人有心脏病史；安静状态心悸、气促、不能平卧，两肺底可闻及湿啰音，啰音随体位改变，符合左心衰竭诊断；水肿、颈静脉怒张、肝大，符合右心衰竭诊断；心率快、尿少是心衰证据。病人左右心衰竭，心界向两侧扩大，提示全心衰竭。 初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。 2、心功能怎么分级？P107 3、该病人心衰可能的病因是什么？ 病例分析四：(心绞痛) 病人，男，45岁。发作性胸痛半年，每当急走或骑自行车上坡时感觉左胸压榨样疼痛，停止活动后几分钟可以缓解。作冠状动脉造影示冠状动脉有狭窄。 1、试述该患者的初步诊断及诊断依据 病人发作性胸痛，左胸压榨痛，发作时被迫停止正在进行的活动，持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可迅速缓解（1～3分钟缓解）。 初步诊断为稳定型心绞痛。 2、其发病原因和诱因各是什么？ 冠状动脉供血不足，心肌剧烈、暂时性缺血、缺氧 诱因：休克、大失血、手术、心律失常、激动、劳累、饱食、受寒、用力排便等。 3、心绞痛发作时该如何处理？P119 病例分析五：（慢性萎缩性胃炎） 病人，男，45岁，近二年来反复上腹部胀痛，反酸嗳气，食欲不振等。平时嗜酒和咖啡。二天前上述症状加重，检查：生命体征无异常，消瘦，大便潜血试验（+），胃镜见胃粘膜呈颗粒状，粘膜血管显露，色泽灰暗，皱壁细小，幽门螺杆菌检测为阳性。 1、试述该患者的初步诊断及诊断依据 病人病程迁延，无特异症状，有消化不良表现，胃镜见慢性萎缩性胃炎征象，幽门螺杆菌检测为阳性。 故初步诊断为：慢性萎缩性胃炎。 2、慢性胃炎与急性胃炎有什么不同？

心衰病例分析

病例分析 一般信息 姓名：朱小刚性别：男年龄：４５岁 病例特点 一主诉：胸闷、气促一月余 二现病史：患者近一月来反复出现胸闷、气促，活动后加重，每次持续时间不等，吸氧后略有缓解，取端坐位休息，夜间不能平卧，双下肢水肿，不伴胸痛、大汗等症状，为求进一步诊治来我院，门诊以“扩张型心肌病、心功能不全”收入我科。起病来，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，体力体重无明显变化。 三既往史：既往有扩张型心肌病五年余，长期服用地高辛、双克、安体舒通等药物进行治疗，否认糖尿病史及药物过敏史，无烟酒史、遗传史。 四查体： T 36.5℃ P 54次/分 R 21次/分BP 120/84mmHg 神志清楚、精神可，查体合作，颈软，双下肢水肿，全身皮肤未见出血点和黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，心界扩大，心率54次/分，律不齐，腹平软，未触及压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛。 五辅助检查： 心脏彩超提示扩张型心肌病左心增大，右房室腔大小正常，左心室收缩功能降低，FS15%、EF30%。 初步诊断：1、扩张型心肌病2、心功能不全，心功能Ⅲ-Ⅳ级 诊疗计划：1、完善血、尿、便常规及地高辛浓度、BNP等检查。 2、给予强心、利尿、扩管等治疗。 （一）改患者入院后有明显胸闷气促、不能平卧，查氨基末端脑钠肽前体NT-proBNP ↑为1883.00pg/ml（正常值应小于450），患者骶尾部、左右坐骨结节可见皮肤呈暗红色，压之不褪色，双下肢呈指凹性水肿，作为当班护士，对该病人应该如何进行护理？ （学生预期护理目标及措施：协助体位摆放，持续低流量吸氧，压疮护理） （二）5/3晨当班护士遵医嘱给患者静推0.9%N.S 20ml + 西地兰20mg + 速尿20mg，推至20 ml时，患者出现恶心、呕吐。请判断该患者可能出现了何种情况？该如何进行处理？ （学生预期护理目标及措施：立即停住推注药物，告知管床医生） 急查心电图示：室早二联律，心电轴正常，医嘱急查血地高辛浓度、血钾，此时作为当班护士你应该协助医生进行何项护理操作？ （静脉采血） 1小时后，地高辛浓度检查结果示血地高辛浓度为5.2ng/ml（正常值为0.9-2 ng/ml），血K+浓度为 2.5mmol/L，提示该患者出现了洋地黄中毒伴低钾，遵医嘱行心电监护并给予5%G.S 250ml + 10%KCL 10ml静滴，作为当班护士，对该病人应该如何进行护理？

6分钟步行试验

ATS指南：6分钟步行试验（6MWT） 这项美国胸腔学会（ATS）的官方声明在2002年3月得到ATS专家委员会的认可。内容 试验的目的和适用范围 背景 适应证及其限制性 禁忌症 安全问题 6MWT的技术问题 需要的设备 病人准备 测量 质量保证 结果解释 参考文献 试验的目的和适用范围 这是一篇6MWT的实践指南。它回顾了6MWT的适应证、影响结果的细节因素、阐述了简要的操作步骤草案、强调了安全方式、描述了合适的病人准备和操作过程、并提供了解释临床结果的指导。这些建议并不是倾向于在试验研究中限制其他方法的使用。指南不讨论临床运动试验的一般性话题。 和其他ATS在肺功能试验方面的报告一样，本指南来自于专家共识会。这些草案基于对在Medline查找的从1970年到2001年文献的理解、由两个部门准备（P.L.E和R.J.Z）并得到其他委员会成员建议的补充。每一份草案都对来自于工作委员会的意见作出答复。这些指南尽可能地紧跟以前的出版方式，对每一特别的推荐方案作出解释。最终的建议代表了委员会的一致看法。该委员会建议这些指南将在五年内重新审查，在此期间希望在有争议的领域开展更深入的研究。 背景 现在，对功能性运动能力已经有好几种客观评价方法。其中一些对包括运动表现在内的全部系统作出了全面的评价（技术要求高），而另一些则提供了基本的信息，但技术要求低、易于操作。对于使用某种方式的选择取决于将要解决的临床问题和可获得的医疗资源。最普遍的临床运动试验按其复杂性增加的顺序排列为：登楼试验、6MWT、折返步行试验、运动诱导哮喘检查、心脏负荷试验（如：Bruce

方案）和心肺运动试验。其他一些专业组织已经发表了心脏负荷试验的标准。 传统上功能储备的评价仅仅是通过问病人以下的几个问题来进行的，如“你能登上几层楼梯或你能步行几个街区？”然而每个病人的记忆力是不同的，从他们的回答可能高估或低估他们真正的功能储备。客观的检测通常好于自我报告。在十九世纪六十年代早期，Balke 使用了一种简单的试验来评估病人的功能储备，这试验是衡量病人在一限定时间内步行的距离。后来在评估健康个体的身体健康水平时使用了12分钟field performance试验。步行试验还用于评估慢性支气管炎患者的功能障碍。为了适应患呼吸系统疾病且12分钟步行试验过于疲劳的病人，6分钟步行取代了12分钟并发现和后者同样有效。一项最近的关于功能性的步行试验结论是：“6MWT易于操作，耐受性好，较其它步行试验更能反映出日常的生活情况”。 6MWT是一个可实践的简单的试验，它仅需要长100英尺的走廊而不需要运动设备和对技术人员的高级培训。步行是除最严重损伤的病人外所有的人的日常活动。这试验检查病人6分钟内在一平而硬的表面尽可能快的走过的距离（6MWD）。它评估在运动过程中所有参与运动的系统的总体和联合反应，这些系统包括：肺和心血管系统、系统循环、外周循环、血液、神经肌肉单位和肌肉代谢。它不可能象最大心肺运动试验一样，提供每一个参加运动的器官和系统的功能状态以及运动限制机制的特殊信息。自行控制节奏的6MWT评估次最大水平的功能储备。大部分的病人在6MWT中没有达到它最大的运动储备，而他们选择适合他们自己的运动强度，且在整个运动过程允许停止和休息。然而，由于日常生活的大部分活动都处于最大劳累水平以下，6MWD可能更能反映日常身体活动的功能运动水平。 适应证及其限制性 6MWT最强的适应证是评价中、重度的心肺疾病病人对治疗的反应。它也可以作为患病率和死亡率的预测指标用于对病人的功能状态进行一次性的评估（见表1列出了这些适应证）。许多的研究者在这些疾病中使用的结果并未证明6MWT在决定病人功能储备或病人在治疗前后功能储备的改变上是有用的（或者说是最好的）。因此对不同的临床情况决定是否使用6MWT有待进一步研究。 正式的心肺运动试验对运动反应做出全面的评估，对功能储备和损伤做出客观测定，并且决定在以后的运动中采用适当的强度，了解限制运动的因素数目并了解其潜在的病理生理机制，比如运动中涉及

[终稿]2002ATS六分钟步行试验指南

[终稿]2002ATS六分钟步行试验指南六分钟步行试验指南(ATS 2002) 内容 目的和范围 背景 适应症 禁忌症 安全问题 技术问题 所需设备 患者的准备 测试过程 质量控制 结果解释 参考文献 目的和范围 该指南指导六分钟步行试验(6MWT)的临床应用。它综述了适应症、影响结果的各种因素、给出了具体的操作方案和安全测试方法，描述了患者的正确准备程序，并且提供了试验结果的临床解释。这些建议并非要限制其他方案在研究工作中的使用，也不就临床运动试验的话题展开讨论。 美国胸科学会关于肺功能测试的各种指南都是共识会议的结果。草稿由P.L.E.和R.J.Z.两位委员准备，参考了自1970年到2001年Medline的综合搜索文献结果，并且增加了其他委员的建议。草稿对于工作组提出的问题都做了相应的修改。

指南尽量延用以前发表的方法并且对每一具体建议都提供了理论依据。最终的建议为委员会的一致意见。委员会建议该指南应该被考察5年，同时鼓励对有争议的地方进行更深入地研究。 背景 对于功能代偿能力的客观评价有几种不同的形式。有些对于操作过程中涉及的所有系统都提供了非常完整的评价标准(技术含量高)，而其他的则仅提供了基本的信息，技术含量低但容易操作。具体形式的选择基于临床需要解决的问题和可以获得的资源。最流行的临床运动试验按复杂程度由低到高依次为爬楼、6MWT、往返步行试验、运动性哮喘检测、心脏负荷试验(如Bruce方案)和心肺运动试验(1,2)。其他专业组织已经发表了心脏负荷试验的标准(3,4)。 功能代偿能力的评价通常的做法仅仅是询问患者如下问题:“您能爬几层楼或您能走几个街区,”然而，患者记忆力不同可能高估或低估他们实际的功能代偿能力。客观的测量通常要好于自我报告。在20世纪60年代早期，Balke提出了一个简单的评价功能代偿能力的方法，即测量在规定的时间内的步行距离(5)。然后发展出了测定健康人体能的12分钟场地步行试验(6)。步行试验也适用于评价慢性支气管炎患者的功能受损情况(7)。能够容纳并让呼吸疾病患者步行12分钟操作起来困难较大，而6分钟步行与12分钟步行效果相同(8)。最近一篇关于功能性步行试验的综述得出结论“与其他步行试验相比，6MWT 易于管理、耐受性更好、并且更能反映日常活动能力”(9)。 6MWT 简单易行，仅需要100英尺的走廊而不需运动器械或对技术员进行高级培训。步行是除了重病患者以外所有人都要进行的一种活动。该试验测定患者6分钟内在平坦、硬地上快速步行的距离。它评价了运动过程中所有系统全面完整的反应，包括肺、心血管系统、体循环、外周循环、血液、神经肌肉单元和肌肉代谢。它没有象最大量心肺功能运动测试那样提供关于运动中牵涉到的不同器官和系统功

6分钟步行试验操作规范

北京朝阳区 八里庄第二社区卫生服务中心 6分钟步行试验操作规范 一、适应证: 评价中重度心肺疾病患者对治疗的反应情况；评价患者整体的功能状况。包括肺动脉高压、心力衰竭、COPＤ、间质性肺疾病、肺移植、肺减容术、肺切除术等。 二、禁忌证: 绝对禁忌症：近1个月存在不稳定心绞痛或心肌梗死。相对禁忌症:静息状态下，心率超过１2０次/分；收缩压高于18０mm Hg；舒张压超过100ｍｍHg。 三、试验程序：1、场地准备:长3０米的走廊，每3米做出一个标记。折返点上放置圆锥形路标（如橙色的圆锥形交通路标）作为标记。在地上用色彩鲜艳的条带标出起点线。起点线代表起始点,也代表往返一次的终点。２、物品准备：抢救备用物品：氧气、硝酸甘油、阿司匹林和沙丁胺醇(定量吸入剂或雾化剂）、简易呼吸器、除颤仪; 操作应用物品:秒表(或倒计时计时器)、两个小型圆锥形路标用于标记折返点、椅子、轮椅、硬质夹板和工作记录表、血压计、脉氧仪 3、患者准备:穿着舒适,穿适于行走的鞋；携带其日常步行辅助工具(如手杖）；患者应继续应用自身常规服用的药物。在清晨或午后进行测试前可少许进食；试验开始前2小时内应避免剧烈活动。 4、操作步骤: （1）患者在试验前10分钟到达试验地点,于起点附近放置一把椅子，让患者就座休息。核实患者是否具有试验禁忌证，确认患者穿着适宜的衣服和鞋。测量血压、 脉搏、血氧饱和度，填写工作表的第一部分（见附录)。 （2）让患者站立,应用Borg评分对其基础状态下的呼吸困难情况做出评分（见表2，Borg评分及其使用说明)。 （3）按如下方式指导患者： a)“这个检查的目的是在６分钟内尽可能走得远一些,您在这条过道上来回地 走。六分钟时间走起来很长，所以您要尽自己的全力,但请不要奔跑或慢跑。 b)您可能会喘不过气来，或者觉得筋疲力尽。您可以放慢行走速度甚至停下来休 息。您可以在休息时靠在这面墙上，一旦您觉得体力恢复了,就尽快继续下走。

心内科常见病例分析

病例分析一 病例摘要 男，58岁。因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白＋，按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素（强的松30mg/d）及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白＋＋。体格检查：T：36.8℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2＋，24小时尿蛋白定量1.65g，红细胞1—3/HP，血常规：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L，WBC8.1×109/L，N 0.69，L 0.29，E 0.02，血BUN8.8mmol/L。 诊断 高血压病2级（极高危组）伴肾损害 诊断依据 1.有原发性高血压病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg； 2.有持续性蛋白尿； 3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变； 4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致； 5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病 下一步需作检查 1.眼底检查。 2.有条件者可行肾穿刺活检。 主要鉴别诊断 慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（＋＋＋～＋＋＋＋），脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。 治疗措施 1.有效控制系统性高血压 ①去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。 ②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂和受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值（125-130／80-85mmHg）。 2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展 ①ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。 ②ARB：作用类似ACEI，常用药物：氯沙坦等。 病例分析二 病例摘要 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发