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手术室各项规章制度

【篇一：手术室各项规章制度】

一般工作制度

1.进出手术室的工作人员，必须严格遵守各项规章制度。

2.参加手术的人员领取手术衣、裤等相关物品，仪表符合要求。

3.参加手术人员须提前20～30分钟到达手术室，做好术前准备，保

证手术准时开始。

4.严格遵守手术室无菌技术操作规程，各项操作要规范。

5.参加手术者必须在手术通知单上注明，如需特殊器械或物品应在

通知单上注明，有特殊情况、病情也须注明（术中监护），示范教

学与手术室护士长联系。如需进入手术间参观，必须有院领导批示

方可入内。

6.为防止发生院内感染，手术间内人数和人员流动必须保持最低限度，不得随意外出或在各手术间交叉走动，特殊情况必须外出时，

要换上外出衣服和鞋子。

7.术中情况须向家属交代或急诊手术麻醉签字应在办公室内进行。

8.非手术人员不得进入手术室或在手术室洗澡。手术室内禁止吸烟。 9．手术室内应保持肃静，不得大声喧哗，严禁讲与手术无关的话。

所有用物定量、定位放置，专人保管，用后归还原处。未经护士长

同意，不得外借。禁止私用。

10．择期手术通知单在手术前日上午10时前送手术室，以便安排

手术。因故变动手术时，应及时通知手术室，以便进行调整。急诊

手术由值班医师口头或电话通知的同时，填好通知单送至手术室。

11．病人进入手术室必须更换手术衣、帽，由工作人员接人手术室，并带术中用物，如病历、x线片等。手术结束，由巡回护士、麻醉师、手术医师等送病人回病房，带回用物与病房护士交接。

12．患上呼吸道感染者不得人内，确需入内者应戴双层口罩。上肢

患皮肤病以及有伤口或感染者不得参加手术。

13．严重感染或特殊感染确定后(含疑似病人)，应标注在手术通知

单上。参加手术的各类人员必须严格遵守各种隔离制度，确保病人

和工作人员的安全。

14．手术室护士应有高度责任心，坚守岗位，履行职责，人人参与

管理。

消毒隔离制度

1．进人手术室必须按规定更换衣服、口罩、帽子、拖鞋后进入手术室。

2．有化脓性感染及患皮肤病者不得进入手术室，上呼吸道感染者须戴双层口罩。

3．参观手术必须进手术间者，按规定换手术衣、裤，并在固定的手术间参观手术，不得随便更换手术间。特殊感染手术手术间外挂“隔离牌”，并谢绝参观。

4．严格执行无菌技术操作规程及手术进行中的无菌原则。

5．各种无菌物品定点、定位放置。定期检查无菌包的灭菌日期及灭菌效果，双层包布的灭菌包在25℃条件下，保存7天，过期重新灭菌。

6．无菌包一经打开，即使未污染也只能24小时内使用，晨起后由夜班护士负责收回重新灭菌。

7．干法保存的持物钳4小时更换；打开包装的干棉球、棉签、纱布等24小时内更换。浸泡器械的容器、盛放消毒液的缸罐，每周灭菌两次，并根据情况更换消毒液。

8．无菌冲洗溶液，一经启封，应注明开启日期、时间，在未污染的情况下，只能24小时内使用，过期应重新更换。

9．一次性耗材使用前，严格检查合格证、有效期、包装等，更换批号或生产厂家时必须进行细菌培养，合格方能使用。

10．每月要对手术室空气、物体表面、医务人员的手、灭菌物品等进行生物监测，结果要符合要求，并记录存档。

11．乙肝表面抗原阳性及特殊感染手术，应严格按特殊感染手术消毒常规进行处理。

12．医疗废物按要求存放，针头、缝针、刀片等锐利物品放在锐器盒内统一焚烧。医疗废物的运送焚烧要有严格的交接手续，交接人员双方签字。

手术间清洁消毒制度

1．每天早晨7时进行手术间的空气消毒，消毒l小时后手术。

2．每台手术结束后，对手术间进行清洁处理，对手术间地面、手术床、托手板、吊杆、无影灯等进行擦拭，特殊感染手术按有关规定进行处理。

3．周六全面清洁手术间地面、走廊地面以及吊臂、无影灯、手术间墙面等。

手术室查对制度

1.执行各项医疗护理操作要做到‘三查七对’，防止差错事故发生。

2.根据手术通知单接患者，应查对科别，床号，姓名，年龄，性别，诊断，手术名称，手术部位，麻醉方法及麻醉用药，术前准备，术

前用药等，防止接错患者。

4.手术前检查无菌包内外的高压指示胶带和无菌指示卡变色是否符

合无菌要求，手术器械是否齐全，功能完好。

5.凡进行体腔或深部组织手术，由巡回护士，器械护士和手术二助，共同在术前与关闭体腔及缝合皮肤前，认真清点各类敷料，器械，

巡回护士准确填写手术物品清点单。

6.术中严格执行用药查对制度‘三查七对’。麻醉药品，毒性药品须经

两人查对无误后方可使用，使用多种药物时应注意配伍禁忌，口头

医嘱执行前后均须复述一遍，用过的空安瓶保留至术后，以便核查。

7.输血时须由手术室护士和麻醉师共同查对交叉配血报告单，血袋

标签各项内容，血液质量，患者姓名，性别，床号，血型等，确认

与配血单报告相符后方可输入，并妥善保存输血袋至少一天，以备

核查。

8.手术取下的标本，术者填写病理送检单。手术室人员核对并妥善

保管，填写记录本，防止遗失，送往病理科交接。

9.术中送冰冻的标本，必须记录送标本的名称，时间，患者姓名，

科室等，病理科电话通知结果时，应详细核对，记录，并复述一遍，确定后将结果报告手术医生。

10.手术结束后，巡回护士应详细检查患者的皮肤，输液，输血情况，确定患者的送往地点（病区或复苏室），并详细填写手术护理记录单。

11.手术人员与麻醉医师一起将患者送回，并和病房护士严格交接，

待检查完毕无误后，方可离开。

3.手术前，术者，麻醉师，巡回护士再次查对。

交接班制度

1．认真交接各种物品并记录。

2．交接手术间、无菌间物品、门窗及卫生情况。

3．手术未完中途换班，交班者、接班者要在清点物品单上备注栏内注明交接情况，必须交接以下内容：①病情及手术进行情况；②输液、输血及用药情况；③术中所用纱布、纱布垫及器械的数目；④

病人和病房所带的物品。

4．交清借用物品，术毕及时归还。

5．贵重器械须与器械间护士进行交接。

6．接班者应注意力集中，认真听取交班，并查看有无异常情况。

7．交班原则：①工作职责不完成不交接；②重病人病情交代不清不

交接；③为下一班准备工作不全不交接；④物品、器械数目不清不

交接；⑤着装不整齐、工作环境不整洁不交班。

【篇二：手术室相关工作制度(全)】

手术室相关工作制度（全）

手术室工作制度

1 、凡手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和

整洁。进手术室时，必须穿着手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

2 、进手术室见习、参观，二人以上的需经科室负责人和手术室护

士长的同意，参观和见习手术者，应接受院方人员的指导，不得任

意游走及出人。

3 、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定

位置。各种急诊手术的全套器材、电器和应急设备应经常检查，以

保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手

术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据

医嘱并经过仔细查对方可使用。

4 、手术前后应详细清点手术器械、敷料等物品的数量，并及时收

拾干净被血液污染的器械和敷料，做好终末处理工作。

5 、手术室实施24小时无假日专人值班，以随时进行各种紧急手术。

6 、对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。协同有关科室

研究感染原因，及时纠正。

7 、手术室每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、消毒液洗过的手、消毒后的物品）。

8 、负责保存和送检手术采集的标本。

9 、常规手术的通知单须手术前一日交手术室以便准备，急诊手术

须值班医师签字。 10 、接手术病人时，带病历并核对病人科别、姓名、性别、年龄、床位、住院号、术前诊断、手术名称和部位，防

止差错。择期病人须穿病号服进入手术室。

手术间工作制度

1、手术间随时保持整洁、肃静。

2、每周六手术结束后彻底清洁手术间各区域。

3、各手术间负责人负责保管手术间内财产、物品的完整性和性能良好，如有问题及时上报科室负责人，及时解决。

4、进入手术间必须符合手术着装要求，病人参照患者“入室标准”参与手术者参照科室“手术人员着装要求”。

5、参加手术人员一律以病人为中心，协调有序进行工作，不得以任何理由置病人于不顾。

6、手术间内，各项操作均严格执行各项操作规程。

7、麻醉仪器及各种气体通道，每日由使用者负责维护、检查，应确保性能良好。发现问题及时解决，并上报科室负责人。

8、手术间负责人每日负责手术物品的请领工作，确保手术物品的供应。

手术室的环境维护制度

一、健全感染监控领导小组领导小组由科室主任、护士长、器械打包护士、总务护士、维修技师和感染监控护士组成，负责制定工作

制度和质量标准，做到管理有章可循、质量评价有量化标准。

各自的工作职责如下：

1、科主任、护士长主要抓成员的养成教育与环节质量跟踪；

2、器械护士负责落实物品的消毒、灭菌；

3、维修技师负责净化空调机组的检测、清洁和保养；

4、总务护士负责卫生清洁工作的落实；

5、感染监控护士则负责手术环境、物品表面及手术人员手的监测、结果分析、资料储存及信息上报工作。

二、严格人流、物流管理

1、严格控制人员进出一台手术参观人员不超过2人次。开展特殊

手术，可设录像转播进行参观。急诊手术、特殊感染手术拒绝参观。

2、严格着装管理要求进入手术室人员必须按规定更衣、更鞋，离

开时将其放在指定位置；手术患者一律贴身穿干净病号服(门、急诊

病人贴身穿一次性隔离衣)由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋。

3、严格管制手术间门户手术人员及参观者进入手术室后，迅速到

指定位置，尽量减少人员走动，不可互窜手术间。手术过程中保持

前后门关闭，如无人员进出，将门暂时控制在半关闭状态，以避免

频繁开关门时空气流动污染。自动门发生故障时，应随手关门。通

向外走廊的门，术中禁止打开。按专科相对固定手术间，所用物品

定位放置，减少进出手术间的次数。

4、严格分离洁、污流线设立手术室工作人员通道、手术病人通道

和污物通道。将医护人员、患者以及洁净物品作为洁净流线；手术

后器械、敷料、污物等作为污物流线，严格区分，以保证洁净手术

部空气的洁净度及手术流程的需要。划分无菌、急诊和感染手术间。急诊手术间在手术部的最外边。感染手术间靠近污物通道。接台手

术应先做无菌手术再做感染手术。特殊感染手术必须在感染手术间

施行。

三、强化卫生清洁管理

1、洁净手术部的一切清洁工作必须于手术结束后采用湿式打扫、在净化空调系统运行中进行。

2、清洁工作完成后，手术室净化系统应继续运行，直至恢复规定的洁净级别为止，一般不少于该房间自净时间（15～30分钟）。

3、不同级别的手术间清扫工具不能得混用，以防交叉感染。垃圾应装入污物袋后拿走。使用后的清洁工具要浸泡消毒。

4、洁净区不得开窗进行自然通风。

5、手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在每天手术前、后用消毒液、清水各擦拭1次。

6、每周进行彻底清扫1次。使用的清洁工具用不宜掉纤维的织物材料制作。

7、设备、物品进入洁净手术部前，应安装完毕、擦拭干净。手术人员隔离鞋每日清洗消毒。

8、回风口过滤网每周清洗一次。

9、污桶、吸引瓶由工人浸泡、消毒、刷洗后根据房间号置于外走廊侧门口备用。

10、每月对洁净手术部空气、物体表面、手术人员的手进行细菌培养，每半年对空气灰尘粒子数、噪音、温、湿度进行检测1次，并

将结果记录备案。

四、净化程序的管理

1、术前1 h将净化空调机开关开至高速运行，术毕再调回低速运行

状态，以进行室内卫生清洁工作。

2、若长时间不用的手术间，使用前除做好风口等清洁工作外，应提前开机3 h。

3、急诊手术间、限制区内走廊的净化空调机24 h处于低速运行状态，以备急诊手术和空气保洁。

4、当日全部手术结束后，由巡回护士关闭净化空调系统，防止系统磨损。

5、净化系统设专职人员进行维修保养。设备有故障，应及时修复。根据监测结果更换过滤器。一般初效、中效过滤器半年更换一次；高效过滤器半年检修一次，1～2年更换一次。

感染监测制度

1、手术室成立以科主任、护士长为领导核心的感染监测小组。

2、设立感染监测员，并经培训后上岗。

3、感染监测员定期监控手术室的各种感染因素，正确采集标本，及时送检。

4、及时了解监测结果，对感染因素进行分析，制定对策与措施。

5、建立各种监测登记本，并保存所有监测单。

6、监测内容如下：

⑴每月做空气培养彻底清洁，净化系统运行30分钟后做细菌沉降培养。

⑵感染科每月对手术间（百级手术间1间、万级手术间1间、普通手术间1间）、无菌物品间进行空气采样，手术室每月对所有手术间进行周期卫生及运行效果监测）。

⑶每月对手术间表面物品做细菌培养。

⑷每月对手术室护士、手术医生、进修生、实习护生刷手后做手的细菌培养，对卫生员清洁洗手后做手的细菌培养。

手术室业务学习及考核制度

1、指定专人负责业务学习及考核工作，建立业务学习考核本。

2、由负责人根据科室工作需要及提高科室整体理论水平的需要制定相应的业务学习计划，安排科室人员轮流讲课，每月一次。

3、每月由当月授课人出题，对全科人员进行考试。由负责人批改，保留试卷并做记录。

4、安排基本技术操作培训课，要求人人参加培训，并由护士长及业务学习负责人对全体护理人员进行考核，并有记录。

5、积极安排人员参加医院组织的学术活动及授课。

6、鼓励护理人员积极撰写论文。

参观制度

1. 参观人员进入手术室必须手续齐全,经护士长批准后方可入内。

2. 参观人员必需更换手术室专用衣裤，按照要求着装。

3. 每个手术间参观人员不得超过2人。

4. 参观人员只能在指定手术间内参观，不得到其他手术间参观。

5. 参观人员进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少走动。

6. 参观人员需听从手术间护士的管理。

7. 参观完毕按程序更鞋、更衣，并将口罩、鞋帽等放于指定位置，

衣服交于门卫。

* 8. 病人亲属一律不得入内参观，凡院外参观者需经院医务科批准，麻醉科主任及手术室护士长同意，方可参观。

9．实习同学必须在老师带领下于指定手术间参观，不可互窜手术间。 10．参观者请勿将贵重物品带入手术室，进入手术间关闭手机。

手术室门卫制度

1、凡进入手术室人员必须服从手术室工作人员的管理，遵守各项