压疮的分级与护理

8月份业务学习

时间：201586 15:00

地点：护士站

主讲人：袁美

课题：压疮的分级与护理

压疮指皮肤或深部组织由于压力，或者压力混合剪切力或摩擦力作用引起的局部扳伤，常发生在骨隆突处。

分期：1,可疑深层组织扳伤，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐紫色，或导致充血的水疱。

I期：在骨骼隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。

H期：真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口，床无腐肉，也可表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。

皿期：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪外露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，可能含有潜行和隧道。

W期：全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或窦道。

不明确分期：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖。

只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，确定分期。

压疮护理

可疑深层组织损伤：解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。密切观察局部皮肤的颜色改变，皮肤完整时可给予赛肤润外涂。

I期压疮：须加强翻身，避免发红区持续受压或潮湿，发红区不可加压按摩，可使用水胶并敷料或泡沫覆盖敷料于骨突出处局部减压保护。

H期压疮：1）水泡：直径＜2cm水疱让其自行吸收，局部贴水胶并保护皮肤；直径＞2cm水疱，局部消毒后穿刺抽出液体，观察渗液情况。2）浅层溃疡：渗液较少时可使用薄的水胶体敷料，2-3天更

换1次，渗液中等或较多时可选用厚的水胶体敷料或泡沫敷料，3-5天更换1次，加强翻身。

皿期、W期压疮：1）清除坏死组织：首先要行伤口创面清创处理；2）控制感染：全身或局部使用抗生素治疗感染性伤口，选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁后使用银离子；3）伤口渗液处理：有黑色焦痂覆盖可选用水凝胶敷料，有黄色坏死组织覆盖选

用藻酸盐敷料；伤口较多红色肉芽组织生成，可用泡沫敷料；4）伤口潜行和窦道的处理：根据潜行、窦道的深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流。

不明确分期：当伤口无法界定属于哪一期时，应记录无法界定，而不随意猜测记录。当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应明确伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。【下载本文档，可以自由复

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