医疗机构申请变更模板

医疗机构申请变更

登记注册书

医疗机构名称(章)

登记号

(医疗机构代码)

法定代表人(章)

(主要负责人)

申请日期年月日

山东省卫生和计划生育委员会制

填表说明

一、总体要求：

1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。

2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、封面填写要求：

1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。

2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。

3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。

三、附表6－1申请变更登记事项填写要求：

1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写；

2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。

四、附表6－2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求：

1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；

2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；

3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。

五、附表6－3－1、6－3－2、6－4均由卫生行政部门填写。

附表6-3-1

附表6-3-2（卫生行政部门填写）

附表6-4

经办人（委托代理人）证明

委托人：

经办人（被委托人）：

联系电话（手机）：

（委托）办理事项：

委托人盖章或签字：

年月日

医疗机构申请执业登记注册书(样本)

医疗机构申请执业登记注册书 （填写样本） 设置单位（人）:乐清市××镇社区卫生服务中心（章） 组建负责人:赵××（需具备执业或执助或乡村医生资格）（章） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 2011年 11 月15日 批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制 附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业级）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填写报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏明“门诊”字样。 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所呼的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫

北京市朝阳区设置医疗机构审批办事指南

北京市朝阳区设置医疗机构审批办事指南 一、依据 《行政许可法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《中外合资、合作医疗机构暂行管理办法》、《香港和澳门服务提供者在内地设立独资医院管理暂行办法》、《北京市医疗机构许可管理办法》等。 二、受理范围 1.中外合资、合作医疗机构、香港和澳门服务提供者设置的医疗机构、通用名称为“中心”的医疗机构、医学检验所、国务院卫生计生行政部门未明确标准的医疗机构、床位在100张以上的综合医院、床位在100张以上的专科医院、床位在100张以上的护理院、康复医院、疗养院等，由区县卫生计生行政部门初审后，报市卫生计生委审批。 2.中外合资、合作中医医疗机构、香港和澳门服务提供者设置的中医医疗机构、通用名称为“中心”的中医医疗机构、床位在100张以上的中医医疗机构（含中医综合性医院、中医专科医院、中西医结合医院和民族医医院），由区县卫生计生行政部门初审后，报市中医管理局审批。 3.其他医疗机构，由区县卫生计生行政部门审批，在核发《设置医疗机构批准书》的同时报市卫生计生委，其中中医、中西医结合、民族医医疗机构报市中医管理局。 三、提交材料 申请设置医疗机构，应当提交以下材料 1.设置医疗机构申请书一式1份（样式见附件1）。 2.设置可行性研究报告（包括以下内容）： （1）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码； （2）所在地区的人口、经济和社会发展等概况； （3）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率； （4）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析； （5）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径； （6）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制； （7）拟设医疗机构的组织结构、人员配备； （8）拟设医疗机构的仪器、设备配备； （9）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响； （10）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案； （11）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； （12）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）； （13）拟设医疗机构的投资预算； （14）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。 3. 选址报告（包括以下内容）： （1）选址的依据； （2）选址所在地区的环境和公用设施情况；

医疗机构申请变更申请书

受理编号：鲁卫医申字( )第号 受理日期：年月日 医疗机构申请变更 登记注册书 医疗机构名称(章) 登记号 (医疗机构代码) 法定代表人(章) (主要负责人) 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制

填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。 2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。 三、附表6－1申请变更登记事项填写要求： 1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写； 2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。 四、附表6－2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求： 1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附； 2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件； 3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。 五、附表6－3－1、6－3－2、6－4均由卫生行政部门填写。

(一)申请变更登记事项 项目原核准登记事项申请变更登记事项名称 地址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 合计：合计： 注册资金固定 资金固定资金 (资本) 流动资金流动资金 诊疗科目 床位(牙椅) 经营性质 备注：

医疗机构执业登记注册申请书精编版

医疗机构执业登记注册 申请书精编版 MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH16898】

医疗机构申请执业登记注册书设置单位（章） 组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表 5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16. 附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17. 附表 5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

申请医疗机构设置审批流程

For personal use only in study and research; not for commercial use 申请医疗机构设置审批流程 资料提供者：王峰 一、单位内部必须做的工作 1、决策者，首先决策，是否下决心投资医疗项目，进入医疗领域。 2、决心、决定，要以实际的安排体现出来，并且开始项目启动前的各项准备工作：（1）组建医疗项目筹建小组，确定项目负责人； （2）安排适当的资金，进行前期的市场调查、公关、策划及准备工作； （3）选址，确定医院位置‘ （4）选择医院类别：综合医院？ 专科医院？ 体检中心？ 养老院？ （5）确定医院用地规模： 1）占地面积？50亩 100亩 200亩 2）医院等级：二级乙等？ 二级甲等？ 三级乙等？ 3）床位数量：50张 100张 200张 300张 500张 800张 4）投资规模：5000万元 8000万元 2亿元 （6）确定医院主题建筑： 1）建筑风格：中式？西式？中西合璧？现代风格？ 2）确定楼层：门诊楼？层 住院楼？层 医技楼？层 家属楼？层 3）根据医院工作特点，确定楼层面积及功能分布。 （7）确定医院总体功能分布： 1）医疗区

2）生活区 3）休闲康复区 4）绿化、景观带 （8）召开项目论证会，听取有关领导、专家、社会知名人士等的意见建议，为项目正式启动，做最后阶段的准备工作。 （9）确定医院名称：响亮、通俗而又不失高雅，易记 3、项目正式启动： （1）根据前期的工作成绩、市场调研、专家论证等，最后决定项目正式启动。 （2）单位内部成立项目筹备工作办公室，下设： 1）设计（聘请专业机构或专业人员，设计医院的平面图、结构图、施工图等）、 2）施工及施工监理、 3）公关接待、 4）证照办理、 5）财务、 6）文秘档案 7）后勤保障等小组，分工合作，整体推进。 （3）开展当地及医疗相关专业的市场调查和数据收集工作，起草《项目可行性研究报告》、《项目选址报告》，开具《验资报告》、《房屋使用证明》等。 （4）根据前期与当地卫生行政部门的沟通情况，适时填写《医疗机构设置申请书》。 （5）递交医疗机构设置审批的相关材料，等待卫生局（医学会）相关人员及专家的审核。 4、医院基建工作正式开工： 在卫生局对医院项目设置审核工作进行完毕，并发给《设置医疗机构批准书》之后，医院的大规模建设与筹备工作即正式开始。 1）房屋及基础设施建设工程 2）房屋装修与配套工程 3）人员招聘与培训 4）设备采购、安装、调试、运行 5）内部管理措施、管理制度的制定与执行。 5、卫生局验收。 6、验收合格，领取《医疗机构执业许可证》，医院正式开业、运行。 二、申请医疗机构设置审批需要提交的材料清单 （一）设置申请书 （二）可行性研究报告。报告包含以下内容： 1、申请单位或个人的名称及基本情况 2、所在地区的人口、经济和社会发展等概况 3、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率； 4、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析； 5、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径； 6、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制； 7、拟设医疗机构的组织结构、人员配备； 8、拟设医疗机构的仪器、设备配备； 9、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响； 10、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

医疗机构执业登记申请书

附表5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（盖章） 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日

医疗机构执业登记申请书

附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（盖章） 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日

医疗机构设置审批与执业登记申请书

医疗机构设置审批及执业登记申请书 1.申请办理表格 表单一设置医疗机构申请书 设置医疗机构申请书 设置单位（人）：（章）

年月日表单二医疗机构申请执业登记注册书 附表5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（盖章） 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制

附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日

设置医疗机构申请书范本

附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关:瑞安市卫生局 设置单位（人）：张三地址：瑞安市XX路20号联系人：张三联系方式：6666666 申请核定项目类别诊所 名称西医内科张三诊所 选址瑞安市安阳街道隆山路20号所有制形式私人 经营性质营利性 床位（牙椅）0张 服务对象社会 诊疗科目 西医内科

投资总额10万元 其他无 提交文件目录： 1、申请报告 2、《医疗机构设置申请书》 3、设置可行性研究报告 4、选址报告 5、建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例） 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件 7、申请人资信证明 8、法人和负责人的身份证、职称证、医师资格证书或执业证书复印件；不在岗（未注册）证明等证件的原件及复印件；法人证书或单位营业执照复印件9、申请人无不得申请设置医疗机构情形的声明 设置单位（人）：张三（章） **年**月**日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构设置审批申请资料

医疗机构设置审批申请资料 一、受理范围 县（市、区）级卫生计生行政部门负责不设床位或者床位不满100张的医疗机构的设置审批事项。主要包括床位不满100张的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、护理院、安宁疗护中心，以及社区卫生服务中心、社区卫生服务站、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部、诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站、盲人医疗按摩所、监狱医疗机构、看守所医疗机构、养老机构医务室、养老机构护理站等医疗机构的设置审批。 二、申请资料 申请材料按以下顺序排序，同时提交经办人身份证复印件并加盖单位公章。1.《设置医疗机构申请书》（附表1）； 2．设置可行性研究报告（《医疗机构管理条例实施细则》第十五条规定的十四项内容。门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等基层小型医疗机构可不报告其中的（二）、（三）、（四）、（十三）、（十四）项内容）； 3．选址报告（《医疗机构管理条例实施细则》第十六条规定的四项内容）和建筑设计平面图； 4．资信证明（附表8）； 5．属地卫生计生行政部门的审核意见（附表7）；

6．名称中含有其他单位或组织名称的，或需要经过特殊核定的，应提交相关核定依据； 7．由两个以上单位、组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合资或合作申请设置医疗机构的，需提供各方共同签署的协议书原件； 8．涉及国有资产（包括无形资产）投入及有偿使用的，应当符合《山东省行政事业单位国有资产有偿使用管理暂行办法》（鲁财字[2010]50号）有关要求，提供财政部门的批复意见原件； 9．设置中外合资合作医疗机构的，需按照《中外合资合作医疗机构管理暂行办法》第十条提供资料，提供外方具有国际先进医院管理经验、管理模式和服务模式或具有国际领先水平医学技术的证明材料，并附资料的中方公证书。 三、申报材料要求： 1、各类表格登陆wj8080870@https://www.wendangku.net/doc/b15719005.html,(密码：8080870)下载。 2、所有呈报材料采用A4纸（正反面）打印或复印（建议中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。 3、申报的各项内容应真实、完整，同一项目应前后填写一致。 4、申报的各项内容应真实、完整，申请材料一式二份，原件一份，复印件一份，复印件应当清楚并与原件一致。所有申请材料应逐页加盖申请单位公章。 5、申报材料同时报电子版一份，并发送至邮箱：wj8080870@163 .com。 四、审批程序及时限 1.受理与公示：各级卫生计生行政部门依据审批权限负责辖区内医疗机构设置申请事项的受理和公示。卫生计生行政部门收到申请人提交的《设置医疗机构申请书》(附表1)及有关资料后，依据有关规定对申请资料进行审核，并向属地

医疗机构申请变更申请书

受理编号：鲁卫医申字 ( )第号 受理日期：年月日 医疗机构申请变 更登记注册书 医疗机构名称( 章 ) 登记号 ( 医疗机构代码) 法定代表人( 章) ( 主要负责人 ) 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制

填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核 准内容时专用。 2、使用 A4 规格纸张反正面打印（中文使用宋体 4 号字，英文使用12号字，标题使用小 2 号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。 2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。 三、附表 6－ 1 申请变更登记事项填写要求： 1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写； 2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增 加（或注销）××科目” 。 四、附表 6－ 2 提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求： 1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附； 2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件； 3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主 管部门填写。 五、附表 6－ 3－ 1、 6－ 3－ 2、 6－4 均由卫生行政部门填写。

附表 6-1 ( 一) 申请变更登记事项 项目 名称 地址 法定代表人(主要负责人)所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 (资本) 原核准登记事项申请变更登记事项 合计：合计： 固定固定 资金资金 流动流动 资金资金 诊疗科目 床位 ( 牙椅) 经营性质备注：

医疗机构申请执业登记表

附表9 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制 填表说明 封面的填写 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、设置单位（人）：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。 3、组建负责人：指医疗机构现任负责人。 4、登记号：即医疗机构代码。按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数 据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。除“诊所、卫生所、医务室、卫生站、村卫生室（所）”为12位码外，其他医疗机构为18位码。 5、申请日期：指注册书上交卫生行政主管部门的日期。 6、批准文号：由省、各市（地）卫生行政主管部门统一编号填写。 二、医疗机构简况的填写： 1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。 2、医疗机构性质：只能填一个。 3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。 4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。 5、医疗机构类别：只能填一个。 6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。

设置医疗机构申请书(范本)

设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位（人）：xx省卫生厅 设置单位（人）：xxxxxxxxxxx 地址：xxxxxxxxxx 申请核定项目类别：xxxxx 名称：xxxxx 选址：xxxxxxxxx 所有制形式：xxxxxxxx 床位：xxx张 服务对象：xxxx 诊疗科目：xxx.xxx.xxx.xxx.xx.xx. 投资总额：xxxxx万元人民币 注册资金（资本）：xxx万人民币 其他： 提交文件： （1）设置医疗机构申请书 （2）设置医疗机构可行性报告 （3）选址报告和建筑设计平面图（4）其他 设置单位（人）（章）年月日

设置地 的区（县） 卫生局 意见 年月日（章） 审查 人员 意见签字 年月日主管 领导意见签字 年月日 局长 核批签字 年月日

设置可行性研究报告 目录

第一章承办单位简介1.1承办单位 承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况 ◆ ◆

第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况 2.3xxx市社会发展情况 第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测

第四章项目概况 4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径 ◆名称：xxxxxxxxxx ◆选址：xxxxxxxxxxx ◆功能：xxxxxxxxxx ◆任务：xxxxxx ◆服务半径：xxxxx 4.2医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响 第五章环境保护 xxxxx医院环境影响评价报告，污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见 5.1环境保护依据及标准 （1）、《中华人民共和国环境保护法》 （2）、《建设项目环境保护设计规定》（国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文）； （3）、《污水综合排放标准》GB8978-1996； （4）、《医疗废物管理条例》 （5）、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

医疗机构申请执业登记注册需要提交材料

医疗机构申请执业登记注册须具备的条件 申请医疗机构执业登记，应具备以下条件： 1、有设置医疗机构批准书； 2、符合医疗机构基本标准； 3、有适合的名称、组织机构和场所； 4、有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员； 5、有相应的规章制度； 6、能够独立承担民事责任。 申请医疗机构执业登记有下列情形之一的不予登记： 1、不符合《设置医疗机构批准书》核准的事项； 2、不符合《医疗机构基本标准》； 3、投资不到位； 4、医疗机构用房不能满足诊疗服务功能； 5、通讯、供电、上下水道等公共设施不能满足医疗机构正常运转； 6、医疗机构规章制度不符合要求； 7、业务技术、消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核不合格； 8、建设项目环境、保护设施验收不合格； 9、名称、地址等不符合相应规定。

医疗机构申请执业登记注册须申报材料目录 1、《医疗机构申请执业登记注册书》 2、《设置医疗机构批准书》； 3、医疗机构用房产权证明或租赁协议； 4、医疗机构科室设置与布局平面图； 5、医疗机构从业人员花名册、卫生技术人员花名册、卫生技术人员有关资格证书、身份证原件、复印件，退休人员需同时提交退休证及原单位不返聘证明原件、复印件； 6、医疗机构诊疗科目床位、执业人员和必备专科医疗设备对应关系表 7、医疗机构设备清单及购置发票； 8、医疗服务机构药品目录； 9、医疗服务机构规章制度； 10、医疗机构验资证明或资产评估报告； 11、医疗机构法人和负责人任职文件原件和复印件； 12、环保部门出具的污水终末质量检测报告； 13、消防部门出具的验收意见； 14、《卫生机构（组织）分类代码证》申请表 15.医疗机构拟注册人员的注册（或变更）申请表。

医疗机构设置申请报告

竭诚为您提供优质文档/双击可除医疗机构设置申请报告 篇一：设置医疗机构申请书(范本) 设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位（人）：xx省卫生厅 设置单位（人）（章）年月日 设置可行性研究报告 目录 第一章承办单位简介 1.1承办单位 承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况 ◆ ◆ 第二章所在地区人口、经济、社会发展情况 2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况

2.3xxx市社会发展情况 第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测 篇二：设置医疗机构申请书 设置医疗机构申请书 被申请机关：安次区卫生局 设置单位（人）：（章） 年月日 申请书 申请人姓名：性别： 身份证号码： 拟开办医疗机构名称： 地址：廊坊市安次区常甫路91号-1 执业范围; 个人陈述： （内容包含申请人的执业证书编码、资格证书编码、及申请目的。需按手印。可附页。） 申请人： 年月日 （）卫生服务站

可行性研究报告 一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、 专业履历、身份证号码： 名称：本站遵照国家卫生部关于开展社区卫生服务的政策精神和关于社区医疗机构命名规则，拟设立（）社区卫生服务站，全称：（）社区卫生服务站。地址选择在：廊坊市安次区常甫路91号-1。 基本情况：（）社区卫生服务站使用安次区常甫路91号门市三层，房屋建筑面积270平方米，根据服务范围和人口合理配臵及当地医疗机构设臵规划，设（）张以护理康复为主要功能的病床。设有全科诊室、中医诊室、健康教育室。医技及其他科室：检验室、心电图室、药房、治疗室、处臵室、观察室、健康信息管理室、污物暂存间、消毒间。有（）名全科医生、中医类别职业医师，（）名注册护士。诊疗设备诊断床、听诊器、血压计、体温计、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、简易手术设备。辅助检查设备：心电图机、显微镜、离心机、血球计数仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备等必须要的设施。 申报人： 二、所在地区的人口、经济和社会发展等概况： 现有常住居民1500多户，人口超过5000人，并且紧邻廊坊市第五中学、廊坊市十四小学、安次区教师进修学校等

医疗机构执业登记申请书

医疗机构执业登记申请 书 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（盖章） 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日

医疗机构设置申请书(湖北省卫计委)

批准文号：（）卫医准字（）第（）号 医疗机构设置申请书 设置单位(人)： (盖章) 筹建负责人(代表人)签字： 申请日期：年月日 湖北省卫生和计划生育委员会制

医疗机构设置申请书被申请机关：

设置单位（人）：（章）年月日 填写说明： 1、被申请机关：填写设置审批机关； 2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址； 4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5、名称：填写申请的医疗机构名称； 6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个） a．全民b．集体c．私人d．中外合资（合作）e．其他 8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 9、床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10、服务对象：（只能填报一个）a．社会b．内部 11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12、提交文件目录：按照省级卫生计生行政部门规定填写。

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 （）1．预防保健科 （）2．全科医疗科 （）3．内科 （）3．1 呼吸内科专业 （）3．2 消化内科专业 （）3．3 神经内科专业 （）3．4 心血管内科专业 （）3．5 血液内科专业 （）3．6 肾病学专业 （）3．7 内分泌专业 （）3．8 免疫学专业 （）3．9 变态反应专业 （）3．10 老年病专业 （）3．11 其他 （）4．外科 （）4．1 普通外科专业 （）4．1．1 肝脏移植项目 （）4．1．2 胰腺移植项目 （）4．1．3 小肠移植项目 （）4．2 神经外科专业 （）4．3 骨科专业 （）4．4 泌尿外科专业 （）4．4．1 肾脏移植项目 （）4．5 胸外科专业 （）4．5．1 肺脏移植项目 （）4．6 心脏大血管外科专业（）4．6．1 心脏移植项目 （）4．7 烧伤科专业 （）4．8 整形外科专业 （）4．9 其他 （）5．妇产科 （）5．1 妇科专业 （）5．2 产科专业 （）5．3 计划生育专业 （）5．4 优生学专业 （）5．5 生殖健康与不孕症专业（）5．6 其他 （）6．妇女保健科 （）6．1 青春期保健专业 （）6．2 围产期保健专业 （）6．3 更年期保健专业 （）6．4 妇女心理卫生专业（）6．5 妇女营养专业 （）6．6 其他 （）7．儿科（）7．1 新生儿专业 （）7．2 小儿传染病专业 （）7．3 小儿消化专业 （）7．4 小儿呼吸专业 （）7．5 小儿心脏病专业 （）7．6 小儿肾病专业 （）7．7 小儿血液病专业 （）7．8 小儿神经病学专业 （）7．9 小儿内分泌专业 （）7．10 小儿遗传病专业 （）7．11 小儿免疫专业 （）7．12 其他 （）8．小儿外科 （）8．1 小儿普通外科专业 （）8．2 小儿骨科专业 （）8．3 小儿泌尿外科专业 （）8．4 小儿胸心外科专业 （）8．5 小儿神经外科专业 （）8．6 其他 （）9．儿童保健科 （）9．1 儿童生长发育专业 （）9．2 儿童营养专业 （）9．3 儿童心理卫生专业 （）9．4 儿童五官保健专业 （）9．5 儿童康复专业 （）9．6 其他 （）10．眼科 （）11．耳鼻咽喉科 （）11．1 耳科专业 （）11．2 鼻科专业 （）11．3 咽喉科专业 （）11．4 其他 （）12．口腔科 （）12．1 牙体牙髓病专业 （）12．2 牙周病专业 （）12．3 口腔粘膜病专业 （）12．4 儿童口腔专业 （）12．5 口腔颌面外科专业 （）12．6 口腔修复专业 （）12．7 口腔正畸专业 （）12．8 口腔种植专业 （）12．9 口腔麻醉专业 （）12．10 口腔颌面医学影像专业（）12．11 口腔病理专业 （）12．12 预防口腔专业 （）12．13 其他

医疗机构设置审批汇编

医疗机构设置审批 （一）法定依据 1.《医疗机构管理条例》； 2.《四川省医疗机构管理条例》； 3.《医疗机构管理条例实施细则》。 （二）审批范围 1.设置床位100-499张的医院（包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院）、卫生院; 2.设置床位不满300张的专科医院; 3.除省人民政府卫生行政部门设置许可以外的其他疗养院、康复医院、妇幼保健院、专科疾病防治机构、急救站。 （三）办理流程（时限：20个工作日）

（四）申请材料 注：申请资料应用A4纸打印（图纸除外），逐页加盖公章，按次序装订；提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章。申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。未取得公章的企业在提供的资料上由法定代表人签字盖章，非申请人本人前来办理的，办事人员应提供申请人委托书。 1.设置申请书（原件，详见附表1）。 2.设置可行性研究报告（原件）： ⑴申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码； ⑵所在地区的人口、经济和社会发展等概况； ⑶所在地区人群健康和疾病流行以及有关疾病患病率； ⑷所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析； ⑸拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径； ⑹拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；

⑺拟设医疗机构的组织及结构、人员配备； ⑻拟设医疗机构的仪器、设备配备； ⑼拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响； ⑽拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案； ⑾拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； ⑿资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）； ⒀拟设医疗机构的投资预算； ⒁拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析； ⒂设置单位或设置人的资信证明（复印件，需出示原件审核，详见附表7）。 3.选址报告和建筑设计平面图（原件+复印件）： ⑴选址的依据； ⑵选址所在地区的环境和公用设施情况； ⑶地址与周围托幼机构、中小学校、食品经营单位布局的关系； ⑷占地和建筑面积。 4.设置人身份证明或设置单位法人证书（复印件，须出示原件审核）。 5.组织机构代码证复印件（须出示原件审核）。 6.合伙设置的请递交全部合伙人签名并签章的合伙协议及