医院投诉登记表

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医院投诉登记表

投诉方式：□来电□来访□来信□其他投诉人姓名与患者关系

患者姓名患者性别

患者年龄住院/门诊号

投诉时间被投诉科室/人员

联系电话邮政编码

地址

投诉内容

记录人：记录时间：投诉人签字确认：

调查核实情况：

记录：年月日医院领导阅示：

处理结果：

记录：年月日反馈记录：

记录：年月日备注：

记录：年月日审核人