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院质控科文件资料

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院质控科文件资料

医疗质量管理职责及工作制度

医疗质量管理科职责

一、全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量管理。

二、负责制定全院医疗、护理和医技工作质量管理的年度工作计划。

三、审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、

护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价,并提出改进意见。

四、对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要

求。

五、决定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。

六、讨论、决定全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等

事件的院内处理意见。

七、提出全院医、护、技人员质量教育、培训的要求,并检查其落实

情况。

八、质量管理办公室负责本科会议记录。

医疗质量管理办公室职责:

一、负责医疗质量管理年度计划的起草工作。

二、收集全院医疗、护理和医技工作中有关的质量信息资料,并加以

记录归类。

三、负责召集医疗质量管理科会议,提供会议讨论资料。

四、起草会议决议和会议讨论的有关处理意见。

药事质量管理职责

一、药事质量管理全面负责我院药品管理的领导和指导工作。

二、负责审定医院每年用药品种目录和计划。

三、讨论并审定本院拟购入新药的品种、规格、剂型的申请。

四、通报、分析本院药物使用情况,根据医院所用药物的临床疗效与安全性,决定淘汰药品的品种。

五、组织检查本院毒、麻、精神及反射性等药品的规范使用和管理情况,提

出整改意见。

六、药事管理办公室负责本科会议记录。

药事管理办公室职责

一、负责药事管理委员会的日常工作。

二、负责收集新药申请资料,并加以记录整理、备案。

三、负责收集临床用药的各类信息资料。

四、负责召集药事管理会议,提供会议讨论资料。

五、起草会议纪要及会议讨论的有关处理意见。

医院感染管理科职责

一、医院感染管理全面负责医院感染控制工作的领导和指导。

二、制定每年医院感染控制计划,并审议感染科提出的具体落实计划。

三、审议由医院感染科制定的全院感染控制有关规章制度,并负责监督其执

行。

四、提出全院感染管理培训计划并督促感染科和各临床、医技科室落实执行。

五、讨论、决定有关院内感染重大问题。

六、审议医院新建、改建、扩建工程是否符合相关卫生学标准,并对工程提

出指导性意见。

七、领导有关部门处理医院突发性院内感染和院内急性传染病的防治工作。

八、决定有关医院内感染方面的奖惩办法。

九、定期向医院质量管理科汇报工作。

病案管理职责

一、负责全院住院、门诊病历的质量管理工作。

二、负责制定全院病历质量管理的年度计划。

三、负责监督医务科、临床科室对病历检查工作的落实情况。

四、负责对全院病历检查结果进行评估并提出改进要求。

五、定期抽查住院病历和门诊病历。

六、按照卫生部《病历书写规范》和自治区卫生厅《病历书写规范》

及我院病案管理制度要求,讨论、决定对书写不合格病历人员的处

罚意见。

七、决定有关病案书写和管理的教育、培训计划和要求。

八、定期向医院质量管理科汇报全院病案质量有关事项。

九、病案管理科负责病案管理会议记录。

输血管理职责

一、按照卫生部《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输

血技术规范》要求全面负责医院临床用血的领导和指导工作。

二、负责审核检验科上报的每年用血计划。

三、审核检验科各项输血工作要求、流程、制度和储血室的设臵要求。

四、协调处理输血并发症及输血过程中的意外情况。

五、定期向医院质量管理委员会和院长汇报医院输血工作中的有关事

项。

六、督促医务科定期检查配血、输血和储血过程中的规范执行情况。

七、输血管理办公室设在医务科。

医疗质量管理科工作制度

一、医疗质量管理科在院长领导下开展工作。

二、医疗质量管理科每季度开会一次,质量管理科成员应按质量管理

科办公室的通知安排参加会议。会议形成决议、决定时应有每个管

理科2/3以上成员参加时方为有效。特殊情况下可临时召集开会或

以书面形式决定有关事宜。

三、质量管理科会议由质量管理科副主任负责主持,质量管理科办公

室负责召集并提供会务资料,质量管理办负责记录会议内容,办公

室成员负责起草会议决议、决定。

四、质量管理科的决议、决定提交院长讨论决定后生效。

药事管理工作制度

一、药事管理在分管院长领导下开展工作。

二、每季度召开一次药事管理全体成员会议,会议形成的决议、决定应有参加会议半数以上通过时方为有效。特殊情况下可临时召集开会。

三、药事管理会议由药事管理主任负责主持,药事管理办公室负责召集会议并提供会务资料,药事管理办公室负责记录会议内容并起草会议记录。四、药事管理召开新药申购会议时可通过各科抽签的方法增加2-3名副主任以上医师(含副主任医师)参加,抽签参加人员具有投票权。

五、药事管理通过的决议、决定报院长后生效。

医院感染管理科工作制度

一、医疗感染管理科在分管院长的领导下开展工作。

二、科室每季度开会一次,成员应按办公室的通知安排参加会议。特殊情况下可临时召集开会。

三、会议由感染管理科主任或副主任负责主持,办公室负责召集并提供会务资料,并负责记录会议内容,起草会议决议、决定。

四、形成的决议、决定须报院长同意后生效。

五、医院感染管理科办公室由感染科兼。

病案管理工作制度

一、病案管理在医疗质量管理科主任领导下开展工作。

二、病案管理会议每3个月举行一次,由质控科主任负责主持,定期召集会议并做好会议记录,病案管理员负责准备会议资料。会议须有2/3以上人员参加为有效。

三、会议的决议、决定报分管院长同意后生效。

输血管理工作制度

一、输血管理在质控科主任领导下开展工作。

二、输血管理会议每3个月举行一次,由质控科主任负责主持,医务科负责召集并做好会议记录。检验病理科负责准备会议资料。会议须有2/3以上人员参加为有效。

三、会议的决议、决定报院长同意后生效。

医疗质量管理会议制度

1、医疗质量管理每年召开2-3次会议,全面贯彻医疗质量持续改进,研究总结工作。

2、会议由质量管理科主任主持,全体科员参加。

3、会议讨论分析医院医疗质量现状,协调和解决有关医疗质量问题,防范、处理医疗事故方面的重大事项。定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

关于成立医疗质量管理科的通知

院各科室:

为了规范医院管理,保证医院医疗质量评审工作的顺利开展,加强医疗质量建设,保障医疗安全,经2010年3月6日院长办公会研究决定,成立我院医疗质量管理科,成员组成及职责通知如下:

一、科人员组成

主任:韩增伟

副主任:闫任磊张朝琴

科员:王耀华杨晓宁任文慧杨海英张丽娟宋竹丽郑远张小转宋海军周霞刘宝玉党天绪唐耘涛李敏文建秋

医疗质量管理科下设办公室,地点设在质控科。

办公室主任:王耀华

办公室成员:党天绪唐耘涛郑远

二、职责

1、医疗质量管理科是在院领导下的一个督办机构,负责对全院的医疗、预防、等工作质量进行指导、检查、咨询和监督,执行领导对质量工作的决定和决议。

2、根据医院工作实际,积极运用先进的管理理论,采取依靠技术进步和通过引进竞争机制,逐步实现科学化、标准化管理,从而加强对全院的管理工作。

3、加强信息的交流与反馈,加强政策导向,建立和完善激励机制,不断提高全院各项工作质量。

4、科室或个人,若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理科办公室报告。医疗质量管理科应根据情况责成有关职能部门进行调查,并限期将调查、处理情况报告,以便对处理意见作出裁决。必要时提请院办公会议讨论,作出最后的处理决定。

5、定期或不定期地在全院职工中进行质量意识教育,提高对全面质量管理工作重要性的认识,自觉按质量标准进行工作。对质量工作做得好的科室、个人要给予表扬和奖励,对差的科室、个人及时给予批评教育并限期改正。

6、建立会议制度,每季度举行一次医院质量会议,研究、探讨和解决医院质量建设中出现的问题。

关于成立病案管理办公室的通知院各科室:

为了规范医院管理,保证医院正常工作的顺利开展,加强病案管理,提高病案书写质量,进一步完善病案管理专项工作,现将人员调整如下:

一、办公室人员组成

主任:王耀华

付主任:张朝琴闫任磊

成员:唐耘涛李敏郑远党天绪

二、职责

1、审核制订医院病案管理工作的总体规划。包括:病案编号系统,病案排列方式与方法的确定,疾病分类方法的选定,病案管理工作必须实现的计划目标等。

2、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。

3、督促检查病案管理制度的执行情况。

4、拟定审核医疗业务系统各种表格的内容和形式。

5、提出审核有关改革病案管理工作的建议。

6、组织各种形式的病案质量检查,评议病案书写质量和病案管理质量。

7、负责有关病案管理工作方面的业务咨询和技术指导。

8、处理病案工作中的各种争议,包括治疗结果级别的确定,诊断符合程度级别的确定,病案记录质量级别的确定,以及在病案工作中

与医务人员或科室之间发生的其他各种争议。

9、建立会议制度,每季度召开病案管理工作会议。

10、定期向院长汇报病案工作执行情况,每年一次向院领导作出病案管理委员会工作报告。

医院质控科主任职责

一、在院长和医院医疗质量管理委员会的领导下,负责全院医疗、护理、医院感染、医技等方面质量管理的监督和考评工作。

二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件,制订全院临床、护理、医技医疗质量控制方案,主要内容包括:医疗质量管理目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈。

三、配合相关职能部门对全院医务人员进行质量管理教育,提高质量意识,树立“质量第一”观点。指导和检查科室质量控制小组的工作。

四、带领全科同志定期对各科医疗文件的书写和医疗环节进行检查(病历、处方、申请单、报告单等文书),对检查中发现的问题及时提出整改意见,并向有关部门反馈。

五、做好质量管理书面材料记录及汇总,定期向医院医疗质量管理委员会汇报工作。

六、与医务科、感染科、护理部、临床、医技科室密切配合,团结协作,把医疗质量管理工作落到实处。

七、团结全科同志努力工作,坚持不断学习,不断提高管理水平。

科室质量控制小组职责

科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下:

1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

2、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作,每份终末病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。

3、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。

4、定期组织科室人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。

5、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查(病历、处方、申请单、报告单、护理等),并做好质量检查记录。

6、对执行十三项核心制度情况进行检查。对各项护理制度执行情况进行检查。

7、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

8、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态,总结归纳,并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准,协助科主任督促落实。

9、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况,对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件,写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

10、对住院病历进行归档前自查,各病区在不影响病历按时归档的前

提下,根据《病历书写基本规范》和《灵武市人民医院住院病历书写质量评估标准》中的项目内容进行自查,及时发现缺陷及时补充纠正。

11、参加医疗质控办公室的会议,反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施并组织实施。

质控科工作职责与工作制度

质控科工作制度:

一、严格执行国家和卫生行政管理部门的各项法律、法规、规章和规范等。

二、本着公平、公正、合理的原则,对各科室的工作质量进行控制、反馈、通报,并提出合理化建议,以促进医院各项工作质量的持续改进。

三、经常深入科室开展调查研究,掌握全院质量管理工作情况,努力发现问题、分析问题和解决问题。

四、耐心细致做好各类解释工作。

五、积极探索现代医院医疗质量控制方法。

质控科工作职责:

一、负责全院各个工作环节质量的总体监控,特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。

二、根据上级有关规定、要求以医院医疗工作的核心,制定医疗质量管理方案,如:目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。

三、制定本科室工作制度和工作计划,定期进行工作总结、分析和反馈。

四、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和评价方法。

五、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价,判断医疗质量指标的完成情况,提出改进措施。

(一)负责基础质量的监控

1、协助完善有关的医疗规章制度。

2、提高全员的质量意识。

(二)负责环节质量的监控

1、每月组织运行病历的环节质量检查,对检查结果进行汇总、分析和奖罚。

⑴督促临床科室每月自查病区的运行病历;⑵组织院质控领导小组每月到临床科室抽检运行病历;⑶及时复查有问题、有争议的运行病历;

2、负责检查有关规章制度的落实:通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。

(三)负责终未质量的监控

1、对各病区的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控;

2、对住院病历的终末质量进行三级监控;

2、汇总党办、院办、医务科、门诊部、护理部、信息科、总务科、医保办、后勤等有关医疗质量管理部门的监控结果,报经主管院长执行扣罚。

六、定期召开医疗质量通报会,对医院、各科室的医疗质量完成情

况、存在问题进行通报。对各部门或科室提出合理化建议,不断促进医疗质量的提高。

医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题,把医疗质量放在首位,质量管理是不断完善、持续改进的过程,纳入医院的各项工作中。

2、建立健全医疗质量保证体系,即建立院、科二级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。

2.1 医院的质量管理与改进组织(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与医院功能任务相适应,人员组成合理,职责与权限范围清晰,能定期召开工作会议,为医院质量管理提供决策依据。

2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人,应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能;其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程;

2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责,并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际,建立切实可行的质量管理方案。

3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划,能够监督各部门,重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理,

3.2 质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等,加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度,严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度:

4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

5、加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施,持续改进医疗质量,将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理

可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理,要用《诊疗常规》指导对患者的诊疗工作,逐步运用《临床路径》规范对患者诊疗行为。9、逐步建立不以处罚为目标的,是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统,能够把发现的缺陷,用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

医疗质量管理实施方案

临床科室质量标准

一、内科

1、严格执行医疗卫生法律法规,依法执业,各级各类人员认真履行岗位职责,模范遵守各项规章制度,加强科制度的落实和贯彻执行,积极完成医院下达的各项任务。

2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人,加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

3、住院病历应符合规范要求:按病历书写规范,在规定的时间内完成,病历采集真实、完整。术语规范,严格掌握诊断与鉴别诊断,诊断应符合《国际疾病分类》要求。加强"三基"训练。严格三级医师查房制度,下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论,一周未确诊的病历组织全院会诊,必需时组织院外会诊。

4、首次病程记录应在规定的时间内完成,应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。应有较强的逻辑推理性,诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名,疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率≥90%。

5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见,能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。

6、出院各项记录内容完整无缺项,诊断符合率应>90%,治愈好转率应在90%以上。床位使用率≥80%,院内感染≤10%。

7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗,上级医师查房指导应及时到位。治疗方案应安全合理,对治疗效果有评价、分析记录。一、二线医师值班运行体制可靠,抢救治疗记录完整及时,谈话记录及时,内容完整,必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%,医疗事故为零。

8、各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。

9、科室急救设备及药品完好齐备,定期检查清理及增补,确保随时使用。

10、医嘱书写按《处方管理办法》执行,治疗方案合理安全,病程记录中应有治疗用药观察内容,分析意见。合理应用抗生素,按抗生素分级管理原则使用,力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意权和隐私权,履行告知义务,记录及签字齐全,有创检查及治疗有知情同意书,有患方意见及签字,要求操作规范,记录详实。

12、严格执行传染病防治法,做好传染病的隔离治疗和上报工作,要求漏报率为零。

13、各项检查合理及时,病程记录中对主要检查项目的必要性有说明,对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。

14、严格按医保和新农合规定,因病情需要的自费药品和检查项目应

告知患者经患者同意并签字后方可使用。

15、科主任台帐健全,记录内容完整,科内质控有方案,有工作记录,有整改意见,有评估小结。

二、手术科室(在达到内科15条外)

外科

1、各科主任对科室医疗质量及医疗安全负全责。严格各项技术操作规范管理,加强科内人员基本功训练。

2、病历书写按规范要求在规定的时间内完成,做到内容完整、真实、诊断治疗合理,各种知情同意告知书填写合理,签字程序完备。

3、严格执行三级医师查房制度。一、二线值班运行体制合理可靠。

4、诊断明确的择期手术,在入院72小时内进行,病人入院后及时完善各种术前相关检查,在病情需要的检查项目上不得出现盲区,以免出现误诊或漏诊。一般手术病人术前检查项应有:血、粪、尿、常规、胸部X线(透视或拍片)、心电图、“两对半”、肝、肾功、血糖、“凝血四项”、输血前感染疾病筛查。根据病情必要时做超声学检查及心肺、肝肾等进一步检查和CT检查。

5、严格手术审批制度,科主任按医院下发的《各级医师手术等级规定》严格手术审批,急诊情况在积极术前准备的同时上报科主任批准,重大高风险手术,新开展手术需经主管院长批准,手术应由科主任或高年资,经验丰富的副主任医师以上职称人员主刀。无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

6、对每例手术病人必须严格术前论证,择期中等以上手术必须术前讨

定标与质控流程图

定标与质控流程图

解释说明: 一、定标前准备: ?车内实验室环境准备 1、环境温度:实验室的标准温度为20℃,浮动范 围为15℃—25℃。 2、实验室内的相对湿度一般应保持50~70%。 3、实验室的噪音、防震、防尘、防腐蚀、防磁与 屏蔽等方面的环境条件应符合在室内开展的检 定项目之检定规程和计量标准器具及计量检测 仪器设备对环境条件的要求,室内采光应利于 检定工作和计量检测工作的进行。 ?仪器准备 保证仪器工作状态良好,确保检验结果的重复性在可控制范围内。例如检查生化仪光路良好;反应杯 无破损,无染色;各工作臂工作正常等。 试剂准备 确认试剂的批号及有效期,确保试剂的有效性。 ?定标品准备 严格按照说明书配置标准的的定标品,确保定标品的有效性。 二、定标操作: ?定标液设置: 根据所使用的定标液的批号,输入定标液的目标值,最好是设置空白杯的对比;设置正确的定标规则。 ?定标样本申请: 根据所需要定标的项目,申请定标样本。注意定标样本的杯号、反应盘号及虚拟盘号。 ?定标测试:

仪器进行初始化完成后,无任何异常现象时,在“样本检测”的界面点击开始检测。仪器工作过程中, 注意仪器的工作过程中有无异常现象,以确保定标结果 的准确性。 三、定标结果的应用: ?定标结果分析: 待定标测试完成后,在“定标结果”一栏中,查看反应曲线及定标曲线,观察反应曲线是否正常,定标 线是否正常。确定该项目的定标结果是否可用,若不可 用,则需要排除异常后重新进行定标;若可用,则需要 进行质控验证。 ?质控验证: 质控验证是作为定标的补充,是对定标结果的验证,为确保样本检测结果的正确最为重要的一环。只有 通过质控验证的定标结果才可进行样本测试,否则只能 重新进行定标测试。 ?样本测试: 在样本测试中,一定要严格按照检验工作的规范制度进行操作,确保样本检测结果的正确可信。

2015年科室院感质控检查反馈及持续改进表

存在问题: 骨外科:碘伏棉签过期,外科无院感质控记录。 妇科:病房紫外线消毒未登记一次。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年5月28日原因分析: 外科病房护士长监督检查不利。 外科院感管理员请假后工作无人落实。 改进措施: 中层会上进行通报,要求护士长加强管理,增加检查的督促力度。 院感管理人员休息后及时做好交接班,及时完成每月的院感质控工作。 负责人:李芹 2015年6月1日 质量改进效果评价: 一周后再次进行检查,上述问题解决。 质控人员:李芹 2015年6月4日 存在问题:

肾病、脑病:医办室快速手消过期。脾胃科:快速手消毒剂未标开启时间。心一科:紫外线消毒登记少一次,棉签未标明开启时间。 肺病科:棉签开启超过24小时。五官科:医疗垃圾分类不清,处置不当。骨外科:医疗垃圾登记责任人未签字,棉签未标明开启时间。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年4月28日 原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄,医务人员不重视。 3、医疗垃圾概念不清,分类混乱。 改进措施: 1、中层会上进行通报,要求护士长加强管理,增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训,尤其是医疗废弃物的分类处置。 3、护士长加强消毒隔离知识培训,加强日常监督检查。 负责人:李芹 2015年4月29日 质量改进效果评价: 一周后再次进行检查,上述问题解决。 质控人员:李芹 2015年5月4日

存在问题: 1、个别科室棉签未标明开启时间。 2、医务人员手卫生不合格。 3、多重耐药菌无医嘱。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年3月31日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄,医务人员不重视。 3、多重耐药菌处置流程不了解。 改进措施: 1、中层会上进行通报,要求护士长加强管理,增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训,多重耐药菌上报流程。 3、护士长加强消毒隔离知识培训,加强日常监督检查。 负责人:李芹 2015年4月3日质量改进效果评价: 一周后再次进行检查,上述问题解决。 质控人员:李芹 2015年4月4日存在问题:

2021年5月院感质量检查通报及持续改进

2016年5月份院感质量检查通报 欧阳光明(2021.03.07) 各科室: 根据医院感染管理要求,本月院感办对全院各临床、医技科室及院感重点部门进行了检查及抽查,对检查及抽查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员,对存在问题进行整改,现将情况通报如下: 主要存在问题及得分:

附表:各科室院感质量检查成绩汇总图 院感办 2016年5月31日 2016年5月份院感质控分析及持续改进记录 一、本月质控重点: 1、对4月份存在问题整改情况进行追踪; 2、组织管理:科室院感组织、制度、职责,院感知识培训 3、消毒灭菌与管理 4、医疗废物管理 5、院感专项检查 二、上月存在问题落实整改 3月份存在问题32项次,整改31项次,整改落实率97%。整改不

到位的科室是骨-神经外科护理。 三、各科室主要存在问题 1、院感监控组织管理及培训:各科室重视医院感染管理,监控小组认真履行职责,定期组织培训及考试,但部分科室院感小组活动记录(院感管理手册)不规范、不及时,如骨科医疗、内一科护理、内四科医疗、急诊科医疗、手术室;部分科室院感知识培训不及时,提问相关内容回答不全,如骨科医疗、内一科医疗、内二科医疗、内三科医疗、内三内四科护理、中医科护理、供应室。 2、消毒灭菌与隔离:本月不存在含氯消毒剂浓度监测不足及监测记录不及时情况;少数科室个别护士进治疗室不戴口罩,如外科护理、内一科护理;少数科室存在物体表面不清洁现象,如急诊科护理、五官科护理、产房、防保科;少数科室存在紫外线消毒记录不及时、不规范,如门诊流产室、检验科;物品超有效期及无消毒标识的科室有儿科护理、血液透析室、口腔科。 3、医疗废物管理:大部分科室医疗废物交接记录及时,按要求分类包装,规范处置,个别科室存在医疗废物交接记录护士签名不及时现象,生活垃圾与医疗废物混放等,如:内一科护理、五官科护理、儿科护理。 4、院感专项督导检查: 本月继续按照《医院感染管理专项督导检查表(县级医院)》相关内容及针对3月底市级院感专家来我院督查时存在的问题进行检查整改。 市院感专家督查时反馈的问题:一是血液透析室速干手消毒剂配备不足,未设置窗口期专用透析机;二是口腔科无菌干棉球打开使用时间超过24小时,小型灭菌器生物监测每月一次不符合要

质量控制流程图.doc

3.1.1 现场质量控制流程图 施工准备 项工程施工计划施工方案 工程质量控制指标 检验频率及方法 材料、机械、劳动力、现 场管理人员准备 分项开工报告 批准 分项开工批复单 每道工序施工 施工测量放线 报告 检验试验报告设计施工复核 不批准 分析原因,及时修复改正或返工 材料检查工艺流程检查测量检测试验检测质检工程师检查 自检结果 工序交接报告 不合格 抽样检查资料检查试验抽测测量检测工序检验记录检查 交工报告 不合格 合格 交工证书 现场质量控制流程图

3.1.2 质量管理组织机构流程图 指挥长 生产副指挥长 质量安全 总工程师 材 料 厂 科 程 工 安全质量 试 验 室 指挥部质管 工程师 质量安全 委员会办 指挥部质管 工程师 工 程 队 队 程 工 程 队 工 质量管理组织机构流程图

3.1.3 质量检验总流程图 原材料取样 不 合 标准试验格 试验结果评定、是否合格 试验报告 实施控制检验 成品抽样检验 试验结果评定、是否合格 合格不合格 作业结论分析原因 结束提出处理意见 质量检验总流程图

3.1.4 工程材料、构配件和设备质量控制流程图 承包单位填写 《工程材料/构配件/设备报验单》 方法: 承包单位另选不合格 监理工程师审核 合 格 1.审核证明资料 2.到厂家考察 3.进场材料检验 4.进行验证复试承包单位使用 工程材料、构配件和设备质量控制流程图

3.1.5 技术质量主要工作流程图 图纸会审 参加设计交底 编制施工组织设计工程师审批 工程物料确认 进场验收 技术复核 分部工程验收 技术交底工程定位交接 甲方、监理确认工程师确认 隐蔽验收质量验收 资料审核 甲方、乙方、设计联合验收 交付使用送交资料和竣工图 回访维修 技术质量主要工作流程图

2015年科室院感质控检查反馈及持续改进表

石家庄长城中西医结合医院 院感质控检查记录单 存在问题: 骨外科:碘伏棉签过期,外科无院感质控记录。 妇科:病房紫外线消毒未登记一次。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年5月28日原因分析: 外科病房护士长监督检查不利。 外科院感管理员请假后工作无人落实。 改进措施: 中层会上进行通报,要求护士长加强管理,增加检查的督促力度。院感管理人员休息后及时做好交接班,及时完成每月的院感质控工作。 负责人:李芹 2015年 6月 1日质量改进效果评价: 一周后再次进行检查,上述问题解决。 质控人员:李芹 2015年6月4日 石家庄长城中西医结合医院 院感质控检查记录单 存在问题: 肾病、脑病:医办室快速手消过期。脾胃科:快速手消毒剂未标开启时间。心一科:紫外线消毒登记少一次,棉签未标明开启时间。肺病科:棉签开启超过24小时。五官科:医疗垃圾分类不清,处置不当。骨外科:医疗垃圾登记责任人未签字,棉签未标明开启时间。

检查人员:李芹、商彩斌 2015年4月28日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄,医务人员不重视。 3、医疗垃圾概念不清,分类混乱。 改进措施: 1、中层会上进行通报,要求护士长加强管理,增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训,尤其是医疗废弃物的分类处置。 3、护士长加强消毒隔离知识培训,加强日常监督检查。 负责人:李芹 2015年 4月 29日质量改进效果评价: 一周后再次进行检查,上述问题解决。 质控人员:李芹 2015年5月4日 石家庄长城中西医结合医院 院感质控检查记录单 存在问题: 1、个别科室棉签未标明开启时间。 2、医务人员手卫生不合格。 3、多重耐药菌无医嘱。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年3月31日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄,医务人员不重视。

医院流程图汇总模板

医院流程图汇总

康复科 对患者病情及所承受能力确认的流程 康复意外紧急处理流程 康复治疗训练过程中的记录规范、诊断标准与流程 综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程党政办公室 患者的服务流程 医院总值班流程 总值班应急工作流程图 医院应急工作流程 门诊部 门诊预约流程图 与基层医疗机构合作开诊预约转诊服务流程 物理诊断科 物理诊断科检查及报告书写流程 物理诊断科紧急意外抢救流程 医疗差错事故防范流程 护理部 急诊、医技检查、药房、住院、手术、介入流程 采集血标本流程 术后患者管理相关流程 消毒供应室工作流程

压疮风险评估与报告流程 住院患者出院后的随访与指导流程 医务科 非计划再次手术”流程 检验科危急值报告流程 临床会诊工作流程图 医院突发传染病事件,应急流程报告方式、时限和流程检验新项目审批流程 实验室安全管理流程图 病人跌倒后处理流程 急诊手术管理流程 急诊与住院连贯的医疗服务流程 紧急用血流程 麻醉意外与并发症处理流程 门急诊病人入院流程 手术安全核查 手术部位标识流程 医疗安全不良事件报告流程 危机值报告流程 医师外出会诊管理流程 院内会诊管理流程 急诊病人院前与院内急救衔接流程

执行留观、入院、出院、转科、转院制度, 并有相应的服务流程, 留观服务流程 病人入院流程 病人转科、转院工作流程 重大手术审批流程 住院患者出院后的随访与指导流程 ICU转入 ( 出) 工作流程 无名患者身份标识的方法和核对流程 紧急情况下口头医嘱执行流程 模糊医嘱的澄清流程 医技科室( 放射, B超, CT, 心电, 内镜) 抢救危重患者紧急呼救流程医疗技术审批流程 医疗技术管理流程 科室无空床处理流程 科室医疗设施有限时处理流程 急诊病人院前与院内急救衔接流程 院内感染科 锐器伤后处理流程图 乙肝职业暴露处理方法与报告流程图 丙肝职业暴露处理方法与报告流程图 梅毒职业暴露处理方法与报告流程图 HIV职业暴露处理方法与报告流程图

2020年院感质量检查记录以及整改措施.docx

医院感染质量检查记录以及整改措施 2020 年医院感染管理工作质量检查记录 日期科室 手术室 住院部 门诊室 输液大厅 治疗室 B 超室 放射科 检验科 存在问题整改措施得分 接送病人车、轮椅未做到清严格执行消毒隔离制度,做好 洁消毒。物品消毒。96 1.严格执行院规,认真做好记录。 1.无会议记录。 2.严格执行消毒隔离制度,防止医95 2.未戴帽子进行操作。院感染。 3.加强无菌观念培训, 严格执行无菌操作规程。 1.未戴口罩进行操作。 1. 严格执行消毒隔离制度,防止医 2.治疗车不清洁院感染。2.加强医护人员的职业防94 3.医疗垃圾袋封口不符合要求护。 1.未戴口罩进行操作。 1.做好科室管理,保持操作间清洁。 96 2.物品柜不清洁。 2.加强无菌观念培训,严格执行无 菌操作规程。 1.未记录业务学习。 1..加强人员管理,规范各种记录, 2. .紫外线灯不清洁。责任到个人。94 3.治疗仪器不清洁 2.做好人员管理,保持所有物品清 洁无尘 医疗废物有混放。严格执行医疗废物管理办法,规范95 医疗废物放置。 1.使用中消毒剂未注明开启时 1.做好仪器设备管理,保持清洁无94间。 2.室内仪器不清洁。尘。2.加强无菌观念培训,严格执 行无菌操作规程。 1.未执行一人一带。 1. 严格执行消毒隔离制度,防止医96 2.含氯消毒液未监测登记。院感染。2.加强消毒液管理,做 好消毒液监测。

医院感染管理工作质量检查记录 日期科室2014.2.18 手术室 住院部 门诊室 输液大厅 治疗室 B 超室 放射科 检验科 存在问题整改措施得分 接送病人车、轮椅未做到清严格执行消毒隔离制度,做好 洁消毒。物品消毒。96 1.严格执行院规,认真做好记录。 1.无会议记录。 2.严格执行消毒隔离制度,防止医95 2.未戴帽子进行操作。院感染。 3.加强无菌观念培训, 严格执行无菌操作规程。 1.未戴口罩进行操作。 1. 严格执行消毒隔离制度,防止医 2.治疗车不清洁院感染。2.加强医护人员的职业防94 3.医疗垃圾袋封口不符合要求护。 1.未戴口罩进行操作。 1.做好科室管理,保持操作间清洁。 96 2.物品柜不清洁。 2.加强无菌观念培训,严格执行无 菌操作规程。 1.未记录业务学习。 1..加强人员管理,规范各种记录, 2. .紫外线灯不清洁。责任到个人。94 3.治疗仪器不清洁 2.做好人员管理,保持所有物品清 洁无尘 医疗废物有混放。严格执行医疗废物管理办法,规范95 医疗废物放置。 1.使用中消毒剂未注明开启时 1.做好仪器设备管理,保持清洁无94间。 2.室内仪器不清洁。尘。2.加强无菌观念培训,严格执 行无菌操作规程。 1.未执行一人一带。 1. 严格执行消毒隔离制度,防止医96 2.含氯消毒液未监测登记。院感染。2.加强消毒液管理,做 好消毒液监测。

院感质控检查表.doc

医学研究所附属医院院感监控自查记录表 巡查者:时间:年月日 项目院感控制措施分 值 考评要点扣分原因扣 分 手卫生10分1、水龙头功能良好,能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施(设备),能满足正常需要。 2 白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强,医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫生知识,一名医务人员 扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣1分 无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理,清洁整齐;无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚,无菌 包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置,无过期。 4 存放不分区,表识不清楚,有过期 包,发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用,注明开启时间。 2 未做到扣2分。 3、药物现用现配,配制的无菌液不得超过2小时;无菌药液开启24小时内使用,注明开启 时间。 3 未做到扣3分。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用,注明开启时间,瓶盖严密。 3 未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服,戴工作帽,在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时 戴口罩,手卫生符合要求。 4 不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐,戴口罩,连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域,无过期,无破损。 3 发现一次扣3分 消毒1、治疗室每日三氧消毒一次,记录规范:三氧机定期清洁,每周用95%酒精至少擦拭一次并 记录。 4 未消毒扣2,记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求,督促院感科做好监测,监测回执保存完好。 2 未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂,执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用,长期使用每周更换一次,湿化瓶用蒸馏水,每日更换,鼻 导管(面罩)清洁。 3 未做到扣3分。 6、查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂)。 2 未做到扣2分

检验科新项目审批及实施流程与流程图

检验科新项目审批及实施流程 欧阳歌谷(2021.02.01) 为增进我科继续成长,提高学科整体专业技术水平,完善新技术项目的临床应用质量控制管理,包管医疗平安,提高医疗质量,结合我科的实际,特制定新技术、新项目的审批及实施流程。 1新技术、新项目是指在我院规模内首次用于临床的诊断和治疗技术,包含: 1.1使用新试剂的诊断项目; 1.2使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目; 1.3创伤性诊断和治疗项目; 1.6生物基因诊断和治疗项目; 1.5其它可能对人体健康产生重年夜影响的新技术、新项目。 2我院对新技术项目临床应用实行三类管理。 2.1第一类医疗技术项目:平安性、有效性确切,由我院审批后可以开展的技术。 2.2第二类医疗技术项目:平安性、有效性确切,但涉及一定伦理问题或者风险较高,必须报省卫生厅批准后才干开展的医疗技术项目。 2.3第三类医疗技术项目:平安性、有效性不确切,风险高,涉及重年夜伦理问题,或需要使用稀缺资源,必须报卫生部批准后

才干开展的医疗技术项目。 3新技术、新项目准入申报流程: 3.1检验科开新技术、新项目的各室组,项目担任人应具有主管技师以上专业职称的本院职工,认真填写《医院新技术、新业务申请书》,经科室讨论审核,科主任签字同意后报送医务处。 3.2在《申请书》中就以下内容进行详细的论述: 3.2.1拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用情况(科学性、先进性、流行病调查情况等); 3.2.2临床应用意义、适应症和禁忌症等; 3.2.3对有效性、平安性、可行性等进行具体阐发,并对社会效益、经济效益进行科学预测; 3.2.4技术路线:技术操纵规范、操纵流程和质量控制; 3.2.5拟开展新技术、新项目的科室技术力量,人力配备和设施等各种支撑条件; 3.2.6详细论述可预见的风险评估以及应对风险的处理应急预案; 3.3拟开展新技术、新项目所需的医疗仪器、试剂等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。 3.4申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、挂号的诊疗科目规模内。 4新技术、新项目准入审批流程:

院感质控检查表

四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表 巡查者:时间:年月日 项目院感控制措施分 值 手卫生10分1、水龙头功能良好,能正常使用。2洗手设施不 2、有擦纸或干手设施(设备),能满足正常需要。 2 白服擦拭或 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗 4、手依从性强,医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫 扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣 无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理,清洁整齐;无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚,无菌 包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置,无过期。 4 存放不分区 包,发现一 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用,注明开启时间。 2 未做到扣 3、药物现用现配,配制的无菌液不得超过2小时;无菌药液开启24小时内使用,注明开启 时间。 3 未做到扣 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用,注明开启时间,瓶盖严密。 3 未做到扣 5、进入治疗室必须穿工作服,戴工作帽,在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时 戴口罩,手卫生符合要求。 4 不符合要求 6、进行无菌操作衣帽整齐,戴口罩,连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域,无过期,无破损。 3 发现一次扣 消毒隔离30 分1、治疗室每日三氧消毒一次,记录规范:三氧机定期清洁,每周用95%酒精至少擦拭一次并 记录。 4 未消毒扣 2、各消毒液浓度符合要求,督促院感科做好监测,监测回执保存完好。 2 未做到扣 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂,执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求

月院感检查汇总分析反馈一.docx

院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查,检查结果汇总如下: 一、本月检查的亮点 二、存在的共性问题 科室 一病区 三、各科检 查问题汇 总 二病区 三病区1、无菌包按时间顺序规范放置。 2、医疗废物管理规范。 3、诊疗活动时防护措施有显著提高。 4、外科、妇产科、手术室医务人员掌握外科手消毒。 1、拖把未分类悬挂,无干手设施,手卫生依从性差。 2、抗生素未合理使用。 3、加药未写时间及姓名。 4、医务人员院感知识及意识薄弱。 存在问题 得手册合 分得分计 1、治疗车未配备速干手消毒剂。7592167 2、手消毒剂过期。 3、加药未写时间、姓名。 4、考核一人(葛珊珊)七步洗手法不熟悉。 5、洁具未分区使用。 6、医务人员一人为掌握医院感染暴发的定义及报告、处 置流程。(林良东)。 7、抗菌药物未合理使用。 8、医疗废物处置登记表:处置方式应写医疗废物暂存点。 9、职业暴露处理流程、报告程序,没有掌握。 1、病房前缺 7 瓶速干手消毒剂。8096176 2、未配备干手设施。 3、洁具未分区使用。 4、纱布储槽无打开日期。 5、500ml 碘伏未写开瓶日期。 6、加药未写时间、姓名。 7、诊疗时为采取必要的防护措施:医生换药室没有铺中 单,污染床单。 8、抗菌药物未合理使用。 1、速干手消毒剂过期。7982161

院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查,检查结果汇总如下: 手 科室存在问题得册 合计分得 分 三病区2、未配备干手设施。7982161 3、考核一护士(陈连玲)不符合要求。 4、医务人员一人未掌握医院感染暴发的定义、报告、 处置流程。 5、肝素封管液用后,注射器未及时处理,放置于瓶口。 6、碘伏、酒精未写开瓶日期。 三、各科检 7、处置室未正常使用。 查问题汇内镜室1、无干手设施。9298190总2、医生操作未带口罩、帽子。 3、注射器未及时处置,放置于窗台上。 4、手套未及时处置,放置于紫外线灯上。 门急诊1、无菌缸及无菌持物钳未写打开日期。8896184 2、无菌物品未按时间顺序放置。 3、无影灯有灰尘。 4、拖把未分区放置。 5、标准预防未掌握。 6、水池无洗手液。 检验科1、碘伏、酒精味写开瓶日期。 2、棉签未写开袋日期。 3、物品表面及地面未进行常规消毒。 4、 500ml 酒精、碘伏未写开瓶日期。 5、未采用手触式水龙头开关。 6、洗手指征回答不全。 7、无干手设施。 8、医疗废物袋封口不正确。 9、未使用专用医疗废物桶。 产房1、工作人员进入产房未换鞋、戴帽子、口罩、洗手。8896184 2、未使用过的手套放置于治疗车下层。 3、速干手消毒剂过期。

检验科危急值报告制度、程序及流程图1

漳州市医院检验科危急值报告制度、程序及流程图 目的:加强科室的质量管理和规范危急值报告制度。 适用范围:福建医科大学附属漳州市医院检验科。 支持性文件:福建省临床实验室质量控制实施方案、漳州市医院危急值报告制度。操作人员:全科技术人员。 一、“危急值”报告制度 1、“危急值”是指当这种检验结果出现时,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,临床医生需要及时得到检验信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,就可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。 2、根据临床工作需要,医院建立危急值项目表,制定危急限值。并根据临床需要定期修改,删除或增加某些试验项目,以适合于本院病人群体的需要。 3、检验科建立实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的制度及程序,并在LIS系统上详细记录。记录内容包括,检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系时间。 4、临床科室接到检验科电话的医务人员应及时登记,登记内容包括患者姓名、病案号、床号、检验项目、检验结果、复查结果、报告人、

报告时间(具体到分钟)。科室接到危急值报告时,应立即通知临床医师并做好登记、签字等。 5、临床医生接到危急值的报告后应及时识别,在半小时内做出相应处理,并在病程记录中详细分析、记录,并及时复查。若与临床症状不符,要关注样本的留取存在缺陷。如有需要、即应重留取标本进行复查。 6、检验科质控组应该定期检查和总结“危急值报告”的工作,每年至少要有一次总结,重点是追踪了解患者病情的变化,或是否由于有了危急值的报告而有所改善,提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。 二、“危急值”报告程序 1、检验科工作人员发现“危急值”情况时,检验者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常,操作是否正确;核查检验标本是否有错,检验项目质控、定标、试剂是否正常,仪器传输是否有误。在确认检验过程各环节无异常的情况下,需立即(10分钟内)通知临床科室人员“危急值”结果,正常班通过网络发送至护士台工作站;班外时间通过网络发送并电话通知临床科室;门诊病人危急值通过网络发送并电话通知门诊服务台;并在LIS系统里记录接听者姓名、工号。病人信息、通知时间、确定时间等信息由系统自动形成,并简要提示标本异常外观性状,如溶血、黄疸、乳糜状等。 2、检验科各专业组定期从系统导出危急值报告记录打印成纸质,并由专业组组长或质量控制负责人审核签名保存。

2018-4院感质控检查存在问题反馈

2018年4月院感质控检查存在问题反馈 1.口腔科:医生操作时防护不到位。使用后口腔器械未保湿存放。综合治疗椅及其配套设施未能做到每日清洁、消毒,漱口痰盂未能做到上下午诊疗结束后消毒。通风不好的房间未能做好每日紫外线空气消毒。部分洗手池干手纸和皂液配备不齐,快手消过期。启封的生理盐水未写开瓶时间。牙科手机清洗质量不过关,有污迹。医疗废物交接登记不及时。一般包装的高度危险的口腔器械未能按照规定4h 内使用。 2.胃镜室:医生诊疗操作时着装不规范,防护不到位。护士清洗消毒内镜时个人防护不到位。内镜清洗、消毒未能严格按照流程操作。洗手池有污迹。 3.支气管镜室:清洗消毒未登记具体时间。戊二醛使用不正确,不需要一用一换。戊二醛消毒时间不正确。清洗消毒间摆放较多物品。 4.血透室:个别洗手池无干手纸。保洁拖把不清洁。透析机背面滤网有较多灰尘。 5.泌尿外科:1护士、1工友口罩佩戴不规范,1护士静脉输液操作时未戴口罩。一次性注射器使用后未及时处置。防护用品箱无外科口罩。 6.骨2科:2实习生口罩佩戴不规范。保洁一室一巾、一床一巾落实不到位。 7.心内科:1实习生医疗废物分类处置不规范,可回收输液瓶(袋)与使用的输液器未及时分开放置,静脉输液针头回插输液瓶,使用后的输液器挂在治疗车旁,未及时装进黄色垃圾袋。 8.内分泌科:1实习生口罩佩戴不规范。快手消过期,存在重复贴标现象。科室院感小组活动记录不及时,自查不到位。 9.眼科:快手消过期,存在重复贴标现象。科室院感小组活动记录不及时,自查不到位。 10.肿瘤科:治疗室台面不清洁。科室院感小组活动记录不及时,自

查不到位。 11.消化科:2实习生口罩佩戴不规范。 12.肾内科:保洁一室一巾、一床一巾落实不到位。锐器桶使用不规范,存在二次倾倒现象。科室院感小组活动记录不及时,自查不到位。 13.医疗废物暂存处:部分病理性废物未进冰箱。所有转运医疗废物保洁人员未能做到每年健康体检。暂存处存放桶、垃圾转运车不符合要求。保洁人员医疗废物知识掌握不熟练。

院感质控检查表6

院感质控检查表6 院感质控检查表6 201*年6月院感质量控制(一) 院感质控检查要求存在的问题及整改措施存在的问题整改措施中 所各科室根据以上检查安全检查中发现的问题对照检查,对本科室存 在的问题立即迅即予以整改。1、紫外线灯管没有每两周一次的擦拭记录,均未进行半年一次的消毒效果监测。2、科室工作人员卫生科室手 洗手方法上均未熟练掌握。3、个别科室对冷冻容器(主要是酒精、碘 酒瓶)未按规定进行消毒灭菌,4外科室对氧气湿化瓶、止血带、体温计、没有按规定要求或进行消毒。5外科室对能高压灭菌的手术器械用戊二醛浸泡。无菌物品随意储存。6顶楼洗衣房没法浸泡消毒的设施,衣物进行分类清洗不明确,清洁区污染区未划分。 扩展阅读:感染质控检查表 管城中医院(病区)感染质控自查表 12345678910标准地面与物表清洁,布巾、地巾分区使用,使用后布巾在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟,地巾在500mg/L有效氯 消毒剂浸泡分钟,干燥备用。备有洗手液、干手纸巾、快速手消毒液。接触患者前后、无菌操作之前、接触病人的分泌物、排泄物后,接触 患者物品及脱手套后执行手卫生。每天湿式清洁治疗室桌面、地面和 仪器表面,被血液污染的台面或器械仪器表面用500mg/L有效氯消毒 剂擦拭。治疗室有空气杀菌设施,热气每天进行空气消毒且记录规范;治疗车、换药车上层为清洁区,下层为污染区,配有快速手消毒剂。 进入治疗室(换药室)应衣帽整洁,进行无菌操作前戴口罩,抽出的 药液、开启的无菌液体须注明时间,超过2h不得使用,启封的溶媒不 得超过24h。无菌物品与有菌物品分开无尘放置,密封物品保温按灭菌日期依次放入专柜,到期应交供应室重新清洗、包装、灭菌;灭菌包

2018-3院感质控检查存在问题

2018年3月院感质控检查存在问题反馈 1.产房:无菌镊缸无盖;产床有血迹、污迹,未及时清洁;窗台灰尘较多。 2.ICU:一台空气消毒机滤网灰尘较多。 3.手术室:部分医生、护士外科手消毒搓揉步骤不规范,搓揉时间较短;无菌包摆放贴到墙;2名麻醉师口罩未遮住口鼻;手术期间部分手术间门频繁开关。 4.心内科:无菌棉球暴露放于胶布纸盒内;1名护士口罩戴反了,2护士口罩未遮住口鼻;部分快手消过期,存在重复贴标现象。 5.骨2科:部分快手消过期,存在重复贴标现象;1名护士静脉输液未戴口罩。 6.骨1科:治疗室台面不清洁,部分病房床底、卫生间不清洁;个别医生换药不戴口罩,手卫生依从性较差;治疗室与处置室门长期处于开放状态。 7.呼吸科:呼吸机表面不清洁,有灰尘、污迹;病房环境不够清洁,窗台灰尘较多;治疗室台面、治疗车不清洁;保洁人员一床一巾未使用。 8.肛肠科:1护士静脉输液未戴口罩;换药器械裸露时间较长。 9.儿科:封针的生理盐水抽在注射器中时间过长。 10.耳鼻喉科:无菌镊缸、棉球缸无开启时间;病房未备快手消,治疗室洗手池缺干手纸,未及时添加。 11.产科:部分快手消过期,存在重复贴标现象。

12.外2科:治疗室洗手池缺干手纸,未及时添加;科室医疗废物交接未能如实称重和签字。 13.外1科:治疗室洗手池缺干手纸,未及时添加;病房有异味,房间地面不清洁,保洁一室一巾、一床一巾落实不到位,紫外线消毒车表面有污迹;2护士口罩未遮住口鼻,PICC置管未戴外科口罩。 14.胸外科:治疗室水池备肥皂块洗手,未使用皂液;处置室拖把未悬挂;一次性注射器使用后未及时处置。 15.肿瘤科:PICC置管室不清洁,紫外线消毒车表面有污迹;医疗废物登记不规范。 16.消化科:医疗废物登记不及时,未做好每日称重、双签字。

院感质量检查反馈表

2015年10月份院感管理质量考核月汇总表 检查 项目科室 1.医院感染病例上报 2.制度措施落实 3.科室的消毒隔离执行情况 4.医疗用品的使用 5.消毒剂的使用 6.医疗废物管理情况 7.人员职业防护 8.各种登记情况 9.院感知识掌握情况 得分 内一科输液带未分离处理,肝素注射器重复使用,紫外线灯管有灰尘,棉签开口过大未及时封口。 96 内二科控感质量检查登记不及时,医务人员进入治疗室未戴口罩,湿化瓶内壁有污垢,医疗废物封口不合要求,9月份业务学习未记录。 95 内三科医疗废物包装不规范未粘贴标识,无菌棉签、碘伏未记录开启时间,业务学习记录不及时,配置的液体未记录配置时间,足浴盆消毒处理不规范。 95 内四科处置间脏地面有针头、棉签,医务人员进入治疗室未戴口罩,湿化瓶内壁有污垢,注射器用后未及时毁形。 96 内五科治疗室用的小桶脏有霉团,肝素注射器重复使用,配置液体未做到一瓶一消毒。 97 外一科洗手液打开未记录开启时间,胰岛素未放置冰箱内,医疗废物桶脏,换药室内放置笤帚、物品摆放乱,无菌液体打开未记录开启时间。 96 外二科医疗废物中混有生活垃圾,注射器用后未及时毁形,输液带未分离处理,换药室无菌柜内有杂物,切开包过期,医疗废物桶有血迹。 97 骨科输液带未分离处理,注射器用后未及时毁形,棉签未记录开启时间,紫外线灯管有灰尘,换药室内抽屉内物品分类不合理。 95 妇产科手消毒液过期,医疗废物分类不明确,治疗车、治疗盘用后处理不及时有血迹,检查室未配置手消毒液、吸引器管道处理不彻底。 96 五官科医疗废物包装不规范,医疗废物回收登记不及时,无菌脱脂棉过期。 96 儿科医疗废物桶盖敞开、输液带未分离处理,一次性用品用后未及时处置,穿刺室治疗 95

院感质控反馈汇报

2015.4.23区院感质控工作汇报 2015年4月23日上午,我院接受各相关专业质量控制考核工作,其中院感专业质控考核结果汇报如下: 一、考核内容及结果 1、查阅相关资料: 1)查阅医院感染管理相关制度健全,职责明确,流程合理。 2)查阅医院感染管理制度落实情况,每月有质控、有记录、有奖惩。 3)查阅有手卫生规范执行情况的监督检查记录。 4)查阅医院感染管理专职人员证书,资质齐全。 5)查阅医院感染委员会会议记录,本年度尚未召开。 6)查阅医院感染相关知识全员培训情况,有记录、有课件、有签到、有照片、有考核、有试卷。 7)查阅消毒隔离管理情况:有制度、流程、操作规范。 8)查阅医疗废物管理情况:有制度、职责、流程,有培训,专人管理。 2、现场检查情况 1)查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全,符合规范;查看医务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位;查看消毒灭菌流程符合规范。 2)考核放射科工作人员洗手操作符合规范,考核一名护士洗手操作不到位。现场观察一名护士操作后洗手符合规范。 3)现场查看部分非重点科室未配置干手设施。 4)查看病房治疗室:利器盒置于操作台上不符合要求,医疗废物桶未加盖不符合要求;查看安尔碘注明打开日期和时间,符合规范;查看快 速手消毒剂未注明打开时间;查看无病房终末消毒记录;查看无消毒 剂浓度监测记录。 5)现场查看医疗废物暂存间情况:暂存间结构符合规范,专人管理,内部清洁,周转箱摆放整齐,有消毒记录、配备防护用品、消毒液及量 杯。查看医疗废物交接记录符合规范。查看周转箱内感染性废物包装 袋注明日期、种类、未注明科室来源,利器盒盖未锁死,注明日期、 科室来源为护士站。

院感质控

检查内容? 第四节、执行手卫生规范2项?1、第三章?患者安全? 2、第四章?医疗质量管理与持续改进? 第二十节?医院感染管理与持续质量改进18项,其中核心条款4项。? 每个科室抽考2人六步洗手法,计算洗手正确率;查看2名医务人员在接触不同病人时,是否洗手或手消毒,计算手卫生依从性。?? 检查资料:? 医院感染、耐药菌病例登记本,院感相关知识学习培训记录,医院感染管理小组活动记录,院感质量自查及持续改进记录,本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记,紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录,医疗废物交接登记本。?? 检查制度:? 包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。? 现场检查:? 手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况, 科室布局流程,对高危患者有无保护性隔离措施; 医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况,

病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况, 医院感染病例监测及报告情况,重点部位医院感染防控措施落实情况, 医疗废物分类收集处置情况, Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况,外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。?? 随机询问? 监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责; 随机询问医护人员:医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素,临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、 重点部位医院感染防控、 医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。? 检查现病历:? 查阅运行病历5份,了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。?? 追踪检查? 医院感染监测指标体系:选取医院感染病例(没有感染病例可模拟)→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制

《院感质控反馈汇报》

《院感质控反馈汇报》 xx年4月23日上午,我院接受各相关专业质量控制考核工作,其中院感专业质控考核结果汇报如下: 一、考核内容 及结果 1、查阅相关资料: 1)查阅医院感染管理相关制度健全,职责明确,流程合理。2)查阅医院感染管理制度落实情况,每月有质控、有记录、有奖惩。3)查阅有手卫生规范执行情况的监督检查记录。4)查阅医院感染管理专职人员证书,资质齐全。5)查阅医院感染委员会会议记录,本年度尚未召开。 6)查阅医院感染相关知识全员培训情况,有记录、有课件、有签到、有 照片、有考核、有试卷。 7)查阅消毒隔离管理情况。有制度、流程、操作规范。 8)查阅医疗废物管理情况。有制度、职责、流程,有培训,专人管理。 2、现场检查情况 1)查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全,符合规范;查看医务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位;查看消毒灭菌流程符合规范。2)考核放射科工作人员洗手操作符合规范,考核一名护士洗手操作不到位。现场观察一名护士操作后洗手符合规范。

3)现场查看部分非重点科室未配置干手设施。 4)查看病房治疗室:利器盒置于操作台上不符合要求,医疗废物桶未加 盖不符合要求;查看安尔碘注明打开日期和时间,符合规范;查看快速手消毒剂未注明打开时间;查看无病房终末消毒记录;查看无消毒剂浓度监测记录。 5)现场查看医疗废物暂存间情况:暂存间结构符合规范,专人管理,内 部清洁,周转箱摆放整齐,有消毒记录、配备防护用品、消毒液及量杯。查看医疗废物交接记录符合规范。查看周转箱内感染性废物包装袋注明日期、种类、未注明科室来源,利器盒盖未锁死,注明日期、科室来源为护士站。6)现场提问一名护士手卫生概念未答出。现场提问另一名护士锐器伤的处理回答正确,标准预防概念回答基本正确。现场提问保洁人员医疗废物分类及具体内容部分回答正确。 查看压力蒸汽灭菌生物监测报告,每月一次,结果均为阴性。 提问我院使用的消毒剂种类,拟查看消毒剂采购资质,由于时间关系未成行。 二、专家反馈: 1、肯定方面:制度健全,管理规范,质控到位。亮点:口腔科医院感染管理制度流程能够体现细节。 2、不足方面。考核一名医生洗手操作规范,一名护士洗手不规范。

院感检查评分表 .docx

医院感染管理核查表(病房) 科室:检查者:日期: 项目得分说明 1.洗手台设备完整、正常(非触摸手龙头、洗手液、擦手纸包 5 装纸需去除) 2.洗手时机、洗手(水洗和使用快速手消剂)方法正确5 3.治疗室内物品存放分区、整齐,无菌物品、卫材等无过期5 4.消毒液、液体打开后有效期标识正确,无过期5 5.物表消毒常规化,消毒、监测有记录且记录完整5 6.发生职业暴露处理流程正确,及时报告5 7.棉签等打开有开封日期、时间,在有效期内使用5 8.严格执行无菌技术操作制度,注射器一人一用5 9.医疗废物分类正确,丢弃规范,加盖存放5 10.医疗废物转运单每日登记且双签名,垃圾袋上贴标签5 11.利器盒盛装不超过 3/4 满,加盖拧紧,盒盖无污迹5 12.治疗台、血压计、湿化瓶等消毒规范有登记5 13.消毒液每天配制,按要求进行浓度监测5 14.紫外线使用登记与强度监测完整5 15.床单位进行终末消毒,有登记5 16.止血带一人一用一消毒5 17.抽查一名医务人员回答院感制度中的内容(如职业防护知识、 5 某类感染性疾病的具体隔离措施等) 18.每月进行医院感染管理质控自查,召开质控会议,有记录5 19.上月检查发现问题整改情况5 20.本次检查发现的其他问题5 合计100 分值说明100 分:完全符合;85 分:基本符合;75 分:完全不符合; ≦ 60

医院感染管理核查表(检验科) 检查者:日期: 项目得分说明1.洗手台设备完整、正常(非触摸手龙头、洗手液、擦手纸包装 纸需去除),洗手(水洗和使用快速手消剂)方法正确 5 2. 物品存放分区、整齐,无菌物品、卫材等无过期5 3.工作区域内无存放饮料、食物等,工作人员无佩戴戒指、手链 等 5 4.消毒液、酒精棉签打开有日期时间,无过期5 5.物表消毒常规化,消毒、监测有记录且记录完整5 6.发生职业暴露处理流程正确,及时报告5 7.防护用品(手套、口罩等)能及时正确地使用5 8.严格执行无菌技术操作制度5 9.医疗废物分类正确,丢弃规范,加盖存放;利器盒盛装不超过 3/4 满,加盖拧紧;转运单每日登记且双签名, 5垃圾袋上贴标签 10.清洁用具分类、使用、放置符合要求,清洁方法正确;消毒液 配制正确,按要求进行浓度监测 5 11.各种检查标本盒处理规范5 12.知晓标本溢洒、污染处理流程5 13.各项仪器设备清洗消毒程序符合标准,科室设备定期检查和记 录 5 14.止血带一人一用一消毒5 15.病人抽血垫单一人一用一更换5 16.抽查一名医务人员回答院感制度中的内容(如职业防护知识 )5 17.每月进行医院感染管理质控自查,召开质控会议,有记录5 19.上月检查发现问题整改情况5 20.本次检查发现的其他问题5 合计:100 分值说明 100 分:完全符合;85 分:基本符合; 75分:完全不符合 ; ≦ 60 医院感染管理核查表(超声科)

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