节律控制药物与速率控制药物对房颤病人死亡率影响的比较

节律控制药物与速率控制药物对房颤病人死亡率影响的比较（Arch Intern Med. 2012 Jul 9;172(13):997-1004.）

题目：节律控制药物与速率控制药物对房颤病人死亡率影响的比较（Comparative Effectiveness of Rhythm Control vs Rate Control Drug Treatment Effect on Mortality in Patients With Atrial Fibrillation）

背景：关于节律控制药物与速率控制药物用于治疗心房颤动（AF）的选择一直是争论的话题。近期临一项床研究表明2种治疗方法的5年死亡率无差异。我们的目的是为了确定这两种疗法对一般房颤患者的长期效应是否相近。

方法：从加拿大魁北克地区1999年～2007年人口基础管理数据库中筛选出66岁以上确诊房颤，且入院前未用过房颤相关药物，出院7天内使用过的患者。对患者进行随访，直到患者死亡或管理删失。对死亡率进行多变量Cox回归分析。

结果：26130名患者中，平均随访时间（SD）为3.1年（2.3年），共有13237例死亡情况。对协变量进行调整后，我们发现节律控制药物与速率控制药物的疗效随时间而改变：治疗开始6个月时，使用节律控制药物的患者死亡率有小幅增长（风险比[HR] 1.07；95% 置信区间1.01-1.14），治疗6个月～4年，两组的死亡率相似，但节律控制药物组5年后的死亡率稳步下降（5年后：风险比0.89；95%置信区间0.81-0.96；8年后：风险比0.77；95%置信区间0.62-0.95）。

结论：在该基于人口的房颤患者样本中，我们发现从开始治疗的4年内，节律控制药物治疗组与速率控制药物组房颤患者的死亡率几乎无差异。然而，节律控制药物治疗在长期疗效中更有优势。

（选题审校：徐悠然北京大学第三医院药剂科）

本文由翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学编辑完成。

房颤抗凝治疗、心率控制和节律控制

房颤抗凝治疗、心率控制和节律控制 抗凝治疗 抗凝治疗可降低房颤患者发生血栓栓塞性卒中的风险，但同时可增加颅内出血和其他严重出血的风险。非瓣膜性房颤患者（无中-重度二尖瓣狭窄或未进行机械瓣膜置换的房颤患者）是否服用口服抗凝药应取决于患者的CHA2DS2-VASc评分。指南推荐，CHA2DS2-VASc≥2分的男性和≥3分的女性，进行口服抗凝治疗；CHA2DS2-VASc=1分的男性和CHA2DS2-VASc=2分的女性，可考虑进行口服抗凝治疗；CHA2DS2-VASc=0分的男性和CHA2DS2-VASc=1分的女性，不必进行抗凝治疗。所有中-重度二尖瓣狭窄及进行机械瓣膜置换的房颤患者均应进行抗凝治疗。 1.抗凝治疗的选择目前，非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOACs，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班），又称为直接口服抗凝药（DOAC）或者新型口服抗凝药，而非维生素K拮抗剂华法林（香豆素或其他），被推荐用于非瓣膜性房颤患者。中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜置换者应服用华法林进行治疗。 2.左心耳封堵左心耳（LAA）是房颤患者血栓栓塞的主要来源。在接受心脏手术的患者中，进行LAA封堵可降低血栓栓塞风险。对于有长期抗凝禁忌证的非手术房颤患者，可考虑进行经皮左心耳封堵术。 心率控制 在慢性房颤的一线治疗中，心室率控制作为节律控制的替代方法已被广泛接受。由于抗心律失常药物具有一定的毒性，因此在预防严重并发症方面，使用这类药物进行节律控制并不优于单纯的心率控制。宽松的心率控制（静息心率<110

bpm），特别是在结构正常且无心衰的患者中更容易实现，且与严格的心率控制（静息心率<80 bpm）同样有效。另外，在一些患者中可通过房室结消融和永久性心室起搏来控制心率。 1.β肾上腺素能受体阻滞剂静脉注射β受体阻滞剂（如美托洛尔或艾司洛尔），可在房颤或房扑时急性控制心室率。口服β受体阻滞剂通常用于长期的心率控制。对于冠心病或收缩功能障碍的患者，β受体阻滞剂优于钙通道阻滞剂。但哮喘或失代偿性心力衰竭患者应谨慎使用。 2.钙通道阻滞剂非二氢吡啶钙通道阻滞剂，地尔硫?和维拉帕米在房颤和房扑时可有效减慢心室率。在有潜在心脏病的患者中，静脉注射这些药物可使患者发生低血压或心动过缓，尤其是同时使用心脏抑制剂（如β受体阻滞剂）时。对于哮喘患者，长期使用地尔硫?和维拉帕米或优于β受体阻滞剂，但它们不可用于失代偿性心衰或Wolff-Parkinson-White综合征患者。与地尔硫?和维拉帕米不同，二氢吡啶钙通道阻滞剂（所有其他钙通道阻滞剂在美国都可用）通常没有心率控制的作用。 节律控制 对于有症状、不稳定房颤患者的紧急复律而言，应首选直流电复律。 抗心律失常药物，尤其是胺碘酮，也被用来恢复和维持正常的窦性心律。 1.抗心律失常药目前，抗心律失常药可用来预防阵发性房颤的发作和维持心脏复律后窦性心律。 2.导管消融射频消融可以恢复窦性心律，在维持窦性心律、改善症状、运动能力和生活质量等方面可能优于抗心律失常药物。相关并发症很少见，但可能

房颤的心室率控制

房颤的心室率控制 首都医科大学附属北京安贞医院董建增? 一、相关概念 （一）房颤的定义 心房颤动简称房颤，是最常见的心律失常。通过心电图即可确诊。临床症状主要表现为心慌、胸闷，常反复发作心房收缩功能丧失，心跳不规则。 （二）房颤的流行病学 房颤为多发病、老年病，随年龄增长发病率明显提高。如 ppt3 图表所示，房颤可增卒中率及死亡率。 （三）房颤的分型 1. 阵发性房颤：通常小于 48 小时。 2. 持续性房颤：大于 7 天或需要 CV 。 3. 长程持续性房颤：大于 1 年。 4. 永久性房颤：不能恢复窦性心律或不需要恢复窦性心律。 二、节律控制和室率控制 1785 年，英国医生 WilliamWithering 首次用洋地黄治疗房颤，发现患者应用该药后，脉搏变得“morefullandmoreregular”。 20 世纪初， KarelWenckebach 首次应用奎尼丁转复房颤。 如 ppt6 图表所示为 AFFIRM 研究。结果表明： AF 节律控制不优于心室率控制。 如 ppt7 图表所示为节律 vs 室率控制相关临床研究汇总，结果表明：节律控制在降低死亡率和改善生活质量方面不优于室率控制。 如 ppt8 图表所示为 AFFIRM 研究亚组分析，结果显示维持窦性心律可降低 AF 死亡率，无效的抗心律失常药物使死亡率增加 49% 。 如 ppt9 图表所示，胺碘酮、索他洛尔可明显增加心血管死亡率和再住院率。

如 ppt10 图表所示为 PALLAS 实验，结果显示决奈达隆维持窦性心律可导致卒中、外周栓塞、心梗、心血管住院、心衰住院风险增加。决奈达隆被禁用于持续房颤和伴有心衰的房颤病人。 如 ppt11 图表所示，导管消融较 AAD 治疗可减少 65%AF 复发。 如 ppt12 图表所示，通过对多中心， 1273 例病人，随访 3 年进行研究，结果表明导管消融可降低卒中和死亡率。 三、AF 节律与室率控制策略 房颤治疗原则应优先考虑恢复窦性心律。若不能恢复窦性心律， 则尽量消除房颤的危害控制心室率和预防血栓栓塞。 （一）指南推荐 如 ppt14 图表所示为 2010 年欧洲指南建议。建议提出，首先进行合理地抗栓治疗，并根据临床评估进一步选择治疗方案。 （二）室率控制 1. 室率控制作为一线治疗的理由 (1)AADs ：效果有限（复发率 30-50%/ 年），长期应用副作用多（致心律失常作用、负性肌力作用、心外脏器毒性）。 (2) 导管消融： 2011 年全国消融患者约万例，全国 AF 患者约 1000 万例。绝大多数需药物治疗。 (3) 心室率控制：基层医院也可实施。 (4) 主要终点事件：心室率控制不劣于节律控制。 (5)ESC 指南：心室率控制仍为优选方案之一。 2. 心室率控制的重要性 (1) 消除急性血流动力学障碍。 (2) 提高患者生活质量。 (3) 提高运动耐量。 (4) 预防心动过速心肌病。 (5) 减少血栓栓塞的机会。

2019美国最新房颤指南解读

2019年1月28日，基于新临床证据的发布，AHA/ACC/HRS对2014年发布的房颤管理指南进行了重点更新。更新主要涉及抗凝(因为批准了新的药物和血栓栓塞封堵装置)、节律控制、以及特殊人群中的房颤管理三方面。本文对指南更新内容进行了详细解读。 一、房颤血栓栓塞的预防 在2014年版房颤指南的基础上，本次指南更新在瓣膜性房颤的定义、新型口服抗凝药的应用、左心耳封堵用于血栓栓塞事件的预防等方面进行了更新。 区分瓣膜和非瓣膜性房颤 指南首先对使临床医生感到困惑的非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤的区别给予定义，瓣膜性房颤一般指在中度至重度二尖瓣狭窄(可能需要手术干预)或人工(机械)心脏瓣膜存在情况下发生的房颤，瓣膜性房颤认为是华法林长期抗凝的指征。

非瓣膜性房颤是指在无中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜情况下发生的房颤，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使用新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性房颤的范畴。 指南强调，进行瓣膜性房颤定义主要目的是区分哪些患者只能用华法林抗凝，而不是评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。 抗凝剂的选择:平衡风险和利益 NOAC队列加入新成员:更新指南增加了新的批准的Xa因子抑制剂依多沙班(edoxaban)，与直接凝血酶抑制剂达比加群，Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班统称为非维生素K口服抗凝药(NOAC)。 NOAC取代华法林房颤抗凝统治地位:除了中度至重度二尖瓣狭窄或植入心脏机械瓣的患者，相比于华法林，本版新指南更推荐新NOAC(I，A)。更新指南指出，与华法林相比，大多数NOAC在预防房颤患者血栓栓塞方面取得了进展。NOAC房颤试验表明预防卒中或血栓栓塞NOAC是非劣效或优于华法林，NOAC与华法林相比可减少颅内出血。 选择房颤抗凝治疗策略取决于卒中风险:是否需要抗凝与房颤类型(阵发或持续)无关，而应根据卒中风险评估(目前推荐使用CHA2DS2-VASc评分)的结果决定。 新型口服抗凝药大出血了怎么办?

房颤患者的心率控制策略与节律控制策略的研究比较

房颤患者的心率控制策略与节律控制策略的研究比较 发表时间：2017-05-16T14:03:02.623Z 来源：《医师在线》2017年3月上第5期作者： 1杜宁川 2凌云龙 3周美玲 4程宽朱文青（通讯作者） [导读] 房颤是常见的持续性心律失常之一，心电图上通常表现为不规则的心房颤动波形，临床上常表现为不规则的脉搏。 复旦大学附属中山医院上海 200032 摘要：房颤是最常见的心律失常之一，许多研究已对房颤的心率与节律控制策略进行了比较。心率控制策略较易实行，也较易为临床医生所接受。但对于具体的病人，哪种策略更为合适仍存在争议。 房颤是常见的持续性心律失常之一，心电图上通常表现为不规则的心房颤动波形，临床上常表现为不规则的脉搏。50岁之后房颤患病率每10年翻番，女性病人数量多于男性。 房颤和老年痴呆及认知功能受损有着不同程度的相关性。房颤本身并不致命，但它会使患者对药物敏感性增加，引起心衰、中风、心动过速性心肌病及更高的住院率，从而增加死亡风险1。 病理生理 心房收缩提供心室每搏输出量的20-30%，随着年龄的增长，心房的作用逐渐加强，但房颤病人心房和心室收缩并不规律，造成心脏输出量严重受损2。 异常结构、异常电生理特性或者其他不利因素，比如自主神经系统的改变都可造成房颤，而房颤反过来又可加重这些不利因素(“自我促进”3)，这就使得房颤持续时间越长越难恢复窦律4。 触发机制或者异位病灶激发房颤的理论可以解释房颤发生机制，房颤起源的常见部位为肺静脉、上腔静脉或者冠状窦4。 房颤可引起炎症，并减弱血管内皮功能。房颤本身及快速的心房率都可导致血小板及凝血酶的激活5。山羊房颤模型中，可以看到心肌纤维细胞及线粒体体积变小、大量的心肌肌浆网碎片、心房肌细胞的溶解及心肌肥厚3。 房颤分类 2016ESC指南将房颤分为：初次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤和永久性房颤。并将房颤进行临床分型，分为继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单基因房颤等类型。 心率控制策略 （一）心率控制目标 2014年AHA/ACC/HRS房颤指南推荐：对于症状性房颤，静息心室率应控制在80bpm以下；对于无症状且左室收缩功能有储备的的病人，静息心室率控制在110bpm以下即可。2016年ESC房颤指南并未作出新的变化。 （二）药物心率控制策略 药物心率控制策略指的是使用房室结阻滞剂（比如β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂以及地高辛）来控制心室率，而不合并使用I或III类抗心律失常药物6。 常用的心率控制药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂及地高辛，前两种药物对静息状态、功能状态效果颇佳，而后者因为对高肾上腺素状态作用不足，临床应用受限，通常多用于静息状态。 β受体阻滞剂适合用于心肌梗死及心衰的病人，β受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂对血压有影响，对心衰及危重症患者慎用2。 地高辛通过提高副交感神经张力发挥作用，可增加房颤患者死亡率4。 维拉帕米和地尔硫卓是钙离子通道阻滞剂，它们通过减慢房室结传导发挥作用，禁用于WPW综合征和预激型房颤4。对于急性心衰病人，地尔硫卓对控制心室率比地高辛更有效。 （三）对于药物难以控制心室率，可采用房室结消融并安装起搏器的策略7，这种策略使得病人具有起搏器依赖性，如果失败，将会给病人带来灾难性的后果，而且从长远角度讲，与房颤消融相比，这种策略将增加持续性房颤和心衰的发生率1。 节律控制策略 (一)电复律 直流电复律比药物复律有效,但需要麻醉及电击4。当潜在不利因素被纠正及抗凝的同时，推荐使用大于200J的同步直流电复律对患者进行复律 2。 （二）药物节律控制 药物节律控制策略指的是使用IC类，索他洛尔或其他III类抗心律失常药物药物控制房颤患者节律6。 胺碘酮是最常用的控制节律的抗心律失常药物之一，胺碘酮兼有钙离子通道阻滞剂及抗肾上腺素的特性，可用于心衰及危重症患者7。 奎尼丁是最早应用于临床的AAD（Antiarrhythmic Drug抗心率失常药物)，对新发生房颤，其复律成功率为 70% ～ 80%，它可引起尖端扭转型室速造成晕厥，其兼有钠离子通道阻滞作用及瞬时外向钾电流通道阻滞的作用，可用于存在禁忌证或拒绝接受 ICD 治疗的患者，可用于出现室速或室颤的Brugada 综合征患者8。 与奎尼丁相比，静注胺碘酮转复窦律效果更佳，而且在维持窦律方面，胺碘酮优于索他洛尔和普罗帕酮2。但长期应用具有较多不良反应。 (三) 射频消融 与心率控制策略相比，射频消融能显著改善房颤合并心衰患者的症状、神经激素状态及客观运动能力。PABA-CHF研究发现经过肺静脉电位隔离的病人生存率和生活质量的改善明显好于房室结消融并予双心室起搏的患者。 随着技术的不断改进，射频消融控制心律策略将得到越来越多的关注，而非药物节律控制策略与心率控制策略的比较。 结论 房颤的治疗是全世界关注的焦点，总体关于心率控制策略与节律控制策略方案的优劣众说不一。但把以消融为基础的节律控制策略与

房颤的处理策略

房颤的处理策略 1. 心室率控制——基本措施 室率控制是一项基本措施。血流动力学稳定的房颤应以控制心室率为主。适用于：（1）规律服用抗心律失常药物控制但仍反复发作的阵发性房颤或持续房颤；（2）伴有明确基础疾病如瓣膜性心脏病、心功能不全、高龄的患者。 急性发作期心室率控制的靶目标为80-100次/分。不伴心衰、低血压或预激综合征的患者可选静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米。合并左心室功能不全、低血压者可选胺碘酮或洋地黄类药物。合并急性冠脉综合征的房颤患者，首选β阻滞剂或静脉胺碘酮，也可选非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄。 2014AHA/ACC/HRS房颤指南中对心衰合并房颤的I类推荐：（1）对射血分数正常的心衰合并持续性或永久性房颤的患者，应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制静息心率--证据级别：B；（2）无预激时，静脉给予β受体阻滞剂（或在射血分数正常的心衰患者给予非二氢吡啶类钙拮抗剂），减慢房颤急性期的心室反应，但是在有严重淤血、低血压或左室射血分数降低的心衰患者，应慎用--证据级别：

B；（3）无预激时，静脉给予地高辛或胺碘酮，迅速控制心衰患者的心率--证据级别：B；（4）对有症状的患者，在运动状态下评估心率控制并且调整药物方案，控制心室率在生理范围有益--证据级别：C；（5）对射血分数降低的心衰患者，应用地高辛控制静息心率有效--证据级别：C。 2. 节律控制——选择性措施 转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱因所致。哪些患者需要节律控制？2010ESC房颤指南推荐下列患者需节律控制：（1）经过室率控制症状不能耐受，EHRA≥2分；（2）房颤相关的心衰，为改善症状；（3）有症状的年轻患者，不能排除RFCA的可能，选择节律控制作为初始治疗；（4）继发于缺血、甲亢等基础疾病的房颤，这些因素已经纠正，可考虑节律控制。 2014AHA/ACC/HRS房颤指南认为，房颤相关持续症状是节律控制的最强指征；心率控制困难、年轻人、心动过速心肌病和首次发作的房颤等情况需考虑节律控制，还要看患者的意愿。 房颤转复时抗心律失常药的选择要考虑有无器质性心脏病，有无心功能不全——有器质性心脏病只能选择胺碘酮，其他药物主要从安全性和价格上考虑。