主动脉瘤

主动脉瘤

主动脉病理性的扩张，超过正常血管直径的50%，称之为主动脉瘤。主动脉瘤分为真性主动脉瘤和假性主动脉瘤。真性动脉瘤是血管变宽涉及血管壁的3层结构。假性动脉瘤是动脉局部破裂，由血块或临近组织封住而形成。

1病因

可由动脉粥样硬化、血管中层囊性坏死、梅毒感染、细菌感染、风湿性主动脉炎及创伤引起。其中最常见病因为动脉粥样硬化。

2分型

1.根据形态可分为3型：

（1）梭形；（2）囊状；（3）夹层。

2.根据部位可分为：

（1）升主动脉瘤包括valsalva窦瘤；（2）主动脉弓动脉瘤；（3）降主动脉瘤，在左锁骨下和膈肌之间，三者统称胸主动脉瘤；（4）腹主动脉瘤，最常见。

3临床表现

1.症状

一般都在动脉瘤逐渐增大时发生疼痛，性质为深部钻孔样，部位胸主动脉瘤多在上胸部或者背部，肩胛下向左肩、颈部、上肢放射。腹主动脉瘤则主诉下背部疼。如果疼痛的强度增加可能预示着即将破裂，压迫邻近组织如上腔静脉、肺动脉、气管、支气管、肺和左喉返神经、食管，可引起上腔静脉综合征、呼吸困难、咳嗽、喘鸣，甚至继发感染、咯血、声音嘶哑、吞咽困难、呕血等，降主动脉瘤可侵袭椎体，压迫脊髓引起截瘫。

2.体征

主动脉弓动脉瘤可在胸骨上窝触及异常搏动，胸主动脉可在腹部正中偏左触及一韧性包块，搏动明显，在瘤体部可闻及收缩期杂音，如弓部瘤影响主动脉根部，引起主动脉瓣关闭不全，听诊主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。如压迫上腔静脉可出现颜面、颈部及上肢水肿。

4检查

1.胸、腹部X线照像可以看到动脉瘤的钙化轮廓，但25%病人没有钙化，X线

平片看不到。

2.超声波可描绘出动脉瘤的横径和长度以及附壁血栓。

3.CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）检查可确定瘤体大小和部位，

成为诊断的金标准。

4.动脉造影为外科手术或腔内治疗术前评价动脉瘤的手段，但有带来并发症的

危险，如出血、过敏和动脉栓塞，并且由于附壁血栓的存在，可能低估动脉瘤的实际大小。

5治疗

1.内科治病控制高血压，治疗伴随疾病如糖尿病、高脂血症冠心病及心功能不

全等。

2.外科治疗对已发生破裂的主动脉瘤，应急诊尽快行外科治疗。对未破裂的主

动脉瘤，如出现腹痛、腰背痛等症状，则具有手术干预的指征。对未破裂且无症状的主动脉瘤，如直径增大至一定程度或增长速率较快，破裂风险增加，则亦具有外科干预的指征。如在腹主动脉瘤，一般直径大于4.5cm，或半年增长大于5mm，即具有外科治疗的指征，目前外科治疗方法主要有两大类：

（1）开放手术即开腹或开胸，行动脉瘤切除、人工血管置管，为传统的治疗方法。手术创伤大、风险高，对患者的身体条件相应的要求也较高。（2）腔内修复术经动脉穿刺或小切口，在主动脉内植入覆膜支架，隔绝瘤腔并原位重建血流通路。因无需开胸、开腹，具有创伤小、恢复快的优点。

6预后

主要与动脉瘤大小，并存的冠心病和脑血管病等基础疾病的严重程度有关，随着瘤体增大，易增加破裂的危险。

升主动脉瘤（扩张）直径多大需要手术

升主动脉瘤或扩张，因为多数病患没有症状，所以对手术时机选择有疑问，通常没有家族病史，或没有主动脉瓣畸形，直径超过5.5cm即需要手术处理。

但如果合并马凡氏综合征或类似遗传疾病的患者，当升主动脉最大直径≥5cm 时，需要积极外科手术治疗。如果马凡氏综合征或其他结缔组织疾病患者合并下列任何一条危险因素时，即使最大直径≥4.5cm也应该考虑外科手术治疗

（1）有升主动脉发生夹层动脉瘤的家族史

（2) 升主动脉直径每年的增长率＞2 mm

(3) 合并有重度主动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全

(4) 计划怀孕生子。

如果患者的主动面瓣畸形，有的是二瓣化畸形，有的是四瓣化畸形，如果合并下列危险因素时，则最大直径≥5cm就需要考虑外科手术治疗

（1）合并主动脉缩窄

（2）合并高血压病

（3）有升主动脉发生夹层动脉瘤的家族史

（4）升主动脉直径每年的增长率＞2 mm

升主动脉扩张的原因很多,常见 1.大动脉炎；2.马凡综合症；3梅毒感染；4.高血压\\\\动脉硬化；5.强直性脊柱炎；6.特发性:目前不明原因. 主动脉出现管径扩张，其直径达到主动脉正常直径的一倍半时，即可认为形成主动脉瘤。主动脉瘤是危及病人生命的严重疾病，当直径大于5cm时，破裂的风险随直径的增大而增大，应该及早手术！

升主动脉增宽（扩张）的外科治疗指证：

对于马凡氏综合征患者，当升主动脉最大直径≥50mm时，需要积极外科手术治疗（Ⅰ类推荐）；

当马凡氏综合征患者合并下列危险因素时，最大直径≥45mm就需要考虑外科手术治疗（Ⅱa类推荐）；

有升主动脉发生夹层动脉瘤的家族史

升主动脉直径每年的增长率＞2 mm

合并有重度主动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全

计划怀孕生子。

当主动脉瓣二瓣化畸形患者合并下列危险因素时，最大直径≥50mm就需要考虑外科手术治疗（Ⅱa类推荐）；

合并主动脉缩窄

合并高血压病

有升主动脉发生夹层动脉瘤的家族史

升主动脉直径每年的增长率＞2 mm

其他患者升主动脉直径最大直径≥55mm需要考虑外科手术治疗（Ⅱa类推荐）；

长期口服抗凝治疗合并出血的评估与对策

抗凝治疗是一把双刃剑，其最大的挑战是出血，合理评估出血风险与对策显得尤为重要。在第25届长城国际心脏病学会议上，阜外心血管病医院心内科急重症中心的杨艳敏教授讲解了长期口服抗凝治疗合并出血的评估与对策。医脉通特别整理了其中的精华内容，以飨读者。

一、需要抗凝治疗的人群

√ 80%以上的房颤患者具有抗凝指征，其中30%合并血管病变，20%行PCI 治疗，这些患者均需要长期抗凝

√ 深静脉血栓栓塞症（VTE）

√ 人工瓣膜置入术后等

二、抗凝面临的挑战自2010年以来抗凝领域发生了显著变化，我们面临以下挑战：

（1）新型口服抗凝药物的问世以及对抗凝质控（TTR）关注影响着卒中预防；（2）房颤合并ACS或PCI，使抗凝治疗变得更加复杂；

（3）新的介入技术的应用，如TAVI或经皮二尖瓣修复等合并房颤的抗栓治疗；（4）围术期以及围介入操作期抗凝的桥接。

但是抗凝治疗最大的挑战是出血，合理评估出血风险与对策显得尤为重要。三、抗凝药物所致出血的定义

目前多采用2004年6月18日在威尼斯举办的50届科学和标准委员会抗凝小组的ISTH标准。

1、非外科手术患者大出血定义为：（1）致命性出血，和/或；（2）重要部位或器官的症状性出血，如颅内、脊髓内、眼内、腹膜后、关节腔内、心包或肌间出血伴骨筋膜室综合征，和/或；（3）出血导致血红蛋白下降超过20g/l，或导致输全血或红细胞2单位以上。

2、其他类型的出血归类为小出血

3、临床相关非大出血（NMCR）

四、抗凝治疗合并出血的评估

影响抗凝治疗合并出血的因素很多，包括抗凝强度、抗凝管理、患者的临床特征（年龄、基因多态性、既往卒中史、出血史、贫血、合并症如高血压、肾损伤及肝病等）以及合并用药和酒精的影响（抗血小板药、NASID、影响抗凝效果的药物以及酒精等）。

房颤患者的出血风险评估主要有以下三种评分系统。

1、HAS-BLED评分

√ 高血压：SBP＞160mmHg （1分）

√ 肾功能异常：长期透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol/l （1分）√ 肝功能异常：慢性肝病（如肝硬化）或显著肝紊乱（1分）

√ 出血：指既往出血史和（或）出血易感性（1分）

√ INR s易变：指INRs不稳定（1分）

√ 药物/酒精应用：指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药或酗酒

等（药物/酒精应用各占1分）

HAS-BLED评分是目前指南普遍推荐的评分方法，≥3分提示出血高风险。

2、HEMORR2HAGES评分

HEMORR2HAGES评分比较复杂，使用较少，常规进行遗传学检测不方便。包含的条目有肝肾疾病、酒精滥用、恶性疾病、高龄、血小板计数或功能异常、反复出血、高血压、贫血、遗传因素、跌倒和卒中。

3、ATRIA评分

条目包括：贫血 3分，严重肾病 3分，年龄≥75岁 2分，出血史 1分，高血压1 分。0-1分为低危，2-3分为中危，4-10分为高危。

在上述3种评分中，HAS-BLED评分更优，预测性更强；它不但能够预测抗凝导致的出血，而且能够预测服用阿司匹林患者的出血。

出血的危险因素中有很多也是栓塞的危险因素，例如高血压、年龄、卒中史等。因此，一个患者出血风险高，其栓塞的风险可能也高，这常常将我们置于两难的境地。研究显示，卒中高风险患者（CHA2DS2-VASC评分≥2分）和出血高风险的患者（HAS-BLED评分≥3分）更能从口服抗凝治疗中获益；除了低卒中风险的患者（CHA2DS2-VASC评分=0分）和极度出血高风险的患者，所有的房颤患者都应该给予抗凝药物治疗。

五、抗凝治疗合并出血的对策

1、纠正危险因素包括纠正高血压、改善肝肾功能、减少或避免与非甾体类抗炎药/抗血小板药联合应用及避免酗酒等。

2、临床及实验室监测 INR控制与卒中、出血和死亡风险密切相关。初始应用华法林的住院患者应每日监测，门诊患者数天1次，直至INR至少连续2

次达标；INR稳定的患者可4-6周检测一次，INR稳定是指指标在治疗窗内持续3个月且无需调整剂量；剂量调整后需要重新加强监测，直至达到稳态。长期INR 的监测频率受以下因素影响：（1）患者的依从性；（2）健康状况的变化；（3）相互作用药物的应用与停用；（4）饮食变化；（5）剂量调整的质量；（6）患者INR的稳定性。

新型口服抗凝药的监测可参见《2014非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议》、《2014达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议》。新型口服抗凝药的临床监测重于实验室检测。

3、合理用药抗血小板药物能否降低出血风险？2012ESC房颤指南对出血风险的推荐意见：抗血小板治疗（包括阿司匹林单药治疗）和口服抗凝药的出血风险接近（IIa，B）。而研究表明，新型口服抗凝药更加安全。

4、出血处理华法林导致的出血应根据INR水平进行分层处理，详见《华法林抗凝专家共识2013》。新型口服抗凝药半衰期短，因此停药时间成为重要的“拮抗剂”。详见《2014非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议》。

总结

√ 注重出血风险评估

√ 不应将出血风险的HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证，除非栓塞低危伴出血极高危患者

√ 出血高危伴栓塞高危患者抗凝治疗仍可经获益甚至获益更大

√ 抗血小板治疗并不比抗凝治疗更安全，尤其是在老年人群

√ 抗凝出血对策：纠正危险因素，控制高血压、减少药物联合；加强临床和实验室监测；选择更安全的药物；给予止血的一般措施和拮抗剂。

-升主动脉瘤样扩张

升主动脉瘤样扩张，符合主动脉瘤改变。 1、主动脉瘤指主动脉壁局部或弥漫性的异常扩张，压迫周围器官而引起症状，瘤状破裂为其主要危险。常发生在升主动脉主动脉弓、胸部降主动脉、胸腹主动脉和腹主动脉。 2、正常动脉壁中层富有弹力纤维，随每次心搏进行舒缩而传送血液。中层受损，弹力纤维断裂，代之以纤维疤痕组织，动脉壁即失去弹性，不能耐受血流冲击，动脉在病变段逐渐膨大，形成动脉瘤。 3、引起主动脉瘤的主要原因如下：动脉粥样硬化、感染、囊性中层坏死、外伤、先天性、其他等。 4、动脉瘤分为三种：真性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤。 ①真性动脉瘤是指主动脉的病理性扩张，常在动脉硬化的基础上发生，一般指胸主动脉管径大于4cm或直径大于其邻近主动脉管径的1/3。CT检查可反映主动脉瘤的大体病理特征即主动脉扩张，腔内血栓形成，邻近结构的受压与被侵独，以及瘤周的出血等。平扫上可见内膜的钙化，此为动脉硬化的特征，弧线样钙化有利于动脉硬化动脉瘤与夹层动脉瘤的鉴别。 ②假性动脉瘤是指主动脉壁破裂出血，形成主动脉壁外的血肿。破口未闭合时，血肿可与主动脉腔相通。假性动脉瘤多为外伤所致。CT检查可显示假性动脉瘤的瘤腔与主动脉相交通的破口及瘤壁（血肿壁）。病史长者可有不规则钙化，当为巨大血肿时，可有相应的压迫症状。 ③夹层动脉瘤是各种原因导致的主动脉内膜破裂，在主动脉内膜与中膜之间形成通道，内膜破口或撕裂后形成壁内血肿，根据病变受累的范围和破口的位置分为三型。Debackey分型：Ⅰ型破口位于升主动脉，病变累及升主动脉弓、降主动脉全程。Ⅱ型破口位于升主动脉，病变仅累及升主动脉。Ⅲ型破口位于左锁骨下动脉以下，其中仅累及胸主动脉者为Ⅲ甲；同时累及腹主动脉者为Ⅲ乙。

主动脉瘤及夹层

主动脉瘤（AA）及主动脉夹层（AD）诊疗规范 （一）疾病特点： 1、主动脉瘤及夹层主要病因为动脉粥样硬化，大多伴有高血压。其发生机制很复杂,遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等均与其发生直接相关。各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变,继而扩张形成动脉瘤。 2、主动脉瘤可无明显症状，在体检时发现，也可有腹痛（疼痛一般不随体位或运动而改变）、压迫临近器官出现相应症状、远端血管栓塞症状和腹部搏动性包块；动脉瘤破裂时有突发腹痛、休克、搏动性包块。 3、夹层动脉瘤多急性起病，可有突发剧烈撕裂样胸痛，可发生于前胸、后背、或腹部或沿胸主动脉行径，也可呈刺痛或刀割样疼痛，大汗淋漓，转移性疼痛自前胸至后背以至下腹，提示撕裂发展过程。可伴有高血压、脏器缺血或主动脉瓣关闭不全等表现。严重者出现下半身青紫，股动脉搏动消失，肢体疼痛，感觉和运动障碍以至截瘫。 4、主动脉瘤多见于腹主动脉，尤以肾下腹主动脉瘤多见。胸主动脉瘤较少见，但死亡率更高。主动脉瘤少见类型为炎性主动脉瘤、感染性主动脉瘤。前者在临床表现上,更容易出现腰部或腹部疼痛等症状。慢性腹痛、体重减轻、血沉增快是诊断炎性腹主动脉瘤的三联征。后者多由继发感染引起，葡萄球菌和沙门菌是常见的致病菌,结核杆菌和梅毒也可以导致主动脉瘤。 5、腹主动脉瘤最常见的并发症为:瘤体破裂、远端脏器栓塞和邻近脏器受压。 6、主动脉夹层为临床急症，极为凶险，对其诊断治疗应刻不容缓。 7、常见的鉴别诊断主要有心梗、肺栓塞、胸膜炎、腹部占位性病变等。 （二）AD分型：最常用的有两种分级方法。 （1）DeBakey 分型 Ⅰ型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见； Ⅱ型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓； Ⅲ型：内膜破口多位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或／和腹主动脉，其中膈上者又称为ⅢA型，膈下者为ⅢB型。 （2）Stanford 分型： A型：凡升主动脉受累者为A 型（包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型）； B型：只涉及降主动脉者为B 型（相当于DeBakeyⅢ型）； A型约占全部病例的2/3，B型约占1/3。 目前，国外以Stanford分型使用较多。

主动脉瘤的临床诊断与治疗

主动脉瘤的临床诊断与治疗 发表时间：2011-04-15T14:52:35.700Z 来源：《中外健康文摘》2011年第1期作者：边江 [导读] 动脉瘤是动脉局部薄弱、突出的疾病。主动脉动脉瘤可发生于主动脉的任何部位。 边江（肇东市人民医院 151100） 【中图分类号】R654.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)01-0142-02 【摘要】动脉瘤是动脉局部薄弱、突出的疾病。主动脉动脉瘤可发生于主动脉的任何部位，但是3／4位于腹主动脉，而从胸降主动脉至上腹部占1／4。主动脉瘤是由于高血压、动脉粥样硬化、梅毒、先天性、外伤、感染和遗传性结缔组织发育异常所引起的主动脉壁中层弹力纤维断裂与坏死，管内血流高压冲击而引起的局限性管腔显著扩张或膨胀。 【关键词】主动脉夹层瘤心脏外科手术体外循环 一、临床资料 选择2001～2005年手术治疗的7例主动脉夹层患者，其中急性夹层4例，慢性夹层3例；DeBakey Ⅰ型主动脉夹层瘤4例中行升主动脉置换及全弓替换2例，行升主动脉置换及全弓替换加支架1例，行Bentall手术同期行半弓置换1例。同期行冠状动脉搭桥2例。4例采用深低温停循环（DHCA）、左锁骨下动脉灌注和上腔静脉逆灌(RCP)。DeBakey Ⅱ型主动脉夹层瘤2例，单纯行升主动脉置换，DeBakey Ⅲ型1例，非体外循环下行降主动脉置换。结果：7例均痊愈出院，无手术和住院死亡病例。电话及门诊随访6～12个月，心功能Ⅰ级6例，Ⅱ级1例。 二、临床表现 (一)症状 胸主动脉瘤早期多无临床症状，常在X线检查中发现。症状与瘤体发展速度以及位置有关。 1.疼痛常在上胸或背部并向左肩、上肢、颈部放射。后者常是瘤体即将破裂或侵蚀骨、神经所引起。疼痛若呈撕裂或刀割状且沿血管放射，则提示夹层动脉瘤。 2.呼吸困难压迫气管、支气管所致，常在坐位、胸部前倾时改善。 3.咳嗽为气管或支气管刺激所致，也可因压迫支气管引起阻塞而产生继发性感染。 4.声音嘶哑或失音弓部瘤压迫左侧喉返神经所引起。 5.吞咽困难压迫食管所致。 6.咯血或呕血动脉瘤侵蚀或破裂入气管或食管之故。 7.神经系统症状除压迫喉返神经外，尚可压迫膈神经，产生呃逆或膈肌麻痹；压迫肋间神经，引起神经痛；有降主动脉瘤可腐蚀椎体，压迫脊髓而产生截瘫。 (二)体征 1.异常搏动主动脉弓或无名动脉瘤，可在胸骨上窝扪及到搏动。 2.杂音动脉瘤表面有血管杂音。在主动脉根部扩张引起主动脉瓣关闭不全时，则有主动脉瓣舒张期杂音及相应的心脏和周围血管体征。降主动脉瘤时，背部可有收缩期震颤和血管杂音。 3.两上肢血压差别压迫一侧头臂动脉，可产生两上肢血压、脉搏明显差别。 4.上腔静脉综合征升主动脉或弓部瘤压迫上腔静脉、无名静脉，引起面、上肢水肿及颈、上肢、胸壁静脉怒张。 5.霍纳综合征压迫左侧颈下交感神经干，引起左侧眼球凹陷、眼裂狭小、瞳孔缩小、一侧面部血管扩张、无汗等症状。 三、诊断 (一)诊断要点 1.患者可无症状或受累动脉部位疼痛或缺血的临床表现，局部可听到收缩期杂音。 2.胸升主动脉动脉瘤可有主动脉瓣区收缩期喷射样杂音和舒张期倒水样杂音，表明主动脉瓣受累，造成主动脉关闭不全和进行性心力衰竭加重。 3.超声心动图、CT、MRI或主动脉造影可以明确诊断。 (二)鉴别诊断 主动脉瘤需与附着于主动脉上的实质性肿块区别，后者引起传导性搏动，主动脉造影可以做出鉴别。超声心动图检查可以发现升主动脉的主动脉瘤，病变处主动脉扩大。X线计算机断层扫描对诊断也有用。胸主动脉瘤的后前位X线片示升主动脉边缘较膨隆，主动脉增宽，食管主动脉压迹增宽，降主动脉轮廓。 四、治疗 治疗原则为胸升主动脉动脉瘤必须手术替换带瓣的人工血管(人工主动脉)；降主动脉和腹主动脉动脉瘤若有缺血或压迫症状，应该尽快手术，替换人工血管。 1.内科治疗 (1)控制高血压：维持收缩压为16kPa(120mmHg)或以下。 (2)对症治疗：如胸痛、心绞痛与心力衰竭的治疗。 (3)病因治疗：如动脉粥样硬化和梅毒的治疗。 2.外科治疗任何有症状的胸主动脉瘤，或无症状但瘤体直径>6cm时，应切除动脉瘤，且用人造涤纶血管移植。如存在主动脉瓣关闭不全，则同时行主动脉瓣置换术。手术危险性主要取决于患者的年龄及左心室功能、冠状动脉病变和脑血管情况。手术死亡率为10%左右。 3.介入治疗对降主动脉或腹主动脉瘤伴或不伴髂动脉受累者，也可用血管内带膜支架治疗。 参考文献 ［1］明广华，张宇辉，吴海英，等.179例主动脉夹层患者的临床资料分析［J］.中国循环杂志，2004，19：363366.

主动脉瘤的病因

主动脉瘤可由动脉粥样硬化、血管中层囊性坏死、梅毒感染、细菌感染、风湿性主动脉炎及创伤引起。其中最常见病因为动脉粥样硬化。下面为大家详细介绍一下引发主动脉瘤的原因。 1. 细菌或真菌感染。细菌可从主动脉邻近组织直接侵犯主动脉壁，但多数系随血运进入的细菌。此种细菌开始躲在有损伤的主动脉部位侵入。在败血症时，细菌也可通过动脉营养血管而进入主动脉壁形成动脉瘤。真菌性主动脉瘤多继发，偶可见原发性真菌性动脉瘤。梅毒性主动脉瘤已少见，它是梅毒性主动脉炎的后期并发症，一般是在感染梅毒后的10~20年出现。梅毒性主动脉瘤发生在升主动脉占50%，在主动脉弓的占30%~40%，降主动脉的占15%，腹主动脉占5%，近年梅毒感染患者又增加趋势，临床上应警惕。 2. 动脉中层囊性坏死或退行性变是当前胸主动脉瘤中最常见的一种，具体原因不明。与多种因素相关，遗传性、感染、吸烟、滥用毒品、高血压和年龄的增长都可能导致动脉壁中层退行性变和坏死。典型者多见于青、中年男性，其好发部位为升主动脉。由于主动脉瓣环的扩大可产生严重的主动脉瓣关闭不全，向远侧可扩展至主动脉弓及降主动脉。组织学表现主要为平滑肌细胞的坏死及消失，弹力纤维稀少、断裂并出现充满黏液的囊性间隙，致使动脉壁薄弱，形成特殊类型的梭状动脉瘤。 3. 遗传性疾病以马方综合征为代表和多见。马方综合征是常染色体显性遗传性结缔组织病，是第十五号染色体上原纤维蛋白基因缺陷，导致弹性纤维在早年易出现退行性变和坏死，75%~85%的马方综合征患者伴有升主动脉扩张或主动脉根部瘤。EhlersDanlos综合征、Ⅳ型常伴有自发性主动脉破裂、家族性动脉瘤病，以升主动脉瘤和主动脉夹层形成多见，病因不明，但有研究发现该类患者中动脉壁的代谢紊乱导致动脉降解加速，引起动脉瘤。 4. 动脉硬化所致主动脉瘤，是胸主动脉瘤常见病因之一。动脉壁内膜脂质沉积、粥样斑块形成，可堵塞营养血管，引起动脉中层弹力纤维断裂、坏死，动脉壁薄弱，形成动脉瘤，常见于50~80岁患者，男性多于女性。常并发冠心病和周围血管阻塞性疾病，主动脉弓及降主动脉瘤较升主动脉瘤多见，也可出现广泛的胸主动脉瘤样扩张。 5. 创伤随着高速交通工具的迅速发展，车祸、空难随之增多，近年并有增加趋势，大多形成假性动脉瘤和主动脉夹层。由于加速或减速的剪切力和胸主动脉的解剖特点，破裂或撕裂多发生在无名动脉起点下方2cm左右的升主动脉、主动脉瓣环上方3~5cm处和左锁骨下动脉起点的降主动脉峡部。弓部与腹主动脉较少见。

升主动脉根部瘤合并主动脉瓣关闭不全

升主动脉根部瘤合并主动脉瓣关闭不全，往往需要实施升主动脉及主动脉瓣同时替换，并且还要移植两个冠状动脉的开口，即BENTALL手术。实施该手术可以多注意以下方法： 1、股动脉插动脉泵管 2、腔房管从右心房插入，但要为心耳留出足够位置，以便于正主动脉瘤皮吻合建立小的通 道 3、关注心脏停跳液前，可在升主动脉低位纵行切开3厘米，然后用一根4-0PROLENE线将 主动脉三个瓣叶暂时缝合在一起，并将线尾拉出升主动脉切口。用大心耳钳纵行夹住该切口，灌心脏停跳液（注意排气）。如此做法不伤冠脉开口，左右冠脉灌注均衡。 4、主动脉瓣叶无需切掉太多，用3-0PROLENE线三根连续缝合带瓣人工血管和主动脉瓣 环。注意用小神经拉钩拉紧缝线。 5、左冠脉开口与人工血管之间的缝合采用5-0PROLENE线，从人工血管开口左侧边缘由外 向里进针，连续缝合直至结束。冠脉开口无需游离成圆形小片。 6、右冠开口的缝法如上，但进针从人工血管开口右缘自外乡里连续缝合。冠脉开口同样无 需游离成圆片。上述两个吻合口结束时均需用小神经拉钩将线拉紧！ 7、人工血管远端缝合之前，一要确保升主动脉已到正常部位，二是人工血管的斜面要长短 正好。采用4-0PROLENE线，从人工血管开口左侧缘自外向里进针，逐渐缝向右侧，两针对和在上缘。缝合到侧面时，要注意针从人工血管内面出来后，再从主动脉远段的内面向外，然后再从主动脉近端壁的外膜进针内膜出针，再从人工血管的外面进针内面出针，如此循环往复。这样汾河的结果就是完成了远端吻合口的部分包裹（用瘤壁组织）。 8、在完全包裹缝合前，用心耳钳夹住部分右心耳，在内测开口约 1.5—2.0厘米，并用 4-0PROLENE线与相邻的主动脉瘤壁上开的小洞做连续缝合，以便将术后瘤壁内的渗血引流到右心房。 9、最后就是用4-0PROLENE线将瘤壁组织连续往返缝合，以包裹人工血管。

腹主动脉瘤治疗方法

腹主动脉瘤并不是通常所说的肿瘤，而是由于动脉血管扩张形成象气球一样的包块，由于其管壁薄，随时有可能发生破裂造成大出血导致病人死亡，被形容为“腹部的定时炸弹”，严重威胁病人的生命。随着人口老龄化的到来和饮食结构的改变，我国的腹主动脉瘤发病率呈明显上升趋势。腹主动脉瘤在65岁以上老人中发病率约为8.8%，其中男性发病率较高。那么，对于这种病，人们一般选择什么样的治疗方法呢？ 腹部的定时炸弹——选择外科治疗方法 由于腹主动脉瘤是一种十分致命的疾病，所以药物治疗只能从某种程度上延缓病情的发展，却不可能从根本上治好腹主动脉瘤，可以说是治标不治本。因此，专家建议患者应尽早选择外科治疗方法。但是，目前外科治疗方法种类繁多，有些疗法操作繁琐，创伤较大，术后恢复时间长，且费用也比较高，一般难以被患者接受。那么，有没有一种疗法，能从根本上治愈腹主动脉瘤，又不会对患者产生大的创伤呢？我们继续往下看。 外科治疗方法：权威专家一致推荐——覆膜支架腔内隔绝术 针对患者急切的需要，血管外科很早就开展了覆膜支架腔内隔绝术，该疗法目前已成为了血管外科诊疗中心的特色项目之一，中心运用此技术已成功治愈上万例腹主动脉瘤患者，为患者提供了可靠的医疗技术保障！很多患者可能就有疑问了，这究竟是一种什么疗法呢？我们来深入了解下吧！ 【原理】覆膜支架腔内隔绝术——小支架拆除大炸弹！ 覆膜支架腔内隔绝术是目前常用的腹主动脉瘤的血管腔内介入治疗方法，它是一种腔内微创隔绝术。其原理就是在腹主动脉瘤的瘤部，放置一个大小、长度适宜的覆膜支架，可以完全封闭腹主动脉瘤，最终使得动脉瘤的血液逐渐凝固、机化。该疗法从根本上防止腹主动脉破裂，避免发生致死性大出血。 【疗法优势】较于传统的治疗手术，“覆膜支架腔内隔绝术”有三大优势：

腹主动脉瘤诊断与治疗指南(全文)

腹主动脉瘤诊断与治疗指南（全文） 动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50％。因此, 如果精确定义腹主动脉瘤, 需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例, 还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。通常情况下, 腹主动脉直径＞3cm 可以诊断腹主动脉瘤。 一、发病率 腹主动脉瘤的发生与很多流行病学因素有关, 如年龄、性别、种族、家族史、吸烟等。高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者腹主动脉瘤发生率会相应增高。瑞典Malma 医院曾对所有住院期间死亡病人进行尸检, 发现在50 岁以上人群中腹主动脉瘤发病率随年龄增长逐渐增加,在80 岁以上男性病人中发病率可达5.9％ 二、病因学 动脉瘤的发生机制很复杂, 遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶

等均与其发生直接相关。各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变, 继而扩张形成动脉瘤 2. 1 遗传易感性多项研究表明, 动脉瘤的发生与遗传密切相关。国外一项针对腹主动脉瘤病人长达9 年的随访发现, 15％腹主动脉瘤病人直系亲属中也发生各部位动脉瘤,而对照组里只有2％(P ＜0 1001)。其他研究则表明, 家族性腹主动脉瘤发病年龄一般比散发性腹主动脉瘤更早, 但没有证据表明前者比后者更容易破裂; 腹主动脉瘤发生和多囊肾密切相关, 而后者已被证实为常染色体显性遗传疾病 2. 2 动脉硬化因素腹主动脉瘤和周围动脉硬化闭塞性疾病, 虽然表现形式不同, 但二者常常是伴发的, 而且拥有共同的高危因素, 如吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和心脑血管疾病。证明动脉粥样硬化与动脉瘤的发生密不可分。 2. 3 各种蛋白酶的作用动脉瘤的组织学表现为中层弹力膜退行性变, 组织中胶原蛋白和弹性蛋白被相应的蛋白酶破坏; 局部金属蛋白酶(MMP) 增高, 促使平滑肌细胞易位, 导致血管中层结构破坏; 局部巨噬细胞和细胞因子浓度升高, 提示有炎症反应。以上三点都可能导致动脉瘤壁破坏与扩张和动脉瘤形成。

升主动脉瘤

升主动脉瘤临床路径 （2010年版） 一、升主动脉瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为升主动脉瘤 (ICD-10:I71.0-I71.2) 行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术(Bentall手术)（ICD-9-CM-3:38.4401）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.症状：可有乏力、胸闷、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、不能平卧等症状。 2.体征：因主动脉瓣关闭不全可闻及胸骨左缘第3、4肋间舒张期泼水样杂音等。 3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图、CT 或MRI等。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术。 （四）标准住院日一般≤21天。

（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:I71.0-I71.2升主动脉瘤疾病编码。 2.主动脉根部瘤样扩张，直径大于5cm。 3.中重度主动脉瓣关闭不全或狭窄。 4.左心室舒张末径≤75mm。 5.左心室EF值≥45%。 6.患者选择主动脉瓣位置换人工机械瓣。 7.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤5天（工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验； （2）肝功能测定、肾功能测定、葡萄糖测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。 2.根据患者病情，可选择检查项目：如心肌酶、心功能测定（如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等）、CT或MRI、冠状动脉影像学检查（CT或造影）（有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者）、血气分析和肺功

主动脉瘤的治疗

主动脉瘤的治疗 ● 患者性别：男 ● 患者年龄：55 ● 病史：高血压 10年以上 ● 详细病情及咨询目的： 彩色超声检查报告 心脏测量： 右室流出道内径 28mm 右室内径 18mm 主动脉内径 30mm 室间隔厚度 10mm 左房内径 36mm 左室内径 51mm 左室后壁厚度 10mm 肺动脉内径 20mm 主动脉内径 59mm 心功能测定： EF 70% FS 40% SV 120ml CO 7.41/m A>E 左房内径增大，升主动脉内径明显增宽，呈瘤样扩张，各瓣膜形态及活动未见异常，室壁运动未见异常。 M超： 主动脉前壁曲线示主波上升速度减慢，重搏波变小。 彩色多普勒： 过二尖瓣可见五彩镶嵌返流束。 过三尖瓣可见五彩镶嵌返流束。 过主动脉瓣可见五彩镶嵌返流束速度（4.3m/s)。 超声提示： 1.左房大、主动脉硬化。 2.升主动脉瘤。 3.二尖瓣、三尖瓣关闭不全（轻度）、主动脉瓣关闭不全（轻度－中度）病情就是这些。 请问各位医师、专家，升主动脉内径59mm是不是已经很严重了？治疗上只能进行手术治疗吗？如果手术治疗，风险有多大？手术后的效果如何？很多医院做不了这样的手术，能不能给建议几家医院？如果风险大，有没有保守治疗的方法？我们全家非常希望得到您的建议和帮助！非常非常感谢！

为什么近来动脉瘤的发病率增高？ 发表时间：2009-02-02 发表者：吕志前 (访问人次：53) 随着工业发达和高速交通的日益迅猛发展，外伤性主动脉瘤的发病率日益增多。 由于心脏出口和弓降部左锁骨下动脉开口处比较固定，当高速运动突然停止时，由于血管内血液的冲击，可以将该处的血管内膜撕裂，产生夹层动脉瘤，如中层亦被撕裂，甚至血液流出血管外，有立即死亡的危险。但如果裂口不大，血液被肺脏或其他周围组织包裹，亦可以成为假性动脉瘤。 先进的诊疗仪器使得夹层动脉瘤的发现更为及时。夹层动脉瘤的确实病因尚未明了。大都认为在升主动脉起始端或弓降部的内膜有粥样硬化病变，形成内膜坏死，血液即从该处进入血管的中层和内膜层之间，血液冲击使两层剥离成双腔的主动脉，可局限于弓部，亦可延伸至肾动脉或髂动脉水平。夹层动脉瘤的内膜面常在瘤体的近端和远端各有一破裂口，血液在两层间流动，形成双腔管，该病发展极为迅速，极易破裂。以前，没有MR或CT很难在病变的早期确诊，病程长者大都死亡。随着仪器的先进和诊疗水平的提高，这种病变可以及早得到诊断，使其早期诊断率和发现率提高。 2动脉瘤的预后如何？ 所有的动脉瘤如果任其自然发展，不论其病因如何，预后均极严重。后果大都是破裂死亡，或因瘤体极度扩大，压迫临近的重要脏器，如气管、食管、上腔静脉等致死。还可表现为胸壁有搏动性肿块，颈静脉怒张、呼吸音异常、痰中带血、吞咽困难、声音嘶哑等症状，提示动脉瘤已经或即将破裂或压迫严重脏器，都是绝对的急症手术指症。 与动脉瘤预后相关的因素有：①病因中以外伤性动脉瘤的手术效果最好；②夹层动脉瘤因病情发展迅速，预后不佳；③年龄超过60岁，并存冠心病的手术死亡率高；④伴有瓣膜病变、高血压病患者手术死亡率高；⑤动脉瘤的位置越靠近心脏，越易恶化、扩大或破裂，手术死亡率高。

主动脉瘤

主动脉瘤 主动脉病理性的扩张，超过正常血管直径的50%，称之为主动脉瘤。主动脉瘤分为真性主动脉瘤和假性主动脉瘤。真性动脉瘤是血管变宽涉及血管壁的3层结构。假性动脉瘤是动脉局部破裂，由血块或临近组织封住而形成。 1病因 可由动脉粥样硬化、血管中层囊性坏死、梅毒感染、细菌感染、风湿性主动脉炎及创伤引起。其中最常见病因为动脉粥样硬化。 2分型 1.根据形态可分为3型： （1）梭形；（2）囊状；（3）夹层。 2.根据部位可分为： （1）升主动脉瘤包括valsalva窦瘤；（2）主动脉弓动脉瘤；（3）降主动脉瘤，在左锁骨下和膈肌之间，三者统称胸主动脉瘤；（4）腹主动脉瘤，最常见。 3临床表现 1.症状 一般都在动脉瘤逐渐增大时发生疼痛，性质为深部钻孔样，部位胸主动脉瘤多在上胸部或者背部，肩胛下向左肩、颈部、上肢放射。腹主动脉瘤则主诉下背部疼。如果疼痛的强度增加可能预示着即将破裂，压迫邻近组织如上腔静脉、肺动脉、气管、支气管、肺和左喉返神经、食管，可引起上腔静脉综合征、呼吸困难、咳嗽、喘鸣，甚至继发感染、咯血、声音嘶哑、吞咽困难、呕血等，降主动脉瘤可侵袭椎体，压迫脊髓引起截瘫。 2.体征 主动脉弓动脉瘤可在胸骨上窝触及异常搏动，胸主动脉可在腹部正中偏左触及一韧性包块，搏动明显，在瘤体部可闻及收缩期杂音，如弓部瘤影响主动脉根部，引起主动脉瓣关闭不全，听诊主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。如压迫上腔静脉可出现颜面、颈部及上肢水肿。 4检查 1.胸、腹部X线照像可以看到动脉瘤的钙化轮廓，但25%病人没有钙化，X线 平片看不到。 2.超声波可描绘出动脉瘤的横径和长度以及附壁血栓。

3.CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）检查可确定瘤体大小和部位， 成为诊断的金标准。 4.动脉造影为外科手术或腔内治疗术前评价动脉瘤的手段，但有带来并发症的 危险，如出血、过敏和动脉栓塞，并且由于附壁血栓的存在，可能低估动脉瘤的实际大小。 5治疗 1.内科治病控制高血压，治疗伴随疾病如糖尿病、高脂血症冠心病及心功能不 全等。 2.外科治疗对已发生破裂的主动脉瘤，应急诊尽快行外科治疗。对未破裂的主 动脉瘤，如出现腹痛、腰背痛等症状，则具有手术干预的指征。对未破裂且无症状的主动脉瘤，如直径增大至一定程度或增长速率较快，破裂风险增加，则亦具有外科干预的指征。如在腹主动脉瘤，一般直径大于4.5cm，或半年增长大于5mm，即具有外科治疗的指征，目前外科治疗方法主要有两大类： （1）开放手术即开腹或开胸，行动脉瘤切除、人工血管置管，为传统的治疗方法。手术创伤大、风险高，对患者的身体条件相应的要求也较高。（2）腔内修复术经动脉穿刺或小切口，在主动脉内植入覆膜支架，隔绝瘤腔并原位重建血流通路。因无需开胸、开腹，具有创伤小、恢复快的优点。 6预后 主要与动脉瘤大小，并存的冠心病和脑血管病等基础疾病的严重程度有关，随着瘤体增大，易增加破裂的危险。 升主动脉瘤（扩张）直径多大需要手术 升主动脉瘤或扩张，因为多数病患没有症状，所以对手术时机选择有疑问，通常没有家族病史，或没有主动脉瓣畸形，直径超过5.5cm即需要手术处理。 但如果合并马凡氏综合征或类似遗传疾病的患者，当升主动脉最大直径≥5cm 时，需要积极外科手术治疗。如果马凡氏综合征或其他结缔组织疾病患者合并下列任何一条危险因素时，即使最大直径≥4.5cm也应该考虑外科手术治疗 （1）有升主动脉发生夹层动脉瘤的家族史 （2) 升主动脉直径每年的增长率＞2 mm (3) 合并有重度主动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全

胸主动脉瘤概述

胸主动脉瘤 胸主动脉瘤(Thoracic Aortic Aneurysms)不是真正的肿瘤，而是由于各种原因造成的主动脉一处或多处向外膨出，出现的像“瘤子一样”的改变。胸主动脉瘤指的是发生在主动脉窦、升主动脉、主动脉弓或降主动脉的动脉瘤，是退行性变，胸部主动脉部分异常扩张，变形，呈瘤样突出。 目录 1发病原因 2病理生理 3临床分型 4临床表现 5疾病诊断 6疾病治疗 7疾病预后 1发病原因 约80%的胸主动脉瘤是继发于高血压病动脉粥样硬化，14%是由于梅毒引起，其他的原因包括先天新因素、马凡氏综合征及胸部顿挫伤。大多发生于60岁以后，男女之比为10：2。胸主动脉瘤的患病率占主动脉瘤的20.3%—37%。 2病理生理 胸主动脉中层囊性变性是导致胸主动脉瘤的最重要原因，可表现为主动脉中层的平滑肌细胞坏死、弹性纤维变性和黏液样物质沉积。这种病理变化多发生在升主动脉，少数可见于降主动脉．可使主动脉壁变薄、扭曲形成梭形动脉瘤，若发生在主动脉根部可引起主动脉瓣反流。所有Marfan综合征者，均可见主动脉壁中囊性改变，也可见于其他遗传性结缔组织疾病，如Ehlers-Danlos综合征等。升主动脉瘤很少发生动脉粥样硬化，但可伴有广泛的粥样硬化，尤其是肾动脉、脑动脉和冠状动脉。主动脉弓部的动脉瘤常累及到升主动脉或降主动脉，常是由于中层囊性变性、动脉粥样硬化、梅毒或其他感染所致。胸主动脉瘤常合并有高血压，后者可影响主动脉壁的强度，加速动脉瘤的膨胀。在胸部，局限性囊性动脉瘤比环状或弥漫性动脉瘤更为常见。 3临床分型 胸主动脉瘤可分为：1、升主动脉瘤，从主动脉根起，至无名动脉起始部止，可并发主动脉瓣关闭不全。2、主动脉弓动脉瘤，从无名动脉至左锁骨下动脉。3、胸部降主动脉瘤，从左锁骨下动脉起至膈肌一段主动脉。4、胸部降主动脉下端，从胸部降主动脉下端至腹主动脉上端。其好发部位依次为：降主动脉、升主动脉、主动脉弓及胸腹主动脉。 4临床表现 本病发病缓慢，早期多无症状和体征，至后期由于动脉瘤压迫周围组织而产生症状，其临床表现由于动脉瘤的大小、形状、部位和生长方向而有不同。如主动脉瘤压迫气管和支气管可引起咳嗽、气急、肺炎和肺不张；压迫食管引起吞咽困难；压迫喉返神经引起声音嘶哑；压迫膈神经引起膈肌麻痹；压迫上腔静脉和头臂静脉可引起上肢及颈部、面部、上胸部浮肿；压迫胸骨可引起胸痛。 1、在瘤体对临近器官无明显压迫，牵扯或破裂之前，大多数胸主动脉瘤可无症状，于胸摄片时发现，患者的临床表现和瘤体的大小和部位有关。 2、胸痛：市胸主动脉瘤最常见的症状，一般不严重，多为胀痛或跳痛，系动脉瘤膨出增大、牵拉或压迫周围组织所引起，压迫侵蚀胸骨、肋骨和脊椎及神经时，疼痛可加重。若出现撕裂样剧痛，可能为瘤体扩展，濒临破裂。

胸主动脉瘤题库1-0-8

胸主动脉瘤题库1-0-8

问题： [单选]关于主动脉夹层动脉瘤，下列哪项不正确 A.A．内膜破裂，血液在主动脉压力下，沿内膜和中层之间扩展 B.B．内膜破裂，血液在主动脉压力下，在中层形成血肿，并向远端延伸 C.C．夹层动脉瘤也可向外穿破，造成出血死亡 D.D．少数病例也可向内穿破，再进入主动脉腔，症状得到缓解 E.E．夹层动脉瘤致主动脉主要分支闭塞而产生各种症状

问题： [单选]关于主动脉囊性中层坏死，下列哪项不正确 A.A．可能是先天性和遗传性疾患，如马凡综合征 B.B．主动脉壁中层发生囊性坏死 C.C．弹力纤维无明显损坏 D.D．伴有黏液性变 E.E．动脉瘤常位于升主动脉

问题： [单选]男，30岁，1个月前劳动时突感胸痛.心慌，气促症状逐渐加重。查体时胸骨左缘第3～4肋间Ⅲ级连续性粗糙杂音，最可能的诊断是 A.A．动脉导管未闭 B.B．主动脉窦瘤破裂 C.C．室间隔缺损伴主动脉瓣关闭不全 D.D．冠状动脉静脉瘘 E.E．主肺动脉隔缺损 出处：安徽11选5 https://https://www.wendangku.net/doc/b27752210.html,;

问题： [多选]关于主动脉瘤的基本概念，下列哪项是正确的 A.A．主动脉壁的正常结构受到损害 B.B．主动脉血流压力在主动脉瘤的形成中无作用 C.C．尤其是弹力纤维变弱和破坏最为主要 D.D．主动脉局限性扩张和膨大 E.E．胸主动脉瘤主要发生在降主动脉

问题： [多选]创伤性动脉瘤常发生在 A.A．胸部挤压伤，如汽车高速行驶突然刹车，方向盘挤压胸部 B.B．高处坠下 C.C．好发部位为升主动脉 D.D．创伤性主动脉瘤均是真性动脉瘤 E.E．主动脉全层破裂者可在短时间内死亡

胸腹主动脉瘤的外科治疗.说课讲解

胸腹主动脉瘤的外科治疗 目的评价胸腹主动脉瘤不同的手术方式以及影响早期手术病死率的相关因素。方法回顾性总结1974～1996年胸腹主动脉瘤14例的手术体会，按Crawford 分型，Ⅰ型2例、Ⅱ型3例、Ⅲ型5例、Ⅳ型4例。手术方式：（1）假性动脉瘤切除修补术；（2）动脉瘤旷置，分支型人造血管旁路转流，腹腔、肠系膜上和两肾动脉依次与人造血管分支端端吻合术；（3）动脉瘤切除、人造血管植入端端吻合、内脏动脉成片缝合重建术（Crawford手术）。结果术后30天内死亡4例，晚期死亡2例，其余8例分别已存活1～12年。肾功能衰竭发生率17％，手术病死率33％。术中出血过多和动脉阻断时间延长是引起肾功能衰竭和术后早期死亡的主要因素。结论Crawford所倡用的手术方式是目前胸腹主动脉瘤较为理想的治疗方法。 关键词动脉瘤主动脉,胸主动脉,腹外科手术 Surgical management of thoracoabdominal aortic aneurysm Fu Weiguo, Wang Yuqi, Chen Fuzhen, et al. Zhongshan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200032. Objective To evaluate three kinds of surgical management of thoracoabdominal aortic aneurysm and identify factors causing early death in patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. Methods Data on 14 patients who underwent thoracoabdominal aortic operations between 1974 to 1996 were retrospective reviewed. The extent of thoracoabdominal aortic aneurysm included typeⅠ(2 cases), type Ⅱ(3 cases) , type Ⅲ(5 cases), and type Ⅳ(4 cases. Procedure s consisted of (1) excision of the pseudoaneurysm and repairing the aortic wall; (2) permanent bypass graft and reattachment of visceral vessels to branches of the graft, leaving the aneurysm in place with proximal inflow occluded; and (3) graft inclusion with direct visceral artery reattachment. Results There were 4 early (30-day) deaths and 2 late deaths; 8 patients were still alive 1 to 12 years after operation. The rate of renal failure was 17% and the motality rate 33%. The major causes of renal failure and early death were intraoperative hemorrhage and long aortic clamp time. Conclusion Crawford's procedure is still the mainstay for the treatment of thoracoabdominal aortic aneurysm because of the relative safety and

腹主动脉瘤概述

腹主动脉瘤 腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增大50%以上定义为动脉瘤。腹主动脉瘤好发于老年男性，男女之比为10：3,尤其是吸烟者，吸烟也显著增加动脉瘤破裂风险。绝大多数的腹主动脉瘤为肾动脉水平以下的病变。 病因 常见的病因有动脉粥样硬化，其他少见病因包括动脉中层囊性变性、梅毒、先天性发育不良、创伤、感染、结缔组织病等。腹主动脉瘤的常见致病危险因素包括：吸烟、高血压、高龄、男性等。 临床表现 多数患者无症状，常因其他原因查体而偶然发现。典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块，半数患者伴有血管杂音。少数患者有压迫症状，以上腹部饱胀不适为常见。症状性腹主动脉瘤多提示需要手术治疗，其症状主要包括： 1.疼痛 为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时，可有腰骶部疼痛，若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛，常预示瘤体濒临破裂。 2.破裂 急性破裂的患者表现为突发腰背部剧烈疼痛，伴有休克表现，甚至在入院前即死亡。若破入后腹膜，出血局限形成血肿，腹痛及失血休克可持续数小时或数天，但血肿往往有再次破裂入腹膜腔致死可能。瘤体还可破入下腔静脉，产生主动脉静脉瘘，可出现心力衰竭。瘤体偶尔可破入十二指肠引起胃肠道大出血。 3.其他严重并发症 瘤内偶可形成急性血栓，血栓脱落可造成下肢动脉栓塞。十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉受压阻塞可引起周围水肿。 检查

1.腹部X线片 若有典型的卵壳形钙化阴影，诊断多可确立。 2.彩色多普勒超声 对腹主动脉瘤的诊断很有价值，探查动脉瘤的准确性高，可发现腹主动脉的管腔增粗，清晰地显示其外形及附壁血栓等，为目前优选的诊断方法。 3.CTA 是腹主动脉瘤最常用的检查手段，与超声检查相比，可以更清晰地显示腹主动脉瘤的全貌及其与周围组织结构如肾动脉、腹膜后及脊柱的关系，以及腹膜后血肿等。其诊断准确率几乎达100%。 4.MRA和血管造影 二者虽然也可以作为腹主动脉瘤的诊断手段，但相对少用，尤其是后者，主要作为腹主动脉瘤腔内修复术中的评估手段。对于肾功能不全的患者，可以考虑行MRA检查。 诊断 根据病史及腹部脐周或中上腹扪及膨胀性搏动的肿块，有时有轻压痛，可同时伴有下肢急性或慢性缺血症状，一些患者可以听到腹部血管杂音及震颤等，即可怀疑腹主动脉瘤。进一步行彩色超声检查、CTA或MRA检查，即可确立诊断。CTA可作为腹主动脉瘤初次明确诊断的手段。 鉴别诊断 1.肾绞痛 腹痛、休克、腰背痛是腹主动脉瘤破裂最常见的表现,在休克症状缺如时,剧烈的腰痛、肾区明显叩击痛、镜下血尿等表现常易误诊为尿路结石、肾绞痛。 2.腹腔疾病 腹主动脉瘤破裂产生类似肠道出血及破裂、乙状结肠憩室炎、肠梗阻、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等这些疾病的症状,可能与腹主动脉消化道瘘、瘤体内附壁血栓脱落、肠系膜下动脉急性缺血等因素有关。腹膜后肿物可能将腹主动脉向前方顶起，造成可疑腹主动脉瘤，需通过腹部CT检查鉴别。 3.其他

-升主动脉瘤样扩张

. 升主动脉瘤样扩张，符合主动脉瘤改变。 1、主动脉瘤指主动脉壁局部或弥漫性的异常扩张，压迫周围器官而引起症状，瘤状破裂为其主要危险。常发生在升主动脉主动脉弓、胸部降主动脉、胸腹主动脉和腹主动脉。 2、正常动脉壁中层富有弹力纤维，随每次心搏进行舒缩而传送血液。中层受损，弹力纤维断裂，代之以纤维疤痕组织，动脉壁即失去弹性，不能耐受血流冲击，动脉在病变段逐渐膨大，形成动脉瘤。 3、引起主动脉瘤的主要原因如下：动脉粥样硬化、感染、囊性中层坏死、外伤、先天性、其他等。 4、动脉瘤分为三种：真性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤。 ①真性动脉瘤是指主动脉的病理性扩张，常在动脉硬化的基础上发生，一般指胸主动脉管径大于4cm或直径大于其邻近主动脉管径的1/3。CT检查可反映主动脉瘤的大体病理特征即主动脉扩张，腔内血栓形成，邻近结构的受压与被侵独，以及瘤周的出血等。平扫上可见内膜的钙化，此为动脉硬化的特征，弧线样钙化有利于动脉硬化动脉瘤与夹层动脉瘤的鉴别。 ②假性动脉瘤是指主动脉壁破裂出血，形成主动脉壁外的血肿。破口未闭合时，血肿可与主动脉腔相通。假性动脉瘤多为外伤所致。CT检查可显示假性动脉瘤的瘤腔与主动脉相交通的破口及瘤壁（血肿壁）。病史长者可有不规则钙化，当为巨大血肿时，可有相应的压迫症状。 ③夹层动脉瘤是各种原因导致的主动脉内膜破裂，在主动脉内膜与中膜之间形成通道，内膜破口或撕裂后形成壁内血肿，根据病变受累的范围和破口的位置分为三型。Debackey分型：Ⅰ型破口位于升主动脉，病变累及升主动脉弓、降主动脉全程。Ⅱ型破口位于升主动脉，病变仅累及升主动脉。Ⅲ型破口位于左锁骨下动脉以下，其中仅累及胸主动脉者为Ⅲ甲；同时累及腹主动脉者为Ⅲ乙。 .

主动脉瘤治疗指南

主动脉瘤治疗指南 ESC2014 指南重点介绍了主动脉瘤治疗的最新进展及指南修订，具体而言，指南从 TAA 及 AAA 两个方面阐述了主动脉瘤的相关要点，以下为新指南有关主动脉瘤总体治疗的要点。 一旦确诊主动脉瘤，无论病变位于何处，都有必要评估患者主动脉全部区域及主动脉瓣的基线情况，并在随访中继续评估。（Ⅰ，C） 对于 AAA 患者群体，可考虑进行多普勒超声检测患者是否有周围血管病变或周围血管瘤。（Ⅱa，C） 主动脉瘤患者心血管疾病风险升高，可考虑进行一般性心血管疾病预防治疗。（Ⅱa，C） 1. 胸主动脉瘤 胸主动脉瘤中最常见类型为升主动脉退行性病变，以下为 ESC2014 指南更新要点。 （1）对于患有主动脉根部瘤且最大升主动脉直径≥50 mm 的马方综合征患者，推荐进行手术治疗。（Ⅰ，C）（2）对于以下类型的主动脉根部瘤患者可考虑进行手术治疗，分别为最大升主动脉直径≥45 mm且存在风险因素的马方综合征患者、最大升主动脉直径≥50 mm且存在风险因素的二尖瓣病变患者、最大升主动脉直径≥55 mm且无其他弹性组织缺乏症的患者。（Ⅱa，C）

（3）对于身处较小的患者，或是病情进展快、主动脉关闭不全或有妊娠打算的患者，可考虑根据患者体表面积适度减低干预治疗的阈值。（Ⅱb，C） 主动脉弓部瘤要点 （4）若主动脉弓部瘤患者主动脉弓部最大直径≥55 mm，可考虑手术治疗。（Ⅱa，C） （5）对于在升主动脉或降主动脉临近主动脉弓部存在动脉瘤且具有手术指征的主动脉弓部瘤患者，可考虑行主动脉弓部修复术。（Ⅱb，C） 降主动脉瘤要点 （6）若患者解剖学状况良好，相比手术治疗，TEVAR 更为理想。（Ⅱa，C） （7）若降主动脉瘤患者病变处最大直径≥55 mm，可考虑治疗 TEVAR。（Ⅱa，C） （8）若降主动脉瘤患者病变处最大直径≥60 mm 且 TEVAR 技术上暂不可行，可考虑手术治疗。（Ⅱa，C） （9）对于适宜介入治疗的马方综合征患者或其他弹性组织缺乏症患者，相比 TEVAR，手术治疗更为理想。（Ⅱa，C）2. 腹主动脉瘤 腹主动脉瘤分型较多，ESC2014 指南在多个方面更新了指南内容。

胸主动脉瘤

For personal use only in study and research; not for commercial use 胸主动脉瘤 【疾病概述】 胸主动脉瘤是指胸部主动脉某处或某段腔径异常扩大，形成瘤状，时胸主动脉最为常见且需行外科治疗的病症。据Carlsson统计，其发病率约占尸体解剖中的2%。其发病率随年龄递增，男性多于女性。 胸主动脉瘤可分为：真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。病因为：动脉粥样硬化、囊性中层坏死、感染（以梅毒感染最为常见）、先天性、创伤等。由于诸多因素的作用，使主动脉壁的弹力组织及平滑肌组织都失去了完整性，在血流压力的长期作用下，主动脉壁逐渐向外扩张、变薄，从而形成主动脉瘤。按形态分：梭形主动脉瘤、囊型主动脉瘤、夹层主动脉瘤。 胸主动脉瘤一旦形成，其直接和范围呈渐进性发展，最终导致动脉瘤壁破裂，大出血导致死亡。Bickerstaff等报道，胸主动脉瘤确诊后的5年存活率为19%，74%的病人死于动脉瘤破裂。 临床表现：其症状主要由瘤体压迫侵蚀周围组织所引起。主动脉瘤压迫气管和支气管时引起呼吸困难和咳嗽，压迫食管引起吞咽困难，压迫喉返神经引起声嘶，压迫颈交感神经节会造成Horner综合征。主动脉瘤压迫胸骨肋软骨产生疼痛。升主动脉根部扩张可能引起主动脉瓣关闭不全、心绞痛甚至心力衰竭。胸主动脉瘤常伴有疼痛，如疼痛突然加剧则预示破裂可能。许多患者可无症状直至瘤体破裂时才发现本病，为突然发病，病死率极高。 临床检查方面：X线检查：主动脉阴影扩大，提示病变的部位、大小及形态，在透视下可以见到动脉瘤的膨胀性搏动。超声心动图检查可以发现升主动脉瘤。CT对腔内血栓更为敏感，并能显示动脉瘤与临近结构。尤其多排CT及其三维重建能够很确切地反映病变的位置和范围。MRI检查在发现血栓和诊断夹层动脉瘤上尤有作用。DSA及主动脉造影对主动脉瘤的诊断和治疗中的指导很有价值。 胸主动脉夹层动脉瘤是指主动脉腔内高速、高压血流从主动脉内膜撕裂处进入胸主动脉壁内，使主动脉中膜分裂，并使主动脉外膜扩张而形成的假性动脉瘤。

胸主动脉瘤

胸主动脉瘤 【疾病概述】 胸主动脉瘤是指胸部主动脉某处或某段腔径异常扩大，形成瘤状，时胸主动脉最为常见且需行外科治疗的病症。据Carlsson 统计，其发病率约占尸体解剖中的2% 。其发病率随年龄递增，男性多于女性。 胸主动脉瘤可分为：真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。病因为：动脉粥样硬化、囊性中层坏死、感染（以梅毒感染最为常见）、先天性、创伤等。由于诸多因素的作用，使主动脉壁的弹力组织及平滑肌组织都失去了完整性，在血流压力的长期作用下，主动脉壁逐渐向外扩张、变薄，从而形成主动脉瘤。按形态分：梭形主动脉瘤、囊型主动脉瘤、夹层主动脉瘤。 胸主动脉瘤一旦形成，其直接和范围呈渐进性发展，最终导致动脉瘤壁破裂，大出血导致死亡。Bickerstaff 等报道，胸主动脉瘤确诊后的5 年存活率为19%，74%的病人死于动脉瘤破裂。 临床表现：其症状主要由瘤体压迫侵蚀周围组织所引起。主动脉瘤压迫气管和支气管时引起呼吸困难和咳嗽，压迫食管引起吞咽困难，压迫喉返神经引起声嘶，压迫颈交感神经节会造成Horner 综合征。主动脉瘤压迫胸骨肋软骨产生疼痛。升主动脉根部扩张可能引起主动脉瓣关闭不全、心绞痛甚至心力衰竭。胸主动脉瘤常伴有疼痛，如疼痛突然加剧则预示破裂可能。许多患者可无症状直至瘤体破裂时才发现本病，为突然发病，病死率极高。 临床检查方面：X 线检查：主动脉阴影扩大，提示病变的部位、大小及形态，在透视下可以见到动脉瘤的膨胀性搏动。超声心动图检查可以发现升主动脉瘤。CT 对腔内血栓更为敏感，并能显示动脉瘤与临近结构。尤其多排CT 及其三维重建能够很确切地反映病变的位置和范围。MRI 检查在发现血栓和诊断夹层动脉瘤上尤有作用。DSA 及主动脉造影对主动脉瘤的诊断和治疗中的指导很有价值。 胸主动脉夹层动脉瘤是指主动脉腔内高速、高压血流从主动脉内膜撕裂处进入胸主动脉壁内，使主动脉中膜分裂，并使主动脉外膜扩张而形成的假性动脉瘤。夹层动脉瘤形成后，原主动脉的管腔称为真腔，在主动脉中膜和外膜之间形成的管腔称为假腔，真、假腔之间的主动脉壁内膜结构称为膈膜，沟通真、假腔的部位为夹层裂口。根据夹层裂口部位和夹层累及的范围，胸主动脉夹层动脉瘤目前主要有两种分型方法。Debakey