1病程记录 颈椎病
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病程记录
2013年3月8日8：00
今随韩进副院长查房：患者女性，61岁，腹饱、乏力、纳差月余，颈部活动受限4天而入院，既往有“慢性血吸虫病”，“慢性胃炎”“颈椎病”病史，体查：体查：体温36.8℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min。血压130/70mmHg 发育正常，营养中等，神清合作，自动体位，慢性病容。口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，头颅、五官无异常，心肺听诊无异常，腹肌稍胀，无压痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，压头实验（+），余可。综上所述:1慢性血吸虫病2慢性胃炎3颈椎病，诊断成立遂予以护肝、护胃及对症处理、适当时可加中药治疗。
医生签名：
2013年3月9日8：00
今早查房，患者诉腹饱、乏力、纳差示有好转，颈部活动情况较前好转，精神食纳一般、大小便可。体查：体温36.6℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min。血压130/70mmHg 发口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，心肺（-），腹部示饱胀，无压痛，肝脾肋下未扪及、双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，压头实验（+），遂遵医嘱继续治疗。
医生签名：
2012年3月12日8：00
今早查房，患者诉腹饱、乏力、纳差、明显好转，颈部活动可，精神食纳尚可、大小便正常。体查：体温36.5℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min。血压13070mmHg，口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，心肺（-），腹部示饱胀，无压痛，肝脾肋下未扪及、双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，压头实验（-），遂遵医嘱继续巩固治疗。
医生签名：
2012年3月14日8：00
今早查房，患者未诉特殊不适，无腹饱、乏力、纳差，颈部活动可，精神食纳可，大小便正常。体查：体温36.7℃，脉搏84次/min，呼吸17次/min。血压130/70mmHg，口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，心肺（-），腹部（-）、肝脾肋下未扪及、双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，压头实验（-），患者要求出院遂予以出院。
医生签名：
入院记录模板.pdf
入院记录 姓名：籍贯： 性别：现住址： 年龄：工作单位： 民族：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者：与患者关系： 主诉： 现病史： 既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、 糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史，无输血史及血制品输注史，否 认药物、食物过敏史，预防接种史不详/规律。 个人史：生于原籍，职业_，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮 酒史，____。 婚育史：初潮14岁，（5-7/30-60）XXXX-9-28，月经周期及经期正常，经量中 等，色暗红，无痛经史。25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。育有1 子，孕1产1，均为顺产。 家族史：父母均体健，兄弟姐妹体健，无家族史及遗传病史。 体格检查 生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态， 神志清楚，语态清晰，查体合作。
皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常，结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。未见外耳廓畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛。口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居中，无震颤，牙龈正常，牙列齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈部：无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音。 胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。 肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。 触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间 肺下界肩胛下角线：右第10肋间，左第10肋间；移动度： 右6cm，左6cm。 听诊：呼吸规律清晰，未闻及干湿性罗音，语音传导对称，无胸 膜摩擦音。 心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，其他部位未见异常搏动触诊：心尖搏动最强点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处， 未及震颤，危及胸膜摩擦感。 叩诊：心界相对浊音界正常，如右表：
第四章 病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第一节首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年-月-日，时：分首次病程记录 病例特点： 初步诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断： 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据：
2.西医诊断依据： 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： 2.西医鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20，15：00 首次病程记录 病例特点： 1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。 2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。 3.体检：T36.4℃，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色苍白、呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率130次/分。 4.患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱。 初步诊断：中医诊断：吐血 瘀血内阻 西医诊断：1.急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期） 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据： 患者反复口吐鲜血，累计约1000ml，伴有心慌、四肢发凉、冷汗出，诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，气机滞涩，日久由气及血，脉络瘀阻而成，故见患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱，证属瘀血内阻。 2.西医诊断依据： （1）原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。
颈椎病病历
入院记录 姓名：陈芳职业：退休 性别：女工作单位：江苏中液液压机械有限公司 年龄：71岁住址：淮安市健康西路39号 婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠） 出生地：江苏省淮安市入院日期：2016年05月26日10时35分民族：汉族记录日期：2016年05月26日11时00分发病节气: 小满后六天 主诉: 颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天。 现病史:患者十年前，由于长期伏案工作后出现颈肩部疼痛，夜间疼痛加重，休息后好转，每天早晨起床时出现颈部僵硬，活动约半小时后缓解，疼痛加重时口服止痛药，外用膏药后，疼痛略缓解。三天前无明显诱因患者自觉颈部酸胀疼痛加重，疼痛反射至右侧肩部、右侧上肢至手腕部，不能正常持物，夜间多次被痛醒，影响睡眠。床上翻身时，头身不能正常协调完成翻身动作，严重影响日常生活；现为求系统正规保守诊治，遂在家属陪同下至我院就诊，门诊行相关检查后，拟“颈椎病”收住入院。病程中，患者无头晕，无晕厥，无胸闷心悸及胸痛，未见恶心呕吐，无腹痛腹泻。刻下，患者神志清，精神尚可，颈肩部疼痛严重伴双上肢麻木，饮食睡眠欠佳，大小便正常。 既往史:患者既往体健，否认有“冠心病、高血压、糖尿病”病史，否认有"肝炎、结核病”等传染病史。预防接种随社会。患者对（）过敏。 个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本吸血虫病史，无疫区、疫水接触史，否认有烟酒嗜好。 婚育史: 月经史：适龄婚配，配偶体健。1450
家族史: 否认家族成员传染病病史及遗传病病史。 望闻切诊: 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，舌淡红，苔薄白，脉弦。 体格检查 T:36.3℃P:60次/分R:18次/分BP:120/85mmHg 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌淡红，苔薄白，脉弦紧。头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率60 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。 专科检查 疼痛视觉模拟数评分（V AS）8分，颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：前屈：25°、后伸：20°、左旋转：20°、右旋转：25°、左右侧屈：15°；颈5/6、颈6/7棘突间压痛明显，压之右上肢麻痛加重明显，左上肢加重不明显，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，左侧臂丛神经牵拉试验阴性；右侧椎间孔挤压试验阳性，左侧椎间孔挤压试验阴性，双侧霍夫曼阴性，双上肢生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 暂缺。 入院诊断： 中医诊断：痹症
首次病程记录
首次病程记录Revised on November 25, 2020
XXXXX精神病医院 首次病程记录 2000年12月19日15:00 患者XXX，男，XX岁，XXXXXXXX行政村。主因“少眠、胡言乱语、猜疑被害、生活懒散20年，加重20天”由门诊于2000年12月19日08：40收入我科。 一、病例特点： 1、患者中年男性，37岁，未婚。 2、临床表现：患者20年前无明显诱因出现少眠、心烦不宁、到处乱跑、胡言乱语，有时不说话，敏感多疑，认为别人说话是议论自己、害自己，性格偏执，无自知力。第一次在商丘精神病医院住院，诊断为“精神分裂症”，经治疗后好转（用药不详）。20天前因间断服药上述症状加重，在外地乘车时不愿下车，被当地派出所收容并通知家属接回。发病以来神志清晰，食欲正常，大小便正常。 3、既往史：患者有精神病史20年。无高血压病史，无糖尿病史，无气管炎病史，无食物、药物过敏史。个人史、家族史无特殊。 4、查体：T: C P:86次/分 R:22次/分 BP:125/80mmHg。心脏听诊心率86次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；呼吸均匀，双肺呼吸音正常，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；腹部平软，脊柱呈生理弯曲，四肢形态正常活动自如，颅神经检查未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。 5、精神检查：意识清晰，年貌相符，仪容不整齐，精神紧张，情绪不稳，接触交谈被动，情感反应与周围不协调。思维迟缓，答话不切题，能引出明显的被害妄想。注意力不能长时间集中。智能无异常远近记忆力尚可。情感淡漠、意志行为减退，生活懒散，对周围环境存有戒心，定向力正常，自知力缺失。（二）拟诊讨论： （1）初步诊断：精神分裂症 （2）诊断依据：1、总病程标准：总病程20年，加重20天，缓解期存在。2、症状学标准：病史中存在被害妄想、胡言乱语。3、严重标准：生活懒散、社会功能受损，自知力缺失。 （3）鉴别诊断：1、分裂情感性及心境障碍：在急性期没有出现抑郁或躁狂发作的表现。2、精神活性物质或器质性疾病所致精神障碍，临床表现不符合。
颈椎病病历模板
主诉：右手拇指及食指麻木10天 现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。3天前来医院理疗治疗，无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。为求系统诊治，求治于我院。门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。 既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。 个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。 婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。 家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。 体格检查 -
姓别年龄床号住院号 T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移
住院病历痛风、首次病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病史记录 科室：内5 病区：床号：住院号：1 姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ 住址：ⅩⅩ 病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考 入院日期：2012-05-03，09：00 记录日期：2012-05-03，14：00 主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。 现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。 既往史：患者原有“冠心病”史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 36.9℃P 74次分R 19次/分Bp 135/80mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中
颈椎病(项痹)首次病程
首次病程记录 2012年4月17日12时00分 Xxx，男/女，岁，因“反复颈项痛伴左上肢痛x年/月/天余，再发加重天”于2011年12月25日 09:00由门诊以“颈椎病”收入院。 病例特点： 1、现病史：患者X天前因长期低头劳累出现颈项痛伴左上肢痛，曾到XX医院就诊经相关检查，确诊为“颈椎病”，先后口服药物治疗（药物具体不详），疗效不佳，现为求进一步治疗故来我院收住入院。 2、现症见：颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。（根据证型可伴有：） a．风寒痹阻 以颈、肩、上肢窜痛麻木，疼痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶风畏寒，舌质淡红，苔薄白或白滑，脉弦紧为主症。 b．痰湿阻络 以头目眩晕，头重如裹，四肢麻木，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉滑数为主症。 c．气滞血瘀 以颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦为主症。 d．肝肾不足 以眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌红少苔，脉弦为主症。 e．气血亏虚 以头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡少苔，脉细弱为主症。 3、既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病病史，否认伤寒、肝炎、结核等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。 4、体格检查：T 36.5℃ P 80次/分 R 17次/分 BP 120/80mmHg 神识清楚，营养中等，发育正常，步入病房，查体合作，对答切题。舌淡红，苔薄白，脉弦数。全身皮肤及黏膜、巩膜未见黄染，颈区、锁骨上下、腋区、腹股沟区淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，
病程记录书写
病程记录 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。 首次病程记录的书写要求 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 首次病程记录 ××××年××月××日××时 姓名×××性别×年龄×族别×入院时间×××××× 本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点） 诊断依据：1、×××××××××× 2、×××××××××× 3、×××××××××× 鉴别诊断：1、×××××××××× 2、×××××××××× 诊疗计划：1、××××××××××
2、×××××××××× 3、×××××××××× （包括治疗方案及具体用药） 医师签字（全名）：××× 日常病例记录 日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少两天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少五天记录一次病程记录。 病程记录格式 ××××年××月××日（病情危重应当具体到时、分） ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 签全名：×××日常病例记录的具体内容主要包括：（1）根据病情需要有针
首次病程记录格式范文
首次病程记首次病程记录 1994.7. 12. 11J5Am 患者：xxx，男性，35岁，xx省x><市人，汉族，已婚，xx市xx公司工人。因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正常成形粪便，入院前4小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且逐渐加重，不发热，无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。 入院检查： T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg 急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。 腹部透视无异常发现。 诊断：急性阑尾炎。 诊断依据： 1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。 2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。 鉴别诊断： 1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。腹部透视：脆下无游离气体。 2．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红细胞． 3．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。 4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。 2．诊疗计划 (1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。 (2)急诊手术治疗。 (3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。 医师签名：xxx
日常病程记录书写要求及格式
日常病程记录书写要求及格式 一、日常病程记录书写要求 （一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 （二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。 （三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。 （四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期时间，另起行空两格记录具体内容。记录的内容包括: 1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。 2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。 3、重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。记录各种诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。 5、医师查房意见（详见本章第三节），能体现三级医师查房。 6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。 7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。 （五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。 二、日常病程记录格式 年-月-日，时:分 按照日常病程记录的内容要求记录。 医师签名 三、日常病程记录示例 2010-03-16，10：00 患者入院已两天,病情稳定,仍有低热,关节肿痛未加重。根据患者表现为大关节游走性肿痛、血沉加快、皮下小结、有心电图ST-T改
病程记录模板
2011-08-12 09:26 首次病程记录 刘廷贵男 52岁农民,此次因"间断咳嗽,咳痰,气短2年,加重1周"于2011年1月24日13时入院. 病例特点： 1.该患2年前因咳嗽在当地医院确诊为肺结核,在我院住院治疗2月,出院后继续服用1个月药后自行停药(具体方案不详)近2年咳嗽时轻时重,1周前自觉活动后气短明显,咳嗽咳痰加重,多为黄色粘痰,无痰中带血,多有不规则低热咳嗽后胸疼,右侧为著,到天津医院肺CT诊断为"肺结核并气胸"未住院,自行用药治疗,效果差,为系统治疗故来我院.以"肺结核并气胸"收入院。抗炎以来该患主力消痰,2便正常,及手术外病史,无药物过敏史. 2.查体:T:36.5℃ P:80次/分R:21次/分BP:120/mmHg一般状态欠佳,神清,发音正常,营养欠佳,步入病室,自由体位,查体合作,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴无肿大,眼睑无浮肿,口唇发绀颈静脉无张,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,病理征(-) 3.肺CT(2011-07-17天津静海县医院):右侧胸膜前外侧见新月形无肺纹理区,双肺影透过度强,右肺中叶及双肺下叶见多发纤维索条影,右肺上叶后段见不规则形致密影,期内见点状高密度钙的影及空洞形成,周围见纤维索条形,局部与胸膜相连,腋窝未见肿大淋巴影.
临床初步诊断:1.继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-)复治并空洞 2.右侧气胸 3.双肺肺气肿,右肺下叶肺大泡 依据:1.病史 2.咳嗽咳痰等结核中毒病状 3.肺CT示典型病状 4.双肺听诊右肺呼吸音弱可及湿罗音 5.抗炎治疗欠佳 鉴别诊断:肺占位:多年隆大,长期吸烟史,刺激性咳嗽,痰中带血伴胸疼,消痰,X线显示肺边缘模糊,有毛刺.分叶,中心 结构坏死,形成偏心空洞,多次痰脱落细胞及活组织病 理可确诊. 诊疗计划:1.内科入院常规,2级护理,普食,高浓度吸氧 2.抗结核,抗炎护肝,对症完善相应化验检查 3.请上级医师看病人 王宏宇2011-08-03 08:28 <孙静责任主治医师查房>刘廷贵男 52岁既往肺结核病史2年,曾在我院住院1次,此次因"间断咳嗽咳痰气短1年,加重1周"入院.1周前在天津医院摄肺CT诊断为"肺结核并气胸",为系统治疗故来我院. 查体:一般状态尚可,神智口唇发绀(+)颈静脉怒张(-)双肺听诊右肺呼吸音弱,可及湿啰音未及哮鸣音,心律齐,腹无压痛,下肢无水
颈椎病病例模板
入院记录 主诉：颈肩部及右上肢疼痛10年余，加重半月。 现病史：患者于10年前晨起后出现右前臂疼痛逐渐发展到上臂、颈肩部，背伸及向右旋转时症状加重，且向右上肢放射，患者曾口服药物治疗，症状有所缓解，半月前因劳累出现颈肩部疼痛，自服药物（具体药物不详）效果不佳，患者为做进一步的治疗，遂来我院就诊，以“颈椎病”为诊断收住我科治疗，入院时见神志清，精神可，自发病来饮食、睡眠可，大小便正常。 既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病接触史。无重大外伤、手术、输血及中毒史，否认有其他药物及食物过敏史。 个人婚育家族史：生于原籍，生活环境可，无长期外地居住史，否认到过疫区，已婚，否认家族中有遗传性疾病史。 体格检查 体温（T）℃脉搏（P）68次/分呼吸（R）17次/分血压（BP）124/74mmhg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，言语清，面色红润，表情自若，舌质淡，苔薄，脉细弱，自由体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颅正常无畸形，颈部触之少僵硬，颈动脉无异常搏动，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺触诊不肿大，胸廓正常无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心尖搏动在左侧第
五肋间锁骨中线内侧1cm处，心率：68次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，触之软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无压痛及叩击痛，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，前后二阴未查。 专科检查:颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，活动受限，触之颈4-7棘突右侧有压痛，且向右上肢放射，右侧臂丛神经牵拉（＋），右侧椎间孔挤压试验（—），扣顶试验（+），屈颈试验（—），双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双手霍氏征（—），上肢肌力可。双侧上肢皮肤感觉正常。 辅助检查: 颈椎DR示：颈椎生理曲度变直，C5/6、C6/7椎间隙变窄，椎体前缘有骨赘形成。 入院诊断 中医诊断：伤筋病 气滞血瘀 西医诊断：颈椎病 医师： 首次病程记录 2015-1-26 11am 病例要点：患者XXX，XX，XX岁，患者因“颈肩部及右上肢疼痛10年余，加重半月。”为主诉于XX年X月X日入院。患者于10年前晨起后出现右前臂疼痛逐渐发展到上臂、颈肩部，背伸及向右旋转时症状加重，且向右上肢放射，患者曾口服药物治疗，症状有所缓解，半月前因劳累出现颈肩部疼痛，自服药物（具体药物不详）效果不佳，患者为做进一步的治疗，遂来我院就诊，以“颈椎病”为诊断收住我科治疗，入院时见神志清，精神可，自发病来饮食、睡眠可，大小便正常。专科情况：颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，活动受限，触之颈4-7棘突右侧有压痛，且向右上肢放射，右侧臂丛神经牵拉
日常病程记录
xx医科大学附属xx医院 日常病程记录 姓名： xx科别： 胸外床号：3住院号：-04-07 15：00刘晓宇住院医师查房纪录 引流量：200患者术中有过一次房颤，应该24小时监测心律。患者术前高血压，现在血压偏低，需要引起重视。 化验结果回报： 心肌酶及肌钙蛋白数值均在正常范围内，血常规，尿常规，生化系列，凝血象中的各项指标均在正常范围内；超声结果示： 各心腔大小及各瓣膜结构正常，室间隔厚度：11mm,左室后壁厚度： 11.5mm；请示上级医生后，认为其为高血压型心脏病。 处置： 故给予降低心肌收缩力和改善心室重构的药物。 经治医师签字/记录者签字： 2016-04-07 06：10刘长河副主任医师巡视病人 患者于今晨排便后出现胸骨后持续、剧烈疼痛，呈压榨样疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗，恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，舌下含服2片硝酸甘油片10分钟后症状仍不缓解。查体： 血压： ，一般状态尚可，痛苦面容，双肺呼吸音清，心率：82次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查： 立即做心电图示：
窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联，V7—V9导联ST段水平型向上抬高>0.1mv。 处置： 急查心肌酶,肌钙蛋白,并给予5%葡萄糖250ml+硝酸甘油10mg临时静点，并嘱患者严格卧床。20分钟后，患者主诉心前区疼痛有所缓解。 值班医生： 巡视病人医师签字/记录者签字： 2016-04-07 09：00刘晓宇住院医师查房纪录 心肌酶及肌钙蛋白化验结果回报： 肌酸激酶：270U/L，其余均正常。 处置： 请全科会诊。 主持人： 心内科主任： 于xx主任医师 综合意见： 该患者以“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”入院，心肌酶和肌钙蛋白化验检查均在正常范围，今晨在排便后出现心前区持续、剧烈疼痛，呈压榨样疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗，恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，舌下含服2片硝酸甘油片10分钟后症状仍不缓解。心电图示： 窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联，V7—V9导联ST段水平型向上抬高>0.1mv；肌酸激酶：270U/L，根据以上的症状及化验结果，认为该患出现了急性心肌梗死，从出现症状到目前为止不到6小时，并且目前仍有心前区疼痛，所以最积
脑梗塞首次病程记录模板
病程记录 2012-03-31 10：00 患者张桂芬，女，77岁，主因头晕、头痛右侧肢体活动障碍一年，加重5天。于2012年03月31日10时00分门诊入院。主诉：右侧肢体活动障碍一年，加重5天入院症见：右侧肢体活动受限，右手抬起时不自主抖动，静置时不明显，伴有头重脚轻，在活动时加重卧床休息时减轻，纳眠可，大便干1次/日，小便调，自发病以来，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调。既往史：有5年高血压病史，血压最高达150/80mmHg,服用硝苯地平缓释片10mg控制血压，否认有肝炎、疟疾、结核等传染病史，预防接种史不详，出生于原籍，未到过疫区、无不良嗜好。体格检查：T:36.5℃、P:78次/分、R:16次/分、BP:150/90mmHg,发育正常，营养中等，神清合作，步入病房，舌质暗淡，苔薄白，脉弦。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽部不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。胸廓对称无畸形，双肺叩清，呼吸音清，未闻及干，湿性啰音，心界不大，HR: 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右侧肩胛下有一弧形疤痕，双下肢不肿，神经系统：神清语利，颈软，伸舌居中，颅神经（-），右上肢远端肌力4+级，右下肢近端肌力5-级，左侧肌力5级，四肢肌张力不高。腱反射对称（++），右上肢针刺觉减退，双下肢振动觉减退，掌颌反射右侧（+），双侧查多克征可疑。 王圣民2012-04-01 08:30
病程记录
精心整理 2012年08月08日11：00首次病程记录 患者：田培发，男，66岁，住大方县核桃乡木寨村马白组，因“头昏头痛反复发作6年，加重5天”于2012年08月08日09时40分入院。 病例特点： 1.患者男性，66岁；既往有6年“原发性高血压”病史,母亲有“高血压病并脑出血”病史。 2.患者6年前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，伴头昏目眩，如坐舟车，不敢睁眼，视物旋转，恶心呕吐，耳鸣如潮，心中烦热，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，腰膝酸软，神疲乏力，就） 3.征、头颅1.初步诊断： 中医诊断：眩晕（阳亢阴虚证） 西医诊断：原发性高血压2级（高危组） 2.中医辨病辨证依据：患者以头痛，头昏目眩，，如坐舟车，不敢睁眼，视物旋转，恶心呕吐，耳鸣如潮，心中烦热，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，腰膝酸软为主症，诊断为眩晕（阳亢阴虚证）；因肝为刚脏，体阴而用阳，肝肾阴虚，水不涵木，肝阳偏亢，阳亢化风，风阳上扰，故见头痛，头昏目眩，如坐舟车，视物旋转；肾水不能上济心火，心肝火盛，故见心中烦热；肾之阴水不足，耳失聪养则耳鸣如潮；肝主筋，肾主骨，腰为肾之府，肝肾阴亏，筋骨失养，故见腰膝酸软，神疲无力；阴虚失润，则见两目干涩，口燥咽干舌；髓海不足，虚火上扰，心神不安，则见失眠多
梦；舌红少苔，脉弦为阳亢阴虚之象，故根据舌苔脉症辨为眩晕（阳亢阴虚证）。 3.中医鉴别诊断：中风以卒然昏仆，不省人事，伴有口眼斜，半身不遂，言语謇涩或失语；或不经昏仆，仅以口眼斜不遂为特征；中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕多为中风先兆，但眩晕之昏仆无半身不遂、昏仆不省人事、口舌斜及舌强语謇等临床表现。 4.西医诊断依据：患者男性，66岁；既往有6年“原发性高血压”病史,母亲有“高血压病并脑出血”病史。患者6年前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，伴头昏目眩，视物旋转，恶心呕吐，耳鸣如潮，心中烦热，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，腰膝酸软，神疲乏力，就诊大方县中医医院，诊断为“原发性高血压”，之后一直口服上述药物，5天前因劳累后上症加重，体查：BP175/105mmHg，形体偏胖，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球运动正常，无震颤，双侧瞳孔等大等圆约0.4cm，对光反射灵敏。颈软无抵抗及强直，胸廓对称无畸形，叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率75次/分，律齐，主动脉瓣区第二心音亢进。全腹平坦，无压痛，无反跳痛，神经系统：腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，Hoffmann征、Babinski征、脑膜刺激征均阴性。心电图示：窦性心律，HR：75次/分，左室高电压；头颅CT示：未见明显异常。 5.鉴别诊断：继发性高血压:该病多继发于肾血管及肾实质病变、嗜络细胞瘤、醛固酮增多症、肾素分泌瘤、皮质醇增多症等病，多有相关病史及症状及体征，可通过手术得到根治或改善。 诊疗计划： 1.中医内科常规护理2级，卧床休息，低盐低脂饮食，监测血压； 2.积极完善三大常规、肝肾功能、电解质、血脂、心肌酶、胸片等检查； 3.中医治法：滋养肝肾，平肝潜阳。方选滋水平肝汤加减； 怀牛膝20g生地15g白芍10g生姜10g 杜仲10g山茱萸10g山药10g天冬10g 麦冬10g川芎12g生牡蛎12g茵陈7g 天麻15g酸枣仁12g茯神12g钩藤20g（后下） 三剂，水煎服，日一剂，分三服。 4.配以普通针刺:内关、百会、风池、翳风、太阳、肝俞、肾俞、太冲、行间、侠溪、太溪、 照海；以达到滋养肝肾、平肝潜阳的治疗效果。 5. 医师签名：申庆合 2012年08月09日09时30分mm主治医师查房记录 今日随mm主治医师查房，患者诉头昏头痛、恶心呕吐较昨日好转，仍诉腰膝酸软，神疲乏力，纳眠差，二便可，查体：T36.6℃，P77次/分，R19次/分，BP170/100mmHg，主动脉瓣区第二心音亢进。肺、腹无特殊，舌红少苔，脉弦。头部CT平扫示：未见明显异常征象，心电图示：窦性心律，HR：75次/分，左室高电压；肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶回示：正常；胸片提示：未见明显异常；血脂提示：正常。血常规示：正常；大便常规示：正常；小便常规示：正常；末梢血糖示：6.2mmol/L。
入院记录(模板)
姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号 入院记录 姓名：出生地：福建省福州市 性别：男、女性职业：居民 年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00 婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40 民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠） 主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。 平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。
模板查房记录病程记录M
主治医师查房记录2014.4.22 8：30 今日随曾祥千主治医师查房，患者自诉：经昨日给予补液治疗后精神较前明显好转，上腹部仍有灼烧感，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽、腹泻等表现，精神欠佳，睡眠可，食欲欠佳，小便可，未解大便，查体：T36.9℃，P72次分，R19次/分，BP 100/70mmhg，慢性重病容，体质消瘦，重度贫血貌，面色苍白，发育正常，营养欠佳，自动体位，精神欠佳，全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官正常，双眼睑无水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物流出，口唇苍白，咽不红，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不大，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹平软，剑突下有压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾（—），肠鸣音正常。双下肢轻度水肿，脊柱四肢无畸形，活动可，生理反射存在，病理反射未引出。曾祥千医师仔细查看病人后提示：（1）患者饮食方面应该给予清淡易消化高营养饮食，少量多餐，（2）治疗方面应该继续给予补血、护肝、护胃、纠正酸碱及维持电解质平衡等对症支持治疗，遵医嘱执行。 医生： 2013.4.25 8:30 今日查房患者自诉上腹部仍有胀痛不适、进食后感腹胀明显，偶有恶心感、无呕吐，双下肢行走无力，无发热、气促及腹泻等表现，精神欠佳、睡眠可、食欲差，乏力、小便量少，大便尚可，查体：T36.6 P70次/分，R18次/分，BP106/68mmHg体质消瘦，重度贫血貌，精神欠佳，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇苍白，咽不红，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，双肺部听诊支气呼吸音清晰，无罗音，心率70次/分，律齐，无杂音，腹平软，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛击，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿，今日继续同前治疗。 医生： 2013.4.28 8:30 今日查房患者自诉上腹部仍有胀痛不适，多于进食后明显，无恶心、呕吐，双下肢行走无力，无发热、咳嗽、气促及腹泻等表现，精神萎靡、睡眠欠佳、食欲差，乏力、二便尚可，查体：T36.6 P70次/分，R18次/分，BP106/70mmHg体质消瘦，重度贫血貌，精神欠佳，睑粘膜苍白无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇苍白，咽不红，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，双肺部听诊支气呼吸音清晰，无罗音，心率70次/分，律齐，无杂音，腹平软，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛击，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿，今日继续给予补血、护肝、护胃、纠正酸碱及维持电解质平衡等对症支持治疗。 医生：
颈椎病病历模板1
入院记录 姓名：邓书云 年龄：45岁 民族：汉族 出生地：云南镇雄2011-09-19 20：00 病史叙述者：患者本人性别：男 婚姻：已婚 职业：务农 住址：云南省镇雄县 记录时间：2011-09-19 20：00 可靠程度：可靠 主诉：右手拇指及食指麻木10天 现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。3天前来医院理疗治疗，无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。为求系统诊治，求治于我院。门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。 既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。 个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。 婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。 家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。 体格检查 T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和