骨伤科常见病和优势病种中医诊疗方案
沛县中医院骨伤科2016年常见病及中医优势病种诊疗方案
骨伤科
二〇一六年一月修订
目录
腰痹病（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案 (1)
一、病名 (1)
二、诊断 (1)
（一）疾病诊断 (1)
（二）疾病分期 (2)
（三）证候诊断 (2)
三、治疗方案 (2)
（一）手法治疗 (2)
（二）辩证使用中药和中成药 (3)
（三）牵引疗法 (4)
（四）针灸疗法 (4)
（五）手术治疗 (4)
（六）护理 (4)
四、难点分析及应对措施 (5)
五、疗效评价 (5)
（一）评价标准 (5)
（二）评价方法 (5)
桡骨下段骨折（桡骨远端骨折）中医诊疗方案 (8)
一、病名 (8)
二、诊断 (8)
（一）疾病诊断 (8)
（二）证候诊断 (8)
（三）骨折分期与分型 (9)
三、治疗方案 (9)
（一）手法整复、夹板外固定治疗 (9)
（二）手术治疗 (11)
（三）药物治疗 (11)
（四）康复治疗 (12)
（五）护理 (12)
四、难点分析及应对措施 (12)
五、疗效评价 (13)
（一）评价标准 (13)
（二）评价方法 (13)
腰痹病（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案
一、病名
中医病名：腰痹病TCD编码：BMY091
西医病名：腰椎间盘突出症ICD-10编码：M51.202
二、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断标准：参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。
（1）多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。
（2）常发于青壮年。
（3）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病程长者可出现肌肉萎缩。
（4）病变部位椎旁有压痛，向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。
（5）腰部活动受限，下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，踇背伸或趾屈肌力可减弱。
2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
（1）腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性。
（2）在L4、L5或L5、S1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛。
（3）小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。
（4）X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
（二）疾病分期
1、急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
2、缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
3、康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。
（三）证候诊断
1、血瘀气滞证：有腰部外伤史，腰腿刺痛，痛有定处，疼痛拒按，舌质暗，苔薄白，脉弦涩。
2、寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，痛有定处，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质淡，苔白腻，脉弦紧。
3、湿热痹阻证：腰腿灼痛，痛处伴有热感，口渴不欲饮，舌红，苔黄腻，脉滑数。
4、肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，乏力，舌质淡胖，脉沉细无力。
三、治疗方案
（一）手法治疗
1、松解类手法，包括滚法、推法、掌揉法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。
2、整复类手法，包括腰椎定点旋转复位法、俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合运用整复类手法，但急性期慎重选择整复类手法。
3、手法治疗注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：
（1）影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法治疗。
（2）体质较弱，或者孕妇等。
（3）患者严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者。
（4）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。
（二）辩证使用中药和中成药
1、辩证选择口服中药汤剂或中成药。
（1）血瘀气滞证
治法：行气活血，祛瘀止痛。
方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、当归、川芎、熟地、赤芍、牛膝、甘草、蜈蚣、全蝎等。
中成药：乌金活血止痛胶囊等。
（2）寒湿痹阻证
治法：温经散寒，祛湿通络。
方药：苓桂术甘汤加减。茯苓、桂枝、白术、甘草、地龙、木香、牛膝、制附子、干姜等。
中成药：小活络丸等。
（3）湿热痹阻证
治法：清利湿热，通络止痛。
方药：四妙丸加减。黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、萆薢等。
（4）肝肾亏虚证
治法：补益肝肾，通络止痛。
阳虚证方药：肾气丸加减。熟地、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、茯苓、制附子、桂枝、杜仲、鹿角胶等。
中成药：壮腰健肾丸等。
阴虚证方药：六味地黄丸加减。熟地、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、茯苓、枸杞子等。
中成药：独一味胶囊等。
2、中药外治疗法。
可使用本科之中药烫疗协定处方烫疗。用法：上药打粉，米酒润
湿装袋加热后温敷患处，每日2次，每次20分钟。
（三）牵引疗法
电动牵引：采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/5-1/4，每天一次，每次10-20分钟，适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。
（四）针灸疗法
1、主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电治疗。急性期以每日针1次，以泻法为主。缓解期及康复期可隔日一次，以补法泻法相互结合，配合患者四诊辩证取穴。
2、灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。
（五）手术治疗
如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明显，并出现下肢肌力下降、感觉减退，严重影响生活工作，且保守治疗无效者，根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。术中要熟悉解剖位置，尽量减少周围软组织损伤，术后更加注重康复锻炼的指导。
（六）护理
1、急性期的护理
（1）卧床休息，减轻腰部负担。
（2）配合治疗，了解各种治疗的注意事项。
（3）注意保暖，防止受凉。
（4）保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。
2、缓解期及康复期的护理
（1）指导患者掌握正确的上、下床方法。
（2）减轻腰部负荷，避免过度劳累。
（3）加强腰背肌功能锻炼，持之以恒。
（4）建立良好的生活方式，注意休息。
（5）树立战胜疾病的决心。
3、宣教及随访
住院加强宣教及出院后注意随访，纠正不良体位姿势、劳逸结合、避风寒、忌食生冷。
四、难点分析及应对措施
难点分析：腰痹病证候分型相对不多，但临床中往往发现内服中药效果缓慢，不能令患者满意，如何提高内服中药的疗效是一个难点。
应对措施：我们认为内服中药治疗腰痹病是有效的，关键在于加强对中药方剂的研究，不断积累临床经验，通过适当加减可以提高疗效。①血瘀气滞：瘀血明显者加蜈蚣、全蝎。②寒湿痹阻证：寒邪偏胜，腰部冷痛，拘急不舒，可加制附子、干姜。③湿热痹阻证：小便短赤不利可加萆薢助清利湿热。④肝肾亏虚证：阳虚者可加杜仲、鹿角胶等温阳补肾。阴虚者可加枸杞子补肾益精。
五、疗效评价
（一）评价标准
参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率=【（治疗后评分-治疗前评分）÷（满分29-治疗前评分）】×100%。
临床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作。
显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率≥50%且＜75%。
有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率≥25%且＜50%。
无效：腰腿痛及相关症状无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率＜25%。
（二）评价方法
腰椎间盘突出症评价表
患者姓名性别年龄住院号医生签名
入院时间年月日出院时间年月日改善率