十二指肠溃疡溃疡病历
主诉：中上腹隐痛不适1年加重3天。
现病史：患者于1年前，无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈周期性、节律性，以饥饿后明显，伴有恶心、反胃、反酸、嗳气、口苦症状，病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无尿频、尿痛、尿急、血尿，无黑便。发病后在当地医院诊断不详，治疗不详，治疗后上述症状缓解，上述症状反复发作多次，治疗后症状能缓解，3天前上述症状加重，在当地医院治疗后症状未缓解，今日到我院就诊，门诊以“腹痛待诊”收住我科。病来，精神好，睡眠可，大小便无改变，体重无变化。
既往史：一般状况良好，无“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史；否认手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史；预防接种史按相关免疫程序完成。
个人史：生于屏山，未到外地长期居住，无烟饮酒不良嗜好。无毒品接触史；否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
婚育史：21岁结婚，已育2子1女，家人均体健。
月经史：13岁初潮，经量一般，经期规则，无痛经；未次月经2016年04月14日。
家族史：家族中无特殊遗传病史。
体格检查
T ：36.1℃ P：70次/分 R：20次/分 BP：120/80 mmHg
发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，
对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界正常，心率70次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部详见专科记录。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。
专科情况：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，中上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无金属音、气过水声及高调肠鸣。肛周未见明显异常，直肠指检未查。
辅助检查：1.彩超提示：1.脂肪肝；2.胆囊、胰腺、脾脏、肾脏、输尿管未见异常。
2.血常规：白细胞数目8.76×10~9/L，中性粒细胞百分比
70.3％。
3.肝功：丙氨酸氨基转移酶113u/L,天冬氨酸氨基转移酶55u/L.
4.血脂：甘油三酯2.15mmol/L。
3.心电图正常
4.胃镜诊断：1、慢性浅表性胃炎；2.十二指球部肠溃疡活动期（A2期）；3.建议行碳呼气监测。
初步诊断：
1.十二指球部肠溃疡活
动期（A2期）
2.慢性浅表性胃炎
3.肝功能受损
4.脂肪肝
5.高脂血症
住院医师：
2016-04-21
消化性溃疡的住院病历
姓名：陈元波 年龄：45 岁 民族：汉 籍贯：南安 入院日期：2011.10.03 8am 病史叙述者：患者本人 性别:男 婚姻：已婚 职业：技术工 现住址：南安官桥 记录日期：2011.10.03 可靠程度：可靠 病史 消化性溃疡的住院病历 主诉：腹痛2天 现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、暧气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10A9/L，N79.4% Hgb138g/L,淀粉酶：60.1门诊拟“腹痛待查”收入院。 既往史：既往“胃溃疡” 5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。 循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。 消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。 泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。 血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。 内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。 神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。 个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。 家族史：父母，爱人及两个儿子皆健在，无结核病等传染病史，亦无本病类似之疾患。 婚姻生育史：已婚，生育两个男孩 体格检查 体温37.8 0C，脉搏76次/分，呼吸21次/分，血压1135/74mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，急性痛苦病容，膝胸位，面颊微红，唇无发绀。 皮肤：无皮疹，毛发正常，皮肤弹性好，无出血点及淤斑，无浮肿。 淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。 头部：头颅无畸形，无压痛、无肿痛，无瘢痕。 眼:无突出。无眼球震颤、眼球运动自如、瞳孔大小正常、对光反应及调节反应正常，巩膜无黄染、结合膜无充血，角膜无翳斑，视力大致正常。 耳：无流脓，乳突无压痛，听力正常。 鼻：有鼻翼煽动、无流脓，无阻塞、鼻中隔无偏曲。 口腔：齿干燥，无龋齿，齿龈无色素沉着及齿槽流脓、口腔粘膜无出血点及溃疡。，舌伸出无偏斜及震颤，，扁桃体不大，咽喉无充血。 颈部：颈软，气管居中、甲状腺不大，无震颤、颈静脉不充盈、颈部无异常搏动。 胸部：胸部形态正常、呼吸运动两侧对称，无异常搏动、无局部红肿，无静脉曲张 肺部：视诊：呼吸正常、21次/分，双肺呼吸运动平稳 触诊：双侧语颤正常，无摩擦感，无压痛。
胃穿孔住院病历模板
遵义医学院第五附属（珠海）医院 住院病历 姓名：职业： 性别：工作单位： 年龄：住址： 婚姻：供史者(注明与患者关系)： 出生地：入院日期： 民族：记录日期： 主诉：突发上腹疼痛**小时 现病史：患者于**小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，为刀割样痛，开始为上腹部疼痛，后波及全腹，疼痛向背部放射，进食后疼痛加剧，任何体位不能缓解，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿，无排黑便及粘液血便。当时未予任何诊治，症状无任何缓解，患者为进一步治疗来我院急诊就诊，查腹平片提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能。急诊拟“腹膜炎：消化道穿孔”收入我科。患者自起病以来精神、睡眠欠佳，胃纳差。大、小便正常，体重无明显变化。 既往史：既往有胃病史3年（具体诊治过程不详）患者否认“心脏病、糖尿病、高血压、肾病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。否认重大外伤及手术史，无输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生及长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无吸烟、喝酒史，否认冶游史及性病史。 婚育史：已婚，育有两子三女，家庭成员体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族病史及遗传病史。 体格检查 T:36.5℃P: 85次/分R：25次/分BP： 107/76mmHg
发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张。气管居中双侧度一致，双侧触觉语颤相同。双肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜磨擦音。心前区无隆起，心界不大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖器无异常。脊柱中下胸椎棘突有叩痛，四肢查体无明显异常。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。 外科情况 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹腹肌紧，全腹有压痛反跳痛，以上腹部剑突下为甚，肝脾肋下未触及，肋脊点、肋腰点无压痛，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。 辅助检查 我院腹平片（200*－*－**）提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能 初步诊断：腹痛查因： 1、急性弥漫性腹膜炎 2、上消化道穿孔：胃十 二指肠溃疡并穿孔？ 医师签名： X年X月X 日
(完整版)消化性溃疡病历
消化性溃疡病历 病例1 男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。为确诊来院。查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。 病例2 王某某，男，29岁，司机. 自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。 查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次/分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。 病例3 男，60岁，9年来间断出现餐后1小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续10天左右，自服胃药（不详）可缓解。近2个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。 查体：P80次/分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次/分，移动浊音（－）。 病例5 男，32岁，3年来每于冬季出现右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现3次柏油便，曾行胃镜及X线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为明确诊断来院。 查体：一般状态佳，巩黄（+），心肺无异常，腹平软，肝脾未触及，肝区触痛（－），上腹偏右压痛（+），无反跳痛，胆囊区触痛（－），Murphy’s （－），肠鸣音4次/分，移动浊音（－）。 病例6 王某某，男，28岁. 主诉：上腹隐痛2年，晕厥半小时 现病史：患者以上腹隐痛、饱胀、嗳气2年为主诉在消化病房住院已2天。今日早餐后自觉上腹疼痛缓解，但出现乏力、头晕，有便意去厕所排出黄色软便，排便后起身时，突然晕倒在地，医务人员发现患者面色苍白，周身冷汗，无二便失禁，神志很快恢复，被抬至床上 既往史：无同样发作史. 查体：T 36.5℃，P 120次/分，Bp 85/65mmHg，神清，精神萎糜，结膜
最新消化性溃疡的住院病历(建议收藏)
消化性溃疡的住院病历 姓名: 陈元波性别:男 年龄: 45岁婚姻：已婚 民族：汉职业：技术工 籍贯：南安现住址：南安官桥 入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 病史 主诉：腹痛2天。 现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。......感谢聆听 既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。......感谢聆听 系统回顾： 呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。 循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。......感谢聆听 消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。......感谢聆听 泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。 血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。 内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
十二指肠溃疡溃疡病历
主诉：中上腹隐痛不适1年加重3天。 现病史：患者于1年前，无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈周期性、节律性，以饥饿后明显，伴有恶心、反胃、反酸、嗳气、口苦症状，病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无尿频、尿痛、尿急、血尿，无黑便。发病后在当地医院诊断不详，治疗不详，治疗后上述症状缓解，上述症状反复发作多次，治疗后症状能缓解，3天前上述症状加重，在当地医院治疗后症状未缓解，今日到我院就诊，门诊以“腹痛待诊”收住我科。病来，精神好，睡眠可，大小便无改变，体重无变化。 既往史：一般状况良好，无“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史；否认手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史；预防接种史按相关免疫程序完成。 个人史：生于屏山，未到外地长期居住，无烟饮酒不良嗜好。无毒品接触史；否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。 婚育史：21岁结婚，已育2子1女，家人均体健。 月经史：13岁初潮，经量一般，经期规则，无痛经；未次月经2016年04月14日。 家族史：家族中无特殊遗传病史。 体格检查 T ：℃ P：70次/分 R：20次/分 BP：120/80 mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外
形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界正常，心率70次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部详见专科记录。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。 专科情况：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，中上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无金属音、气过水声及高调肠鸣。肛周未见明显异常，直肠指检未查。 辅助检查：1.彩超提示：1.脂肪肝；2.胆囊、胰腺、脾脏、肾脏、输尿管未见异常。 2.血常规：白细胞数目×10~9/L，中性粒细胞百分比％。 3.肝功：丙氨酸氨基转移酶113u/L,天冬氨酸氨基转移酶55u/L. 4.血脂：甘油三酯L。 3.心电图正常 4.胃镜诊断：1、慢性浅表性胃炎；2.十二指球部肠溃疡活动期（A2期）；3.建议行碳呼气监测。 初步诊断： 1.十二指球部肠溃疡活 动期（A2期） 2.慢性浅表性胃炎 3.肝功能受损
胃、十二指肠溃疡诊疗规范
医院胃、十二指肠溃疡诊疗规范 【病史采集】 1．反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退； 2．胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2～1小时开始疼痛，持续约1～2小时或更长时间，进食疼痛不缓解； 3．十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解； 4．并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。 【体格检查】 1．全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大； 2．注意有无胃蠕动波和胃震水音； 3．胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局限； 4．上腹部是否可触及肿块。 【辅助检查】 1．实验室检查： （1）血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖； （3）必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。 2．影像学检查： （1）胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查； （2）X线钡餐检查； （3）手术前常规作肝胆B超、胸部平片和心电图检查。 【诊断】 1．根据病史和体征； 2．胃镜检查发现粘膜溃疡； 3．钡餐检查发现龛影。 【鉴别诊断】 1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎； 2．胃肿瘤； 3．胃或十二指肠憩室； 4．胃下垂； 5．胃泌素瘤； 6．慢性胆囊炎胆石症。 【治疗原则】 1．非手术治疗： （1）抑酸药物； （2）胃粘膜保护剂； （3）抗幽门螺杆菌。 2．手术治疗： （1）手术适应证： 1）多年病史、发作频繁、疼痛难忍、影响工作和生活；经过正规疗程治疗，症状无减轻，或短期内又复发； 2）并发上消化道出血；
3）并发穿孔； 4）胃溃疡不能排除恶变； 5）十二指肠溃疡球部严重变形合并幽门梗阻； 6）巨大溃疡或穿透性溃疡。 （2）术式选择： 1）胃溃疡：一般采用胃大部切除术，消化道重建首选Billroth I式； 2）十二指肠溃疡：可选择胃大部切除，选择性迷走神经切断加胃窦切除（SV+A），高选择性迷走神经切断术（HSV）。保留交感神经的高选择性迷走神经切断术（HSV AP）。 3）溃疡并发穿孔：胃穿孔多选择胃大部切除术或修补术；十二指肠穿孔可选择单纯修补、修补加高选择性迷走神经切断术、胃大部切除术，修补术可选用开腹修补或腹腔镜修补方法。 【疗效标准】 1．治愈：术后症状消失、切口愈合、无并发症； 2．好转：非手术治疗症状减轻、或单纯溃疡穿孔修补手术； 3．末愈：末治疗、或发生严重手术并发症经治无效。 【出院标准】 达到治愈或好转疗效者。
消化性溃疡的住院病历
消化性溃疡的住院病历 主诉：腹痛2天 现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无 他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、暧气，无呕血、黑 便，无肤黄、尿黄， 无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉 止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规： WBC4.6*10A 9/L ，N79.4% Hgb138g/L,淀粉酶：60.1门诊拟“腹痛待查”收入院。 既往史：既往“胃溃疡” 5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病" 及"冠心病"史， 无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等 症状。 循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、 咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。 消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸, 腹痛、无 腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。 泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、 腰痛， 性机能紊乱等症状。 血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨 骼疼痛， 淋巴结肿大，痞块等症状。 内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改 变，智力 发育，性器官及性欲改变等症状。 姓名：陈元波 年龄：45 岁 民族：汉 籍贯： 南安 入院日期：2011.10.03 8am 病史叙述者：患者本人 性别:男 婚姻：已婚 职业：技术工 现住址：南安官桥 记录日期：2011.10.03 可靠程度：可靠 病史
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。 神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。 个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。 家族史：父母，爱人及两个儿子皆健在，无结核病等传染病史，亦无本病类似之疾患。 婚姻生育史：已婚，生育两个男孩 体格检查 体温37.8 0C，脉搏76次/分，呼吸21次/分，血压1135/74mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，急性痛苦病容，膝胸位，面颊微红，唇无发绀。 皮肤：无皮疹，毛发正常，皮肤弹性好，无出血点及淤斑，无浮肿。 淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。 头部：头颅无畸形，无压痛、无肿痛，无瘢痕。 眼:无突出。无眼球震颤、眼球运动自如、瞳孔大小正常、对光反应及调节反应正常，巩膜无黄染、结合膜无充血，角膜无翳斑，视力大致正常。 耳：无流脓，乳突无压痛，听力正常。 鼻：有鼻翼煽动、无流脓，无阻塞、鼻中隔无偏曲。 口腔：齿干燥，无龋齿，齿龈无色素沉着及齿槽流脓、口腔粘膜无出血点及溃疡。，舌伸出无偏斜及震颤，，扁桃体不大，咽喉无充血。 颈部：颈软，气管居中、甲状腺不大，无震颤、颈静脉不充盈、颈部无异常搏动。 胸部：胸部形态正常、呼吸运动两侧对称，无异常搏动、无局部红肿，无静脉曲张 肺部：视诊：呼吸正常、21次/分，双肺呼吸运动平稳 触诊：双侧语颤正常，无摩擦感，无压痛。 叩诊：叩诊清音。
胃溃疡病历模板
患者王英，男性，30岁，汉族，已婚，农民，主因：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天。于2017/03/05 15:21以“胃溃疡”收住我院。 一、病例特点： 1.病史：患者于入院前3年前，遇饥饿时偶感上腹部隐痛不适，进食后缓解。曾在临洮县人们医院做胃镜检查示:胃溃疡。经住院治疗，给予对症治疗（集体药物及剂量不详）后症状有所好转。入院前2天开始，上述症状较为频繁、灼痛为主，多以辛辣刺激及不良饮食为诱因，伴泛酸及嗳气，并伴有黑便，糊状，共3次，每次约250g左右，同时伴有呕心，遂来我院住院治疗，经查体后以“胃溃疡”收住入院。患者自发病以来，无头晕及头痛，有呕心无呕吐，无胸闷及心慌，无咳嗽及咳痰，无腹泻，体重未见明显增减。 2.查体：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次 BP:110/70mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3-5次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。 3.专科情况：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次/分 BP:110/70mmHg，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3-5次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一） 1、急性阑尾炎主?诉?转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8 小时。 现病史 该患于8 小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200 毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查” 收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。 2、病程记录 何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。该病例特点： 1、青年女性，起病急，病程短。 2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。 3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。 4、查体：体温C,脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg —般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5 次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。 5、辅助检查：血常规（2008-06-11 ）:白细胞：？X 109/L，中性粒细胞：% 病情分析及鉴别诊断: 本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X 线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。2、右侧输 尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。B超及X线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病：异位妊娠破裂：可有月经期延迟，下腹痛，查体：下腹部压痛、反跳痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。 初步诊断： 急性阑尾炎 治疗计划 1 、二级护理，禁食水。 2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图（ 2 小时内完成）。 3、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术（6 小时内完成）。 4、抗感染治疗。 2008-06-11? 主任医师查房张东宝主任医师查看患者，病人一般状况尚可，查体：心肺查体未见异常，右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性，血常规提示白细胞：？X 109/L，中性粒细胞百分比%。看过患者后指示：根据病史及查体，该患者急性阑尾炎的诊断可以明确，应行急诊手术治疗，积极完善各项术前准备。已按指示执行。 临床诊断：急性阑尾炎 诊断依据： 1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8 小时。 2、查体：右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5 次/ 分。结肠充气试验阳性。 3、辅助检查：血常规(2008-06-11 ):白细胞：？X 109/L，中性粒细胞：% 治疗计划：
消化性溃疡护理查房
消化性溃疡护理查房 一、患者病情 床号：姓名：性别：年龄： 籍贯： 入院日期： 入院医疗诊断：十二指肠溃疡糜烂性胃炎 主诉：上腹痛5天入院 现病史：患者于五天前无明显诱因下出现上腹部隐痛不适，无恶心呕吐，至我院门诊查胃镜显示：糜烂性胃炎，十二指肠多发性溃疡，食管隆起型病变，为进一步诊治收住入院。病程中患者无喷射状呕吐，无肢体麻木、瘫痪，无神志不清，无大小便失禁，无嗳气，反酸，无皮肤黄染，无心慌，胸闷，无咳嗽，无血尿、少尿。目前精神差，食纳差，睡眠一般，大小便如常，近期体重无明显变化。 既往史：患者既往有“血压升高史”，最近未服药，具体不详，有“后循环缺血”数年，自服“丹参”后症状缓解，不认“肝炎，结核，伤寒”等传染病史，不认“糖尿病、冠心病”史，无药物过敏史，否认重大外伤史及手术史，无输血史，预防接种随社会进行。 家族史：否认“糖尿病”“血友病”等家族性遗传病，无“肝炎、结核”等传染病。 日常生活规律和自理程度： 1、饮食情况：饮食不规律，常不吃早饭。入院后以清淡易消化优质蛋白饮食为主。
2、休息和睡眠情况：疼痛时夜间睡眠欠佳，每天睡眠5-6小时 3、排泄情况：小大便自解。大便每日1次，尿量2000ml。 4、日常生活与自理情况：生活可以自理。 5、嗜好：无烟酒嗜好 心理社会资料：（包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭系统等） 患者因病情较重，在农村务农，缺乏疾病的相关知识，感到焦虑，担心疾病预后。家庭和睦，育有一子，爱人子女体健。 二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征，专科情况） T：36.7℃P：86次/分R：18次/分BP：160/90mmHg 身高：174cm 体重：卧床神志清，精神差，营养中等，扶入病房，自主体位，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。未见颈静脉怒张和颈动脉异常搏动器官居中，甲状腺不肿大，胸廓对症无畸形，无皮下气肿，两肺呼吸音清，，未闻及干、湿性罗音，心前区无隆起，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛肠鸣音正常。 三、实验室及其他诊断性检查结果 血常规、电解质、生化检查、X线、心电图均正常。 电子胃镜：糜烂性胃炎、十二指肠多发性溃疡，食管隆起性病变 四、目前主要治疗方案（饮食、静脉用药、口服） 低脂、半流质饮食。静脉予以予以抑酸护胃及能量营养支持。口服予
糜烂性胃炎病历模板
入院记录 主诉：胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重3天。 现病史：患者两月前无明显诱因开始出现，剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适，每逢餐后两小时开始疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹胀，烧心，反酸，低热，食欲减退。不伴有低热，盗汗。症状时轻时重。每逢受凉即发，反复发作，症状时轻时重，曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予特殊治疗。自服奥美拉唑胶囊，症状稍有缓解。近3天来因受凉患病，今为求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃炎”收入我科。患者自发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。体重无明显减轻。 即往史：既往在外院诊断糜烂性胃炎经治疗好转。否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、糖尿病”病病史。 个人史：生于原籍，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。 体格检查 T36.2℃ P80分/次 R19次/分 BP 130/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。剑突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛 （-），未触及明显包块，肝脾肋缘未 及，肠鸣音正常。二阴未查脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
十二指肠溃疡的护理查房
十二指肠溃疡的护理查房 护士长:今天我们来学习一下关于十二指肠溃疡这个疾病的护理,下面由佘倩来介绍一下患者的病情 佘倩:下面我来介绍一下患者的基本病情 患者:曹爱琴,十二指肠溃疡患者,女,36岁,系腹痛腹胀伴呕吐半月入院,来时生命体征平稳,神志清楚,精神欠佳,营养一般全身皮肤黏膜无黄染,腹平,腹式呼吸存在,未见肠型,蠕动波,肝脾肋下未及,胆囊未触及,墨菲征阴性腹部无压痛、反跳痛,未扪及包快,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,入院后积极术前准备,于4月19日在全麻下行远端胃大部切除术,术毕安返,医嘱予以吸氧、心电监护、胃肠减压、抗炎、补液、护胃、营养支持等对症治疗,切口敷料外观干燥,予以妥善固定引流管,针对患者目前的情况,请大家给予合适的建议 尤丹丹:下面我来说说这个病人现在存在的护理问题 护理问题 1、恐惧焦虑:与环境改变、知识缺乏,对手术的畏惧有关 2、疼痛;与胃肠内容物对腹膜的刺激及手术有关 3、活动无耐力:与手术创伤及疼痛有关 4、有皮肤完整性受损的危险:与引流液及胶贴黏贴皮肤有关 5、营养失调(低于机体需要量):与手术疼痛导致摄入量减少,消化吸收障碍有关 6、有体液不足的危险:与长期禁食、引流液丢失有关
7、潜在并发症:术后出血、吻合口破裂、术后梗阻、早期倾倒综合征、胃潴留等 8、睡眠型态紊乱:与术后伤口疼痛,担心愈后不良有关 何娜:下面我来讲讲这个病人的护理目标 护理目标 1、情绪稳定,自述焦虑恐惧状况得到改善 2、病人自诉疼痛减轻 3、活动状况得到改善 4、皮肤黏膜完好无红肿破溃 5、营养状况得到改善 6、体液不足得到改善或恢复到正常水平 7、并发症得到及时处理或无并发症 8、睡眠情况有所好转 护理措施 苏琦:下面我来讲讲这个疾病的内科治疗的护理 1、病情观察:观察病人疼痛的规律及特点,注意病人生命体征的变化 2、休息:轻症患者适当休息,可轻微参加活动,注意劳逸结合,避免过度劳累,溃疡有活动大便隐血试验阳性体征者应卧床休息一到两周。
胃溃疡病历
大邑县花水湾镇公立卫生院 住院病历 姓名：李德尧性别：男年龄： 50岁民族：汉族 职业：农民婚姻:已婚籍贯：四川大邑 单位或地址：花水湾千佛9组入院日期：2012.8.9 病史陈述者：患者本人可靠程度：较可靠 主诉：反复上腹疼痛不适8年，加重1天。 现病史：病人于入院前 8年前开始，遇饥饿时偶感上腹隐痛不适，进食后缓解。入院前7年开始，上诉症状发作较为频繁且以胀痛、灼痛为主，多以辛辣刺激及不消化饮食为诱因，伴返酸嗳气，春季及秋冬季节交替时易发生，伴夜间痛，每次发作后进食可缓解。未正规诊治，入院前1天，吃冷饮后上腹痛症状再次复发，伴黑便，糊状，共4次，每次约250克左右，渐感头昏心悸，不伴恶心呕血及畏寒发热。今来我院，经查，以“消化性溃疡”收入住院。病后精神差，食欲减退，睡眠差 即往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史，余各系统回顾无重大疾病史。 个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，吸烟15年，1包/天，饮酒20年，约150ml/天，无精神创伤及冶游史。22岁结婚，爱人体健，育有3子，体健。 家族史;否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。
体格检查 T：入院查体：T：37℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：100/70mmHg, 一般情况：发育营养可，步入病房，慢性病容，贫血貌，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤发绀，温湿度适中，弹性尚可，无黄染，无瘀点瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。 头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜淡红，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大形圆约0.2cm,光反射灵敏，耳轮廓无畸形，外耳道无溢脓、血、液，乳突区无压痛。鼻分泌物少，无鼻翼煽动，口唇发绀，无龋齿及龈血，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈部：颈软对称，右颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称无畸形，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，双肺可听见散在性干、湿啰音，啰音位置不固定，咳嗽后可减少或消失，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见肠型及异常蠕动波，剑突下偏右局限性轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，12次/分，无气过水声及金属音。双肾区无叩击痛。 肛门直肠及外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢出现肢端浮肿，压之凹陷。生理反射存在，病里反射未引出。 辅助检查:血常规：Hb70g/L,WBC:15×/L，X光胸片示肺纹理增多增粗，少许絮状、片状阴影。 诊疗计划：入院诊断：
胃溃疡病历模板演示教学
胃溃疡病历模板
精品文档 患者王英，男性，30岁，汉族，已婚，农民，主因：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天。于2017/03/05 15:21以“胃溃疡”收住我院。 一、病例特点： 1.病史：患者于入院前3年前，遇饥饿时偶感上腹部隐痛不适，进食后缓解。曾在临洮县人们医院做胃镜检查示:胃溃疡。经住院治疗，给予对症治疗（集体药物及剂量不详）后症状有所好转。入院前2天开始，上述症状较为频繁、灼痛为主，多以辛辣刺激及不良饮食为诱因，伴泛酸及嗳气，并伴有黑便，糊状，共3次，每次约250g左右，同时伴有呕心，遂来我院住院治疗，经查体后以“胃溃疡”收住入院。患者自发病以来，无头晕及头痛，有呕心无呕吐，无胸闷及心慌，无咳嗽及咳痰，无腹泻，体重未见明显增减。 2.查体：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次 BP:110/70mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3-5次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。 3.专科情况：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次/分 BP:110/70mmHg，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3-5次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
十二指肠溃疡的护理查房
十二指肠溃疡的护理查房 护士长：今天我们来学习一下关于十二指肠溃疡这个疾病的护理，下面由佘倩来介绍一下患者的病情 佘倩：下面我来介绍一下患者的基本病情 患者:曹爱琴，十二指肠溃疡患者，女，36岁，系腹痛腹胀伴呕吐半月入院，来时生命体征平稳，神志清楚，精神欠佳，营养一般全身皮肤黏膜无黄染，腹平，腹式呼吸存在，未见肠型，蠕动波，肝脾肋下未及，胆囊未触及，墨菲征阴性腹部无压痛、反跳痛，未扪及包快，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，入院后积极术前准备，于4月19日在全麻下行远端胃大部切除术，术毕安返，医嘱予以吸氧、心电监护、胃肠减压、抗炎、补液、护胃、营养支持等对症治疗，切口敷料外观干燥，予以妥善固定引流管，针对患者目前的情况，请大家给予合适的建议 尤丹丹:下面我来说说这个病人现在存在的护理问题 护理问题 1、恐惧焦虑:与环境改变、知识缺乏,对手术的畏惧有关 2、疼痛;与胃肠内容物对腹膜的刺激及手术有关 3、活动无耐力:与手术创伤及疼痛有关 4、有皮肤完整性受损的危险:与引流液及胶贴黏贴皮肤有关 5、营养失调（低于机体需要量）：与手术疼痛导致摄入量减少，消化吸收障碍有关 6、有体液不足的危险：与长期禁食、引流液丢失有关 7、潜在并发症：术后出血、吻合口破裂、术后梗阻、早期倾倒综合征、胃潴留等 8、睡眠型态紊乱：与术后伤口疼痛，担心愈后不良有关 何娜：下面我来讲讲这个病人的护理目标 护理目标 1、情绪稳定，自述焦虑恐惧状况得到改善 2、病人自诉疼痛减轻 3、活动状况得到改善 4、皮肤黏膜完好无红肿破溃 5、营养状况得到改善 6、体液不足得到改善或恢复到正常水平 7、并发症得到及时处理或无并发症 8、睡眠情况有所好转 护理措施 苏琦：下面我来讲讲这个疾病的内科治疗的护理 1、病情观察：观察病人疼痛的规律及特点，注意病人生命体征的变化 2、休息：轻症患者适当休息，可轻微参加活动，注意劳逸结合，避免过度劳累，溃疡有活动大便隐血试验阳性体征者应卧床休息一到两周。 3、饮食护理：宜选用营养丰富、清淡、易消化的食物，忌食辛辣、过冷、油炸、浓茶等刺激性食物及饮料，戒烟酒以利胃肠粘膜修复及提高抵抗力。急性期应少食多餐，每天5～6餐，以牛奶、稀饭、面条等偏碱性食物为宜。 4、用药护理：告知病人各种药物的作用、服用方法及注项，服药期间注意药物副反应 5、心理护理：为病人创造安静、舒适的环境，减少不良刺激。与病人多交谈，是病人了解本病的诱发因素、疾病过程和治疗效果，增强治疗信心，克服焦虑、紧张心理。 6、发症的观察：应定时测量生命体征，密切观察面色变化、腹痛部位、性质、腹痛时间与饮食等的关系；同时应观察呕吐物、粪便的量、性状和颜色，以便及时发现和处理出血等并
(完整版)胃十二指肠溃疡
胃十二指肠溃疡临床路径 （2009 年版） 一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7） （无并发症患者） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南- 消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南 1. 临床症状：反酸、慢性上腹疼痛等。 2. 胃镜检查提示存在溃疡或X 线钡餐检查提示龛影。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南- 消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南 1. 基本治疗：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用致溃疡药物等。 2. 药物治疗：根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制剂和H2 受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除Hp 药物、对症治疗药物。 （四）标准住院日为5-7 天。
（五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7 胃十二指肠溃疡疾病编码。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1. 必须完成的检查： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH 因子、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胃镜检查及粘膜活检（包括Hp检测）； （4）心电图、胸片。 2. 诊断有疑问者可查： （1）血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查； （2）13C-或14C-呼气试验； （3）腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI。 （七）胃镜检查。 1. 入院前未检出者，应尽早进行，对胃溃疡病灶常规作活检。 2. 检查前禁食6-8 小时 3. 如选择无痛内镜，术中需监测生命体征，术后要在内
最新整理消化性溃疡的住院病历资料
此文档收集于网络，如有侵权，请 姓名: 陈元波 年龄: 45 岁 民族：汉 籍贯：南安 入院日期：2011.10.03 8am 病史叙述者：患者本人 主诉：腹痛2 天。联系网站删除消化性溃疡的住院病历 性别:男 婚姻：已婚职业：技术工 现住址：南安官桥 记录日期：2011.10.03 可靠程度：可靠 病史 现病史：患者于2 天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10A9/L , N79.4% Hgb138g/L, 淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。 既往史：既往“胃溃疡”5 年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病" 及"冠心病"史，无" 肝炎、结核"病史。无药物过敏史。 系统回顾： 呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。 循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。 消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。 泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。 血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。 内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。 关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。