北京局事故案例汇编
典型事故案例汇编
北京铁路局
2015年8月25日
目录
一、2015年以来行车一般C类及以上事故情况
二、2015年以来行车一般D类（不含D21）事故情况
（一）车务系统
（二）货运系统
（三）机务系统
（四）供电系统
（五）车辆系统
（六）工务系统
（七）电务系统
三、2015年以来职工伤亡事故情况
四、2015年全局安全情况分析
2015年以来行车一般C类及以上事故
2015年1月至8月20日，共发生责任一般C类及以上事故7件。具体如下：
1. 8月18日3时29分，京承线南湾子至潘家店站间K205+765处施工作业时，因北京大机段捣固车未联系确认停车位置且超速运行，与未按规定设置停车防护牌等待连挂的北京工电大修段轨道车相撞后脱轨，中断正线行车4小时27分，构成铁路交通一般B类（B4.2）事故。定责：北京大机运检段、北京工电大修段同等主要责任，中断安全成绩。
2. 1月10日5时57分，京哈线Z173次客运列车运行至龙家营站内7道K306+755处，机车与工务天窗维修作业后遗留在线路上的小车发生碰撞后停车，构成铁路交通一般C类（C13）事故。定责：秦皇岛工务段全部责任，中断安全成绩。
3. ３月10日8时21分，京广高铁G6732次（北京动车段CRH380A-2715号）动车组在邢台东6道进站停车时，因轨面存有防冻液残留物造成轮轨粘着力下降，加之该型动车组设计方面存在缺陷，导致列车制动距离延长，冒进出站信号机，构成铁路交通一般C类（C10）事故。定责：北京大型养路机械运用检修段主要责任，追究南车青岛四方机车车辆股份有限公司同等主要责任。
4. 4月17日16时50分，津霸线57301次货运列车，因风动卸砟车在装车前未认真检查确认调整操作间开闭机构位置，导
致在运行过程中撒漏石砟，造成与其会车的39420、51966次列车牵引机车的玻璃及标志灯被击打破裂，构成铁路交通事故一般C类（C17）事故。定责：唐山货运中心主要责任、秦皇岛工务段重要责任，追究货运处、工务处同等重要责任。
5. 6月1日19时21分，津山线T367次客运列车运行至迁安至包管营站间，与大风刮至线路上的电缆槽盖板发生碰撞停车，构成铁路交通一般C类（C13）事故。定责：唐山电务段、北京通信段同等主要责任。
6. 7月13日6时23分，邯郸南站Ⅱ、Ⅳ、西场值班员未核对、确认接触网维修作业停电范围，盲目放行电力机车，造成邯郸机务段HXD2-1296号机车转场作业时进入邯郸南Ⅳ场至邯郸西场间的接触网停电区域，构成铁路交通一般C类（C19）事故。定责：定邯郸站全部责任，中断安全成绩。
7. 7月24日23时36分，石家庄电力机务段值乘的X11523次货运列车在京广线完县站3道发车时，因司机错误操纵导致列车退行，挤坏后方9号道岔进入站内下行正线，构成铁路交通一般C类（C10）事故。定责：石家庄电力机务段全部责任，中断安全成绩。
2015年以来行车一般D类（不含D21）事故2015年1月至8月20日，共发生责任一般D类（不含D21）事故24件。具体如下：
车务系统（2件）
1. 1月14日8时59分，天津站甲客二调（天津机务段DF7-93）在客车库内推进运行时，由于调车长没有及时发出减速、停车信令，司机也未针对制动滑行问题采取应对措施，致使前端一位车辆（YW25G-681149）与挡车器相撞，构成铁路交通一般D类（D1）事故。定责：天津站主要责任，天津机务段次要责任。
2. 3月18日7时49分，石家庄南站南1调在进行峰下整场调车作业时，调车机车与调车列连挂时车钩未连挂到位，调车长未检查车钩连挂状态，在车钩侧向力的作用下，右侧车轮爬上护轮轨，造成机前1位并连带机前2位车辆脱轨，构成铁路交通一般D类（D2）事故。定责：石家庄南站全部责任。
客运系统（1件）
1月30日17时14分，大西客专线D2006次（石家庄客运段值乘）在太原南站上水作业过程中，值乘列车长违反站车交接作业规定，在车站未联控客运作业情况、未打铃的情况下，盲目请求司机关门，造成列车拉水管开车，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：石家庄客运段全部责任。
机务系统（10件）
1. 1月1日1时29分，京九线邢X10690次（石家庄电力机
务段HXD3B-139）货运列车运行到衡水Ⅱ场至邢家村站间，因司机控速过低，导致列车停于K267+683处接触网分相内，构成铁路交通一般D类（D15）事故。定责：石家庄电力机务段全部责任。
2. 1月13日18时31分，京广线Z285次（北京机务段HXD3D-068）客运列车运行到窦店至琉璃河站间，因司机错输LKJ速度等级导致列车运缓，在区间停车重设后开车，构成铁路交通一般D类（D15）事故。定责：北京机务段全部责任。
3. 1月14日7时33分，北京动车段1场9道0G672次动车组图定开车时，因值乘司机未到岗，临时更换司机后开车，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：北京机务段全部责任。
4. 2月27日4时40分，邯长线60034次（邯郸机务段HXD2型1310号）货运列车运行到黎城至东阳关站间，因机车乘务员未发现机车撒砂装置故障，在雨雪天且机车隔离一台牵引电机的情况下盲目开车，导致运行至长大上坡道时牵引力不足，机车连续空转后停车救援处理，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：邯郸机务段全部责任。
5. 5月13日14时02分，石家庄电力机务段SS4型721号机车在永壁库内转线原路返回时，信号员未单操锁闭进路道岔，在进路解锁机车原路返回的过程中，盲目排列交叉进路，导致道岔中途转换，造成机车脱线，构成铁路交通一般D类（D2）事故。定责：石家庄电力机务段全部责任。
6. 5月24日12时53分，唐山机务段HXD2B-0293机车在南仓站转场调车作业中，司机未确认信号机显示，臆测动车越过关闭的信号机，轧上反向开通的道岔造成机车脱轨，构成铁路交通一般D类（D2）事故。定责：唐山机务段全部责任。
7. 7月3日3时32分，呼和浩特局集宁机务段值乘的HXD3C 型741号电力机车在丰台机务段张家口整备场入库作业时，因司机未执行“要道还道”盲目前行，丰台机务段扳道员未对机28号道岔加锁定位，道岔错误开通为3道无接触网的线路，造成机车进入无接触网的线路，构成铁路交通一般D类（D19）事故。定责：集宁机务段主要责任，丰台机务段同等主要责任。
8. 7月8日22时43分，天津机务段值乘的055002次试验动车组在天津动车所开车时，因司机未将止轮器撤除造成车轮踏面擦伤，导致京津城际延长线试验计划临时取消，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：天津机务段全部责任。
9. 7月12日7时51分，京沪线NG85802F次（丰台机务段HXD3B型269号）货运列车运行至南仓至北仓站间K126+219处，因司机提前使用LKJ支线键，监控装置报警并输出常用制动，造成列车停车，构成铁路交通一般D类（D15）事故。定责：丰台机务段全部责任。
10. 7月25日22时24分，天津机务段司机值乘的C2111次动车组运行到京津城际武清站至天津城际场间1009号带灯停车标前，因司机错误操作TCR转换开关触发紧急制动停车，构成
铁路交通一般D类（D15）事故。定责：天津机务段全部责任。
供电系统（3件）
1. 4月12日10时36分，京原线良各庄站3号照明灯塔，因失检失修导致灯塔上部倾斜，存在倒塌可能，中断行车1小时4分钟，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：北京供电段全部责任。
2. 4月14日14时20分，津山线塘沽站内接触网改造施工结束送电时，因新安装的定位索与既有的承力索和软横跨钢柱短接，导致下行接触网跳闸停电，构成铁路交通一般D类（D9）事故。定责：中铁六局集团公司京津城际延伸线项目经理部主要责任，追究天津津滨城际铁路有限责任公司、北京铁建工程监理有限公司、天津供电段同等主要责任。
3. 6月14日11时40分，接触网停电维修作业，将津山线地线接地靴错误接在了京哈线6号道岔轨道区段，导致京哈线狼窝铺站6DG轨道电路红光带，构成铁路交通一般D类（D9）事故。定责：唐山供电段全部责任。
车辆系统（2件）
1. 7月27日18时12分，友75641次（丰台西站始发）运行至京包下行线八苏木至十八台站间，车辆TFDS设备发现机后第53位车辆（X705235741号，NSW人力制动机）人力制动机紧固，停车处理。构成铁路交通一般D（10）类事故。原因：始发技检作业没有认真检查确认人力制动机链状态，导致人力制动
机链紧固状态下开车。定责：丰台车辆段全部责任。
2. 8月1日16时30分，津山线天津站K257次（编组19辆）旅客列车始发开车前，由于天津动车客车段没有按照客调命令加挂车辆，造成列车欠编1辆，后经补挂后开车，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：天津动车客车段主要责任，追究局客运处、调度所次要责任。
工务系统（4件）
2015年1月至8月20日，共发生一般D类事故4件。具体如下：
1. 1月10日4时48分，石太客专东凌井至阳泉北站间上行线K142+597处左股钢轨因探伤作业漏检断轨，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：局工务处主要责任，石家庄工务段重要责任。
2. 1月23日2时40分，京包上行线孔家庄至张家口南站间K195+870处右股钢轨因伤作业漏检断轨，构成铁路交通一般D 类（D10）事故。定责：北京西工务段全部责任。
3. 4月28日13时03分，京哈线D24次动车组运行至唐山北站内，因工务作业工具封联轨道电路，机车信号突变，列车紧急制动停车，构成铁路交通一般D类（D9）事故。定责：丰润工务段全部责任。
4. 5月29日22时37分，京哈线燕郊站30号道岔长心轨因探伤作业漏检断轨，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：
丰润工务段全部责任。
电务系统（2件）
1.3月5日17时16分，京哈线唐山北站L8道因施工人员将电务电缆挖断，造成轨道电路红光带，影响列车运行，构成铁路交通一般D类（D9）事故。定责：中铁七局西安铁路工程有限公司主要责任，追究唐山电务段同等主要责任。
2. 3月27日19时17分，京原线村民植树挖断通信电缆，造成孤山口至云居寺站闭塞设备故障，影响列车运行，构成铁路交通一般D类（D9）事故。定责：北京市房山区韩村河镇下中院村全部责任，追究北京通信段同等主要责任。
2015年以来我局职工伤亡事故情况2015年1月至8月20日，共发生责任职工伤亡事故2件。具体如下：
1. 3月24日2时32分，北京西电务段丰西信号车间南信号工区1名见习生，在京沪线丰台站内上行K20+800处作业时身体侵限，被通过的K7704次列车碰撞死亡，构成铁路交通一般B 类（B1）事故。定责：北京西电务段全部责任，中断安全成绩。
2. 7月27日1时02分，衡水车务段晋州站1名学习连接员，在担当调车作业推进运行过程中，被挤在调车列与高站台的缝隙间坠落车下，经抢救无效死亡，构成铁路交通一般B类（B1）事故。定责：衡水车务段全部责任，中断安全成绩。
2015年全局安全情况分析
一、事故情况
2015年1月至8月20日，全局共发生铁路交通事故232件。其中：行车事故142件（含外局转入12件），责任人身伤亡事故2件，路外相撞事故88件。
1. 行车安全方面。发生责任行车事故75件（含外局转入10件）。其中：一般B类事故1件，一般C类事故6件，一般D类事故（D类作业事故24件、D21事故44件）68件。
我局责任D类作业及以上事故按业务系统分：车务系统3件，客运系统1件，货运系统1件，机务系统11件，供电系统3件，车辆系统2件，工务系统7件，电务系统3件。
2. 人身安全方面。发生铁路交通责任人身事故2件，电务系统、车务系统各1件。
二、存在问题
1. 高铁、动客车安全亟需加强。一是安全管理不够规范。31件责任D类作业及以上行车事故中，发生在高铁及动客车上的事故10件，反映出一些单位高铁客车安意识不强，在规范管理和关键环节卡控上还存在较大差距。“1.14”0G672次司机漏乘耽误列车D10事故，相关单位没有针对出入所地勤司机作业任务变化这一关键作业环节建立卡控制度和措施，也没有规范相应工作流程，造成地勤司机作业变更流程不规范，最终导致漏乘事故发生。“8.1”津山线K257次天津站车底欠编出库D10事故，
相关单位和部门在调度命令的发布、联系和执行等关键环节上，都存在不标准、不规范的问题。二是设备质量问题较多。今年以来，我局发生在高铁、动客车上的D21事故共计62件，其中因设备整修不到位定我局责任的20件，“1.10”石太客专东凌井至阳泉北站间钢轨因探伤作业漏检漏修断轨D10事故，反映出一些单位和部门设备质量隐患排查排查不到位，检修整修质量不达标。因源头质量问题定厂家责任的29件D21事故中，动车组轴承质量问题6件、齿轮箱质量问题4件、传感器故障4件，反映出对设备源头质量问题重视不够，在质量把关上存在不严不实的问题。三是作业标准落实不到位。“1.13”京广线Z285次司机错输LKJ速度等级D15事故、“7.25”京津城际C2111次司机错误操纵TCR耽误列车D15事故，反映出动车组司机安全责任意识不强，技术业务素质不高，动车组操纵存在不熟练、不规范的问题。
2. 劳动安全管理不够规范。“
3.24”北京西电务段丰台南信号工区见习信号工点外上线作业侵限被列车刮碰死亡事故，“7.27”衡水车务段晋州站学习连结员调车作业时被挤在调车列与高站台缝隙间坠落车下死亡事故，都发生在新职人员现场作业当中，暴露出在职工安全教育、基本作业制度落实、劳动用工组织等方面仍然存在不重视、不认真、不到位的问题。一是职工安全教育不到位。一些单位没有认真落实路局人身安全专项整治工作要求，没有从源头上抓好职工安全教育培训，导致现场职工特
别是新职人员对现场作业危害因素不认知，对劳动安全防护要求不掌握，从源头上埋下了人身事故隐患。二是基本制度不落实。两起人身事故的直接原因都是上线作业基本制度不落实，北京西电务段丰台南信号工区在天窗点外无计划上线进行维修作业，在与驻站防护员失去联系的情况下未停止作业下道避车，被通过客车刮碰死亡；衡水车务段学习连结员没有执行“一度停车”制度，未落实高站台下车徒步领车作业标准，违章站在低于侧面高站台的车梯上，最终被高站台刮蹭挤压死亡。三是劳动用工组织不科学。北京西电务段丰台南信号工区作业分工中将未定职的见习生作为作业人员进行安排，7月27日衡水车务段晋州站调车组人员中，只有1人是班内固定连结员，其他为临时替班和新定职人员，从源头上为事故的发生埋下了隐患。
3. 施工安全管理存在漏洞。今年以来，共发生因施工影响造成的事故10件，定我局责任6件（其中相关责任4件）。一是施工准备流于形式。“8.18”京承线潘家店至南湾子间运卸轨、大机捣固、拉焊轨、散料施工作业，《施工安全协议》内容笼统、分工不明，施工组织单位在主要作业单位不参加点前施工预备会、不清楚施工安全事项的情况下继续组织施工，安全制度形同虚设，施工准备流于形式，管理人员和作业人员对作业环境了解不够、安全关键掌握不清，最终导致自轮运转设备相撞脱轨，构成了一般B类（B
4.2）事故，性质严重，影响恶劣。二是施工作业组织混乱。1月10日，秦皇岛工务段在京哈线龙家营站内天
窗维修作业，带班班长没有对作业情况进行检查确认，擅自变更作业计划进行其他作业，最终导致运送料具的简易小车遗留在线路上被通过的旅客列车碰撞，构成一般C类（C13）事故。三是施工安全监护不到位。“3.5”京哈线唐山北站施工导致红光带D9事故，“4.14”津山线塘沽站接触网施工耽误列车D9事故，“6.14”京广线徐水站通信光缆施工作业人员挖断D9事故，暴露出施工监护人员责任落实不到位，施工方案审核把关不严，对非法施工巡视检查不力等问题。
4. 现场作业违章违纪问题突出。因职工违章违纪造成的责任D类（不含D21）及以上行车事故共计25件，占比高达80.6%，成为影响运输安全最突出的安全隐患之一。暴露出一些单位安全管控重点不突出、检查覆盖不全面、检查项点存在漏洞，导致现场违章作业、简化作业的隐患没有及时消除。一是作业标准不落实。“
5.24”京沪线南仓站下道场机车脱轨D2事故、“7.24”京广线X11523次司机错误操纵列车退行挤道岔一般C10事故，都是由于值乘司机未确认信号显示臆测动车造成的。特别是挤道岔C类事故，在信号开放准备开车时，值乘司机没有确认微机屏换向指示盲目动车，换乘司机没有与值乘司机共同确认信号、线路，车站发现列车退行询问情况时，司机没有立即采取停车措施，直到连续三次呼叫停车后，司机才采取常用制动停车，“两纪”抛之脑后，作业有章不循。二是互控制度不执行。“7.3”电力机车进入无接触网线路D19事故、“7.13”邯长联线电力机车带电进
入停电区C19事故，在作业过程中，各个车场之间、同一车场作业人员之间联控互控缺失，既没有彼此提醒，更没有相互把关，盲目排列接发车进路，最终导致事故的发生。三是简化作业程序。“2.27”邯长线60034次黎城至东阳站间坡停D10事故，机车乘务员始发开车前未检查发现机车撒砂管堵塞，盲目开车导致运行至上坡道时牵引力不足连续空转坡停。“3.18”石家庄西环线石家庄南站调车脱轨D2事故，调车机车与调车列车钩未连挂到位，调车长未检查车钩连挂状态，造成车辆脱轨。
5. 设备设施检查整修不到位。一是机车设备检修不到位。今年以来，因机车故障延时构成D21事故30件，占全局责任44件D21事故的68.2%，反映出机务部门日常设备检查、检修标准不落实，机车整备质量不高，惯性设备故障整治措施落实不到位。“
6.2”京广线T253次机车故障耽误列车事故，邯郸机务段《机车运行日志》中司机连续6次提“LKJ列车管、均衡风缸运行中自动升高”，但质量部门对故障信息重视不够，没有及时采取有效措施整治。二是线路防断管理存在漏洞。3起断轨事故，都是由于探伤作业漏检漏修造成的，特别是“1.10”石太客专东凌井至阳泉北站间钢轨断轨D10事故，暴露出钢轨伤损隐患排查不到位，防断措施针对性不强，探伤手段有待完善，数据分析深度不够。三是供电设备失管失修。“4.12”京原线良各庄站照明灯塔失修倾斜D10事故，运行将近30年的灯塔塔体固定螺栓磨损、疲劳严重，暴露出对超期服役设备风险管控不严，一味等靠设备更新，
没有主动检查发现和整治设备隐患。“5.25”石太线接触网弓网事故，同样暴露出相关单位和部门设备日常检查巡视不到位，对软定位线拉线长期带病运行的情况熟视无睹，过度依赖石太扩能改造工程进行设备更新，放松了对既有运行设备的管理。
某电厂安全生产事故案例汇编
某电厂安全生产事故案例汇编（内部资料，注意保存）
目录 案例1：2013年11月4日1#炉非计划停运事故 案例2：2013年11月18日1#机高压油泵故障事故 案例3：2013年12月20日输煤系统回转筛故障事故 案例4：2014年1月6日1#机运行异常停运事故 案例5：2014年1月18日2#炉一次风机溜瓦的事故 案例6：2014年1月19日1#炉2#引风机冷却水箱壳裂的事故案例7：2014年1月23日1#机自动主汽门垫破损的事故 案例8：2014年1月27日1#炉发生爆管的事故 案例9：2014年2月16－17日1#机真空防爆膜破损的事故案例10：2014年3月7日1#机停运的事故 案例11：2014年3月21日1#机停机的事故 案例12：2014年3月23日1#机停运的事故 案例13：2014年3月23日综合泵房积水的事故 案例14：2014年3月29日2#炉停运的事故 案例15：2014年4月4日2#炉渣仓满库 案例16：2014年4月7日2#炉因断煤停运 案例17：2014年5月8日2#炉结焦停运 案例18：2014年6月11日1#机炉停运 案例19：2014年7月5日2#炉启运后停运 案例20：2014年7月6日2#炉启运失败结焦 案例21：2014年7月21日2#机解列 案例22：2014年7月26日2#机解列
案例23：2014年7月29日2#机解列 案例24：2014年8月6日2#机解列 案例25：2014年10月5日2#炉3#给煤机故障停运 案例26：2014年10月15日2#炉、1#机停运 案例27：2014年11月8日甲侧碎煤机故障停运 案例28：2014年11月12日输煤系统2#皮带断裂 案例29：2014年11月16日1#炉排渣皮带停运 案例30：2014年12月15日2#机启机失败 案例31：2014年12月17日制粉车间水淹2#磨粉机 案例32：2014年12月21日1#炉炉内泄漏停运 案例33：2015年1月14日3#皮带停用 案例34：2014年2月3日－6日2#炉烧正压导致压火 案例35：2015年2月4日脱硫系统真空泵故障停运 案例1：2013年11月4日1#炉非计划停运事故 一、事故经过 11月4日新电厂1#机炉运行，经新旧电厂联络线117开关－115开关经后庄站至灵北站与系统并网，发电负荷为23000KWH。14时20分该炉出渣提斗机故障导致1－3#冷渣器停运，紧急安排老厂出渣工利用三轮车排渣；20时30分以后，该炉2#、3#、4#输煤皮带接连出现断煤现象，同时各运行主要参数（汽温535℃、压力7.53MPa、左右床床温738℃、742℃）开始持续下降，床压、含氧量则持续上升，实行降负荷运行；断煤现象未能得到有效缓解，21时18分该炉床压达15KPa、含氧量为20％，汽温358℃、压力2.86MPa、左右
典型事故案例汇编文档
生产现场因没有办理“两票”或工作中安全措施不落实导致的主要生产性人身伤亡事 故典型案例 交叉作业无票检修 发生火灾人员死亡 2007年10月28日下午15：20，碳素厂焙烧一车间烟气净化系统进行大修过程中，洛阳华强机电设备有限公司副总经理赵石旺指派熊建坡，在没有经过大修现场安全监护人赵耀辉同意，也没有告知宋村施工队监护人宋五川的情况下，擅自安排焊工武新力和帮工李文帅用乙炔气体在电除尘器东侧大弯头阀门部位处切割人孔，焊工武新力在没有采取任何安全防范措施的情况下开始切割，当切割约20公分长度时，发现烟道着火，将正在距着火处约20米的预除尘内部清理结焦物的4名宋村施工队民工困在其中，有3名民工从预除尘内逃离出来，1名民工被困在预除尘内部，伊川县消防队进入预除尘内部后将被困民工救出，经抢救无效死亡。 原因分析： 1、碳素厂外聘洛阳华强机电设备有限公司现场施工负责人熊建坡违章指挥、切割人员武新力违章作业，在没有办理动火工作票的情况下，也没有告知现场相关安全监护人，擅自用乙炔气体切割电除尘器东侧烟道，致使烟道内附着物发生着火而致死亡。 2、碳素厂外聘洛阳华强机电设备有限公司副经理没有认真履行安
全检查和管理职责，现场也没有采取相应的防范措施，在不清楚现场实际的情况下，擅自指派员工用乙炔气体切割电除尘器东侧烟道。 违规操作引发大火 消防不备造成重伤 2009年4月27日八点班，碳素厂生阳极车间煅烧运行四班当班1#罐式炉调温工宁利彬，因1#罐式炉温度第一组较低，调温工宁利彬违反厂规向罐式炉火道加注柴油，柴油滴在1#罐式炉上部观火孔上而燃烧，燃烧的火焰顺着炉壁烧向宁利彬的面部，宁利彬本能用手躲避时，小油桶内的柴油又抛洒到他本人的工作服上，从而造成宁利彬严重烧伤，为公司造成了较大经济损失，也为本人及家庭带来了无可挽回的惨痛悲剧。事故发生后，碳素厂立即将其送往医院进行治疗。 原因分析： 1、生阳极车间领导明知公司严禁向罐式炉加油提温，然而，车间领导有令不行、有禁不止，仍然指挥员工向罐式炉加油升温，属于严重违章指挥。 2、调温工宁利彬安全意识极为淡薄，在温度较高罐式炉顶部倒油，当油顺着炉壁滴下时，没有采取相应的防范措施，导致着火发生。 3、生阳极车间使用后的灭火器不能及时上报碳素厂保卫部进行更换，从而导致在罐式炉附近灭火器在紧急情况下不备用（全部都是空罐）。
质量事故案例汇编
案例一： 一个1000M2左右的单层厂房施工。在施工至车间顶板浇注混凝土时，在浇注过程中由于模板整体下沉150MM左右，该顶板全部报废，重新支模二次浇注。 原因：模板竖向支撑下部虽然通铺了木架板，可是木架板下的是失陷性相当严重的回填土，虽然回填时也考虑了模板竖向支撑受力，严格控制了回填质量。可是没有考虑砼施工前模板浇水，及砼自身泌水，所有水把木架板下的回填土完全侵泡，回填土已经不能承受施工荷载，及砼本身荷载。当时快浇注完毕才发现问题， 处理办法：二次浇注时，把所有支撑都受力在地梁上，不能直接受力于地梁上的支撑满绑扫地竿，传力到地梁上，施工时注意模板浇水湿润的控制，注意砼的塌落度控制，防止砼泌水过多。这样以后施工时才没有发生模板下沉现象。 案例二： 一个车间地梁发生向上折断事故。车间竣工后半年左右地梁上部的砌体产生垂直裂缝，派人挖开地梁后发现地梁已经完全折段，裂缝达30MM的通缝，地梁中间凸起，把地梁下部掏开后发现地梁下部有一块150直径的石灰块，看来它是祸首。分析后结论是地梁下部回填土时监督不利，以至于生石灰块混在回填土内，由于雨水侵透，使生石灰块熟化，产生膨胀硬生生的把截面350*700的地梁顶断。这么小的石灰块能产生这么大的力量，确实没想到啊。（石灰块是车间地基换灰土回填时留下来的） 案例三： 我在施工剪力墙时，当时材料采购的3形扣件质量及其差，犹如铝制品，在剪力墙模板支设时采用3到4个3形扣件叠放使用，但在浇注混凝土时，剪力墙模板暴模，而且是在剪力墙浇注快到顶部时（想一想和墙体混凝土浇注受力真是吻合），结果，第二天把这一道墙体全部砸掉，重新施工，直接损失不说，工期可是耽搁了3天，而且对后续工序造成了很大影响，所以在剪力墙模板支设时一定要注意加固不能马虎，在材料上更不能以次充好。 案例四： 绍兴市一住宅工程，多层混合结构，基础为单排φ377沉管灌注桩和宽60cm承台梁，1995年开工建设，施工至承台完工，因客观原因停工，直至1999年有新的业主接手后，另择施工单位重新开工。该施工单位进场后发现承台混凝土质量很差，遂委托有关单位进行取样检测，结果证明，混凝土质量确实低劣，经与设计单位联系，作承台凿除重浇处理。不料承台凿除后，暴露出来的桩基质量问题更为严重。有关部门十分重视，对此质量问题展开了认真的分析并仔细研究了相应的处理办法。 1质量问题的存在形式及其特征 根据工程现场观察和有关部门的多方面严格检测，桩基严重质量问题有：①桩基偏位：
典型地铁事故案例汇编
序言 安全是地铁科学发展之本，是地铁和谐发展之基，是地铁运营效益之道，是地铁员工幸福之源，是地铁的生命线，是我们永恒的主题。 认真总结研究地铁典型事故案例，是预防发生类似事故的重要措施，从中可以汲取经验教训，发人深思、令人警醒，进一步提升安全技术和管理水平，营造地铁安全发展的环境和氛围。 本次地铁事故汇报收集了地铁运营发生的14起典型事故案例。每个案例都详细记载了事故的经过、事故原因、事故处理和整改措施4个方面的内容，内容具体，资料翔实，能够客观全面反映事故发生的整个过程。特别是事故的原因分析和整改措施，能够让全体员工结合身边发生的具体案例，掌握相关的安全知识和操作规程，在日常工作中高度重视，遵章守纪，不要存在侥幸心理，避免类似事故再发生。 这些事故都是发生在我们身边人和事，事故的责任者、受害者、当事者往往仅仅是因为一次小小的疏忽、一个简单的错误、一处不当的行为，就酿成一起事故，而每一起事故都有可能造成人员的伤亡，设备的损坏，或者不同程度的伤害，教训之深刻，后果之惨重，令人久久难以释怀。 希望全体员工在阅读和学习典型地铁事故案例汇编的每一个事故案例，不仅要搞清每一起事故的来龙去脉，还要将自己置身于事故的背景之中，换位思考：当处在当事者的情形下，会怎么做，是否会
犯同样的错误。要努力从每一起事故中吸取教训，纠正自己的一些不良工作行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉地遵章守纪，并且主动关心他人的安全，形成安全、和谐的工作环境和氛围，为建设“平安型地铁”努力奋斗，为畅通北京提速。
目录 一、运营事故案例 案例一：“9.22”西单电梯事故 案例二：“1.17”5号线列车救援 案例三：“1.18”1号线列车救援 案例四：“2.3”机场线列车救援 案例五：“2.17”房山线列车救援 案例六：“3.5”5号线列车救援 案例七：“3.15”1号线列车救援 案例八：“5.18”公主坟道岔故障 二、火灾事故案例 案例九：“2.29”知春路站电梯冒烟事故 案例十：“10.14”四惠站线路管理用房起火事件三、工伤事故案例 案例十一“6.23”四惠车辆段坠车工伤事故四、施工安全事故案例 案例十二：“2.27”10号线接触轨断电事故 案例十三：“1.4”房山线接地线未拆除事故 案例十四：“4.8”苹果园站列车剐蹭光缆事故
安全生产事故案例
**公司安全生产事故案例汇编 一、支架运输车侧反事故 （一）、事故经过 2007年3月2日下午5点30分左右，为了准确掌握**矿4800支架的重量，销售处安排配货站一大货车从三分厂拉着一个支架去*村镑房过称，在过完称回来时由于速度过快，在向！！公司大门拐弯时，支架向左侧翻下，幸好当时附近没有人，否则后果不堪设想。 （二）、事故的原因 1、车速过快，转弯急。驾驶员明知道车上所装货物没有固定仍快速行驶，当时**矿来验收支架的张科长和我公司销售处的***副处长也在车上，曾提示驾驶员要慢点开，但驾驶员不听，到转弯时也不减速是造成这一事故的直接原因。 2、驾驶员王某酒后驾车是造成这一事故的主要原因。 3、运输合同中明确规定支架装车时三分厂负责提供防滑板并把支架吊到车上，由运输方负责装车位置、方向及支架的固定。装车人员曾提示垫上防滑板，由于驾驶员不让，装车人员也没有坚持。驾驶员没有固定支架就把支架拉走了这也是这一事故的主要原因。 4、配货站老板安排车时没有见到驾驶员，不了解驾驶员当时的情况就安排来拉支架，驾驶员来到公司后，公司车辆协调人员也不在现场，只有销售处人员让装支架过称，都与驾驶员不熟悉，也不了解驾驶员的情况，没有把住关这是这一事故的又一原因。 （三）、今后措施 1、每次运输支架时车辆协调人员要与承运方签订好运输合同，明确双方的义务和责任。 2、承运方负责对驾驶人员进行教育，每次安排运输时要明确告知驾驶人员装车运输的安全注意事项，进厂要严格执行**公司有关安全规定 3、装车时承运方要有带车人负责联系，公司车辆协调员要在现场，有问题及时协商。装车时**分厂负责提供防滑物料并按承运人员的指挥把支架吊到车上去，承运方负责装车
近几年典型起吊事故案例汇编
近几年典型起吊事故案例汇编 目录 1、大强煤矿“2017.9.18”伤人事故 (1) 2、小青矿“2017.5.17”伤人事故 (3) 3、大平矿“2016.11.3”亡人事故 (4) 4、小青矿“2016.4.20”伤人事故 (6) 5、小康矿“2016.1.13”伤人事故 (8) 6、小康矿、机械公司“2015.10.27”伤人事故 (9) 7、大明矿“2014.9.26”伤人事故 (10) 8、机械公司“2014.8.30”伤人事故 (12) 9、晓南矿“2014.5.30”伤人事故 (13) 10、大平矿、矿建公司“2013.10.3”伤人事故 (14) 11、晓南矿“2012.10.24”伤人事故 (15) 12、机械公司“2010.9.4”亡人事故 (17)
1、大强煤矿“2017.9.18”伤人事故 一、事故经过 2017年9月18日白班，大强煤矿皮带队队长张红军在班前会上安排刘冬鸣班组共6人，在0906回顺无极绳绞车机头处分解无极绳绞车。绞车分解后未将滚筒轴承压盖拆卸下,而是悬挂在滚筒轴上。现场用两台5t起重机将绞车滚筒吊起一定高度后，另一台5t起重机挂在无极绳绞车底座（3200×1400×800mm）前沿将底座抽出1.5m，此时底座倾斜15度，已达到起重机牵引位置，准备前移起吊点，前后各用一台5t起重机牵引，因为绞车底座后沿起吊链条长度不够，刘冬鸣准备接加长链，11时20分,刘冬鸣站在绞车底座西侧（外侧）俯身将头探进底座内，用40t链条作为加长链，与另一根40t链条链接，此时，轴承压盖（重180kg）掉落，刮扫到其右脸侧，导致右侧面部受伤，随后伤者被送至集团公司总医院，经总医院诊断为开放性右颧骨、右颧弓、右眶壁、双侧上颌骨、鼻骨、腭骨粉碎性骨折，重型面部挫裂伤、颅脑损伤。 二、事故原因 （一）直接原因 现场违章指挥、违章作业。施工简化作业程序，拆卸后的一侧轴承压盖没有落地，悬挂在轴承上，刘冬鸣没有确认好作业环境存在的隐患，作业时轴承压盖掉落，刮扫到其右脸侧，造成伤害，是这起事故的直接原因。 （二）间接原因 1.措施编制、审批、贯彻、落实不严肃、不认真。措施编制不细，对拆除无极绳绞车作业，无拆除工序，施工时现场条件发生变化未及
宝钢集团生产安全事故案例汇编
目录 一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报 (2) 二、八一钢铁1.23伤亡事故 (4) 三、宝钢工程2.26协力员工工亡事故通报 (7) 四、宝钢不锈福建德盛1.5正式员工工亡事故通报 (9) 五、宝钢股份炼钢厂3#RH 2月15日事故通报 (11) 六、“1.10”宁钢一死一伤事故 (13) 七、中冶宝钢技术第二检修分公司死亡事故通报 (16) 八、中冶宝钢技术第四检修分公司液压设备检修作业事故案例 (17) 九、宝检公司液压设备检修作业事故 (19) 十、“2.23”梅钢公司事故通报 (21) 十一、“3.22”宁钢公司热轧厂事故通报 (24) 十二、“5.7”八钢炼铁厂触电事故通报 (26) 十三、八钢南疆钢铁公司“3.15”触电事故情况通报 (28)
一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报 事故经过： 2014年1月25日5#转炉炉修设备调试结束，约5:30分准备进行烘炉作业。6：05分协力叉车工陈良超，将移动作业平台叉至5#炉炉口，操作工计划分四次向炉内投入木料。约6:20分操作工孙辉和诸国华站在作业平台上第三次向炉内人工投掷烘炉用的木料，投掷作业结束后，孙辉先行离开作业平台，突然作业平台向转炉炉内方向倾斜，在平台上的诸国华不慎滑入高度落差10.8米的转炉炉下渣坑内，即送上海三人员医院急救，经抢救无效死亡。 事故示意图
事故原因： 1.移动作业平台发生倾倒是造成诸国华高处坠落的直接原因。 2.移动作业平台未完全放置到位，处于不稳定状态，使用前又未检查确认，最终在作业过程中移动作业平台发生倾倒是造成本起事故的主要原因。 3.操作工诸国华在移动作业平台作业时未按照相关规定使用安全带造成本起事故的次要原因。 防范措施： 1.立即开展高空、临边、孔洞专项排查工作，审视现有控制措施的有效性，完善现场安全防护设施及相应的岗位规程。 2.加强员工作业过程的监管，进一步推进现场标准化作业的落实和执行。 3.立即开展自制设备、工器具的梳理工作，辨识出其存在的潜在风险及安全隐患，并落实改进措施。 集团公司安监部 1、宝钢股份要开展有效行动，把岗位安全管理规定和要求落实到员工的行动上，各级管理者要和员工一起识别岗位安全风险，重温安全要领，严格执行标准化作业规范。对烘炉作业制定科学、安全作业方式和管理措施。
生产服务中心历年事故案例汇编(其它类事故)教材
生产服务中心历年事故案例汇编 （其它类事故） 生产服务中心 二O一五年
目录 二处安装队方小平工伤事故 (3) 一处安装一队聂兰明工伤事故 (6) 一处安装二队“5.15”压杠伤人事故 (9) 一处安装二队赵卫东工伤事故 (13) 协调部张士勇工伤事故 (15) 一处安装一队谢忠龙眼部受伤事故 (17) 二处安装队张利斌轻伤事故 (19) 一处安装一队1.12轻伤事故的处罚决定 (22) 一处特种车一队“10.6”轻伤事故的处罚决定 (25)
二处安装队方小平工伤事故 一、事故单位：生产服务中心二处安装队 二、事故时间：2012年2月9日8:30分 三、事故地点：万利一矿机电库厂区 四、事故性质：责任事故 五、事故类型：其他事故 六、受伤人员基本情况 七、事故经过 万利一矿42301综采工作面安装期间，2月9日早班班前会上安装队书记李振安、副队长李二平安排地面装42301工作面所需电缆，同时强调了当班安全注意事项和开工前的准入制必须执行到位，尤其是做好装电缆过程中的危险源辨识工作。班前会上，生产班班长曹飞飞安排方小平、张有成等5人配合电工班在地面装电缆。8：30分早班装电缆人员换好工作服到矿方机电库前开始装电缆，由于需要装车的全部为旧电缆，并混堆在一起，工人需逐根捋出，然后装在低污染车上。方小平和其他人员在捋第一根50mm2电缆时，左脚踩在了电缆上，由于电缆上有霜，不慎摔倒在地。队干部立即安排员工孙国伟将方小平送往东胜中心医院治疗，经诊断为左脚脚踝骨折。 八、事故原因
安装队工人方小平安全意识较差，危险源辨识不到位，未辨识出“电缆上有霜冻人员踩踏易滑到”的危险源，是造成这起事故的直接原因。 九、责任划分及处理意见 参照神东煤炭集团事故责任追究处罚标准及生产服务中心二处安装队安全生产责任状、生产服务中心安全绩效考核实施办法，对相关责任人处罚如下： 1、安装队工人方小平安全意识差，负主要责任，罚款800元。 2、安全绩效工资处罚：扣除2月份二处安装队队领导安全结构工资，扣除二处安装队曹飞飞班安全绩效工资40%，扣除其余班组安全绩效工资20%. 3、安全风险抵押金处罚：扣除二处安装队队领导及曹飞飞班2月份风险抵押金，扣除其余班组2月份风险抵押金50%。 十、事故教训及防范措施 1、全中心要牢固树立全员安全“大格局”的意识，加强职工岗前、岗位培训，通过有效培训，提高员工安全意识和危险源辨识、隐患排查能力，规范职工的操作行为，对一些突发的、临时的、特殊的危险源要加强辨识和管控，提高员工的自保、互保、联保意识。 2、各区队要加强班前会的管理，班前会工作和安全注意事项要安排到位，特别是要重点突出安全注意事项，尤其是班组长考虑问题要全面，不能有“重生产、轻安全”的思想观念。 3、严格执行现场交接班制度。上一个班交班时，必须将本班出
质量事故案例汇编
质量事故案例汇编- - 十几个建筑事故的案例分析，有借鉴意义。 案例一： 一个1000M2左右的单层厂房施工。在施工至车间顶板浇注混凝土时，在浇注过程中由于模板整体下沉150MM左右，该顶板全部报废，重新支模二次浇注。 原因：模板竖向支撑下部虽然通铺了木架板，可是木架板下的是失陷性相当严重的回填土，虽然回填时也考虑了模板竖向支撑受力，严格控制了回填质量。可是没有考虑砼施工前模板浇水，及砼自身泌水，所有水把木架板下的回填土完全侵泡，回填土已经不能承受施工荷载，及砼本身荷载。当时快浇注完毕才发现问题， 处理办法：二次浇注时，把所有支撑都受力在地梁上，不能直接受力于地梁上的支撑满绑扫地竿，传力到地梁上，施工时注意模板浇水湿润的控制，注意砼的塌落度控制，防止砼泌水过多。这样以后施工时才没有发生模板下沉现象。 案例二： 一个车间地梁发生向上折断事故。车间竣工后半年左右地梁上部的砌体产生垂直裂缝，派人挖开地梁后发现地梁已经完全折段，裂缝达30MM的通缝，地梁中间凸起，把地梁下部掏开后发现地梁下部有一块150直径的石灰块，看来它是祸首。分析后结论是地梁下部回填土时监督不利，以至于生石灰块混在回填土内，由于雨水侵透，使生石灰块熟化，产生膨胀硬生生的把截面350*700的地梁顶断。这么小的石灰块能产生这么大的力量，确实没想到啊。（石灰块是车间地基换灰土回填时留下来的） 案例三： 我在施工剪力墙时，当时材料采购的3形扣件质量及其差，犹如铝制品，在剪力墙模板支设时采用3到4个3形扣件叠放使用，但在浇注混凝土时，剪力墙模板暴模，而且是在剪
力墙浇注快到顶部时（想一想和墙体混凝土浇注受力真是吻合），结果，第二天把这一道墙体全部砸掉，重新施工，直接损失不说，工期可是耽搁了3天，而且对后续工序造成了很大影响，所以在剪力墙模板支设时一定要注意加固不能马虎，在材料上更不能以次充好。 案例四： 绍兴市一住宅工程，多层混合结构，基础为单排φ377沉管灌注桩和宽60cm承台梁，19 95年开工建设，施工至承台完工，因客观原因停工，直至1999年有新的业主接手后，另择施工单位重新开工。该施工单位进场后发现承台混凝土质量很差，遂委托有关单位进行取样检测，结果证明，混凝土质量确实低劣，经与设计单位联系，作承台凿除重浇处理。不料承台凿除后，暴露出来的桩基质量问题更为严重。有关部门十分重视，对此质量问题展开了认真的分析并仔细研究了相应的处理办法。 1质量问题的存在形式及其特征 根据工程现场观察和有关部门的多方面严格检测，桩基严重质量问题有：①桩基偏位：共2 04根桩中143根偏位超过规范7cm的允许偏差，占总桩数的70%，而偏离轴线在一个桩径以上的桩占到总桩数的38%，计78根；②混凝土强度不足：设计的混凝土强度等级为C20，检测部门依据事前商定的抽检数量和桩位，对9根桩作混凝土强度取芯试验，结果有4根因无法固定取芯仪器而不能取得混凝土芯体，显然这4根桩的混凝土强度达不到C20的设计强度等级，其余5根桩的取芯试验结果表明只有2根桩的混凝土强度满足设计要求；③桩身质量差：表现在现场观察发现部分桩桩顶标高低于设计标高，个别桩桩身断裂，相当部分的桩钢筋存在偏位现象；50根桩的小应变动测，有11根桩为Ⅱ类桩，5根桩为Ⅲ类桩，这些桩存在程度不同的缩颈乃至断裂现象。 可见该桩基工程的质量具有普遍性、严重性、离散性的特征。所谓普遍性即不是个别桩而是大部分桩的施工质量达不到设计要求，不是在一个方面而是在有关工程施工质量的几乎各个方面存在问题；质量问题的普遍存在本身就意味着问题的严重性，质量问题的严重性还表现为实际施工质量与设计质量相差很大，如取芯的混凝土最低强度仅13kPa，只有设计强度65% ，又如桩的最大偏位达32cm，桩的中心线已在设计承台的外侧；桩的偏位呈现各向随意性，混凝土强度也或高或低，桩的完整性或好或差，分布没有规律可循，严重离散。 2常规处理办法的否定 该工程曾于1995年对两根桩作过静荷载试验，结论为承载力能满足设计要求。有专家对此
典型电气事故案例大全
典型电气事故案例汇编 汇编：郝建伟 2012年4月10日 前言 通过典型事故案例学习，认清每一次事故的根源，消除松懈麻痹思想，强化忧患意识和风险意识，增强做好安全工作的积极性、主动性；加强事故问责，进一步明确各自安全责任，使安全生产“可控、再控”，建立和完善各类规章制度，加大反违章和安全监督监察力度，推行安全工作标准化，深化安全事故闭环管理，检查事故管理和整改措施的落实情况，避免解决事故处理失之于宽、失之与松的问题，使安全生产基础不断得到巩固和加强，保证发电设备的安全稳定运行。 本《典型事故案例汇编》收集了我厂建厂以来在生产过程中发生的较为典型的电气事故，对事故发生的原因进行了分析，提出防范措施。希望各部门、各班组认真学习，接受事故教训，不断提高自我防护意识和防范能力，结合自身工作特点，举一反三，使防范措施真正落到实处，夯实生产安全基础，促进企业建立安全生产长效管理机制，确保发电设备安全、稳定、经济运行。 目录 一黄台电厂继电保护误接线事故 二黄台电厂110KV母差保护直流接地动作致Ⅰ母线跳闸 三黄台电厂220KVⅡ母线PT刀闸引线支柱瓷瓶污闪事故 四黄台电厂小动物造成发电机出线短路事故 五黄台电厂发电机转子内冷水回路堵塞致小修延期事故
六黄台电厂继电保护误整定事故 七黄台电厂#7机丙循环水A相CT下部接线处熔化导致停机事故 八黄台电厂#7机油隔离6KV电源老鼠短路致#7炉灭火 九黄台电厂#7机205开关B相CT爆炸事故 十黄台电厂6KVⅦ段母线室漏雨造成母线故障 十一黄台电厂＃6机低真空停机保护动作 十二黄台电厂#7机定子接地保护动作, 发电机跳闸 十三黄台电厂＃7发电机定子A相接地故障 十四金陵电厂“”电气误操作事故 十五金陵电厂“”电气设备事故 十六沁北电厂500kVⅡ母线由运行转检修过程中运行人员误操作事故 十七沾化热电厂“”全厂停电事故 （一）继电保护误接线事故 一、事故经过 1984年10月12日，事故前总负荷 210MW，黄南线有功负荷为 5MW，6：12南郊变电所发生单相接地故障，我厂110KV黄南线距离保护I段动作跳闸，重合闸因投同期鉴定方式没有动作，6：20按调度命令合上黄南线103开关，恢复运行。 二、原因分析 根据录波分析，故障电流已达到另序1段保护动作定值，但没有动作，而距离I段保护动作。从原理及接线看距离I段系误动，经分析阴抗元件电流回路接线不合理。 PLH-12/AI型系上海早期产品，厂家说明书及水电部检验规程对接地距离切换为相间距离，从原理设计和对接线要求均没有明确的说明，我厂也没有研究、分析，特别对中调76年下达的距离保护整定值通知单提出停用接地距离同时另序变流器K值为的要求没提出异议，而后又对78年、79年通知单提出接地距离取消另序变流器K值的变动，由于对接线要求认识不足，没有做真的分析研究，也滑积极向上级业务部门联系，仍按制造厂原接线运行，致使误动作事故的发生。 三、防范措施 （1）、加强业务学习，提高业务水平。 （2）、坚持严细作风，提高保护校验质量，确保保护的准确性。 （3）、加强和上级业务部门的联系和请示，同时建议上级业务部门对保护主接线的改变能
发电企业典型事故案例汇编
发电企业典型事故案例汇编 （内部学习资料）
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人身事故 贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡 (2004年) 【事故经过】 9月10日14时10分，贵州电建二公司黔北项目部起重队门吊班副班长母××（现场指挥）安排沈××、欧××、袁××、安××拆出门吊悬臂，安排钟××、吴××、袁××拆除硬腿侧花栏及卷扬机。拆除悬臂由50t履带吊配合，拆卷扬机由80t履带吊配合，其余工作人员在地面指挥及配合以上工作的实施。随后，母××和杨×及其他上门吊的十人到门吊上开始工作。15时30分左右，因厂房内有其他工作，母××安排悬臂侧的拆除工作由沈××负责指挥，卷扬机侧拆除工作由袁××负责指挥。母××到厂房后，杨×作为队技术员在门吊上负责总体指挥。16时10分左右，悬臂侧的连接螺栓已拆除完毕，杨×在门吊上指挥地面的左××去拉住悬臂起吊安全绳，以防悬臂与主梁脱开时碰撞50t履带吊吊臂，当悬臂与主梁脱开时，门吊即向腿侧倾倒，开始倾倒时速度较慢，大约倾至硬腿与地面夹角50o时，速度加快，然后跨塌，造成此次事故的发生。 【事故原因】 门吊倾倒后，通过现场勘察，发现门吊硬腿与主梁连接螺栓已被火焊割除28颗。 经现场调查，该项工作作业指导书编写准确、完善，施工前技术交底清楚。根据作业指导书的规定，在拆除螺栓前应先将缆风绳把硬腿及软腿固定，而且必须用80T 履带吊和50T履带吊双机抬吊主梁，且抬吊负荷须接近主梁重量时，才可拆除主梁与硬腿和软腿的连接螺栓。但是在门吊倾翻时，此项工作还未作。 1．吊门倾翻分析： 当硬腿与主梁连接螺栓被人为割掉28颗后，门吊基本不能承受任何侧向的作用力，而在割除连接螺栓之前，未按作业指导书的要求拉缆风绳并用两台吊车吊住主梁并受力，此时拆除悬臂脱开时对主梁所产生的一个侧向作用力将远远大于被割除连接螺栓后门吊所能承受的侧向作用力，导致门吊倾翻。 2．直接原因： 根据事故调查，电建二公司职工杨×没有按照审批作业指导书施工，擅自安排人员割除门吊硬腿与主梁连接螺栓（部分），造成门吊失稳是这次事故的发生的直接原因。 3．间接原因： 1）现场母××（现场指挥）14时10分在安排了工作时，只是安排拆除悬臂，没有安排割螺栓内容。15时30分左右母××因离开现场时安排沈××负责指挥继续拆除悬臂工作，但门吊倾翻后发现门吊硬腿与主梁连接螺栓部分被割除，显然扩大了工
人身伤亡典型事故案例汇编
人身伤亡典型事故案例汇编 （第一部分） （收集版） 北京国际电气工程有限责任公司 生产管理部 二O一三年三月二十日
一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡 某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。 【简要经过】 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m），仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m），抢救无效死亡。 【原因及暴露问题】 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏； 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用； 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏； 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。 【事故图片及示意图】 【知识点】 1.打开起吊孔应设置安全可靠的刚性围栏； 2.工作人员发现安全设施不符合要求，应停止作业，通知检修人员设置可靠的安全设施，方可开工。 【制度规定】 1.《安规》（热机）第13条规定：“所有升降口、大小孔洞、楼梯和平台，必须装设不低于1050mm高栏杆和不低于100mm高的护板。如在检修期间需将栏杆拆除时，必须装设临时遮栏，并在检修结束时将栏杆立即装回。原有高度1000mm的栏杆可不作改动”；
2.开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程。 3.《电力安全工作规程》第条工作负责人（监护人）的规定：“督促、监护工作班成员遵守本规程，正确使用劳动防护用品和执行现场安全措施”。 二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6米），集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。 【简要经过】 某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。 【原因及暴露问题】 1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏； 2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近； 3.现场看护人未起到看护作用； 4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。 【事故图片及示意图】 【知识点】
生产安全事故典型案例汇编(201X年)
生产安全事故典型案例学习（2016年） 4(三)班
摘要：船舶工业是综合工业之冠，以下列举近年来船舶建造中各类典型生产安全事故案例，造船修造既有高空作业、闷舱室作业、起重作业、电焊气割作业、交叉作业等方式，同时又使用油漆、乙炔、液化气等有毒、易燃易爆危险品，属于高风险的行业。由于其特殊性，概括起来存在着“低、快、多、少、乱”五大特点。一是科技含量低。造船企业不仅建造周期长，而且工种多、工艺复杂，生产手段主要以手工为主，属于劳动密集型行业，希望能从中吸取教训。 事故案例一： 高处坠落事故 1.xx车间电工xx伟，40岁，在技改施工现场爬上角钢支撑架安装电灯泡，装完下架时将支架踩落掉下地面，造成腰椎1＃骨折，左跟尾骨折。 根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是xx 伟作业时没搭设好梯子，也没有系挂安全带，没有落实任何防范措施，属于违章操作； 事故的次要原因是角钢支撑架本身就焊接不牢（虚焊）。 2.土建队工人xx林，在工作时抄近路从xx车间回收费料石棉瓦屋面上通过，不慎踩烂石棉瓦从房顶上摔下，造成双手腕骨折，左膀滑裂。 事故发生的原因是xx林安全意识太差，为了贪图方便，严重违章，负事故全部责任。生产部安装队焊工xx勤，33岁，在综合分厂白肥厂房上安装氟洗涤塔时，踩烂石棉瓦后连带折断的锈蚀屋架，坠落地面，臀部着地，造成髋部左耻骨、坐骨骨折。 根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是xx勤作业时没搭设梯子，没有系挂安全带，更没有落实任何防范措施即上房顶作业，属于违章作业，承担事故直接责任。
事故案例二： 触电事故 一、事故经过 xx船舶工程部，指派电焊工xx华(男，27岁)配合铜工李××到船上分油机间进行管子移位工作。xx华将焊接电缆拉到分油机间，在将焊钳端的接头拧入焊接电缆螺纹接口时，发现拧入不到一个螺距便卡住，任凭怎么使劲也拧不进去，他用焊钳在分油机甲板试了试，发现有电，并不影响焊接，再加上改样工作比较急，因而也没再去想螺纹接头不牢的事了。李XX负责拆装管子并重新给马脚定位，而xx华则负责焊新马脚。靠门口的几个马脚焊好后，两人已经大汗淋漓，身上的工作服也已湿透。xx华准备将焊接电缆拖到靠舷侧的位置，以便继续焊余下的马脚。此时，铜工李××到机舱借葫芦。在xx华往里拉电焊电缆时，焊钳与焊接电缆的接头突然脱落，带电一端掉在分油器上的紫铜管上。与此同时，xx华人因失去平衡扑倒在已带电的铜管上，胸口汗湿的衣服触及带电紫铜管造成触电。当铜工李××返回分油机间发现xx华触电后，急忙进行抢救，但终因脑缺氧时间过长，xx华于两个星期后在医院死亡。 二、主要原因
制药行业典型事故案例汇编
制药集团股份有限公司 制药企业生产过程典型事故案例汇编 制药集团股份有限公司 2017年7月
前言 为了进一步搞好安全生产, 真正使广大干部职工从已发生的事故中汲取教训,引以为戒,预防类似事故的发生,特编写了黑龙江福和华星制药集团股份有限公司〈事故典型案例分析〉。 本书收集了其他制药企业公司一九九五年至二〇一六年期间制药行业典型事故案例, 是一部用泪水和鲜血换来的事故案例汇编,它是我公司近安全生产的其实,也是提高我公司安全管理水平的好教材。要求各部门认真组织学习,掌握安全生产的规律,熟知安全的重点岗位和特殊原料的毒性,以便采取切实有效的防范措施,保证我公司生产的持续安全运行。 在编写过程中,公司领导给予了大力支持。各车间负责人积极提供资料, 在此表示感谢!由于编写时间仓促,前几年资料不全,水平所限,书中不足之处在所难免,敬请读者不吝赐教。 安全部 二〇一七年八月一日
目录 一、违章作业, 引起大火 (4) 二、自制容器，爆炸伤人 (5) 三、工作图快,引发爆炸 (6) 四、不带防护手套, 引起中毒 (7) 五、保管员发错料, 造成万元损失 (8) 六、备错料, 投差料, 发生爆炸 (9) 七、清理反应釜, 被锚撞头晕 (10) 八、不戴目镜看料液, 料液飞溅满眼脸 (11) 九、晚上在岗睡觉, 醒后差点爆炸 (12) 十、钠块落地着火, 烧坏车间北门 (13) 十一、漏硫酸二甲酯引起中毒 (14) 十二、按动按钮不看设备, 切断别人的中指指尖 (15) 十三、干燥机不停清扫卫生, 损伤六根肋骨 (16) 十四、违章操作, 视盅爆炸 (17) 十五、电机打火, 甲醇燃烧 (18) 十六、受力不匀, 视镜爆碎 (19) 十七、密封垫泄漏, 三角带打滑, 引起着火 (20) 十八、违章操作, 右手致残 (21) 十九、梯子滑倒, 摔伤胳膊 (22) 二十、用角铁别离心机, 腮上豁出大口子 (23) 二十一、关阀门掉下管子,甲醇钠溅满脸灼伤双眼 (24) 二十二、违章操作提升机, 托盘与上端顶撞致使外部变形 (25) 二十三、火星落入地沟, 发生着火 (26) 二十四、溴素坛破裂,两操作工脚被烧伤 (27) 二十五、烘箱风口处用塑编袋堵, 引起着火 (28) 二十六、麻痹大意, 苯胺中毒 (29) 二十七、使用违规设备, 险些造成人员伤亡 (30) 二十八、离心机失修, 飞车碰伤两职工 (31) 二十九、操作失误, 造成爆炸 (32) 三十、操作不当, 酿成大火 (33) 三十一、一起静电引起的离心机爆炸起火事故 (34) 三十二、制药厂乙醇燃烧事故分析 (36) 三十三、违章动火引发爆炸 (38) 三十四、酒精蒸馏罐爆炸事故 (39) 三十五、12.30昆明全新制药有限公司爆炸事故 (40) 三十六、正大天晴药厂火灾爆炸事故 (44) 三十七、海口慧谷药业固体制剂车间烘箱爆炸事故 (46) 三十八、回顾近十年制药企业安全事故概况 (48)
起重伤害事故汇编案例汇编..
起重事故案例汇编 “安全责任重于泰山”。企业的安全生产关系到职工生命和企业财产的安全，关系到企业效益和社会的稳定。因此搞好企业的安全生产是各级领导、全体员工的神圣职责。 “安全第一、预防为主”这是安全管理的一贯方针，为更好落实这一方针，进一步强化广大干部和职工的安全和防范意识，起重专业安全管理小组人员，汇集了我公司及冶金企业近十年来发生的30起典型的起重事故案例，将他们编辑在一起，希望全体员工要紧密结合安全生产实际、思想实际和作业特点，认真借鉴他人用鲜血和生命换来的教训，举一反三，防微杜渐，克服侥幸麻痹思想，增强“我要安全”的意识，提高自己的技能，落实我要“我要安全”的责任，从我做起，从本岗位做起，从预防的角度上狠下工夫，制定切实可行的防范措施，防止同类事故在我公司发生。 案例1:检查时独自行走，小车开动轧断手指 伤亡人员概况 一、事故简单经过 1993.11.24日，某钢铁公司电炉厂，电工黄某（男、25岁，七级电工）对天车进行电气检查，检查完天车滑线想下车，脚被平台斜拉支撑绊了一下，身体绊倒，本能地用手扶物保持身体平衡，左手扶到天车小车道轨上，小车正好开过来轧到黄某手上，将其左手拇指、食指、中指轧掉。事故发生后，黄某自己走到天车端粱安全门处把紧急开关关掉，向天车司机打了招呼。此事造成黄某重伤。 二、事故原因 A、趁天车运行间隙黄某登车，上车时没有断开安全开关，也没有 和司机打招呼，司机根本不知道。 B、电工工作至少两人一起，单人作业违反规定。 C、天车上行走脚下确认不够。 三防范措施
严格执行安全操作规程，做好交叉作业的联系。 案例2：对吊物重量确认不清，物落伤人致死 一、事故经过 2001.7.17日，某钢铁公司氧气厂，2#、3#空压机过滤器到货卸车，用8T汽车吊停在货车尾处卸车，第一件顺利吊下，此时，任某（男，28岁，大学，机动科长）同刘某从厂房出来，站在第一件西侧讨论其用途，14：35吊第二件，当把空气过滤器主体吊出货车槽开始下落时，箱体主体的西南下角蹭挂货车右边槽上方，箱体急速向南偏甩，同时汽车吊车头翘起，吊物迅速下落，将站在吊物旋转半径内的任某砸住，营救无效死亡。 二、事故原因 a)吊车司机对吊物重量确认不清，估计偏轻，违章冒险操作。 b)起重作业管理不善，没有配备专业起重指挥及司索工。 c)卸货位置不当，任某站位不当。 三、防范措施 起重作业必须坚持“十不吊”，起重作业必须由专业人员进行操作。案例3： 一、事故经过 2001.1.8日，某钢铁公司炼钢厂转炉检修，从事拆运吸尘管道（管道长10.85米，总重8.27吨）作业，铆工刘某、起重工刘某确认管道吊耳并估算重量为4吨左右，选择2吨倒链一个及ф15.5mm钢丝绳分别栓挂在管道东西两侧的吊耳上，10：40左右，4#天车司机滕某在生产科副科长张某指挥下，在管道自转90度情况下，将4#天车开到西侧2#混铁炉处，此时，吊装用的倒链和钢丝绳突然断裂，管道坠落至2#混铁炉过桥上，将正在2#混铁炉过桥上工作的张某（男，30岁，高中，混铁炉班长）击中头部，当场死亡，同一起作业的许某受轻伤。 二、事故原因 A、吊索具严重超负荷，没有采取防止物体自转措施。 B、天车工对2#混铁炉出铁口前作业人员的位置确认失误。
典型生产安全事故案例汇编
典型生产安全事故案例汇编.txt年轻的时候拍下许多照片，摆在客厅给别人看;等到老了，才明白照片事拍给自己看的。当大部分的人都在关注你飞得高不高时，只有少部分人关心你飞得累不累，这就是友情！本文由张磊fat贡献 doc文档可能在WAP端浏览体验不佳。建议您优先选择TXT，或下载源文件到本机查看。 典型生产安全事故案例汇编 北京建龙重工集团总裁室运营管理组编 前事不忘后事之师 编写此案例抚慰受难者遭受的伤痛，警示公司员工珍爱生命、严格遵守操作规范。督促各级单位将各项安全措施落实到位。为了远离伤害，请让我们共同行动——珍爱生命从我做起 前言 公司对安全生产始终高度重视，近年来通过采取安全专业化管理体系推进，检修安全工作程序（SJP）、标准操作程序（SOP）基础管理试点导入等一系列举措加强安全生产工作，取得明显效果，近年来集团钢铁子公司安全生产形势逐步好转。但是，目前公司的安全生产形势依然严峻，工亡事故时有发生的状况还没有得到根本扭转。只有强化安全生产责任， 加强监管，吸取事故教训，公司的安全生产形势才能持续好转。 古人讲：“前事不忘， 后事之师”“前事昭昭，足为明戒”。为吸取事故教训，为公司安全管理部门研究分析事故调查处理工作提供有效资料，同时为公司员工提供用鲜血和生命书写的警示教材，集团公司总裁室运营管理组组织编写了这本《典型生产安全事故案例汇编》，收录了集团钢铁子公司近年来所发生的典型事故案例。对于这些事故公司相关部门都按照法定程序，查明了事故的原因，对事故责任人员进行了处理，并提出了防范类似事故发生的措施。这些典型事故案例，具有较高的参考借鉴价值。希望各子公司安全生产部门认真组织员工对事故案例进行学习，让员工真切地看到由于个人的不安全行为、设备的不安全状态以及管理上的漏洞，给安全生产造成的严重后果， 同时能够通过这些血的教训，举一反三，警钟长鸣，确实加强安全生产管理，及时消除安全生产隐患，确保公司财产和员工生命安全，为建设安全和谐的企业而不断努力。 目录 一、焦化工序事故…… 9 …… 1、焦化厂 2009.1.29 熄焦车刮伤工亡事故…… 9 2、焦化厂 2009.5.27 硫铵离心机爆炸事故…… 12 3、焦化厂 2006.12.29 风机工头部受伤事故…… 14 4、焦化厂 2009.8.9 张某右腿骨折事故…… 15 5、焦耐厂 2007 年“8.30”东电捕爆炸事故…… 17 6、焦耐厂 2005 年“7.9”事故…… 20 二、烧结工序事故…… 21 ...... 1、烧结厂 2005.8.21 皮带刮伤工亡事故...... 22 2、烧结厂 2009.7.15 沈某左臂绞断事故...... 23 3、烧结厂 2006.5.27 除尘工右臂绞伤事故...... 26 4、烧结厂 2006.8.16 回转窑 3＃大倾角火灾事故...... 27 5、烧结厂 2007.1.22 10T 电动葫芦减速机解体险肇事故...... 29 6、烧结厂 2008.8.23 掉入烧结矿漏斗工亡事故...... 31 7、烧结厂单位 2007 年“1.12”布料车前轮碾伤事故...... 34 8、烧结厂 2006 年“11.5”煤气中毒事故 (36) 9、烧结厂 2008 年“1.27”皮带滚筒绞伤事故...... 38 三、炼铁工序事故...... 40 ...... 1、炼铁厂 2008 年“10.31”员工落入细粉仓工亡事故...... 40 2、炼铁厂 2005.7.28 煤气中毒事故 (43) 3、炼铁厂 2005 年“12.10”煤气中毒事故…… 46 4、炼铁厂 2005.7.31 铸铁机翻渣爆炸事故…… 47 5、炼铁厂 2006.2.4 炉前工煤气中毒事故…… 48 6、炼铁厂 2006.5.20 48 米煤气放散塔熄火险肇事故…… 50 7、炼铁厂 2008.1.18 氮气窒息事故…… 51 8、炼铁厂 2006.11.25 煤气中毒事故…… 53 9、炼铁厂 2008 年“11.9”右手被机头滚筒绞