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医院感染十八项核心制度

医院感染管理核心制度

一、医院感染组织建设及其责任制 (1)

二、医院感染培训制度 (2)

三、医院感染病例监测、报告与控制制度 (3)

四、医院感染暴发及突发事件的监测、上报和控制制度 (4)

五、抗菌药物合理应用管理制度 (6)

六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 (8)

七、医院消毒隔离制度 (10)

八、消毒药械管理制度 (11)

九、一次性使用无菌医疗用品管理制度 (12)

十、手卫生管理制度 (14)

十一、无菌技术操作规范 (15)

十二、生物安全管理制度 (16)

十三、医疗废物管理制度 (17)

十四、医务人员职业卫生防护制度 (18)

十五、医院感染质量控制与考评制度 (19)

十六、多重耐药菌医院感染预防与控制制度 (20)

十七、重点部门医院感染预防与控制制度 (22)

（1）感染性疾病科门诊消毒隔离制度 (22)

（2）产房消毒隔离制度 (22)

（3）手术室消毒隔离制度 (23)

（4）新生儿病房消毒隔离制度 (24)

（5）重症监护室消毒隔离制度 (26)

（6）血液净化室消毒隔离制度 (27)

（7）CSSD消毒隔离制度 (29)

（8）口腔科消毒隔离制度 (30)

（9）内镜室消毒隔离制度 (31)

（10）导管室消毒隔离制度 (32)

（11）检验科的医院感染管理 (33)

十八、重点部位医院感染预防与控制制度 (34)

（1）下呼吸道感染预防和控制制度 (34)

（2）泌尿道感染预防和控制制度 (35)

（3）手术部位感染预防和控制制度 (35)

（4）胃肠道感染预防和控制制度 (36)

（5）皮肤软组织感染预防控制制度 (37)

医院感染组织建设及责任制度

一、建立健全医院感染三级网络组织，即：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室管理小组。

二、院长作为医院感染管理的第一责任人，分管院长作为医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实。

三、感染管理委员会负责制订本单位医院感染预防和控制相关的规章制度并监督落实，制订感染管理工作规划和年度计划，确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，制订发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

四、感染管理科负责医院感染预防和控制方面的管理和业务工作。履行对全院医院感染的各项监测、报告和控制工作的监督职责，对全院医务人员进行相关知识的培训和指导。

五、各临床科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，科主任为科室医院感染管理的直接责任人，制订本科室相关制度，并监督本科室（部门）医院感染管理各项规章制度的执行和落实。

医院感染知识培训制度

一、培训目的：

1. 提高医院感染管理专职人员的专业水平；

2. 提高医院工作人员对医院感染管理重要性的认识，增强医院感染的防范意识，提高遵守、落实医院感染管理相关法律、法规和制度的自觉性，保障医疗安全，提高医疗质量。

二、培训内容：

1. 医院感染管理相关法律、法规、规范；省卫生行政管理部门颁发的有关规范和要求；

2. 医院制定的相关制度、措施等；

3. 医院感染及医院感染管理的基本理论、基本知识、基本技能；

4. 国内外医院感染管理的新进展。

三、培训要求：

1.专职人员每年每人参加全国性、全省性的培训班、学术会等不少于15学时。

2.各临床科室推选一名医师、一名护士担任兼职监控医师及护士，具体监督本科室各项医院感染工作。由专职人员对他们进行业务指导及培训，每年集中培训不少于4次。

3.在医务部、护理部的协助下，每年对全院医务人员进行有关医院感染知识讲座，每年集中培训不少于2次。

4.对新上岗人员及工勤人员进行培训不少于3学时。

四、培训组织及方式：

1.各科室由科室负责人负责科内的有关医院感染相关知识的学习，由兼职监控医师及护士具体实施。（每月科室学习不少于一次，每年将按照科室学习记录及签名统计保证每位医务人员医院感染相关知识不少于规定学时）

2.通过院报、医院感染管理通讯等进行有关知识的宣教。

医院感染病例监测、报告与控制制度

一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防和控制工作。通过医院感染病例监测，分析医院感染的危险因素，并针对危险因素实施有效的预防与控制措施。

二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。应采取如下监测方法：

1.采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于10%。

2.在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。每年开展 1-2 项。定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。

三、医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于 24 小时内填写《医院感染病例报告卡》，报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。医院感染的发病率应低于10 %；一类切口手术部位感染率应低于%。

医院感染暴发及突发事件的监测、上报与控制制度

一、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。

二、医院经调查证实发生以下情形时，应当于 12 小时内向所在地的县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：（1）5 例以上疑似医院感染暴发；

（2）3例以上医院感染暴发；

三、医院发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地的县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：

（1）10 例以上的医院感染暴发事件；

（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

四、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

五、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，医院应严格遵循标准预防的原则，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病体体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。

六、出现医院感染流行或暴发趋势时，临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。

七、医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

1.证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显着高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，

则证实有流行或暴发；

2.查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；

3.查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查；

4.制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；

5.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；

6.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

八、主管院长或医院负责人接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。

抗菌药物临床应用管理制度

一、院长领导的医院药事管理委员会、医疗护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责承担抗菌药物临床应用的管理。

二、药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证药品购进质量，严格控制不良反应严重、细菌过快耐药、日治疗量昂贵的抗菌药物进入临床。

三、及时制定和更新《医院抗菌药物分级分类表》，严把药品质量关。

四、临床医师在抗菌药物的使用中必须对照分级分类表，明确副主任医师以上对所有药品有处方权；主治医师对限制使用和非限制使用药品有处方权；医师对非限制使用药品有处方权。遇特殊情况可越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。

五、每季度必须对临床使用金额前20位抗生素进行购药金额排序和用药频度排序，进行合理用药分析、评价、监控，并进行宏观调控，防止过快产生细菌耐药。

六、抗菌药物使用量所占药品总使用量比例应＜50%，监控评价率必须达到100%。

七、培训临床药剂师，开展抗菌药物咨询。

八、抗菌药物临床应用纳入对医务人员的考核范围，对违反规定，侵害患者权益并造成严重后果的临床医师要严肃查处，追究处方医师责任。

临床应用中要求做到：

（一）坚持合理应用抗菌药物的原则：

1. 严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。

2. 严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。

3. 制订个体化的给药方案，注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径。

4. 密切观察病人有无正常菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。

5. 注重药物经济学，降低病人抗菌药物的费用支出。

（二）各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识，在坚持上述原则的基础上，结合病情，合理用药，必要时应邀请负责抗菌药物使用与管理的专家会诊。住院病人使用抗菌药物，必须在病历中详细记录。

环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度

一、消毒灭菌效果监测:

(一)消毒灭菌器监测：必须对消毒灭菌器进行定期监测，并做好记录备查。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。

1.压力蒸汽灭菌器的监测必须进行工艺监测、化学监测和生物监测；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前需进行B-D试验，合格方可进行正常灭菌。

①工艺监测应每锅进行，并详细记录。

②化学监测应每包进行，手术器械、布类包尚需进行中心部位的化学指示卡监测。

③生物监测应每周进行，新灭菌器使用前或维修后必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能使用。

2.过氧化氢等离子灭菌器的监测：

①物理监测：每灭菌批次进行；

②化学监测：每包；

③生物监测：应每天至少一次灭菌循环的生物监测，合格后才能使用。

（二）使用中各种化学消毒剂、灭菌剂监测要求：生物学监测：消毒剂每季度监测一次，皮肤粘膜消毒剂细菌含量≤10cfu/ml，其它消毒剂细菌含量≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测由临床科室完成，使用中的含氯消毒剂浓度每日监测一次，用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前监测。

（三）消毒灭菌物品监测：消毒物品每季度监测一次，不得检出致病微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。

（四）紫外线消毒应进行日常监测和辐照强度监测：日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名；照射强度监测：30W新灯管

的辐照强度不低于90μW/cm2，使用中灯管不得低于70μW /cm2，每半年监测1次，不合格及时更换。

（五）内镜消毒灭菌效果监测：各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、纤支镜等）应每季度进行生物监测，细菌总数<20cuf/件，不得检出致病菌。灭菌内镜（如腹腔镜、膀胱镜、宫腔镜、胆道镜、关节镜等）、活检钳及灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任何微生物为合格。

（六）血液净化系统监测：每月对入透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，必须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须≤100cfu/ml，不得检出致病微生物。每季度进行内毒素监测，不合格及时复查。

二、环境卫生学监测：

环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。

（一）每季度对全院重点部门如手术室、重症监护病房（ICU）、产房、新生儿病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室等进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

三、结果反馈与质量改进：

（一）监控护士负责将监测资料及时收集，妥善保存备查。

（二）当监测项目超标，科室监控护士要立即查找原因，及时整改复查，专职监控人员追踪整改情况，有持续改进记录。

（三）医院感染管理科将医院消毒灭菌及环境卫生学监测结果纳入医疗质量检查。每季度通过院感通讯反馈到临床，使各科室吸取经验教训，以持续改进工作。

（四）各科消毒或灭菌的器械或物品医院感染管理科根据需要进行采样监测。如：发生可疑医院感染暴发或流行，随时现场采样监测。

（五）凡临床科室采样的相关项目操作必须规范，医院感染管理科不定期进行抽查，以逐步提高采样质量，以确保检验结果准确性。

医院消毒隔离制度

一、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂等非工作场所。

二、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。

三、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。

四、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头柜、床头等，一床一抹布、用后彻底消毒。

五、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。

六、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅桌及墙壁，应用消毒液擦洗。

七、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理，对感染病人采取相应隔离措施。

八、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时。用过的物品与末用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。

九、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。

十、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

十一、病人使用的雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒。湿化瓶应为灭菌水，每日更换消毒。

消毒药械管理制度

一、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

二、医院感染管理科负责对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会处理。

三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购,查验所需证件,保证进货产品的质量。

四、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。

五、采购部门必须从持有有效的《医疗经营企业许可证》的经营企业采购二类、三类器械。

六、采购消毒剂时，必须索取卫生部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证、卫生许可批件或卫生安全评价报告，同批号消毒剂的检验合格证/报告。

七、使用部门应严格掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响因素等,发现问题及时报告医院感染管理科。

八、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

一、医院所使用的一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，科室不得自行购入。不得从非法渠道购进无菌医疗器械。

二、采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》和含相对应的《制造认可表》的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性医疗用品应具有国家药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》和含相对应的《制造认可表》。

三、每次采购，采购部门必须严格进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致，并检查每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标示和失效期等中文标识。不得采购、使用无《医疗器械产品注册证》、无医疗器械产品合格证的无菌器械。

四、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次定货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等。

五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距屋顶≥50cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。不得使用小包装已破损、标示不清、过期、已淘汰的无菌器械。

七、使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科和医疗设备科。

八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。待退、换货物、不合格物品应独立存放，并明显标识。

九、一次性使用无菌医疗用品使用后，必须按医疗废物的管理要求

并进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

十、医院感染管理科必须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

手卫生管理制度

一、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

二、全院必须配备手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。

三、重点部门如 ICU、血透室、手术室、产房、消毒供应室、口腔科、集中供应室、新生儿病室必须安装非手触式水龙头。

四、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后再添加洗手液。

五、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品或设施应避免造成二次污染。

六、每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。

七、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

八、医务人员正确掌握洗手指征。

九、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

十、医务人员正确掌握手消毒指征。

十一、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

附：不同环境下的手合格标准为：

Ⅰ类和Ⅱ类区域≤5cfu/cm2；

III类区域≤10cfu/cm2；

Ⅳ类区域≤15cfu/cm2；

且未检出致病微生物。

无菌技术操作规范

一、无菌操作环境应清洁、宽阔。操作前半小时须停止扫地，更换床单等工作，减少走动，防止尘埃飞扬。

二、无菌操作前，工作人员要洗手或速干手消毒剂消毒，穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩，一般情况下，口罩应每4-8小时更换，一旦潮湿微生物易于穿透，应及时更换。

三、无菌物品必须与非无菌物品分开放置，且有明显标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮、污染应重新灭菌。

四、进行无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺的无菌盘内面，已消毒的手术区和穿刺部位等。

五、进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离。取放无菌物品时，应面向无菌区。取无菌物时应使用无菌持物钳。手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液时应予更换并重新灭菌。

六、一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。

生物安全管理制度

一、微生物实验室应根据医院微生物实验室条件，不得从事高致病性微生物实验活动。

二、成立微生物实验室安全管理组织，确定实验室负责人为生物安全管理的第一责任人。

三、实验室从事实验活动应当严格遵守有关国家标准和实验室技术规范、操作规程。实验室负责人指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况。

四、采取安全保卫措施，严防高致病性病原微生物被盗、被抢、丢失、泄漏，保障实验室及其病原微生物的安全。

五、每年定期对工作人员进行培训，保证其掌握实验室技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能，并进行考核。工作人员经考核合格的，方可上岗。

六、其提供符合防护要求的防护用品并采取其他职业防护措施。必要时，应当对实验室工作人员进行预防接种。

七、实验室应当依照环境保护的有关法律、行政法规和国务院有关部门的规定，对废水、废气以及其他废物进行处置，并制定相应的环境保护措施，防止环境污染。

医疗废物管理制度

一、各科室产生的医疗废物应按医疗废物分类要求进行收集，由专人按规定的时间、指定的路线进行收集、运送。医疗废物严禁与生活垃圾混放。

二、盛装医疗废物的包装袋及容器应有警示标识和警示说明，当盛装的医疗废物达到包装袋或容器的3/4时，即可封口。封口须严实，严禁撒漏。

三、锐器应直接放入防渗漏、耐穿刺的利器盒中，密封后处置。利器盒严禁重复使用。

四、具有传染性疾病病人的医疗废物须用双层黄色塑料袋盛装。该类病人产生的生活垃圾均按医疗废物处置。

五、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交集中处置前须就地消毒处理。

六、医疗废物实行交接制度，交接登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、交接人签名等。登记资料至少保存3年。

七、医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。医疗废物移交后须及时对暂贮地进行清洁、消毒。

八、各部门在收集转运过程中应确保医疗废物不流失、撒漏。严禁转让、买卖医疗废物。若因上述情况造成相应后果的，依据卫生部《医疗机构医疗废物管理办法》对当事人进行处罚。

九、污水处理符合国家《污水排放标准》，按规定自行检测，并有记录。

十、从事医疗废物收集、运送、暂存及污水处理等相关工作人员应接受岗前培训，配备必需的防护用品。

十一、医院法人代表为医疗废物管理的第一责任人；医院总务部门为落实制度的主要责任人；各科室主任及护士长为本科室的主要负责人；医院感染管理管理科负责对全院医疗废物处置进行监督管理。

医务人员职业卫生防护制度

一、医院应为医务人员提供有针对性、必要的防护用品，为发生职业暴露的医务人员提供相关健康检查和预防治疗费用，以保障医务人员职业安全。

二、医院感染管理科应对全院职工进行职业暴露与防护知识培训及相关技术指导。

三、医务人员从事诊疗、护理工作时应当严格执行标准预防原则。进行可能接触病人血液、体液、排泄物和分泌物的诊疗和护理工作时，必须戴手套。若手部皮肤存在破损时，必须戴双层手套。操作完毕脱去手套后，应立即洗手。

四、在进行有可能发生血液、体液、排泄物和分泌物飞溅的诊疗和护理操作过程中，医务人员除需佩戴手套和口罩外，应带防护眼镜;在有可能发生血液、体液、排泄物和分泌物大面积飞溅，有污染操作者身体的可能时，还应穿上有防渗透功能的隔离服或围裙。

五、使用后的锐器应当直接放入耐穿刺、防渗漏的利器盒内进行安全处置；抽血时使用真空采血器。

六、禁止对使用后的一次性针头复帽；若必需复帽，应采用单手复帽法；禁止徒手分类使用过的针头、刀片等锐器，防止锐器刺伤或划伤。

七、严禁共用个人防护用品。避免使用过的个人防护用品与物体表面、衣物或病房以外的人员接触。

八、为不同的病人进行诊疗或开始另一项诊疗操作时，每次均应更换个人防护用品并洗手。

九、使用过的个人防护用品应放入相应的废物袋中，并根据医院相关制度进行处置。

十、对血透室、手术室、消毒供应中心等高危部门的医务人员及从事医疗废物处置的人员每年应接受一次健康体检，并进行免疫接种。

十一、医务人员发生职业暴露后，应立即实施相应处理，并报告感染管理科。感染管理科针对职业暴露情况进行登记、并分析查找原因，组织对暴露级别进行评估，并对暴露人员进行相关治疗和观察。

十八项医疗核心制度(2018版)复习过程

十八项医疗核心制度(2018版)

十八项医疗核心制度一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管

医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。二、三级查房制度（一）定义

指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。三、会诊制度（一）定义

(完整版)十八项医疗核心制度(2018版)

十八项医疗核心制度（2018版）一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度

关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。国家卫生健康委员会 2018年4月18日（信息公开形式：主动公开）

医院感染管理十七项核心制度汇编(DOC30页)

保定成宝医院医院感染管理十七项核心制度 2018年9月

目录一、医院感染管理组织建设及责任制度 (1) 二、医院感染培训制度 (3) 三、医院感染病例监测制度 (4) 四、医院感染病例的报告与控制制度 (5) 五、抗菌药物临床合理应用管理制度 (7) 六、感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度 (8) 七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度 (9) 八、消毒隔离制度 (11) 九、消毒药械管理制度 (13) 十、一次性使用无菌医疗用品管理制度 (14) 十一、手卫生管理制度 (16) 十二、无菌技术操作规范 (17)

十三、生物安全管理制度 (18) 十四、医疗废物管理制度 (19) 十五、医务人员职业卫生防护制度 (21) 十六、医院感染质量控制考评制度 (23) 十七、多重耐药菌医院感染预防与控制制度 (25)

一、医院感染管理组织建设及责任制度一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。

医院感染管理核心制度(最新修订)

1 含山县中医院康复二科感染管理核心制度

核心制度目录一、医院感染管理组织建设及管理责任度…………………………… 二、医院感染暴发及医院感染突发事件监测制度…………………… 三、医院感染病例监测、报告与控制制度…………………………… 四、医院感染培训制度………………………………………………… 五、医院感染质量控制与考评制度…………………………………… 六、医务人员标准预防及职业卫生防护制度………………………… 七、医疗废物、医院污水管理制度…………………………………… 八、医院感染管理责任追究及奖惩制度……………………………… 九、消毒隔离制度……………………………………………………… 十、消毒管理制度…………………………………………………… 十一、消毒药械、一次性使用医疗器械、器具管理制度……………十二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度………………十三、手卫生管理制度……………………………………………………十四、无菌技术操作规范…………………………………………………十五、安全注射……………………………………………………………十六、普通病区感染预防与控制制度………………………………… 一医院感染管理组织建设及管理责任制度

(一)组织建设 1、临床科室医院感染管理小组：由科主任、护士长及本科兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。 2、实行科室感染网络管理：其组成结构及工作运行如下：兼职监控医师、监控护士 ↓ 住院医生、临床护士 ↓ 住院病人、陪护探视人员 (二)各级各类组织和人员管理责任制度： 1、临床科室医院感染管理小组职责： (1)在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下，负责本科室医院感染管理工作，落实各相关规章制度，定期开展管理小组活动。 (2)凡住院患者由床位医师负责填写《住院病人医院感染病例调查表》，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 (3)发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24 小时内填写《医院感染病例报卡》上报感染管理科；出现暴发趋势时应及时报告，并积极协助感染管理科进行调查，妥善救治患者。 (4)负责监督本科室合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分级分线使用抗菌药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，正确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 (5)负责监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作和手卫生规范，落实消毒隔离和标准预防的各项措施。 (6)按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，切实做好病人、陪客、探视人员的卫生学管理。 (7)组织和参加医院感染的学习培训，不断提高管理水平。 (8)积极配合感染管理办公室完成指定的各项任务。 2、科室主任在医院感染管理工作中职责： (1)全面负责本科室医院感染的预防与控制工作，督促、检查各项制度的落实。 (2)开展本科室医院感染质量自查和培训活动，并对存在问题主动与感染管理科联系解决，对感染管理办公室反馈的问题及时整改。 (3)督促临床医师合理使用抗菌药物，从预防医院感染管理角度改进诊疗技术。 (4)掌握本科室医院感染发病情况。发现医院感染暴发趋势，应积极采取有效措施及时控制感染流行，同时立即向分管院长和感染管理办公室报告。 3、科室护士长在医院感染管理工作中职责： (1)督促、检查消毒灭菌和隔离措施的落实，消毒灭菌合格率达100％。 (2)督促监控护士搞好本科室的医院感染监测工作。指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制。 (3)从预防医院感染角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作，加强一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物正确处置及职工卫生防护等工作。(4)发现医院感染暴发趋势，立即向感染管理办公室报告；配合科主任采取有效

医院十八项医疗核心制度2017年最新

目录一、首诊负责制度 (2) 二、三级医师查房制度 (3) 三、疑难、危重病例讨论制度 (6) 四、会诊制度 (6) 五、危重患者抢救制度 (9) 六、手术分级管理制度 (12) 七、术前讨论制度 (18) 八、手术安全核查制度 (20) 九、查对制度 (22) 十、死亡病例讨论制度 (31) 十一、病历书写基本规范与管理制度 (31) 十二、值班与交接班制度 (31) 十三、新医疗技术准入制度 (33) 十四、临床用血审核制度 (39) 十五、分级护理制度 (41) 十六、危急值报告制度 (44) 十七、抗菌药物分级管理制度 (53) 信息安全管理制度 (53)

一、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由那一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。。八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得以强调挂号、交费等手续未完成而延误抢救时机。九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上专业技术任职资格的医师或科主任或副主任亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师协同急诊科联系120指挥中心，并按120患者转运有关规定，进行转院，并对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。十一、对符合转重症医学科继续治疗条件的，首诊医师需及时联系重症医学科，并办理相关转科事宜。

十八项医疗核心制度试题及答案

十八项医疗核心制度试题及答案姓名：科室：分数：一、选择题（每小题2分，共20题，共40分）。 1、首诊医师接诊患者后，如刚好要下班，可以将患者做何处理？（B） A、让患者到它院诊治 B、移交给接班医师 C、等上班后再继续诊治 2、下列关于首诊负责制，理解正确的是：（ A） A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录 B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录 C、对于新入院患者必须在1小时内诊治；危、急、重患者必须立即接诊，并报告上级医生 3、入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（ B） A、转入上级医院诊疗 B、组织会诊讨论 C、上报院领导处理 4、高级专业技术职务医师每周查访至少：( B ) A、1次 B、2次 C、3次 D、 4次 5、不属于医疗核心制度的是：( C ) A、首诊负责制 B、三级医生查房制 C、医院感染管理制度 6、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位？( A ) A、10分钟 B、 15分钟 C、20分钟 D、30分钟

7、按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是（A） A、一类手术 B、二类手术 C、三类手术 D、四类手术 8、手术记录应当在术后（C）内完成 A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、三天 9、死亡病例，一般情况下应在（ C ）内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷）应在（）内进行讨论。（） A、1天、6小时 B、3天、12小时 C、1周、1天 D、5天、1天 10、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意（ C ）。 A 药物剂量 B 药物浓度 C 配伍禁忌 11、在抢救危重症时，未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以说明。（ B） A 2小时 B 6小时 C 4小时 12、病区值班需有一、二线和三线值班人员…（B）值班人员为主治医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 A 一线 B 二线 C 三线 13、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报（A）批准后方可开展实施。 A 主管院长 B 财务科 C 相关科室科主任 14、新入院患者，（B）小时内应有主治医师以上职称医师查房记录 A 24 B 48 C 72

医院感染十项核心制度76369

感染分级管理制度一、涵义。是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。二、基本要求。 1.按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗活动实际，配置数量充足、结构合理的感控专兼职人员。 2.明确感控组织体系的管理层级与责任主体。管理层有“医疗机构、感控管理部门和临床科室”三级管理和“医疗机构、临床科室”二级管理两种基本模式，后者主要适用于依规定不需要设置独立感控管理部门的医疗机构。采用二级管理模式的医疗机构应当设置专（兼）职感控管理岗位。 3.明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。 4.教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动的全过程、全环节、全要素之中。 5.规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机

构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理。

感控监测及报告管理制度一、涵义。是医疗机构根据感控工作需要，对健康保健相关感染的发生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈，以及依法依规上报等活动的规范性要求。二、基本要求。 1.制定并实施可行的健康保健相关感染监测与报告管理规定，主要内容包括但不限于：监测的类型、指标、方法以及监测结果的反馈等；明确监测责任主体、参与主体及其各自职责；强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测与报告医务第一责任人的主体责任。 2.为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员和经费等方面的保障；积极稳妥地推进信息化监测工作，并将健康保健相关感染的监测质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。 3.加强对健康保健相关感染监测制度执行情况的监管，并进行持续质量改进及效果评价。 4.完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息共享反馈机制，确保监测工作顺利开展，监测结果能够有效应用于医疗质量安全持续改进的实践。

医院感染管理十项核心制度

1 国家卫健委印发医院感染十项核心制度国卫办医函〔2019 〕 480 号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：为进一步加强医疗机构感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，针对当前存在的薄弱环节，提出以下工作要求：一、进一步提高对感控工作重要性的认识做好感控工作是保障医疗质量和医疗安全的底线要求，是医疗机构开展诊疗活动中必须履行的基本职责。地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要以高度的责任感和敏感性，提高政治站位，树立底线意识，重视并做好感控工作。要严格落实相关法律法规、规章制度及技术标准，采取有力有效措施，提高感染性疾病诊疗防控能力，预防和控制感染性疾病传播，杜绝医源性感染发生，防范化解感染暴发风险，以对人民健康高度负责的态度，切实加强感控管理，为人民群众提供安全、高质量的医疗服务。二、强化责任意识，落实感控制度要求地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要履行主体责任，法定代表人或主要负责人是感控工作的第一责任人。医疗机构要切实发挥本机构感控委员会的作用，明确感控管理部门、医务、药学、护理、临床检验以及各临床科室的职责分工，压实部门责任，并建立多学科、多部门协作机制，形成合力共同开展感控工作。要认真学习贯彻《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（见附件），根据本机构实际情况，细化具体制度措施，加强全过程管理。医疗机构要加强感控人才队伍建设，确保感控专（兼）职人员配备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展

路径和激励机制，加大投入倾斜力度，保持感控队伍的稳定性。三、突出工作重点，做好重点科室感控工作对感染性疾病病例较多，易发生人间传播，特别是易发生医源性感染的科室，要重点关注并加强管理。尤其要针对新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心等重点部门和科室的特点，制订并落实具体防控措施。重点科室要指定专人负责本科室感控工作，明确其岗位责任，统一接受感控管理部门业务指导，确保各项防控措施落实到位。四、开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险建立完善国家级、省级、医疗机构三级感染监测控制体系，逐步实现全国范围内医疗机构感染前瞻性目标监测。医疗机构要加强对重点科室的主动监测，对侵入性操作环节（例如手术治疗、中心静脉插管、留置导尿管、呼吸机辅助呼吸、透析治疗、内镜操作等）实现全覆盖。通过主动监测，及时发现感染散发病例、感染聚集性病例和感染暴发，持续改进感控工作。医疗机构要定期开展感控风险因素科学评估，明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略。采取基于循证证据的干预措施，进行科学防控，避免防控过度和防控不足。建立并实施基于风险评估结果开展感染高危人群筛查的工作机制。医疗机构应当积极创造条件，利用信息化手段开展感染监测评估工作。五、开展全员培训，全面提升感控能力水平地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要建立感控全员培训制度，制订培训大纲和培训计划，每年至少开展 1次感控法律法规、知识和技能专项培训。培训对象覆

医院感染核心制度

医院感染管理核心制度医院感染管理组织建设及责任制度医院感染培训制度重点部门与重点部位医院感染预防与控制管理医院感染病例监测、报告与控制制度医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度抗菌药物临床应用管理制度环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度消毒隔离制度消毒药械管理制度一次性使用无菌医疗用品管理制度手卫生管理制度无菌技术操作规范医疗废物管理制度医务人员职业卫生防护制度医院感染质量控制与考评制度多重耐药菌医院感染预防与控制制度

心血管内科医院感染组织建设及责任制一、心内科医院感染管理小组组长: 副组长: 监控医生: 监控护士: 二、科室医院感染管理小组职责 1、监督检查本科室院感管理的各项工作,降低本科室院感发病率; 2、督促本科室医护人员对院感散发性病例、《传染病防治法》按要求登记及报告; 3、发生流行、爆发病例时,立即按要求向医院感染管理科报告。 4、督促本科室医护人员对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本,及时送病原学与药敏试验。 5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。 6、组织与参加医院感染的培训。 7、监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度。三、科室院感管理监控员职责 1、在医务处与医院感染管理科的指导下,做好本科院感的监控工作,积极向院感科,护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议; 2、负责对本科医务人员(包括护士、清洁工)进行有关控制医院内感染的教育工作; 3、督促检查本科室工作人员,认真执行消毒、灭菌、无菌操作与隔离技术等规章制度的落实; 4、及时发现患者中发生的医院感染,积极协助并督促主管医师留取标本,使院内感染病例的病原送检率必须达100%,减少迟报,杜绝漏报; 5、协助院感科人员对本科高危、重点检测区进行空气培养; 6、定期协助院感科人员对本科的医生护士,清洁员进行手指培养与物体表面的监测;定期对工作人员的手(按总人数不少于50%)采样检查一次。 7、定期对本科科室使用的消毒液、紫外线灯管使用情况进行检查;

医院感染项核心制度

医院感染管理组织建设及责任制度一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。 2、按照卫生部< 抗菌药物临床应用指导原则> 相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。 4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。 6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。

2020新版18项医疗核心制度

精选范文、公文、论文、和其他应用文档，希望能帮助到你们！ 2020新版18项医疗核心制度目录首诊负责制度.............................................................................................................. - 2 - 三级医师查房制度...................................................................................................... - 2 - 会诊制度...................................................................................................................... - 4 - 分级护理制度.............................................................................................................. - 5 - 值班和交接接班制度 ...............................................................................................- 10 - 疑难病例讨论制度....................................................................................................- 11 - 急危重患者抢救制度 ...............................................................................................- 12 - 术前讨论制度............................................................................................................- 13 - 死亡病例讨论制度....................................................................................................- 13 - 查对制度....................................................................................................................- 14 - 手术安全核查制度....................................................................................................- 17 - 手术分级管理制度....................................................................................................- 18 - 新技术和新项目准入制度.......................................................................................- 20 - 危急值报告制度........................................................................................................- 21 - 病历管理制度............................................................................................................- 27 - 抗菌药物分级管理制度...........................................................................................- 28 - 临床用血审核制度....................................................................................................- 33 - 信息安全管理制度....................................................................................................- 33 -

新版十八项医疗核心制度教程文件

十八项医疗核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写与管理制度。 (11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。 (13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。

(16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。（三）内容

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

医院感染管理核心制度试题

医院感染管理核心制度试题科室姓名分数一、单选题 1.科室医疗废物管理第一责任人是。 A.科主任 B.护士长 C. 感控医生 D. 感控护士 2.卫生部和国家环境保护总局将医疗废物分为类。 A.3 B.4 C. 5 D. 6 3.下列对医疗废物专用包装袋理解正确的是。 A只要是袋袋，在使用过程中专门用于医疗废物收集、处理的即可。 B黄色塑料袋，只要是黄色塑料袋就可以了。 C黄色塑料袋，贴有医疗废物相关标识即可使用。 D黄色塑料袋，其颜色、质地、标识等应符合国家有关规定。 4. 下面医疗废物卫生管理中正确的提法是。 A使用过的注射器、输液器应当毁型处理 B使用过的注射器、输液器不需要毁型、消毒处理 C使用过的一次性医疗废物应当消毒后归入感染性废物 D使用过的一次性无菌医疗器械应当单独包装、交接。 5. 被病人体液污染过的一次性尿布属于哪种医疗废物？按处理。 A．感染性废物 B.病理性废物 C.损伤性废物 D.化学性废物 6黄色为传播的隔离。 A.接触 B.空气 C.飞沫 D.严密隔离 7.多重耐药菌患者采取的隔离措施是加上。 A、标准预防空气传播 B. 标准预防飞沫传播 C. 标准预防接触传播 D. 标准预防严密隔离 8.近距离接触经空气传播或飞沫传播的呼吸道传染病患者时应戴哪种口罩？（） A.纱布口罩 B.一次性医用口罩 C. 外科口罩D医用防护口罩 9.当手没有明显污染时，用去除手部污染。肥皂 B.清水 C.液体皂液 D.含酒精的手消毒剂 10、卫生手消毒后监测的细菌菌落总数应小于 B A 、 5cfu/cm2 B、10 cfu/cm2 C、 15 cfu/cm2 D、20 cfu/cm2 11. 有关医院感染爆发院内报告时限和程序哪项是正确的。A A、经治医生填写感染病例报告卡，加注“紧急报告”字样。 B、公休日和其它特殊情况可延缓报告。 C、2小时内报卡同时电话报告感染管理科。 D、5例以上医院感染爆发和疑似爆发要24小时内报告卫生局。 12.根据临床科室医院感染病监测、报告制度，临床科室应该做到：A A、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例监测。 B、入院24小时后发生的感染考虑医院感染。 C、医院感染病例诊断不必填写在病志首页