医师注册及变更健康体检表

山东省医师执业注册

健

康

体

检

表

二〇〇年月日

山东省卫生厅制

姓名:

性别: 照片出生年月:

民族:

医师资格证书号码：

拟受聘医疗机构

名称：

地址：

邮编：

联系电话：

承检医院：

注：本页内容由申请注册本人填写；

承检医院需在体检着照片上盖医院公章。

注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假；

2、体检后此表交注册机关。

注:本表正反面打印到A4纸上

2017年最新执业医师注册、变更注册申请表

医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3. 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医科目类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请中医类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： （1）医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 （2）因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏目说明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。

医生变更注册申请表

医师变更执业注册申请审核表 姓名：——————————————医师资格级别：——————————————类别：——————————————医师资格证书编码：—————————————医师执业证书编码：————————————— 填表时间：年月日 中华人民共和国卫生部制

填表说明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3、封面、表3-4由申请人填写，表5-7由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区，直辖市变更执业注册事项的，填写封面的新医师执业证书编写。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。

姓名性别出生年月民族 学历所学系、 专业 家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格 身份证号码原申请执业机构名称及 登记号 原申请执业机构地址邮政编码 原执业级别 原执业类别获得执业助医师 资格的时间 获得执业医师资格 的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分

医师变更申请表新2020

医师变更执业申请审核表医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请

人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。

医师变更申请表新

医师变更执业申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写 表3。 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一 级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生 类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写 执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书 两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关 应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件 附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。

医师变更注册(新完成)

医师变更注册 一、审批办理的法律依据 《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册管理办法》及其它相关文件规定。 二、审批部门 核发拟聘用医疗、预防、保健机构《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门。 三、提交材料 （一）医师执业地点变更 1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表一式两份； 1、医疗、预防、保健机构的聘用证明； 3、《医疗机构执业许可证》副本复印件（加盖公章）； 4、身份证原件及复印件1份（原件即时验返，复印件留存）； 5、《医师执业证书》原件及复印件； 6、医疗机构(二级以上医院)出具的申请人6个月以内的健康证明； 7、医师定期考核证明（执业未满两年的除外）。（二）医师主执业机构变更 1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表一式两份；

2、医疗、预防、保健机构的聘用证明； 3、《医师执业证书》原件及复印件； 4、身份证原件及复印件1份（原件即时验返，复印件留存）； 5、《医疗机构执业许可证》副本复印件（加盖公章）。（三）医师执业范围变更 1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表一式两份； 2、医疗、预防、保健机构的聘用证明； 3、《医师执业证书》原件及复印件； 4、身份证原件及复印件1份（原件即时验返，复印件留存）； 5、《医疗机构执业许可证》副本复印件（加盖公章）； 6、省级卫生行政部门指定的医疗机构出具的《医师变更执业范围业务培训考核证明》（在该机构进修拟注册专业连续两年以上）或注册执业范围以外、同一类别其他专业的高一层次的省级以上教育部门承认的学历。 （四）医师执业类别变更 1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表一式两份； 2、医疗、预防、保健机构的聘用证明；

执业医师注册变更申请表填表说明

样表：医师变更执业注册申请审核表 玲 : 周姓名 执业医师: 级别资医师格床: 临 类别: 201251110XXXXXXXXXXXXXXXXXX编师资格证书码医 : 11052000000XXXXX原医师执业证书编码此栏由卫生行政部门填写新医师执业证书编码: 日填表时间月XX: XXXX年XX中华人民共和国卫生部监制明填表说、本表供变更医师执业注册事项使用。l 、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2． 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。 X 本 近 出生年XXX X XX所学系、专XXX 家庭地址 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 邮政编 专业技术职务任 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 资身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXX医原执业机构名称登记登记号XXXXXXXXXXXXXX 原执业机构地 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX邮政编XXXXXX 临床原执业类别执业医师原执业级别

(新版)医师注册及变更所需材料

二、医师变更申报材料 1、医师执业、变更执业、多机构备案、取消备案申请审核表

医师执业、变更执业、多机构备案、取消备案申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案、取消备案应填写表3。 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。

医师变更执业注册申请审核表填写内容

医师变更执业注册申请审核表填写内容： 封面： 1、姓名一栏应与身份证完全一致。 2、医师资格级别：请填执业医师（或执业助理医师）。类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。 3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：21564 4、原医师执业证书编码，如：1106，新医师执业证书编码：不填。 5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。 第一页： 6、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。 7、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。 8、原执业机构名称及登记号：填本人工作单位名称，登记号。 9、原执业机构地址：填本人原工作单位地址、邮编。 10、原执业级别：执业医师或执业助理医师，原执业类别：临床或中医、公卫、口腔。 11、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。 12、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。 第二页： 13、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。 14、身体和健康状况：良好、一般等。 15、其他要说明的问题：无 16、申请人签字填写年月日：注意要签字。 第三页： 17、变更注册理由：变更执业地点 18、原执业机构意见：同意变更，并原单位法人签字，原单位加盖公章。 19、原执业机构上级主管部门审批意见：原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。没有的不填。 20、原注册卫生行政部门审批意见：原单位所在卫生厅（局）签署审批意见。 第四页： 21、拟执业机构意见：级别、类别同封面。 第五页： 22：不要填写 .

医师变更执业注册申请审核表 姓名： _______________________________________ 医师资格级别：_________执业医师/执业助理医师 ______________________________ 类别：____临床/中医/口腔/公共卫生___________________________________ 医师资格证书编码：_______________________________________

医疗机构执业医师护士申请变更登记注册需要提交的材料

医疗机构申请变更登记注册需要提交的材料 一、提交材料： （一）法人或主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》； （二）申请变更登记的原因和理由； （三）登记机关规定提交的材料。 1、变更法定代表人： 1）法定代表人身份证明原件及复印件； 2）法定代表人签字表； 3）医疗机构人事主管部门任免文件； 4）法定代表人《医师资格证书》、《医师执业证书》、专业技术资格证书原件及复印件; 5）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件； 6）法定代表人任职证明; 7) 法定代表人健康体检表。 8) 医疗机构聘用证明 **所有复印件均注明复印件与原件一致并加盖本医疗机构公章。 2、变更负责人： 1）医疗机构人事主管部门任免文件； 2）负责人身份证复印件； 3）负责人《医师资格证书》、《医师执业证书》、专业技术资格证书复印件。 4）《医疗机构执业许可证》副本原件。 **所有复印件均注明复印件与原件一致并加盖本医疗机构公章。

3、增设诊疗科目 1）业务用房的平面图及产权证明； 2）拟设诊疗科目医护人员执业证书复印件；其他卫生技术人员上岗证复印件； 3）与拟设诊疗科目相应的设备清单。 4）《医疗机构执业许可证》副本原件。 **所有复印件均注明复印件与原件一致并加盖本医疗机构公章。 4、变更医疗机构名称 1）相关批准文件； 2）《医疗机构执业许可证》副本原件。 **所有复印件均注明复印件与原件一致并加盖本医疗机构公章。 5、变更床位（牙椅）数。 1）医疗机构所在地的卫生行政部门出具的是否符合当地《医疗机构设置》规划的意见。 2）《医疗机构执业许可证》副本原件。 **所有复印件均注明复印件与原件一致并加盖本医疗机构公章。 6、诊疗科目变更：需提供“许可证”正副本。诊室设置平面图，设备清单，执业人员聘用书、资格证书、执业证书、身份证、职称证原件及复印件。 5、变更执业地址：需提供“许可证”正副本；选址可行性报告，用房产权证或租赁证明，诊室设置平面图。

医师申请变更注册

申请医师变更执业注册须知 一、许可事项法律依据 《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《医疗美容服务管理办法》 二、审批程序受理–审核–审定–核发 （一）受理 申请人（指在经朝阳区卫生局设置审批的医疗机构或在其执业的医师）向区卫生局提出申请, 受理人员对材料的真实性、完整性进行审查，对符合受理条件的申请签收《行政许可受理通知书》。送审核人员审核。 （二）审核 承办部门科室主管人员依据医师变更执业注册审核标准对送审申请材料的齐全、规范、有效性进行审查，签署拟办意见,送复审人员复审。 承办部门科室负责人对送审材料和受理程序进行复审，签署核准意见，送主管局长审核。 （三）审定 主管局长按审定标准对审核意见进行审定并签署审定意见。 （四）核发 局长按审定标准对审定意见进行审定并签署核批意见。 经审核合格的发给《医师执业证书》； 审核不合格的,将审核结果和不予变更注册的理由以书面形式通知申请人； 申请人按规定的时间持《行政许可受理通知书》到受理人员处领取《医师执业证书》或申请答复。 三、办理条件： 朝阳区卫生局登记注册的医疗机构内工作的临床、口腔、公共卫生、中医类别医师。 四、收费标准：本项目不收费 五、办理时限：材料齐全,同意受理后30日完成。 六、提交材料 一、本区内申请医师变更执业注册： 1、行政许可申请表（附件1）(每人一份)； 2、授权委托书（附件2）（申请人不能前来办理需提交）。

3、受委托人有效身份证明原件及A4纸复印件； 4、《医师变更执业注册申请审核表（附件3）》（一式两份）； 5、《医师资格证书》原件及A4纸复印件； 6、《医师执业证书》原件及A4纸复印件； 7、《卫生专业技术职称证书》原件A4纸复印件； 8、医师个人有效身份证明原件及A4纸复印件； 9、《卫生专业技术职称证书》原件及A4纸复印件； 10、医疗、预防、保健机构的拟聘用证明（附件4）； 11、医疗机构执业许可证副本复印件（盖公章）注册执业范围应与该医疗机构诊疗范围相符； 二、本区向外省（市、区）申请医师变更执业注册： 1、授权委托书（附件2）（申请人不能前来办理需提交） 2、受委托人有效身份证明原件及A4纸复印件； 3、《医师变更执业注册申请审核表》（附件3）（一式二份）； 4、医师个人有效身份证明（原件及A4纸复印件一张）； 5、《医师执业证书》原件； 三、外省（市、区）向本区申请医师变更执业注册： 1、行政许可申请表(每人一份)（附件1）； 2、授权委托书（附件2）（申请人不能前来办理需提交）。 3、受委托人有效身份证明原件及A4纸复印件、 4、《医师变更执业注册申请审核表》（附件3）（一式两份）； 5、《医师资格证书》原件及A4纸复印件； 6、《医师执业证书》原件及A4纸复印件； 7、《卫生专业技术职称证书》原件及A4纸复印件 8、医师个人有效身份证明（原件及A4纸复印件一张）； 9、医疗、预防、保健机构的拟聘用证明（附件4）； 10、原准予注册的卫生行政部门出据的变更通知书； 11、医疗机构执业许可证副本复印件（盖公章）注册执业范围应与该医疗机构诊疗范围相符； 12、近期两寸免冠正面半身彩色照片1张（与申请审核表的照片相同）； 四、军队转业、复员或退休移交地方人民政府安置的医师（取得地方身份证的）申请变更执业注册： （一）首先要换领地方《医师资格证书》