抗生素的联合用药
抗生素的联合用药
抗生素的联合用药是指同时应用两种或两种以上的抗菌药物。临床上多数感染应用一种抗生素
即可控制，但当临床上通过扩大抗菌谱来达到治疗单一抗生素不能控制的严重感染、在实验
室检查未明确前进行经验性治疗、减少耐药情况的发生、降低药物毒副作用或获得抗生素的协
同作用等目的时，常常采取联合用药。但不合理的联合用药反而会减弱抗菌作用甚至产生严重
的毒副反应、二重感染，因此临床医生应明确联合用药指征合理应用抗生素。
抗菌药的相互作用包括药动学、药效学和药剂学三个方面。其中药动学指药物在体内的吸收、分布、代谢和消除过程；药效学可表现为协同、相加、无关、拮抗四种作用；药剂学一般针对
静脉用药而言，包括物理或化学相互作用［1］。本文主要针对药效学方面进行综述。
1 抗菌药物联合应用的理论依据
抗菌药物联合在体外或动物体内可表现为“无关”、“相加”、“协同”和“拮抗”四种作用，人体内
除非有严格对照的临床试验，这些作用不易判断或鉴别［2］。无关作用指联合应用后总的作
用不超过联合用药中较强者，等于两者相加的总和称为相加作用，联合后的效果超过各药作用
之和为协同作用，拮抗作用为联合用药的作用因相互发生抵消而减弱。
根据抗生素对微生物的作用方式，目前将抗生素分为四大类，第一类为繁殖期杀菌剂如青
霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类等；第二类为静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多黏菌素类等(对繁
殖期及静止期细菌均有杀菌作用)；第三类为快效抑菌剂如四环素类、氯霉素类及大环内酯类
抗生素等；第四类为慢效抑菌剂如磺胺类、环丝氨酸等。其中一类和二类常联合应用，如
内酰胺类与氨基糖苷类联合治疗感染性心内膜炎，机制为内酰胺类可作用于细菌细胞壁转
肽酶造成细胞壁的缺损而有利于氨基糖苷类进入细胞内作用于靶位所致。第三类可因快速阻断
了细菌细胞蛋白质合成使细菌处于静止状态致使作用于细菌繁殖期的一类药物活性减弱；第三
类与第二类合用可获得相加或协同作用；四类慢效抑菌剂不会影响一类药物的杀菌作用；同
类抗生素也可合用，但作用机制或作用方式相同的抗菌药物合用，有可能增加毒性或因诱导
灭活酶的产生或竞争同一靶位而出现拮抗现象［2］。
以上为理论上抗菌药物之间的相互作用，但在体外及动物试验中，可因不同的菌株、用药剂量甚至给药顺序而影响试验结果。临床中更是有很大不同，除了药物本身的相互作用外，还常
常受到病情的严重程度、实验室检查的可靠度、临床终点的判断、合并其它微生物的感染等多
种因素的影响，常常与体外及动物试验结果不同。拮抗现象在临床上虽然只是偶尔出现，但一
旦发生有导致严重后果的可能。据报道，单用大剂量青霉素治疗肺炎链球菌脑膜炎，43例中1
3例死亡，病死率30.2%，而以金霉素联合青霉素治疗的病死率却高达71.4%［2］。因此，临床医师仍应重视体外及动物试验的结果，结合临床实际情况合理选用抗菌药物联合应用。
2 体外及动物试验中的联合药敏试验
2.1 棋盘稀释法
棋盘稀释法包括微量棋盘稀释法、试管棋盘稀释法和琼脂棋盘稀释法三种，其中微量棋盘稀释法为最常用的联合药敏方法之一。它常使用96孔无菌微孔板，每种抗菌药物最高从2倍MIC浓度开始用灭菌MH肉汤倍比稀释，一般取6～8个稀释度左右，各取50μl分别排列在平板的行与列上，然后在无菌微孔板中加入100μl菌液，使最终接种量为5×105CFU/ml，过夜培养，无细菌生长的最低药物浓度为MIC［3］。通过计算部分抑菌浓度指数(fractional inhib itory concentration，FIC)判断相互作用。FIC=联合用药时甲药MIC/单独应用甲药时MIC+联合应用乙药时MIC/单独应用乙药时MIC，FIC指数为≤0.5、>0.5～1、>1～2、>2时分别表示协同、相加、无关、拮抗作用［2，4，5］；也有文献将FIC指数≤0.5定义为协同，>0.5～4定义为相加与无关，>4定义为拮抗［6］。与棋盘稀释法不同的是，试管、琼脂棋盘稀释法分别在试管及含有不同药物浓度的琼脂平板上进行。
2.2 时间杀菌曲线
此方法主要用于评价一种抗菌药物对检测菌的杀菌速率，以及两种(或两种以上)抗菌药物对检测菌的联合杀菌活性。在含有定量抗菌药物(A、B、A+B)试管和无药试管内接种同种定量菌悬液，接种后孵育不同时间，取定量的各管内的孵育液转种平板，进行菌落计数［7］。若联合用药组菌落计数较最有效的单药组减少≥2log10CFU/ml时，可定义为协同，减少≤1log10CF U/ml时为无关作用，联合后增加≥2log10CFU/ml时定义为拮抗，有的文献采用联合后较单药组菌落计数减少>0.5log10CFU/ml作为协同的判断标准［8，9］。
杀菌曲线的优点为可以提供协同杀菌动力学方面资料及较全面的杀菌信息。主要的缺点包括选择合适的抗生素浓度，有的专家建议两种药物均采用亚MIC浓度以充分显示协同作用，还有人建议药物浓度的选择可根据充分发挥药效的血清浓度水平而定［10］。
2.3 法
法在琼脂扩散法的基础上改良而成，方法是将含有浓度递减抗菌药物的不透明薄形塑料带置于琼脂平皿上，塑料带反面有相应的药物浓度标记，过夜培养后在塑料带周围形成一
椭圆形抑菌圈，其边缘与塑料带交叉处的药物浓度标记即为该药对细菌的MIC，通过计算FIC 指数判断药物之间的相互作用。
此外还有纸片法可用于联合药敏检测。比较这几种方法，棋盘微量稀释法操作较简单，但在药物相互作用的动力学方面提供的数据较少，杀菌曲线提供了联合用药的药物动力学数据，但程序较复杂［11］。Grzybowska等［12］同时应用棋盘法和法检测氨基糖苷类与其它抗生素的相互作用时发现，两种方法结果的一致率为55%。
3 临床常见的抗菌药物联合应用
3.1 内酰胺类与氨基糖苷类联合
20世纪40年代，人们发现青霉素联合链霉素可有效治疗肠球菌性心内膜炎，之后在体外试验中也证实了两药联用对肠球菌可产生协同作用。从理论上讲，作为繁殖期杀菌剂青霉素可造成细胞壁的缺损，有利于链霉素等氨基糖苷类抗生素进入细胞阻碍细菌蛋白质的合成，两者均为杀菌剂，不同的是氨基糖苷类对静止期细菌亦有较强作用。另外，联合用药可降低氨基糖苷类抗生素在肾皮质的含量，减小其肾毒性［13］。
采用14C标记链霉素的方法同样证实了在青霉素存在的情况下，与单独应用内酰胺类相比，粪链球菌细胞内摄入链霉素明显增加。青霉素同样可以增加对链霉素高度耐药(MIC>2000μg/L，常于氨基糖苷类修饰酶有关)的粪肠球菌对链霉素的细胞内摄取，但此时两者联用没有产生协同作用［14］。
两种药物联用的浓度同样影响两者的相互作用，Zenliman等［14］证实高于MIC浓度的苯唑西林与亚抑菌浓度的链霉素合用可明显增加细菌细胞内链霉素的摄入。当链霉素在高于MIC 浓度时，苯唑西林的存在不能增加［3H］标记的链霉素的摄入，联用后只能产生相加作用。此外，对产氨基糖苷磷酸转移酶的粪链球菌而言，阿米卡星与青霉素联用产生拮抗作用，考虑与此时氨基糖苷类产生的抑菌作用有关［15］。
然而，并不是所有文献报道均支持这两种药物的联合应用。Paul等［16］通过比较64个单用内酰胺类与联用氨基糖苷类效果差异的随机临床试验，发现联合用药对治疗革兰阴性菌感染并无优势。
3.2 内酰胺类与大环内酯类联合
内酰胺类与大环内酯类联合应用仍有争议，从药理学角度说，作为杀菌剂的内酰胺
类主要通过与位于细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白(PBPs)紧密结合，干扰细菌细胞壁的合成，造成细胞壁的缺损，水分等物质渗入导致细胞膨胀、变形，最终破裂溶解。因此内酰胺类
在繁殖期效果最好，细菌生长越活跃，需要合成的细胞壁越多，内酰胺类就越能发挥作用；而大环内酯类为快速抑菌剂，主要通过不同途径阻断细菌蛋白合成，使细菌处于静止状态，影
响内酰胺类的作用。但在临床中，常常将内酰胺类联合大环内酯类抗生素作为经验性
治疗社区获得性肺炎(CAP)的一线用药。北美建议对所有因CAP住院患者的初步治疗均可采
用内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类单药治疗［17］。Woodhead［18］研究了欧
洲四个国家的CAP治疗指南，均建议使用第三代头孢菌素联合大环内酯类抗生素治疗严重社
区获得性肺炎。Martinez等［19］研究了10余年来内酰胺类基础上加用大环内酯类治疗
方案与肺炎链球菌菌血症之间的关系，409名患者中共有238人接受了该方案治疗，经过多变量分析发现四个与死亡有关的独立因素，其中包括初期治疗中未加用大环内酯类抗生素。研
究规模较大的为Gleason等［20］共分析了12945位住院患者，发现最初治疗使用第二代头
孢菌素联合大环内酯类或非抗铜绿假单胞菌的第三代头孢菌素联合大环内酯类或单独应用氟喹
诺酮类三种治疗方案是降低30d死亡率的独立因素。在我国，中华医学会呼吸病学分会在其制定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南中，也将内酰胺类与大环内酯类联合用药作为治疗重
症肺炎和老年及有基础疾病患者的经验性治疗措施［21］。然而，体外及动物试验中均显示了内酰胺类与大环内酯类之间为拮抗作用，至少非协同作用［5，21］。
如何解释临床与体外、动物试验的差异呢？主要有以下几点：
(1)一些医学专家建议联合应用内酰胺类与大环内酯类抗生素多是基于临床的回顾性研究，存在很多混杂因素，而良好设计、前瞻性、随机、双盲、临床对照研究几乎没有，这使得结果
的可信度受到了质疑［22］；而体外及动物试验同样存在一定的问题，如上面所述，检验临
床药敏的方法较多，但同类方法在结果判定的标准上有所不同，这直接影响了联合作用的结果。Lalitagauri等［23］研究了体外试验中青霉素与红霉素之间的相互作用，通过杀菌曲线判
断协同、拮抗作用，发现两种药物联用后的协同、拮抗作用与判定结果的标准有关。因此，建
立统一的联合药敏试验判定标准非常重要。
(2)无论体外还是动物试验都是在特定的试验条件下进行，而体内则有很大不同，例如内
酰胺类在临床中的用量远大于试验中的剂量。此外，大环内酯类抗生素在肺组织内浓度高于其
血药浓度［21］。
(3)各欧美国家的社区获得性肺炎病原菌调查结果显示，大环内酯类药物对非典型病原菌的
覆盖为肺炎链球菌第一，肺炎支原体、衣原体及嗜肺军团菌等非典型致病菌占相当比例。我国
社区获得性肺炎的病原学研究近期资料较少，但一般认为肺炎链球菌仍占第一位，非典型病原菌亦占有相当的比例［24］。
(4)大环内酯类在慢性肺部疾病中具有免疫调节作用，如弥漫性泛细支气管炎的治疗［25］。体外试验证明大环内酯类可减少致炎症细胞因子、内皮素的产生，抑制过氧化物的形成及减轻链球菌对呼吸道上皮细胞的黏附作用［17］。此外，大环内酯类抗生素还存在广泛的免疫调节作用，包括抑制支气管上皮细胞产生、及肺泡巨噬细胞产生的CXC化学增活素、T ，减少了、和的产生［22］。
(5)大环内酯类抗生素可以抑制细菌生物被膜的形成，清除细菌生物被膜上的细菌，有助于
内酰胺类抗生素充分发挥杀菌作用［21］。
考虑到两药可能存在拮抗现象，有学者提出，如果对联合应用存在质疑，为慎重起见，可
先应用杀菌剂内酰胺类，再应用抑菌剂大环内酯类。究竟两种药物应用的先后顺序对相互
作用有无影响呢？Ortega等［26］发现在体外试验中，青霉素或头孢噻肟与红霉素联合对肺炎链球菌的相互作用依赖两种药物应用的顺序。实验选择了三组肺炎链球菌，分别为青霉素、红霉素均敏感菌；青霉素中介、红霉素敏感菌；青霉素、红霉素均耐药菌，研究显示同时联
合应用青霉素及红霉素时四组菌均表现拮抗作用。当先给予内酰胺类，2h后加用大环内酯类时，抗菌活性与单独应用内酰胺类相似。先用红霉素，2h后给予青霉素时与单用红霉素效果相似。Johansen等［8］研究发现在小鼠腹膜炎模型中，细菌接种后90min给予红霉素，1h后再给予青霉素，死亡率可明显升高，表现为拮抗作用。
体外试验还证明，对青霉素敏感、红霉素诱导耐药的肺炎链球菌，大环内酯类与内酰胺
类联用不表现拮抗作用，但若为非红霉素诱导耐药链球菌，两药的拮抗作用仍然存在，考虑为诱导红霉素耐药基因的表达可以抑制大环内酯类对内酰胺类杀菌作用的拮抗。
综上所述，在内酰胺类与大环内酯类的相互作用方面受到多种因素的影响，仍需要进一
步的研究，特别是体内试验中药物先后顺序的影响的研究仍然非常欠缺，完善相关方面的研究对于指导临床用药有非常重要的意义。
3.3 联合应用酶抑制剂
细菌产生的内酰胺酶可水解内酰胺类抗生素，使内酰胺环裂开而失去活性，是细
菌产生耐药性的重要原因［27］。因此，临床常将内酰胺类和酶抑制剂联合使用以保护前
者不被水解，同时扩大抗菌谱，增强抗菌活性。常用的酶抑制剂主要有舒巴坦、三唑巴坦、克拉维酸，它们仅有微弱的内在抗菌活性，一般不增强与其配伍药物对敏感细菌或非产内酰
胺酶的耐药细菌的抗菌活性。酶抑制剂与配伍药物之间不同的比例配制，抗菌活性也有所不同［28］，若两者的药动学性质相近，有利于发挥协同抗菌作用［2］。
此外，临床中还可见到一些其它酶抑制剂，如：亚胺培南易被人体近端肾小管细胞刷状缘中的去氢肽酶破坏，与酶抑制剂西司他丁联合应用后，可因药物灭活量减少而取得良好效果。
3.4 两种内酰胺类联用
内酰胺类抗生素主要作用于细菌细胞膜上的特殊蛋白即青霉素结合蛋白(penicillin binding proteins，PBPs)发挥杀菌作用。同一种细菌中可存在多种PBPs，因此，当联用的两种药物
分别作用于不同的青霉素结合蛋白或其中一种可发挥内酰胺酶抑制剂作用时，可能会产生
协同作用。Mainardi等［29］研究了针对肠球菌的两种内酰胺类抗生素的协同作用。在50株临床分离粪肠球菌中，阿莫西林与头孢噻肟对大多数肠球菌表现出协同作用。作者推测协同
作用的产生与低浓度阿莫西林使PBPs4及PBPs5部分饱和，4μg/ml的头孢噻肟使PBPs2及PBPs3完全饱和有关。阿莫西林与头孢曲松也在粪肠球菌感染的实验性心内膜炎中表现出协
同作用［29］。
相对于内酰胺类与氨基糖苷类之间的协同作用，两种内酰胺类之间的协同作用很少见到，体外多显示无关或相加作用，拮抗作用有时也会看到［30］。为避免作用机制相同的药物联用互相竞争作用靶位产生耐药，联合应用两种内酰胺类抗生素时仍需慎重。
4 联合用药的适应证
不恰当的联合用药不仅不会起到期望的疗效，还会加重医疗负担和不良反应，引起二重感染，甚至因为拮抗作用减弱疗效，因此临床在选择联合用药时需要慎重考虑，掌握适应证［2，1 4］，在以下几种情况下可考虑联合应用抗菌药物：
(1)病因未明确的严重感染对于危及生命的严重感染，常常不能等待相应的病原学检查结果，可通过联合用药扩大抗菌谱，之后根据病原学诊断调整用药。
(2)单一抗菌药物不能控制的严重混合感染感染性心内膜炎应用单一抗菌药物常不能有效控制，此时应联合用药。
(3)长期用药易产生耐药者如长期单独应用抗结核药物易产生耐药性，联合用药后耐药菌出
现机会明显减少。
(4)联合用药后可使毒性较大的药物使用剂量减少两性霉素B和氟胞嘧啶合用后抗菌活性增强，且因为减少了两性霉素B的剂量减轻了毒副反应。
5 结论
抗菌药物的联合用药在临床上应用越来越广，主要是为了治疗严重混合感染、扩大抗菌谱、减少耐药发生和减轻毒副反应。临床检验联合用药疗效绝大多数是回顾性研究，缺乏理想的
随机、对照、双盲试验，体外检测联合药敏试验方法虽然种类较多，但目前仍缺乏统一的结果判定标准，这些因素都导致了临床与体外及动物试验结果不一致。尤其是内酰胺类联合
大环内酯类抗生素理论上不应联合使用，但临床上仍被作为经验性治疗社区获得性肺炎的一
线用药，相关的研究仍然需要继续完善以更好地指导临床用药。
抗生素联合用药修订稿
抗生素联合用药 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
?抗生素联合用药 1联合用药 ?定义：联合用药是指两种或两种以上药物同时或先后使用。 ?联合用药后出现的作用称为相互作用 协同作用 ?相互作用分类 拮抗作用 2合理用药的基本要素 定义：1997年WTO修订的合理用药的概念是安全、有效、经济地使用药品； ?具体要求：应用医学和药学等相关学科知识，按照安全、有效、适时和经济的用药原则实施药物治疗 ?四个要素：安全性、有效性、经济性和适当性 3不合理用药的严峻性 WTO估计，有一半的患者没有正确使用药物 ?全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药 ?我国180万聋哑儿童中有60%以上是由于不合理用药所致。 ?世界各国住院病人药物不良反应发生率为10%-20%，其中5%出现致残、致畸、致死、住院时间延长等严重后果，有%-25%是吃药吃死的。 4抗菌药物的联合用药 目的：
?扩大抗菌谱、协同抗菌、延缓耐药性产生、减少不良反应 ? ?联合用药的原则： ?必须有符合联合用药的目的，有明确联合用药指征，一般限于两种药物联用，极必要时才三药联用 ?我国：保守估计药源致死的病人至少在20%以上，既每年8万人以上。?联合用药的指征： 病因未明的严重感染 单一用药不能有效控制的严重感染 单一用药不能有效控制的严重混合感染 长期用药易产生耐药性的顽固感染 减少药物的毒性反应 药物不易渗入的特殊部位感染 ?中国的门诊感冒患者约有75%应用抗生素，外科手术则高达95%。?世界卫生组织调查显示，中国住院患者抗生素药物使用率高达80%，其中联合使用两种以上抗生素的占58%，远高于30%的国际水平。 抗菌药按作用机制分类 ?Ⅰ类为繁殖期杀菌药：β-内酰胺类（青霉素和头孢菌素） ?Ⅱ类为静止期杀菌药：氨基糖苷类、多粘菌素类、喹诺酮类 ?Ⅲ为快效抑菌药：大环内酯类、四环素类
口腔的抗生素用药常识
常用的抗生素可分为青霉素类、头孢菌素类（先锋霉素类）、氨基糖甙类、大环内脂类、抗霉菌类及其它抗菌药物。本文重点介绍治疗牙髓病常用的抗生素。 一、使用抗生素应注意的问题 （一）抗生素使用指征 牙髓病治疗中使用抗生素较少，只有在根尖周组织发生较重的急性炎症，或感染扩散至颅颌面部等情况下才使用，尤其是并发全身中毒症状者。 对于较轻的炎症，主要是通过开髓清腐，消除感染源；并通过机体内在的免疫力，抵御细菌的感染，一般在数天之后炎症即可消除。但对于有免疫功能低下或缺陷者，或合并有其它感染性、消耗性疾病，以及体力衰弱者应酌情使用抗生素。如：风湿性心脏病、未控制的糖尿病、爱滋病等。对于有上述疾病者，使用抗生素是为了防止原发病加重或复发，同时也有利于牙髓病的治疗。 （二）抗生素的选择与联合用药 口腔内有多达350多个菌属，其中大多数为厌氧菌或兼性厌氧菌，一部分为需氧菌。因此，在治疗牙髓病感染使用抗生素时，应选用抗厌氧菌与抗需氧菌的药物联合组成方剂，以杀灭混合感染的细菌。在选用抗需氧菌抗生素时，应考虑到有存在革兰氏阳性菌和阴性菌同时感染的可能，故需选择一种广谱的抗生素，或选择具有抗革兰氏阳性菌与抗革兰氏阴性菌的两种抗生素联合使用，才能达到良好的治疗效
果。 将两种以上抗生素联合使用，应根据抗生素的抗菌谱和可能感染的细菌种类综合考虑，在条件允许时应作细菌培养及药敏试验。联合用药的结果除了有协同作用外，如选药不当还可能产生无关、累加或拮抗（antibiosis）作用，尤其是后者，将会影响治疗延误病情。此外，有的抗生素针剂放在同一瓶液体或同一注射器中混合使用，除了会降低抗生素的效价外，还可能产生化学反应，出现混浊或沉淀等结果，属配伍禁忌，应予重视。 不同类型的抗生素，其作用范围亦不同。因此，在选择抗生素时应注意抗生素的作用机理，才能合理用药。就抗菌谱而言，青霉素类、头孢类抗生素主要抗革兰氏阳性菌及抗少数革兰氏阴性菌；氨基糖甙类、氯霉素类主要抗革兰氏阴性菌及少数革兰氏阳性菌；四环素类、大环内酯类为广谱抗生素，既可抗革兰氏阳性菌，又能抗革兰氏阴性菌；而多粘菌素则仅对部分革兰氏阴性菌有效。 抗生素有杀菌性及抑菌性两类，繁殖期杀菌剂有：青霉素类、头孢类、万古霉素、多粘菌素类等。静止期杀菌剂有：氨基糖甙类、多粘菌素类等。抑菌剂有：氯霉素类、四环素类、大环内酯类、磺胺类。 一般认为，两种杀菌性抗生素联合常有协同作用，两种抑菌性抗生素联合常呈累加作用；杀菌性与抑菌性抗生素联合，可能产生协同作用；也可能产生拮抗作用(见表8)。 此外，某些抗生素在酸碱性环境中可产生不同效果。例如，氨苄青霉素、庆大霉素在酸性环境中均会降低效价。维生素C属酸性药物，
抗生素使用规范管理
抗生素使用规范管理 抗生素自问世以来，它在人类预防和治疗疾病的过程中扮演着十分重要的角色，也是临床使用最多的药物，尤其在感染性疾病的防治中发挥了重要的作用。但由于目前抗生素的种类繁多，给临床医生选用药物时带来了一定的困难，不合理用药现象显得较为普通。这样，不仅给病人经济上造成了一定的浪费，而且其药物不良反应也会对病人的身心造成损害，更为重要的是使细菌的耐药菌株增多，最终导致治疗失败。 世界卫生组织资料显示，我国住院患者抗生素的实际使用率高达80%，其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素的占58%，远远高于30%这一国际水平，而在英美发达国家的使用率仅为22%-25%。另计不完全统计，目前我国使用量、销售量列在前15位的药品中，有10种是抗生素，而且我国住院患者抗生素的费用占总费用的50%以上，远高于国外的水品（15%-30%）。 我院100份住院病历抗菌药物合理使用调查分析中使用抗菌药物87例,使用率87%,其中一联用药25.28%,二联用药54.04%,三联用药20.68% 我国不良反应监测中心记录显示，药物不良反应1/3是由抗生素引起的，抗生素不良反应病例报告数占了所有中西药不良反应病例报告总数的近50%，其数量和严重程度都排在各类药品之首。特别是近年来抗生素使用不当引发的耐药病原菌种类及由此诱发的各种院内严重感染逐年上升。 长期以来，中国是世界上抗生素滥用情况最严重的国家之一，虽然出台过一些相关政策，但效果依旧不显著。近年来，频见报道抗生素引发的不良反应，给抗生素使用的整体环境敲了警钟。究竟该如何解决滥用抗生素引发的危机，是个值得充分关注的问题。而医院对抗生素使用的规范管理无疑是关键所在。 抗生素药物不合理使用的主要表现在以下几个方面： 1、用药不对症，无指征用药。抗生素适用于细菌引起的感染，对无菌性炎 症等无效，因此，抗生素的选择要严格掌握适应症，对发热原因不明、 感冒及病毒性疾病的患者不宜使用抗生素。如目前上呼吸道感染疾病 90%为病毒所致，而在我院治疗该类疾病时，抗生素的使用率几乎高达 95%以上。另外，抗生素加抗病毒药应用于感冒发热已成为常规，而没有 对发热病人采取各项检查以确定病因是病毒性感染还是细菌性感染，从 而有针对性地用药。见 2、大量使用强效、广谱抗生素，片面追求经济效益。有的医师对抗生素的 认识存在误区，认为越广谱的抗生素越好，甚至认为哪种抗生素药物是 新药、价格高的就是疗效好的药，而没有意识到在选择抗生素时，应根 据病情轻重、抗菌谱等多种因素来选择抗生素。主要表现为用药起点高，未能按照抗生素分线管理来使用药物，有时轻、中度感染就直接使用二、三线药物。如门诊经常有病人因饮食卫生而致腹泻、伴有腹痛，无其他 症状，医师在喹喏酮药物的选择上，经常选择依诺沙星、培氟沙星注射 液静滴，其实可首选价格相对低廉的氟哌酸或环丙沙星注射液。轻易使 用广谱高效抗生素，很容易破坏人体内的正常菌落，导致二重感染及其 他不良反应，给以后的治疗带来困难。 3、不合理联用，容易引起不良反应。由于医院条件的限制，难以及时进行 细菌培养和药敏试验，因此，医生以期达到良好效果常常采取多种抗生 素联合使用，但也存在一些不合理现象。如在病历中经常可见到克林霉
抗生素用药指南
抗生素使用指南 摘要： 1.能用窄谱不用广谱：查明病因（致病菌是什么）对症施（窄谱）药，查不出 再用广谱。 2.能用低级不用高级：参见文中分级管理部分 3.能用口服不用输液：口服效果差是谣言，只是达峰时间稍多一些。静脉给药 风险大，尤其对于儿童。只有在昏迷、严重腹泻或其他一些非常情况下才考虑输液。肌肉注射只适用于部分抗生素。 4.能用一种不用换药：避免产生抗药性。 5.吃药不要见好就收，而是要斩尽杀绝：避免残留菌反弹并产生抗药 性。但要注意，不要连续使用超过一周。 6.病毒性疾病不要用抗生素：医院里查血，如果白细胞和中性粒细胞指标都 正常，说明不是细菌感染，不要服用抗生素。 7.不要长期使用广谱抗菌药：会破坏人体正常菌群，造成身体紊乱，并有其 它副作用。 窄谱＆广谱：抗菌范围不同 抗生素有窄谱和广谱之分，它们各有长处和短处，所以，使用起来也很有讲究。 抗生素通常是指由细菌、霉菌或其他微生物在繁殖过程中产生的、能够杀灭或抑制其他微生物的一类物质，用于治疗敏感细菌所致的感染。 在抗生素类药中，又分为窄谱和广谱两种。引起我们人体感染的病原微生物种类繁多，有的抗生素是只针对其中个别的细菌可以产生杀菌或抑制作用，而有的抗生素是可以针对比较多的病原微生物进行抑制和杀灭。针对的细菌越少，它的抗菌谱就越窄，反之，针对的细菌越多，抗菌谱就越广。 抗生素能够帮助我们将体内致使我们感染的细菌杀灭，但是，在消灭危害我们身体的细菌时，我们体内正常的菌群同样也会被抗生素杀灭或抑制。正常菌群受抗生素影响的大小，和选用抗生素的抗菌谱有关系，也就是说，和抗菌谱的广与窄有关系。抗生素的抗菌谱越广，受影响的细菌谱也越广，被杀灭或抑制的正常菌群也就越多。 实例： 蔡先生说，老伴8年前因中风引起肺炎，抢救时使用了大量的抗生素。之后，每次用抗生素都会引起肠道菌群紊乱。现在她患有尿路感染，一用抗生素就出现肠道紊乱。蔡先生的问题实际上是临床中比较常见的问题，引起肠道菌群失调的原因主要有机体内部和外界影响两个方面。机体内部方面主要有急慢性疾病（如胃酸缺乏症、慢性肾炎、肝硬化等）、手术（如
抗生素的联合应用以及配伍
抗生素的联合应用以及配伍 联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。不同种类抗生素联合应用可表现为协同、累加、无关、拮抗四种效果。按其作用性质可分为四类：①繁殖期杀菌剂：有β-内酰胺类、先锋霉素族；②静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类； ③速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；④慢效抑菌剂，如磺胺类。不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。 （一）抗菌药联合应用后其结果有以下几种情况协同、累加、无关或拮抗作用。据报道两种抗菌药物联合应用时约25%发生协同作用；60%～70%为无关或累加作用（大多数为无关作用）；而发生拮抗作用者仅占5%～10%，繁殖杀菌期杀菌剂与静止杀菌剂联用后获协同作用的机会增多；快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合可产生拮抗作用；快效抑菌剂之间联合一般产生累加作用，快效与慢效抑菌剂联用也产生累加作用；静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同和累加作用；繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。繁殖期、静止期杀菌剂、快速抑菌剂联合应用，常发生协同和累加作用。 （二）联合用药适应证临床没有明确指征不宜联合应用抗生素，不合理的联用有仅不能增加疗效，反而降低疗效增加不良反应和产生耐药性机会。因此要严格控制联合用药。以下5种情况可作为联合应用抗生素的参考指征： 1．混合感染。2．严重感染。3．感染部位为一般抗菌药物不易透入者。4．抑制水解酶的菌种感染。5．为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。 （三）常见病原菌的联合用药在病原菌及敏情况不明时，可根据临床所见判断可能的病原菌，并凭经验选用抗生素进行治疗，药敏试验有结果后，再根据药敏试验选用抗生素。 1．葡萄球菌感染约90%的葡萄球菌株能产生青霉素酶，对青霉素G氨基苄青霉素及四环素高度耐药。近年来对红霉素、卡那霉素耐药率也升高，而对庆大霉素、氯霉素、强力霉素等耐药率低，对头孢噻吩、头孢吡啶、万古霉素及利福平极少耐药。败血症等严重感染时，联合用药以杀菌药物为优，如①庆大霉素加耐青霉素的青霉素；②庆大霉素加红霉素或氯霉素；③头孢噻吩或万古霉素加利福平。也有人主张以红霉素或先锋霉素为基础联合应用其它抗生素，如①红霉素加氯霉素；②红霉素加庆大霉素或瞳那霉素；③红霉素加利福平或杆菌肽；④先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素；⑤先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。 2．肠杆菌感染肠杆菌科也是较常见的致病菌，且耐菌株多。大多数大肠杆菌对链霉素、四环素耐药但对氯霉素、复方新诺明及呋喃妥英、氟哌酸等耐药率低，氨基糖甙类抗生素对革兰氏阴性杆菌作用有其优点，但因耐药菌株多，所以常需联合用药，如①氨基糖甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；②氨基糖甙类加头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等），β-内酰胺类抗生素联合可能出现抗作用要注意。 3．绿脓杆菌感染绿脓杆菌为较顽固的致病菌，常导致院内交叉感染，且耐药现象越来越重，多采用联合用药。临床上多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素联合。
抗生素用药指南
抗生素使用指南 摘要： 1. 能用窄谱不用广谱：查明病因（致病菌是什么）对症施（窄谱）药，查不出再用广谱。 2. 能用低级不用高级：参见文中分级管理部分 3. 能用口服不用输液：口服效果差是谣言，只是达峰时间稍多一些。静脉给药风险大，尤其对 于儿童。只有在昏迷、严重腹泻或其他一些非常情况下才考虑输液。肌肉注射只适用于部分抗生素。 4. 能用一种不用换药：避免产生抗药性。 5. 吃药不要见好就收，而是要斩尽杀绝：避免残留菌反弹并产生抗药性。但要注 意，不要连续使用超过一周。 6. 病毒性疾病不要用抗生素：医院里查血，如果白细胞和中性粒细胞指标都正常，说明不 是细菌感染，不要服用抗生素。 7. 不要长期使用广谱抗菌药：会破坏人体正常菌群，造成身体紊乱，并有其它副作用。窄谱＆广谱：抗菌范围不同抗生素有窄谱和广谱之分，它们各有长处和短处，所以，使用起来也很有讲究。抗生素通常是指由细菌、霉菌或其他微生物在繁殖过程中产生的、能够杀灭或抑制其他微生物的一类物质，用于治疗敏感细菌所致的感染。 在抗生素类药中，又分为窄谱和广谱两种。引起我们人体感染的病原微生物种类繁多，有的抗生素是只针对其中个别的细菌可以产生杀菌或抑制作用，而有的抗生素是可以针对比较多的病原微生物进行抑制和杀灭。针对的细菌越少，它的抗菌谱就越窄，反之，针对的细菌越多，抗菌谱就越广。 抗生素能够帮助我们将体内致使我们感染的细菌杀灭，但是，在消灭危害我们身体的细菌时，我们体内正常的菌群同样也会被抗生素杀灭或抑制。正常菌群受抗生素影响的大小，和选用抗生素的抗菌谱有关系，也就是说，和抗菌谱的广与窄有关系。抗生素的抗菌谱越广，受影响的细菌谱也越广，被杀灭或抑制的正常菌群也就越多。 实例： 蔡先生说，老伴8 年前因中风引起肺炎，抢救时使用了大量的抗生素。之后，每次用抗生素都会引起肠道菌群紊乱。现在她患有尿路感染，一用抗生素就出现肠道紊乱。蔡先生的问题实际上是临床中比较常见的问题，引起肠道菌群失调的原因主要有机体内部和外界影响两个方面。机体内部方面主要有急慢性疾病（如胃酸缺乏症、慢性肾炎、肝硬化等）、手术（如肠切除、吻合等）、应用免疫抑制剂、放化疗等，外界影响主要有外袭菌大量侵入和抗生素的使用。抗菌药物的使用是菌群失调的重要诱因之一。抗菌药物在抑制或杀死致病菌的同时，也常损伤正常的肠道菌群，造成不同程度的菌群失调。特别要注意，长期口服广谱抗生素更易引起菌群失调。菌群失调的诱因可以是单一的，也可以由几个诱因同时作用引起。像蔡先生这样同时存在中风、肺炎又大量使用抗生素的患者，就很容易引起肠道菌群失调。 总的来说，窄谱抗生素针对性强，不容易产生二重感染，但在治疗严重或混合多种细菌感染时，需要联合用药。而广谱抗生素抗菌谱广，应用范围大，容易产生耐药、二重感染等，针对性也不如窄谱抗生素强。
抗生素的联合用药原则和相互作用
抗生素的联合用药原则和相互作用 在qq群聊天经常会谈起抗生素的联合应用问题，见仁见智，各有各的看法和观点。有的说头孢类和克林用了很长时间，效果很好；有的人就反对说这样联用不合理，常常争得面红耳赤却谁也说服不了谁。就此将抗生素的联合用药原则及相互作用行文如下，非本人一家之言，乃医药权威人士多年经验之积累所成，有意者可借鉴参考。 联合用药指征： 1 不明原因的严重感染。 2 混合感染。 3 难治性感染。 4 需长时间用药的感染。 5 为了增强疗效。 6 为了减轻不良反应。 抗生素分类： A 繁殖期杀菌药：β－内酰胺类（青霉素类，头孢菌素类，头霉素类，硫霉素类等），万古霉素类。 B 静止期杀菌药：氨基甙类，喹诺酮类，杆菌肽类，多粘菌素。 C 快速抑菌药：氯霉素类，大环内酯类（红霉素），四环素类，林可霉素类。 D 慢效抑菌药：磺胺类，环丝氨酸。 联合用药的相互作用： A+B=协同，即作用加强。 A+C=拮抗，即效果降低。 B+D=协同或无关。 C+D=累加，即作用互补。 A+D=累加或无关。 C+B=累加或协同。 大家如果画个图表，看起来会一目了然。限于笔者对电脑的无知，只能这样列出，有意者可将四类药物分置四个角，用连线连起，将相互作用标记于上，会非常清晰。 特别提示，A类繁殖期杀菌药作用原理为抑制细胞壁粘肽的合成，是细菌不能合成细胞壁缺损，菌体膨胀裂解而死亡。故而联用C类速效抑菌药时将会不起作用。因为C类药物作用机制为可与细菌核蛋白体50S 亚基结合，抑制肽酰基转移酶，使蛋白质肽链延伸受阻而抑制细菌生长。而细菌不生长则不会合成细胞壁，使A类药物失去作用。 ------------------------------------------ 1.β-内酰胺类药物与丙磺舒合用，可使前者在肾小管的分泌减少、血药浓度增加、作用时间延长。因此，二者合用时，应注意减少前者的用药剂量。 2.β-内酰胺类药物不可与酸性或碱性药物配伍。如：氨基糖苷类、氨基酸、红霉素类、林可霉素类、维生素C、碳酸氢钠、氨茶碱、谷氨酸钠等。因此，输液时只能用生理盐水溶解药物，不能用葡萄糖注射液溶解。 3.氟氯西林勿与血液、血浆、水解蛋白及脂肪乳配伍。其他β-内酰胺类药物也应注意。 4.头孢菌素类（特别是第一代头孢菌素）不可与高效利尿药（如速尿）联合应用，防止发生严重的肾损害。
安全用药常识
安全用药常识 1、家庭抗菌药物的使用误区有哪些？ 答：不少家庭都备有小药箱，但在使用抗药物方面存在许多误区，常见的有以下几类：药越贵越好，实际上药品并不是“便宜没好货，好货不便宜”的普通商品，只要用之得当，几分钱的药物也可达到药到病除的疗效：随意滥用的目前多见，如很多人用抗菌药物治感冒，虽然抗菌药物能抗细菌和某些微生物，但却不能抗病毒，而感冒大多属病毒感染，随意使用只会增加副作用、使细菌产生耐药性；另外许多人患病后，病情较重时尚能按量服药，一时病情缓解，服药更随心所欲。要知道抗菌药的药效依赖于有效的血浓度，如过不到有效的血药浓度，不但不能彻底杀来灭细菌，反而会使细菌产生耐药性；对于确属细菌感染的疾病，要根据引起疾病的不同菌种选择相应的药物；一些人认为只要是抗菌药物就能消炎，甚至为使疾病早日痊愈使用几种抗菌药物。殊不知每种抗菌药物的抗菌药物的抗菌谱不同，用药不当，轻则达不到理想疗效或药效降低，重则增加药物毒副作用，危及健康。 2、腹泻时为什么不能随便应用抗菌药物治疗？ 答：腹泻未必是细菌感染所致，如腹部受凉引起肠蠕动加快；对乳品、鱼、虾及蟹等食物过敏引起的变态反应；外出旅行或迁居外地因生活环境的改变使肠道内政党菌群的生活环境发生变化，从而发生了“菌群失调症”而引起的厌食、呕吐、腹痛甚至腹泻和夏季“流行性腹泻”系病毒感染所引起，而霉菌性肠炎是霉菌引起。既然病原不同，治疗方法就不应该完全相同，所以应用抗菌药物应当慎重。许多抗菌物，尤其是口服后可引起不同程度的胃肠道不良反应较为严重。因此腹泻不能随便应用抗菌药物。 3、老年人使用抗菌药物应注意什么？ 答：人过中年以后，随着年龄的增长，免疫功能日渐衰退，身体的抵抗力明显下降。因此老年人特别容易患感冒、哮喘等呼吸道疾病，并且常常反复地发作，久治不愈，痛苦不堪。老年人因肾功能衰退，对药物的耐受性降低，尤其是一些作用较强的药物，极易产生毒副作用和过敏反应。抗菌药物在人体吸收以后，多由肝脏和肾脏解毒、排汇。因些，肝肾功能不全的老人，在用这些药时需慎重，不宜长期或大剂量应用。四环素类抗生素和磺胺类药物长期服用会损害肝细胞，并伴有对骨髓、心脏、肾脏及皮肤的损害。链霉素、卡那霉素、庆大霉素使用时间稍长，能引起眩晕、耳鸣、耳聋、平衡失调，对肾脏也有影响。使用氯霉素可能引起再生障碍性贫血。红霉素，呋喃妥因等能在肝胆内瘀积，产生中毒和过敏反应。故长期、大剂量使用这些抗菌药物，对老年人是非常不利
合理使用抗生素的基本原则
合理使用抗生素的基本原则抗生素是治疗感染性疾病的主要药物，在临床医疗工作中占有重要地位。由于抗生素种类较多，临床应用也极为广泛，其使用的合理性与患者的康复及医院的医疗质量密切相关。但近年来由于应用不合理或滥用抗生素现象日见突出，几乎成为全球问题，我国有关专家多次呼呈，合理应用抗生素已成为当务之急。为了不断总结临床应用抗生素用药中一些基本规律，使抗生素的使用达到科学合理，确保用药的安全性和有效性，更好地发挥抗生素在救死扶伤的重要作用，本文就临床上合理应用抗生素必须掌握的几个基本原则，与医药同行进行商讨。 1正确选择原则 选择抗生素治疗的前提是必须明确病因诊断，目前用药偏滥、针对性差，主要是病因诊断做得不够造成的。正确估计致病菌，熟悉原发病的临床特点是合理应用抗生素的基础。对一些严重感染的患者，应尽一切努力寻找病原菌，在细菌培养及药敏结果未获得前，可根据病史和体格检查、病情变化和感染来源作出临床诊断，并根据临床经验选用抗生素。致病菌确定后，应根据药敏试验，及时调整抗生素。在选择抗生素时，应了解该药的抗菌作用、药代谢动力学及副作用，结合患者的具体情况选用，有条件
的医院，在治疗过程中，可测定血药杀菌浓度及进行血药浓度监测，以指导临床合理应用抗生素。总之，只有全面了解和分析机体的各种状态，从中找出抗生素应用中的一些基本规律，才能做到正确选药、合理应用、安全有效的原则。 2严格掌握适应证原则 抗生素的应用必须根据临床诊断，严格掌握适应证的原则，凡属可用可不用的尽量不用，切忌轻率和盲目地应用。对发热病人不能见热即用抗生素，应区别病因，是病毒性感染还是细菌性感染。对已确诊为病毒感染者，除重症乙型脑炎、重症肝炎、流行性出血热、麻疹等与预防继发感染而适当用抗生素外，其他病毒感染一般不必用抗生素。 3熟悉与恰当原则 熟悉药理学及体内药物代谢动力学过程，是合理用药的基础，同时要熟悉原发病的临床特点，注意个体差异及遗传特征差异选择用药。所谓恰当是指选择适当的剂量与给药方法。用药剂量正确与否关系甚大，用量恰当能治病，用量过小达不到治疗目的，过大则会危害人体健康。因此，在临床使用抗生素时，应尽早使用，剂量要恰当，避免长期使用。特别是在肝、肾功能减退的情况下，用药要更加慎重。给药途径的不同，不仅影响药物的剂量和
抗生素的合理应用
各位医生、护士长： 大家下午好。今天，我受医务科委托，跟大家一起共同探讨一下有关抗生素的临床应用问题。 一、抗生素的使用现状： 抗生素是临床上用于控制感染所不可缺少的药物，也是应用最为广泛的一大类药物。临床各科均有感染疾患，因此，抗生素是各科共同需要的药物，只是使用量多少的区别。在今以前，由于国家对抗生素的应用无明确的政策规定，患者可以从各种渠道得到抗生素。另外，还有一个最为重要的原因，就是生产厂家和药商，为了追求自身的利益，刺激医生们想方设法使用个别抗生素，这种不加控制广泛使用抗生素的后果之一，必然会导致细菌耐药性的增加和耐药性的转移、播散问题的加重、细菌对抗生素的敏感性降低，临床治疗效果差，甚至无效，个别感染性疾病可能无药可医。 二、抗生素合理使用的方法： 抗生素合理使用，就是应在全面了解患者、致病原与抗生素三者的基本情况与相互关系的基础上，安全有效地运用抗生素，使病人在冒最小的风险下，获得最大的治疗效益。在使用抗生素前，首先医生要弄清是不是有感染，是不是细菌感染。根据我的临床经验，下列情况可以使用抗生素。 1、有头痛、发烧、喷射性呕吐，考虑有颅内感染者； 2、有发烧、咽痛、双侧扁桃体肿大者；
3、有发烧、咳嗽、咳痰、胸痛或气紧者； 4、有发烧、腹痛、呕吐、腹泻者； 5、有畏寒、发热、腰痛或尿频、尿急、尿痛者； 6、有严重的外伤，开放性损伤者。 二、合理选用抗生素应注意以下几点： 1、分析可能致病菌并根据其敏感度选药。对致病原的种、属及其对抗生素敏感度应有一定估计，特别是目前临床微生物诊断和细菌敏感试验结果存在较多问题的情况下，主管医生对各种致病菌的好发部位、临床表现、细菌对抗生素敏感度及其耐药性发展情况应有所了解，在未能获得准确的检验结果时也能做出基本正确的判断与处理。 2、分析感染疾患的发展规律及其基础病的关系。各种感染疾患均有其本身的发展规律。分析当时感染是处于原有的治疗无效、感染正在急剧恶化，还是有效而未能控制，病情有所加剧。这些对于是否改变治疗方向甚为重要，如前一种情况应及时换药，而后一种情况则应保留起主要作用的药物，改换其中个别药物以加强治疗。有无合并症、基础病的情况如何，对于选择抗生素与拟定治疗方案也有很大关系。对感染疾病的正确诊断是合理选择抗生素的基础。 3、熟悉抗生素的抗菌作用与药理作用特点。要合理选择抗生素必须熟悉被选择对象，对抗生素应了解其分类、各类抗生素抗菌作用、抗菌谱、作用机制、给药途径与方法等。
抗生素用药指南(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】 抗生素使用指南 摘要： 1.能用窄谱不用广谱：查明病因（致病菌是什么）对症施（窄 谱）药，查不出再用广谱。 2.能用低级不用高级：参见文中分级管理部分 3.能用口服不用输液：口服效果差是谣言，只是达峰时间稍多 一些。静脉给药风险大，尤其对于儿童。只有在昏迷、严重腹泻或其他一些非常情况下才考虑输液。肌肉注射只适用于部分抗生素。 4.能用一种不用换药：避免产生抗药性。 5.吃药不要见好就收，而是要斩尽杀绝：避免残留菌反弹并产 生抗药性。但要注意，不要连续使用超过一周。 6.病毒性疾病不要用抗生素：医院里查血，如果白细胞和中性 粒细胞指标都正常，说明不是细菌感染，不要服用抗生素。7.不要长期使用广谱抗菌药：会破坏人体正常菌群，造成身体 紊乱，并有其它副作用。 窄谱＆广谱：抗菌范围不同 抗生素有窄谱和广谱之分，它们各有长处和短处，所以，使用起来也很有讲究。 抗生素通常是指由细菌、霉菌或其他微生物在繁殖过程中产生的、能够杀灭或抑制其他微生物的一类物质，用于治疗敏感细菌所致的感染。 在抗生素类药中，又分为窄谱和广谱两种。引起我们人体感染的病原微生物种类繁多，有的抗生素是只针对其中个别的细菌可以产生杀菌或抑制作用，而有的抗生素是可以针对比较多的病原微生物进行抑制和杀灭。针对的细菌越少，它的抗菌谱就越窄，反之，针对的细菌越多，抗菌谱就越广。
抗生素能够帮助我们将体内致使我们感染的细菌杀灭，但是，在消灭危害我们身体的细菌时，我们体内正常的菌群同样也会被抗生素杀灭或抑制。正常菌群受抗生素影响的大小，和选用抗生素的抗菌谱有关系，也就是说，和抗菌谱的广与窄有关系。抗生素的抗菌谱越广，受影响的细菌谱也越广，被杀灭或抑制的正常菌群也就越多。 实例： 蔡先生说，老伴8年前因中风引起肺炎，抢救时使用了大量的抗生素。之后，每次用抗生素都会引起肠道菌群紊乱。现在她患有尿路感染，一用抗生素就出现肠道紊乱。蔡先生的问题实际上是临床中比较常见的问题，引起肠道菌群失调的原因主要有机体内部和外界影响两个方面。机体内部方面主要有急慢性疾病（如胃酸缺乏症、慢性肾炎、肝硬化等）、手术（如肠切除、吻合等）、应用免疫抑制剂、放化疗等，外界影响主要有外袭菌大量侵入和抗生素的使用。抗菌药物的使用是菌群失调的重要诱因之一。抗菌药物在抑制或杀死致病菌的同时，也常损伤正常的肠道菌群，造成不同程度的菌群失调。特别要注意，长期口服广谱抗生素更易引起菌群失调。菌群失调的诱因可以是单一的，也可以由几个诱因同时作用引起。像蔡先生这样同时存在中风、肺炎又大量使用抗生素的患者，就很容易引起肠道菌群失调。 总的来说，窄谱抗生素针对性强，不容易产生二重感染，但在治疗严重或混合多种细菌感染时，需要联合用药。而广谱抗生素抗菌谱广，应用范围大，容易产生耐药、二重感染等，针对性也不如窄谱抗生素强。 所以广谱抗生素和窄谱抗生素各有利弊。 窄谱＆广谱：首先选择窄谱 那孩子感冒、发热、腹泻时，需不需要用抗生素？窄谱抗生素和
抗生素使用原则
前言 由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床最广泛应用的药物之一。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制订《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）。《指导原则》对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。 《指导原则》共分四部分，一是“抗菌药物临床应用的基本原则”，二是“抗菌药物临床应用的管理”，三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”，四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。对上述内容有以下几点说明。 1、本《指导原则》为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应而制定，不是教材或参考书，也不涉及具体的给药方案。 2、本《指导原则》主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。 3、本《指导原则》中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循，各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医师参考。 4、为加强对抗菌药物临床应用的管理，本《指导原则》对抗菌药物应用中的管理也提出了要求，应当遵循。 5、本《指导原则》仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种，重点介绍各类药物的抗菌作用、适应证和注意事项，有关抗菌药物临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍。 6、本《指导原则》中涉及临床各科部分常见和重要的感染性疾病，其他未涉及的感染仍应参考有关专业书籍。 7、在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况，制订个体化给药方案。 8、“病原治疗”中除本《指导原则》所列通常选用的药物品种外，临床医师可根据患者临床情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用最合适的抗菌药物。 中华医学会 中华医院管理学会药事管理专业委员会 中国药学会医院药学专业委员会
抗生素的联合应用
抗生素的联合应用 抗生素的联合应用与配伍 联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。不同种类抗生素联合应用可表现为协同、累加、无关、拮抗四种效果。按其作用性质可分为四类：①繁殖期杀菌剂：有β-内酰胺类、先锋霉素族；②静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；③速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；④慢效抑菌剂，如磺胺类。不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。 （一）抗菌药联合应用后其结果有以下几种情况协同、累加、无关或拮抗作用。据报道两种抗菌药物联合应用时约25%发生协同作用；60%～70%为无关或累加作用（大多数为无关作用）；而发生拮抗作用者仅占5%～10%，繁殖杀菌期杀菌剂与静止杀菌剂联用后获协同作用的机会增多；快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合可产生拮抗作用；快效抑菌剂之间联合一般产生累加作用，快效与慢效抑菌剂联用也产生累加作用；静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同和累加作用；繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。繁殖期、静止期杀菌剂、快速抑菌剂联合应用，常发生协同和累加作用。 （二）联合用药适应证临床没有明确指征不宜联合应用抗生素，不合理的联用有仅不能增加疗效，反而降低疗效增加不良反应和产生耐药性机会。因此要严格控制联合用药。以下5种情况可作为联合应用抗生素的参考指征：1．混合感染。2．严重感染。3．感染部位为一般抗菌药物不易透入者。4．抑制水解酶的菌种感染。5．为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。 （三）常见病原菌的联合用药在病原菌及敏情况不明时，可根据临床所见判断可能的病原菌，并凭经验选用抗生素进行治疗，药敏试验有结果后，再根据药敏试验选用抗生素。 1．葡萄球菌感染约90%的葡萄球菌株能产生青霉素，对青霉素G氨基苄青霉素及四环素高度耐药。近年来对红霉素、卡那霉素耐药率也升高，而对庆大霉素、氯霉素、强力霉素等耐药率低，对头孢噻吩、头孢吡啶、万古霉素及利福平极少耐药。败血症等严重感染时，联合用药以杀菌药物为优，如①庆大霉素加耐青霉素的青霉素；②庆大霉素加红霉素或氯霉素； ③头孢噻吩或万古霉素加利福平。也有人主张以红霉素或先锋霉素为基础联合应用其它抗生素，如①红霉素加氯霉素；②红霉素加庆大霉素或瞳那霉素；③红霉素加利福平或杆菌肽； ④先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素；⑤先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。 2．肠杆菌感染肠杆菌科也是较常见的致病菌，且耐菌株多。大多数大肠杆菌对链霉素、四环素耐药但对氯霉素、复方新诺明及呋喃妥英、氟哌酸等耐药率低，氨基糖甙类抗生素对革兰氏阴性杆菌作用有其优点，但因耐药菌株多，所以常需联合用药，如①氨基糖甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；②氨基糖甙类加头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等），β-内酰胺类抗生素联合可能出现抗作用要注意。 3．绿脓杆菌感染绿脓杆菌为较顽固的致病菌，常导致院内交叉感染，且耐药现象越来越重，多采用联合用药。临床上多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素联合。 4．变形杆菌感染以卡那霉素或庆大霉素为基础，联合应用氨基苄青霉素或羧苄青霉素。
联合用药
一、呼吸系统类 （一﹚风寒感冒 常识判断：其起因多是劳累，没休息好，再加上吹风或受凉，导致身体免疫机能下降，鼻咽部病毒大量繁殖容易并发细菌感染而发病。 风寒感冒通常秋冬季节发生较多。症状有：恶寒重、发热轻、无汗、头痛身痛、鼻塞、流清涕、咳嗽吐稀白痰、 口不渴或渴喜热饮、苔薄白。 用药原则：辛温解表（多发汗）为主。 一般用药：流感丸、感冒清热软胶囊，感冒解毒颗粒.荆防颗粒,风寒感冒颗粒,九味羌 活丸,感冒软胶囊.四季感冒胶囊.氨咖黄敏胶囊. 病毒灵等 联合用药：中药感冒药物+抗炎药+抗病毒西药 建议顾客：喝姜糖水、姜粥等，可用热水泡脚，最好加点酒，需要出汗。 预防与保健：苏叶10g杏仁10g葱白5根姜3片水煎服 备注：可适当用抗生素、发热重加解热镇痛类 （二﹚风热感冒 常识判断：风热感冒，其起因通常是感受风热之邪所引发，也有由风寒感冒转为风热 感冒的现象，相当于感冒引发急性上呼吸道感染。 症状有：发热重、微恶风、面赤，头胀痛、有汗、口鼻干燥，咽喉红肿疼痛、咳嗽、 痰粘或黄、鼻塞黄涕、口渴喜饮、舌尖边红、 苔薄白微黄。 用药原则：辛凉解表（清热解毒）为主。 一般用药：治感佳，柴黄片，羚羊感冒片，银翘片.感冒咳嗽颗粒.板蓝根颗粒,桑菊感 冒片.精制银翘解毒片.感冒止咳胶囊、 双黄连胶囊、金感胶囊.、抗感胶囊等 联合用药：对症中成药物+抗炎药+抗病毒西药 建议顾客：多饮水，饮食易清淡。 预防与保健：枇杷叶20g杏仁10g川贝10g瘦肉100g药煎好去渣与肉同煮，喝汤吃肉 备注：可适当用抗生素、发热重加解热镇痛类 （三）普通感冒 病因：由多种病毒引起的一种呼吸道常见病 病症：咽喉肿痛、鼻塞、流涕
抗生素的联合应用与配伍
抗生素的联合应用与配伍 联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。不同种类抗生素联合应用可表现为协同、累加、无关、拮抗四种效果。按其作用性质可分为四类：①繁殖期杀菌剂：有β-内酰胺类、先锋霉素族；②静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；③速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；④慢效抑菌剂，如磺胺类。不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。 （一）抗菌药联合应用后其结果有以下几种情况协同、累加、无关或拮抗作用。据报道两种抗菌药物联合应用时约25%发生协同作用；60%～70%为无关或累加作用（大多数为无关作用）；而发生拮抗作用者仅占5%～10%，繁殖杀菌期杀菌剂与静止杀菌剂联用后获协同作用的机会增多；快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合可产生拮抗作用；快效抑菌剂之间联合一般产生累加作用，快效与慢效抑菌剂联用也产生累加作用；静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同和累加作用；繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。繁殖期、静止期杀菌剂、快速抑菌剂联合应用，常发生协同和累加作用。 （二）联合用药适应证临床没有明确指征不宜联合应用抗生素，不合理的联用有仅不能增加疗效，反而降低疗效增加不良反应和产生耐药性机会。因此要严格控制联合用药。以下5种情况可作为联合应用抗生素的参考指征：1．混合感染。2．严重感染。3．感染部位为一般抗菌药物不易透入者。4．抑制水解酶的菌种感染。5．为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。 （三）常见病原菌的联合用药在病原菌及敏情况不明时，可根据临床所见判断可能的病原菌，并凭经验选用抗生素进行治疗，药敏试验有结果后，再根据药敏试验选用抗生素。 1．葡萄球菌感染约90%的葡萄球菌株能产生青霉素，对青霉素G氨基苄青霉素及四环素高度耐药。近年来对红霉素、卡那霉素耐药率也升高，而对庆大霉素、氯霉素、强力霉素等耐药率低，对头孢噻吩、头孢吡啶、万古霉素及利福平极少耐药。败血症等严重感染时，联合用药以杀菌药物为优，如①庆大霉素加耐青霉素的青霉素；②庆大霉素加红霉素或氯霉素；③头孢噻吩或万古霉素加利福平。也有人主张以红霉素或先锋霉素为基础联合应用其它抗生素，如①红霉素加氯霉素；②红霉素加庆大霉素或瞳那霉素；③红霉素加利福平或杆菌肽；④先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素； ⑤先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。 2．肠杆菌感染肠杆菌科也是较常见的致病菌，且耐菌株多。大多数大肠杆菌对链霉素、四环素耐药但对氯霉素、复方新诺明及呋喃妥英、氟哌酸等耐药率低，氨基糖甙类抗生素对革兰氏阴性杆菌作用有其优点，但因耐药菌株多，所以常需联合用药，如①氨基糖甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；②氨基糖甙类加头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等），β-内酰胺类抗生素联合可能出现抗作用要注意。 3．绿脓杆菌感染绿脓杆菌为较顽固的致病菌，常导致院内交叉感染，且耐药现象越来越重，多采用联合用药。临床上多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素联合。 4．变形杆菌感染以卡那霉素或庆大霉素为基础，联合应用氨基苄青霉素或羧苄青霉素。 5．伤寒杆菌感染伤寒杆菌耐药率不断上升，甚至出现耐多种药物的菌株。临床上可选用庆大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等药物联合应用。 6．链球菌感染青霉素类对某些链球菌的抗菌作用可因与氨基糖甙类联用而加强，如草绿色链球菌性心内膜炎和肠球菌
安全合理用药常识
安全合理用药常识之家庭安全用药 （1）防止滥用药物。什么叫滥用药？滥用药就是不管病情、用药对象（老人、儿童、成年人）、药物性能而任意使用药物。这种做法轻者无效，延长治疗时间；重者延误治疗时机使病情加重，给病人带来痛苦，甚至导致死亡。 （2）尽量少联合用药。有些药物联合使用起相加作用，使疗效提高；有些药物联合使用起相减作用，使疗效减低，或毒性增加。因此，家庭用药最好使用单一品种，即便有需要两种药联合使用也就足够了。 （3）按药品说明书使用。不要忽视药品包装上的注意事项。衡量使用某个药物时，不能仅看它的使用方法和用途，对非专业的家庭成员来说，其注意事项则更显得重要，它是安全有效用药的保证。 （4）防止药物过敏。凡是过敏体质者，或过去曾有药物过敏史者，服用药物都应格外小心，尤其是磺胺类如复方新诺明、解热镇痛类去痛片等。同时还应该注意，以往对某种药有明确过敏史者应禁止再次使用。 2、哪类药品需要防热？ （1）胶囊或胶丸。如维生素E胶丸、鱼肝油等，这类药品受热会出现软化、破裂、漏油，甚至整瓶粘在一起，有时还会发出异味。 （2）糖浆剂、眼药水。要注意对光看一下是否依然澄清，如果有絮状物、沉淀物、变色、霉变、结晶以及出现大量气泡等，就不能再使用了。
（3）冲剂类药品。在制作过程中添加了大量糖分，受热易发黏、结块，密封不严的还容易生虫。 （4）中药制剂“膏、丹、丸、散”。此是中药制剂的特点，蜂蜜、红糖等是其中常见的添加剂，在夏季容易发霉生虫，而且那些用白蜡封住的药丸也可能在高温下裂开，导致变质。 （5）栓剂。由于其特殊的用药方式，在人体37℃的体温下会被逐渐融化吸收，当然在酷暑里也容易发生质变，如出现酸败、颗粒干涸、稀薄、色变、水油分离，甚至出现臭味。另外，眼药膏在受热后也容易出现类似于栓剂的变质特征。 3、常见病的错误服药： （1）头痛使用止痛药。研究表明：几乎所有头痛都源于血管和肌肉，尤其是血管的牵拉。在情绪紧张、药物、酒精等因素引起偏头痛时，由于脑动脉血管收缩，随着每次心跳，动脉血管受到牵拉便会产生跳痛。因此治疗头痛时，首选药物和最有效药物并不是止痛药而是作用于血管的药物。 （2）流行性感冒使用抗生素。流行性感冒是由流感病毒引起的一种上呼吸道感染，流感病毒有甲、乙、丙三型，常因变异而产生新的亚型引起流行。目前，对流感患者使用抗生素现象很普遍，不仅多见于个人自用，就是一些医生治疗流感也常用抗生素。显然抗生素对流感治疗是无用的。只有当并发细菌感染时，方可考虑使用抗生素。 （3）消化功能紊乱导致腹泻时使用抗生素。治疗腹泻一般分为感染性腹泻和非感染性腹泻，前者当然应选用抗生素，而后者用抗生
抗生素的合理用药
青霉素类抗生素 本类药物可分为：（1）主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。（3）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：①对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；②对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。 一、适应证 1. 青霉素：青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。 普鲁卡因青霉素的抗菌谱与青霉素基本相同，供肌注，对敏感细菌的有效浓度可持续24小时。适用于敏感细菌所致的轻症感染。 苄星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿，本药为长效制剂，肌注120万单位后血中低浓度可维持4周。本药用于治疗溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎，预防溶血性链球菌感染引起的风湿热；本药亦可用于治疗梅毒。 青霉素V对酸稳定，可口服。抗菌作用较青霉素为差，适用于敏感革兰阳性球菌引起的轻症感染。 2. 耐青霉素酶青霉素类：本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。 3. 广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。 哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。 本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活。 二、注意事项 1．无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。 2．过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。 3．全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。 4．青霉素不用于鞘内注射。 5．青霉素钾盐不可快速静脉注射。