医务科质量管理考核标准

医护技科室考核计分统计表

科室分值

医疗质量考评护理质量考评感控质量考评防保质量考评药事管理考评经营管理考评医德医风考评

分值

原始

得分权重分值

原始

得分

权重分值

原始

得分

权重分值

原始

得分

权重分值

原始

得分

权重分值

原始

得分

权重分值

原始

得分

权重

临床医生50% 10% 10%10% 10%10% 临床护理35% 25% 10%10%10%10% 功能科50% 10% 10%10%10%10% 放射科50% 10% 10%10%10%10% 检验科50% 10% 10%10%10%10% 胃镜室25% 10% 25% 10%10%10%10% 供应室25% 35% 10%10%10%10% 说明：病理科、输血科、心电图纳入主管科室考核，校医考核由医务科按照门诊医生考核条款进行考核，医保、农合考核归入经营管理，科研科教管理列入年度评优评先范畴，不列入月度考核范畴。

二、临床科室医疗质量考核标准

（一）住院科室质量考核标准

考核项目及分值考核方法及评分标准

一、入院24小时内

（一）普通病人处理

1、普通病人住院30分钟内处理。及时打印医嘱并签名。

无特殊原因：每一例未处理扣1分、不及时打印医嘱扣一分。

（二）危重病人抢救

2、坚持“首诊负责制”，对急、危、重病人即刻处理，绿色通道畅通，并及时向上级医师报告。未执行“首诊负责制”扣3分。未即刻处理扣2分，未及时向上级（主治医师以上）医师报告扣2分。

3、严格遵循危重患者抢救制度的要求对危重病人进行及时处理。检查科室有无设立危重病人抢救登记本，若无，扣3分。抢救病人未及时报科主任扣2分。

（三）会诊制度

4、疑难危重病人必要时应组织科内或院内外会诊。

未组织会诊，一例扣2分。

（四）病历书写

5、按规定时间完成病历书写（普通病人24小时内、首次病程记录8小时内完成，抢救记录在抢救治疗后6小时内据实补记）。未按规定时间完成，发现一次每一例扣2分，抢救记录未及时补记扣1分。

6、病历书写完整规范，不得缺项。主诉描写准确，现病史重点突出并与主诉相符，既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科检查、诊断、签名不得缺漏。主诉描写不准确、现病史重点不突出、与主诉不符各扣1分，每缺一项扣0.5分。

7、病历书写严格按照病历书写规范进行书写，字迹清晰，每页涂改3处

以上或字数超过10个字应重写。

病历书写不规范、字迹不清楚，每例扣0.5分。

二、入院三天后患者

（一）常规诊疗

8、确诊者按诊疗计划进行。

未按诊疗计划进行，发现一次扣1分。

9、未确诊者做进一步检查、会诊。未进行进一步检查或会诊，发现一次扣1分。

10、24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能和

其它所需的专科检查。

查开医嘱时间，遗漏一项扣0.5分

11、其它相关检查是否完成并按时向上级医师报告，对“危急值”能及时处理并报告上级医师，病程记录及时、到位，各项申请单书写正确，异常结果在病历上有分析及处理意见。对“危急值”未进行处理、未报告、未记录1例扣2分，对“危急值”处理不及时或未报告1例扣1分，未记录1例扣0.5分。申请单书写不正确一次扣0.5分。

（三）三级医师查房

12、入院2天内有上级医师查房记录。

2天内无上级医师查房记录，每例扣1分，每推迟一天加扣1分。

13、查房内容详实。不详实一次扣1分（查病程记录、现场检查）。

14、严格执行“三级医师查房制度”，普通病人每周主任医师（副主任

医师）不得少于两次查房、主治医师每两天查房一次，住院医师每天不

得少于两次查房（无主任医师的科室科主任查房）。急危重病人上级医

师随时查看。

各级医师每少一次查房扣1分。

（四）病历书写

15、入院3天内、术后三日内每天有日常病程记录。

无病程记录每例扣1分，每推迟一天加扣1分。

16、病危患者随时有病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟。

病重患者至少2天记录一次病程记录。病情稳定的患者至少3天记录一

发现一次无病程记录扣1分。

次病程记录。

17、重大处理措施有上级医师的意见记录。无上级医师记录每例扣1分。

18、主要用药及更改应有病程记录。无病程记录每例扣1分。

19、特殊检查及异常检查报告单在病历上有分析及处理意见。无分析及处理意见，一次扣1分。

20、住院过程中按规定时间及要求完成下列各项医疗文件书写（病危患

者每天有病程记录，普通病人每3天有病程记录，病情变化或重要诊疗

处置后有病程记录，术前小结，术后记录，麻醉医师术前巡视意见及术后病情观察记录，会诊记录，转科记录，转入记录，交班记录，接班记录，阶段小结，输血前后评价记录，输血同意书及各种诊疗措施征求家属意见记录，特殊治疗记录，出院小结）等等。患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。持续改进有成效，出院小结≥95%符合规范。缺一项记录扣1分/例，记录不及时每推迟1天加扣1分，记录不规范如记录不全、记录不准确、缺签名扣1分/例，代签名扣1分/例。出院小结符合率，每降低一个百分点扣1分。

（五）疑难病例讨论、会诊制度

21、必要时组织科内及院内会诊，会诊意见要有记录。无会诊记录，扣1分，急会诊超过10分钟，常规会诊未在48小时内完成扣1分/例，会诊记录项目填写不全、病历择要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不清、缺签名扣0.5分/例。

22、病危病人入院3天、其他病人入院7天未确诊应组织科内疑难病例讨论，入院2周未确诊应组织科间会诊或院外会诊。未在限定时间内组织会诊因此延误诊断一例扣2分，每推迟一天加扣1分。

（六）死亡病例讨论

23、死亡病例1周内要有讨论，在病历上有总结性记录。

无讨论每1例扣2分，无总结性记录每1例扣2分。（七）合理检查

24、根据病情需要合理检查。

检查不合理一次扣1分。

（九）合理治疗

25、按照现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。严格专科专治（医务科协调住院除外）。3个月对临床路径进行一次总结、分析，并报医务科。未按照现行制度规范诊疗行为的，发现一次扣1分。未经许可收治它科病人发现一次扣1分。未执行医院临床路径实施方案扣3分。缺报一次临床路径扣2分。

26、根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案。根据病情、疗效适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。上述诊疗活动由高年资主治医师以上负责评价与核准签字，并在病历中体现。未及时调整方案致贻误治疗时机一次扣1分，引起医患纠纷扣2分，并落实责任追究制度。无上级医师签字扣1分。

27、按要求进行术前讨论，手术治疗按手术分级审批及手术常规操作，急诊手术及时报告上级医师或科主任，重大手术、新开展手术、重要脏

器切除根据相关制度要求及时报告医务科审批。手术人员具备相应手术资质。

(1)术前：分类告知书（手术同意书、输血同意书等），认真填写并完善签名（各级医师、病人及家属），手术前讨论是保证手术质量的重要措施之一，必须按卫生厅的要求格式认真执行，非急诊手术应在术前完成。术前手术标识规范，查对到位。三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(2)术中：手术必须按既定方案实施，规范操作，术中发现意外难点或疑点时，必须立即报请上级医师或组织院内外专家会诊。术中因病情需要更改手术方案，须与家属或代理人有效沟通。手术查对到位。

(3)术后：24小时内由术者（或第一助手）书写手术记录，参加手术医师即时完成术后首次病程记录。

(4)严密观察病情变化，最大限度防止切口感染及并发症的发生，手术查手术人员资质与手术级别不符每例扣2分。手术告知书缺项或不完善，每缺一项扣1分缺告知书一项扣2分。三、四级手术必须有术前讨论，缺术前讨论扣2分。术前未进行手术标识每例扣1分，术前、术中、术后未进行查对每例扣1分，查对不全每例扣1分。

因手术操作不当，造成不应有的组织损伤、异常失血、瘘管、窦道形成、切口破裂等扣10分，违反无菌操作扣5分/例。未及时报请上级医师或上级医师未及时妥善处理者扣5分。更改术式未与家属或代理人有效沟通扣5分。

未及时书写手术记录扣１分，由第一助手书写，主刀未签名每次扣1分。切口感染率≧5%扣2分，发现非正常并发症的发生扣5分。

重大手术未按程序审批者

对到位。手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并

记录。

28、严格执行“临床输血审核制度”及“危急值”报告制度与流程。违规一次扣0.5分。

29、特殊治疗按适应症严格选择治疗对象，治疗前进行病例讨论，执行

操作要有签字手续。

违规一次扣1分。

30、治愈者由责任主治或以上职称医师批准出院。

31、缓解、好转者由责任主治或以上职称医师批准出院并继续门诊治疗。

32、未愈者由科主任批准转院或出院。

33、对于出院患者，经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药

指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事

项等。

违规一次扣0.5分。

34、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，有明确管理规定。科

室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。

违规一次扣1分。

35、疑难病例讨论、术前讨论记录本：对疑难病例讨论、中大手术术前讨论在记录本上作详细记录。科室无疑难病例讨论记录本扣2分，每缺一例讨论扣1分，参加疑难病例讨论每缺一级医师参加扣1分/例，缺相关科室人员参加扣1分/例，讨论记录未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名扣1分/例。

三、四级手术无术前讨论或术者未参加讨论的扣2分/例，术前讨论记录缺手术适应症或手术适应症描述笼统、无针对性扣1分/例，无手术风险评估或对风险估计不足扣1分/例，无手术意外或并发症、合并症处理预案扣1分/例，无医师签名扣1分/例。

36、抢救记录本：抢救危重病人，必须有上级医师参加，记录内容规范。无上级医师参加抢救，每次扣2分，抢救无记录每次扣2分，记录

不全扣1分/次。

37、死亡病例讨论记录本：死亡病例1周内要有讨论，并在记录本上作详细记录。科室无死亡病例讨论记录本扣2分，每缺一例扣2分/例，讨论记录未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草难辨认、缺签名每项扣1分/例。

38、学习记录本：将业务学习、科内考试考核及政治学习作好记录，有

签到。院例会传达有记录。科室业务学习每月不少于2次。

无记录扣1分，记录不全扣０.５分。

39、严格执行交接班制度，查值班、交接班本：危重病人应床边交接班，每天有交接班记录。未执行交接班制度，扣2分。无交接班记录本扣2分，内容简单、重点不突出扣1分，危重病人未床旁交接扣2分/例，医护交班内容不符扣1分/例，记录项目填写不全扣1分/次，交接者未双签名扣1分/次。

※40、病床使用率≥95%，入（出）院诊断符合率≥95%，急危重症抢救成功率≥80%，手术前后诊断符合率≥95%，无菌手术切口甲级愈合率≥97%，无菌手术切口感染率≤1%，成分输血比例≥95%，发生医疗争议、医疗事故导致医院赔偿。每一项指标每下降5%扣1分。相关重大医疗事故或纠纷，依据严重性扣罚，其中1~5万元医疗纠纷赔款扣3~5分，6~10万元扣6~8分，10万元以上扣10分。

（十）质控

41、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责

本科室医疗质量和安全管理。有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。质量与安全管理小组履行职责，进行质量与安全管理培训与教育。定期自查、评估、分析、整改，有记录。无质控小组及相关制度扣2分。未进行自查、评估、分析、整改，扣1分。

42、每月有一次全科医疗质量、医疗安全的检查及讨论，要体现质量控

制的内容和措施，有记录。（并于每月5号前将上月检查表交医务科）

不按规定检查讨论扣2分，无措施无记录扣1分。

48、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄

两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

未按规定执行扣2分/次。（十一）缺陷管理

43、建立医疗缺陷登记制度。如有明显缺陷，应于24小时内上报，发生医疗纠纷应及时上报（有明显医疗缺陷，但未引起医疗纠纷，及时主动汇报并有记录不扣分）。每月有医疗缺陷改进措施。无制度扣1分，科内无登记本扣1分，上报不及时扣1分，无改进措施扣1分。

※44、达到院方规定的科室平均住院日水平，并且有缩短平均住院日的具体措施。有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。当月平均住院日多一天，扣1分。无缩短平均住院日具体措施扣1分。

（十二）三基三严

45、每年有一次基础理论、基本知识的考试或有一次基本技能的考核。务学习每月不少于2次。不按规定执行扣1分/项，院级三基考试考核不及格扣0.5分/人，未达标扣1分/人。

（十三）病历管理

46、出院病历于次月5号之前必须将上月出院患者病历上交病案室。借阅病案应办理借阅手续，一周内归还，不得损坏、遗失。

47、各临床科室每月对本科病历书写质量进行检查评价，甲级病历率≥90%，无丙级病历，并报医务科。出院病案归档不及时每延迟1天每1份扣1分，凡借阅病案未按时归还，每份扣1分，遗失病案每份扣10分。

每1个科室缺1次检查、评价扣1分。甲级病历率每降低一个百分点扣1分。出现丙级病历每份扣10分。

48、每月填写对医技科室当月的评价表，并于每月5号前将上月评价表

交医务科。

不填写扣2分，上交不及时每推迟1天扣1分。（十四）教学、科研

50、有健全的教学工作规章制度，做到有检查、有评价。

年终考核无一项扣1分。

（二）麻醉科质量考核标准

考核内容考核方法及评分标准

一、规章制度

1、有麻醉手术科的工作制度和人员岗位职责，并严格执行各项工作制度

和人员岗位职责。

2、实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，并落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。无超权限操作情况。

3、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。缺科室工作制度和人员职责扣5分，没执行科室工作制度和人员岗位职责每次扣1分。

二、医疗常规

4、有麻醉技术（椎管内、全麻、臂纵、深静脉置管）操作常规（书面）

并严格按规范操作。

必备技术操作常规缺一项扣1分，一次违章操作扣2分。

三、值班、交接班制度

5、值班人员随喊随到，必须在完成本班内规定的工作才能下班。

不按规定执行发现一次扣2分。

四、访视制度

6、对麻醉病人实行麻醉前访视、术后48小时随访，并有记录，危重或有麻醉并发症的病人应连续随访3天以上，直至病情稳定。抽查除局麻以外的手术病历，无访视及随访记录率≤50%扣3分，弄虚作假者扣10分/例，不及时访视扣2分/例。

五、查对制度

7、“做好术前三方核查”

查阅病历及现场检查，每发现少一次扣2分，。

8、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两

项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

未按规定执行扣2分/次。

六、危急值报告制度

9、严格执行“危急值”报告制度与流程。

未按规定执行一次扣2分。

七、会诊制度

10、急会诊随请随到，一般会诊24小时内完成，院外（内）会诊由医务科安排。发现一次做不到扣1分，因会诊不及时延误抢救一次扣5分，未经医务科批准私自外出会诊、手术者每次扣5分。

八、应急措施

11、保持麻醉器械性能良好，有呼吸、心跳停止的应急措施。

术前未检查器械扣2分，无应急措施文字记录扣5分。

12、手术病人应由麻醉医师护送回病房，并向值班医护人员交待术后病人病情及观察事项。抽查手术病人情况，询问有关工作人员，发现一例病人做不到扣2分。

13、择期手术按规定时间准时进行麻醉，如麻醉准备工作不充分，最迟应在术前一天18:00之前通知手术医师及科室。根据反馈信息，经核实，无故延长手术时间每30分钟扣1分（如为手术科室责任扣手术科室的分）。术前未及时通知一次扣5分。

14、麻醉记录书写清晰无误，字体工整，项目齐全，术语运用恰当，签

名易认，日期明确。

一项不符合要求扣1分。

九、疑难病例讨论

15、科主任每月组织一次临床病例或疑难麻醉病例讨论，并有记录可查。

不按规定执行扣5分，无记录扣3分。

十、沟通制度

16、每季度与临床手术科室沟通一次，收集反馈信息，并有记录可查。

未按规定执行每缺少一科扣1分。

十一、质控

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。

17.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

18.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。无质控小组扣1分，无质量检查、科室评价、书面记录分别扣2分，无质量控制内容和措施扣4分。

19、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。要体现质量控制的内容和措施。（并于每月5号前将上月检查表交医务科）

十二、缺陷管理

20、建立事故、差错登记制度，无重大医疗缺陷及医疗事件发生（如有发生，应于24小时内上报，发生医疗纠纷应及时上报）。每月有对医疗缺陷的改进措施。每发生一起明显医疗缺陷未及时报告扣5分，无登记每例扣2分，本院医疗安全委员会鉴定为医疗事故并负完全责任或主要责任，造成较大经济损失加扣10分。有明显医疗缺陷但未引起医疗纠纷，有登记，并及时报告不扣分。

21、准确及时报送各种统计报表，要求数据真实、可靠，不得虚报。（手术台次、全麻台次、持硬台次、麻醉不满意台次等）每月10日报上月报表。漏报每项扣1分，每迟报1天加扣1分，数据不真实或虚报每项扣2分，填写不规范每份扣1分。

22、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。（疑难病例讨论本、与

病房沟通记录本、质控与缺陷管理记录本、随访登记表）

检查病历及登记本、记录本，每发现缺少一项扣1分。

23、三基三严：每年有一次基础理论、基本知识的考试或有一次基本技

能的考核。务学习每月不少于2次。

麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。并且继续教育达标率≥95%。不按规定执行扣1分/项，院级三基考试考核不及格扣2分/人，未达标扣1分/人。继续教育达标率每降低一个点扣2分。

（三）急诊科质量考核标准

考核内容考核方法及评分标准

考核内容考核方法及评分标准

一、规章制度

1、有急诊科的工作制度和人员岗位职责，并严格执行各项工作制度和人员岗

位职责。有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。有急诊留观患者的管理制度与流程。有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。相关医师知晓与履职，及时妥善处。缺科室工作制度和人员职责，缺少一项扣4分，没执行科室工作制度和人员岗位职责每次扣1分。

二、医疗常规

2、有诊疗常规，并严格执行。

违反诊疗常规每次扣1分，造成不良后果扣5分。

三、值班、交接班制度

3、值班人员坚守岗位，必须在完成本班内规定的工作才能交班，要坚持当面交班，并做好交班记录。根据反馈信息，经核实或查阅交接班记录本，不按规定执行发现一次扣1分。

四、首诊负责制

4、严格执行首诊负责制，医务人员能熟知并执行，不得推诿病人。

未按规定执行，发现一次扣1分。

五、严格执行“查对制度”

5、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等

项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

未按规定执行扣2分/次。

6、严格执行“危急值”报告制度与流程。未按规定执行一次楼2分。

六、病历书写

7、健全急诊日志。急诊病人必须书写急诊病历，书写符合规范。检查日志，缺登一次扣1分，检查发现未书写病历一人次扣2分，发现一人次书写不符合规范扣1分。

8、急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。急诊留观病人原则上不超过72小时。有急诊病历质量评价查留观病人登记本无留观病历每人扣2分，抽查留观病例，发现一例超时留观且未报告医务科（中毒病人除外）扣5分。无病历

考核内容考核方法及评分标准的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。质量评价记录扣2分。

七、绿色通道管理

8、急诊抢救病人到院后立即进行抢救，手术“绿色通道”畅通，需紧急手术者30分钟内做好术前准备（中大手术直接送手术室）。未及时处置一例扣5分，抽查急诊需紧急手术的病例2例，查看是否按时做好术前准备，如有耽误时间造成不良后果的一例扣5分。

八、院前急救

9、“120”通讯通畅，急救车出车及时（接到出诊呼叫５分钟内出诊）。出诊车内应配备各种抢救设备（包括担架、输液设施、复苏囊、喉镜、气管插管设备以及各种抢救用药）。随时有备用救护车，车况良好。病人接入医院后接诊医师及护士应与相关科室医师及护士认真交接病人情况并双签名。120一线人员必须在值班室候命、随时准备出诊。急救中心车辆一律不能挪作私用、他用。转诊病人须先报医务科备案，并履行签字确认手续，情况紧急的报告后取得口头同意即可转诊，1日内补办签字确认手续。无人接警或电话故障（接警员未及时发现者），当事人每次扣3分，５分钟没按时出诊扣1分，无备用救护车1次扣1分，5公里10分钟到达现场，做不到一次扣1分，因车况不好延误病人救治或致病人转诊者1次扣5分，车上装备不齐全、不完好、不适用扣2分，120医师跨科送诊病人1例扣3分，一线人员不在岗者1人1次扣5分。转诊病人未及时报告医务科并取得同意扣5分/次，未及时补签字扣1分/例。

八、危重病人抢救

10、抢救各种危重急症有抢救记录和登记，危重病人急诊抢救成功率≥80%。死亡病例一周内讨论。无登记每一人次扣1分，经抢救生命延长大于12小时为成功，每下降1%扣2分。死亡病例不及时讨论扣5分。

11、医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程

序。对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性

颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务

时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持,能落实到位。

推诿一例扣5分。

12、抢救病人诊疗处置（气道、静脉穿剌、呼吸机）在10分钟内完成。抢救病人的诊疗处置不能在10分钟内完成扣3分，每拖延1分钟加扣1分，必要时报告科主任及医院总值班。

考核内容考核方法及评分标准

13、合理用药，药品比例控制在规定范围。落实《处方管理办法》，实行按药品通用名开处方，符合规范，处方合格率≥90%。药品比例每上升1%扣1分，发现一例不合理用药扣2分。发现一张不合格处方扣1分，合格率每下降1%扣1分。

14、积极收治符合住院条件的病人住院，根据我院科室实际按专科收病人住院。发现一例符合条件不收治的扣5分。未按专科收治每一人次扣2分。

15、仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标

准。抢救设备“五机”、“四包”齐全、完好、适用。（五机：呼吸机、心电图机、除颤仪、洗胃机、吸痰器，四包：静脉切开包、气管切开包、清创包、导尿包）。有呼吸、心跳停止的应急措施。急救设备有应急补充方案，保证在5分钟内到位。一种机器不完好、不适用扣1分，不熟练操作一人扣2分。

无应急措施文字记录扣1分。急救设备补充5分钟内不能到位扣2分。

16、化验、检查申请单书写规范（要求项目填写齐全，项目与标本相符，有初步诊断，字迹清楚，签名易辨认）。项目、诊断填写不齐每缺一项扣1分，项目与标本不符扣2分，签名不能辩认扣2分/次。

九、传染病报告

17、对法定传染病要求及时报告，漏报率为0。

未按规定执行，迟报扣1分/例，漏报发现一人次扣4分。

十、质控

18、由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。无质控小组扣3分。各项规章制度缺少一项扣3分。现场抽查值班医护人员岗位职责，一人不明确扣2分。

19、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。要体现质量控制的内容和措施。（并于每月5号前将上月检查表交医务科）。无质量检查、无科室讨论评价、书面记录分别扣2分，无质量控制内容和措施扣5分。

十一、缺陷管理

20、建立事故、差错登记制度。无重大医疗缺陷及医疗事件发生。如有发生，每发生一起明显医疗缺陷未及时报告、无登记每例扣1分，本院医疗安全委员会鉴定为医疗事故并负完全责任或主要责任，造成

考核内容考核方法及评分标准

应要求时限上报，发生医疗纠纷应及时上报。较大经济损失加扣5分。有明显医疗缺陷但未引起医疗纠纷，有

登记，并及时报告不扣分。

21、各种登记本记录及时，内容完整（交接班本、危重病人抢救记录本、门诊日志本、学习记录本、疑难死亡病例讨论本）。检查病历及登记本，每缺少一个记录本扣2分，填写内容每缺少一项扣1分。

十二、三基三严

22、每年有一次基础理论、基本知识的考试或有一次基本技能的考核。科主任每月组织一次抢救及基本技能培训与考核，有记录，对于考核不合格人员上报医务科，实行离岗培训。业务学习每月不少于2次。不按规定执行扣1分/项，院级三基考试考核不及格扣2分/人，未达标扣1分/人。科主任未每月组织抢救及基本技能培训扣5分。考核不合格人员未上报，每人次扣2分。无业务学习记录，扣2分。

23、每月填写医技科室评价表，并于5日前上交医疗质量控制办公室备查。未按要求填报一次扣2分。

（四）门诊各科室质量考核标准

考核内容考核方法及评分标准

一、组织纪律

1、不迟到、早退、串岗、离岗。无故迟到、早退每次扣0.5分；擅自串岗、离岗扣1分。

2、服从领导工作安排。擅自限号、停诊，不报告相关职能部门，一次扣2分。不服从领导工作安排，每次扣1分。

3、仪表端庄，装着整齐，佩戴上岗证。着装不整齐、不佩戴上岗证每次扣1分。

4、相互尊重，团结协作，同事关系融洽。有不团结现象，影响门诊工作每次扣5分。

考核内容考核方法及评分标准

二、规章制度和工作质量

5、严格执行《诊疗技术操作常规》不严格执行诊疗技术操作常规，造成医疗纠纷每次扣5分。

6、严格执行《门诊病历书写规范》不按规范书写门诊病历，抽查发现不合格一份一次扣0.5分。

7、严格执行《传染病报告制度》不认真执行传染病报告制度，发现一次扣1分。

8、严格执行《专科门诊制度及监管办法》不严格执行专科门诊制度，发现一次按监管办法处理，并扣1分。

9、严格执行门诊会诊制度。未按制度执行发现一次扣1分

10、严格执行门诊病人拒绝住院签字制度。未按制度执行发现一次扣1分

11、严格执行门诊首诊负责制度及“危急值”报告制度与流程未按制度执行发现一次扣1分

12、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄

两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

未按规定执行扣2分/次。

三、服务质量

13、严格执行首诊、首问负责制。不严格执行首诊、首问负责制，推诿病人，发现一次扣2分。

14、严格执行医院“服务承诺”相关内容。不严格执行医院“服务承诺”相关内容，发现一次扣1分。

15、端正门诊服务态度，认真履行门诊服务工作岗位职责。不认真履行门诊服务工作岗位职责，因服务问题被患者或家属投诉，经查实一次扣5分。

16、构建和谐医患关系，病人问卷调查满意率≥90%。病人问卷调查满意率下降1%，扣0.1分。

四、科室管理

17、科室合理安排门诊工作人力。因科室人力安排不合理影响门诊正常开展，一次扣2分。

18、科室加强对本科室门诊工作人力的监管，保证门诊工作的正常开展。因科室对本科室门诊工作人员监管不力，影响门诊工作的开展，发现一次扣2分。

19、及时传达医院及职能科室关于门诊工作的有关指示精神。不及时传达医院及职能科室关于门诊工作的有关指示精神，影响专科

考核内容考核方法及评分标准

门诊工作的开展，每次扣2分。

20、爱护门诊诊室公共财产。不爱护门诊诊室公共财产，无故造成损坏的，除科室照价赔付外，每次扣1分。

21、认真处理好科室间的关系，构建团结、和谐、协作团队。发现科室间不团结现象，发现一次扣5分。

22、各科室有年度门诊工作计划，包括质量控制内容和措施。无计划扣2分，无质量控制内容和措施扣2分。

五、其它

每月各科室向金沙县中医院微信公众平台投稿1篇文章。查看资料，缺一次扣1分

（五）血液透析质量考核标准

考核内容考核方法及评分标准

一、依法执业

1、工作人员应具备相应资质。

一人资质不符合要求扣1分。

二、质量管理

（一）水处理管理

2、参照美国AAMI的透析用水标准，每月应测定一次细菌数量和/或内毒素含量。

3、水处理系统定期维护和保养。每月未测定细菌数量和/或内毒素含量扣4分，缺水处理系统定期维护和保养记录扣5分。废液处理系统不完善，无记录扣5分。

考核内容考核方法及评分标准4、废液排入污水处理系统。定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗。

（二）透析液管理

5、透析液溶质浓度实时监测，和细菌培养每月测定一次并登记归档。透析液溶质浓度和细菌培养未进行测定每次扣4分，未记录归档扣2分。

（三）消毒隔离

7、严格区分清洁区与污染区。

8、工作人员在更衣室内更换鞋帽和衣服后，方可进人透析治疗区和治疗室。

患者应换鞋后进入透析区。

9、工作人员、患者通道每月进行空气、物体表面和医务人员的手培养1次。

10、医生和护士对患者进行有创性诊断或治疗操作时，戴一次性手套，对不同患者进行操作，更换手套。

11、有传染病患者必须转专科医院透析。

12、透析器、透析管路一次性使用。清洁区与污染区未分开扣4分，未按要求更衣及换鞋扣1分/人次，未按要求进行消毒隔离处理扣2分/次。每月未进行空气、物体、手培养每缺一项扣2分，未及时更换手套扣1分/人次，传染病患者未转诊扣5分/人次。工作人员自身安全防护一项未执行扣1分。透析器、透析管路未一次性用扣5分/次。

（四）规章制度

13、有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。有岗位职责，相关人员知晓

其履职要求。对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。建立消毒隔离管理制度、交接班制度、血液透析记录和资料保管制度、新患者首次血液透析前作HCV，HBV实验室检查制度、HCV，HBV阳性血液透析患者登记制度、工作人员学习培训制度、会诊制度、疑难病人讨论制度、签字制度、病例追踪制度、查对制度、值班交接班制度并落实，工作人员体检制度、血液透析设备保养维修清洗制度并落实。

14、执行医院感染管理的相关制度与流程。未建立相关制度及岗位职责，缺一项扣1分，对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查，未落实执行扣1分/人次。无质控小组扣5分。

考核内容考核方法及评分标准15、由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，

有工作计划与工作记录。

16、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目

核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

未按规定执行扣2分/次。

（五）病历记录

17、每个血透病人建立血液透析操作记录和病程记录，按病历书写规范书写病程记录。有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。病历书写规范，有培训与教育。缺记录扣4分/份，未按要求记录酌情扣0、5~5分/份。病历书写不规范扣1分/处。

四、科室管理

18、科内成立质量控制小组，每月对科内质量进行自查并有记录。（于每月5号前将上月检查表在科内归档以备检查）。

19、建立医疗纠纷、医疗缺陷登记。避免重大医疗缺陷或医疗纠纷发生。如有发生应及时上报。

20、有危重病人抢救预案，有必备的抢救设备和药品。

21、每季度与各临床科室、医技科室沟通一次，收集反馈信息并有记录可查。

22、“三基三严”：每年有一次基础理论、基本知识的考试或基本技能考核。

23、患者对科室的满意调查≥90%。无医疗纠纷、医疗缺陷记录本扣4分，医疗纠纷、医疗缺陷未及时上报扣5分，漏记1例扣2分，本院医疗安全委员会鉴定为医疗事故或医疗缺陷并负完全责任或主要责任，造成较大经济损失扣5分。有明显医疗缺陷但未引起医疗纠纷，有登记，并及时报告不扣分，无危重病人抢救预案扣2分，无必备的抢救设备和药品扣2分，有设备但保养不到位扣1分，未按照规定执行沟通制度，缺1次扣1，有沟通无记录每科扣1分，分院级三基考试考核不及格扣2分/人，未达标扣1分/人，满意度每下降1%扣1分

（六）治未病科质量考核标准

考核内容考核方法及评分标准

1、制定中医体质辨识、体检工作计划，定期做好工作总结。无计划扣10分，未按计划组织实施扣2分，未及时对半年、年度工作进行总结，缺一项扣1分。

2、熟练掌握中医体质辨识的相关内容，定期培训全院职工中医体质辨

识相关知识，在全院职工心中树立“治未病”理念。

每月最少培训一次，少一次扣2分。

3、每周向主管副院长汇报工作1次，有记录。少一次扣1分。

4、做好中医体质辨识系统的维护工作，保证系统的正常使用。系统出现故障影响科室工作的开展，每次扣5分。

5、负责中医体质辨识宣传资料收集、制作，做好中医体质辨识的宣传。未按规定时间制作、更新宣传资料扣2分。

6、定期组织开展“中医体质辨识”相关义诊工作。每月至少跟基层指导科一起下乡义诊两次，少一次扣3分。

7、做好全县居民中医体质辨识数据库，协调各部门组织每年一次的中医体质辨识普查工作。每年年终考核，未完成工作计划，取消评优资格，并在当月考核中扣除10分

2020年医务科工作计划模板

2020年医务科工作计划模板 20**年我们医院的工作做得相对来说极为顺利，各项工作完成的 较为成功，所以在今后的工作中，我们要继续做好这个切，要以20** 年的工作为榜样，一定要做好我们的工作，在接下来的一年中，我们 要做到，这是我们一直以来持续坚持努力的结果，相信我们一定能够 做好！ 20xx在院领导的大力支持下，医务科在医疗质量、服务质量、医 疗安全等各方面都取得了较大提升，20**年医务科将一如既往的在院 委会的领导下，以科学发展观统领医疗工作发展全局，照例增强自主 创新水平，继续深入展开“医院管理年”和“两好一满意”活动实践，持续将医务科各项工作推向深入。 一、防止医疗事故确保医疗安全 认真做好医疗质量考核工作，严格安医院制定的管理规范、工作 制度和评改细则，展开管理工作、严格执行医疗防范措施和医疗事故 处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按医疗操作规程标准展开 医疗活动。组织院内职工学习相关医疗法律法规各项条例。增强对重 点环节、重点科室的质量管理，把医疗质量管理工作的重点从医疗终 末质量评价扩展到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上去。重点 包括：强调入院告知书、授权书、各种诊疗知情同意书的规范完整书写。真实、准确做好“死亡病例讨论”“危重病例讨论”“抢救危重 病人讨论”的各种记录及医师交接班；组织科室增强对诊疗规范及相 关法律法规的学习与考核。进一步转变工作作风强化服务意识，做到“多解释、多安慰、多理解、多温暖、多协助”，使医院服务质量更 上一层楼；增强对诊疗计划、用药安全性的检查力度。 二、医疗质量管理 1、增强科室自身建设

根据零八年全市工作检查针对我科所提出的不足，我们将在20** 年继续增强自身的质量及制度建设，主要包括：完善和更新各项委员 会活动、会议记录；增强科室档案管理；转变工作作风，强化服务意识，由经验化管理逐步向科学化管理转变，由人情管理转向制度管理，增强自主创新水平，与时俱进。 2、参加医院质控管理委员会实行查房每周四上午定期到某一科 室实行全程查房，全院所有临床科室轮流循环实行。查房内容包括： 医师交接班，包括科室实际交接班实行状况和书面记录的实行；科室 三级查房，重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实；住院病历 的书写质量；科室五讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例 讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对 科室医疗运转、质量管理、科研教学等情况，针对不足提出合理改进 意见。 3、病案质量管理 环节质量每周一、周二到临床科室抽查4-6分环节病历，严格按 照对病历中三级查房、五讨论、会诊、医嘱病情的查对等方面实行监控；另外严格规范医师交接班，抽查科室月质量教育分析，协助科室 查出问题，提出改进方案，并督导三基三严学习记录和政治学习记录。 终末病历每月到病案室抽查各科10份出院病历，每半年对抽查 的终末病例实行展评，并严格按“XX县人民医院医疗文书质量考核奖 惩办法”奖优罚劣。 4、重点科室监管 针对icu质量的监控，每周不定期对icu实行抽查，重点抽查内容：严格规范危重患者的病历书写及医护人员交接班记录；科室实际 查房情况；危重患者上报制度的落实；实际观看医务人员对危重患者 各项技术操作的熟练度、规范度；

医务科年度工作计划(完整版)

计划编号：YT-FS-7566-83 医务科年度工作计划(完 整版) According To The Actual Situation, Through Scientific Prediction, Weighing The Objective Needs And Subjective Possibilities, The Goal To Be Achieved In A Certain Period In The Future Is Put Forward 深思远虑目营心匠 Think Far And See, Work Hard At Heart

医务科年度工作计划(完整版) 备注：该计划书文本主要根据实际情况，通过科学地预测，权衡客观的需要和主观的可能，提出在未来一定时期内所达到的目标以及实现目标的必要途径。文档可根据实际情况进行修改和使用。 20**年我们医院的工作做得相对来说极为顺利，各项工作完成的较为成功，所以在今后的工作中，我们要继续做好这一切，要以20**年的工作为榜样，一定要做好我们的工作，在接下来的一年中，我们要做到最好，这是我们一直以来不断坚持努力的结果，相信我们一定能够做好! 20**在院领导的大力支持下，医务科在医疗质量、服务质量、医疗安全等各方面都取得了较大提高，20**年医务科将一如既往的在院委会的领导下，以科学发展观统领医疗工作发展全局，照例增强自主创新能力，继续深入开展“医院管理年”和“两好一满意”活动实践，不断将医务科各项工作推向深入。 一、防止医疗事故确保医疗安全

认真做好医疗质量考核工作，严格安医院制定的管理规范、工作制度和评改细则，开展管理工作、严格执行医疗防范措施和医疗事故处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按医疗操作规程标准开展医疗活动。组织院内职工学习有关医疗法律法规各项条例。加强对重点环节、重点科室的质量管理，把医疗质量管理工作的重点从医疗终末质量评价扩展到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上去。重点包括：(1)强调入院告知书、授权书、各种诊疗知情同意书的规范完整书写。(2)真实、准确做好“死亡病例讨论”“危重病例讨论”“抢救危重病人讨论”的各种记录及医师交接班;(3)组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习与考核。(4)进一步转变工作作风强化服务意识，做到“多解释、多安慰、多理解、多温暖、多帮助”，使医院服务质量更上一层楼;(5)加强对诊疗计划、用药安全性的检查力度。 二、医疗质量管理 1、加强科室自身建设

新版医疗质量安全管理考核标准.pdf

附1：临床科室医疗质量安全管理目标考核标准 （非手术科室100分手术科室120分） 项目分 值 基本要求缺陷内容及扣分标准 扣 分 得 分 质量管理20分 4 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工作 制度，体现全面质量管理与持续改进 工作 1、缺科室质量管理小组及制度扣1分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问 题重复出现无改进扣1分 3 2、每月底召开科室质控小组会议， 内容要体现全面、全过程质量管理， 有记录 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣0.5分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 5 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、有 创操作 1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0.5分 4、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规程、 有代表科室特色及水平的技术项目 1、有开展新技术、新业务工作培训加5分 2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 加5分 3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分 2 5、有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录 1、无“三基”培训计划扣0.5分 2、无“三基”培训落实记录扣1分 3、无“三基”操作考核记录扣0.5分 3 6、临床路径落实规范 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 0.5分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分 3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细 记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分 3 7、重新修订科内常见疾病诊疗常规 各种手术操作常规并落实 1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分 2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分 医疗文书 15分4 1、有运行病历自查情况记录（每月 至少5份） 2、有终末病历自查情况记录（每月 至少5份） 1、无运行病历自查情况记录扣1分 2、记录不完善扣1分 3、无终末病历自查情况记录扣1分 4、记录不完善扣1分 6 3、住院病历书写规范 1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每 出科一份病历扣0.5分 2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室 进行修正，超期一例扣0.5分。 5 4、门诊病历书写规范 5、门诊处方书写规范 1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一 例扣0.5分

2018医疗质量管理考核标准

范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 项分目值 5 5 质 量5管 理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工 作制度，体现全面质量管理与持续 改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小 组会议，内容要体现全面、全过程 质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、 有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知识不 断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规 程、有代表科室特色及水平的技术项 目 6、有运行病历自查情况记 录有终末病历自查情况记 满分 350 分 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度 扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划 扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目 加 5 分 1、无运行病历自查情况记录 扣 5 分 扣得分 分

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医务科2020年工作计划文档4篇

医务科2020年工作计划文档4篇Medical department 2020 work plan document 编订：JinTai College

医务科2020年工作计划文档4篇 小泰温馨提示：工作计划是对一定时期的工作预先作出安排和打算时制定工作计划，有了工作计划，工作就有了明确的目标和具体的步骤，大家协调行动，使工作有条不紊地进行。工作计划对工作既有指导作用，又有推动作用，是提高工作效率的重要手段。本文档根据工作计划的书写内容要求，带有规划性、设想性、计划性、方案和安排的特点展开说明，具有实践指导意义。便于学习和使用，本文下载后内容可随意修改调整修改及打印。 本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】 1、篇章1：医务科2020年工作计划文档 2、篇章2：医务科年度工作计划文档 3、篇章3：医务科年度工作计划文档 4、篇章4：医务科年度工作计划文档 篇章1:医务科2020年工作计划文档 XX年医务科在院部领导下，在各科室的配合、支持下， 较好地完成了医疗管理、服务工作。在新的一年，医务科在 总结、巩固过去的成绩上，进一步加强医疗质量、医疗安全 的监督、管理和服务。现将XX年本科工作计划安排如下。 一、进一步加强医疗质量和医疗安全的监督、管理：

1、继续认真落实医疗工作的13个核心制度： ①首诊负责 ②三级医师查房 ③会诊制度 ④手术分级 ⑤术前讨论 ⑥查对制度 ⑦病历书写规范与管理 ⑧交接班制度 ⑨手术安全核查 ⑩分级护理○ 11疑难病例讨论○ 12死亡病例讨论○ 13危重病人抢救。 2、医务科重点监控检查内容： ①三级医师查房； ②疑难病例及术前讨论； ③手术安全检查及非计划再手术； ④合理用血、合理使用抗菌药物； ⑤病历书写规范与管理； ⑥急诊科收治与转诊病人；

医疗质量管理与控制基础知识培训学习资料

医疗质量管理与控制基础知识 培训学习资料 一、医院医疗质量管理和控制的基本概念 1、医疗质量管理的定义医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。 2、医疗质量控制的定义医疗质量控制就是按医疗质量标准而进行的管理。即按设定的质量目标，通过一定的管理方法、措施或调整手段，以达到预期的目的。 3、全程医疗质量控制的定义全程医疗质量控制是指对从病人来院就医到离院后的整个医疗过程的质量依照设定的标准进行监控，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动环节过程的监控。 4、医疗质量的13 项基本要素 （1）医院编制规模； （2）人员结构； （3）人员素质； （4）卫生法规、规章制度、技术标准的执行情况； （5）物资、器材和药品的供应； （6）设备的完好和先进程度； （7）医德医风教育； （8）医院文化； （9）医院地理位置、城市区别和交通条件； 10）医院绿化环境； 11）医院建筑的合理程度； （12）医疗服务态度； （13）医院卫生经济管理。

5、三级医院（床位〉500张）医疗质量分层管理的五层法结构 二、医疗质量管理标准 医疗质量标准可分医疗技术标准、医疗管理标准、医疗服务标准三 类。 1、医疗技术标准 医疗技术标准是医疗质量标准的主体。可分为医疗技术方法标准和 医疗技术操作标准两类： （1）医疗技术方法标准： 医疗技术方法标准主要包括医疗技术活动中的一些原则性规定，包括疾病的诊断标准、治疗标准、治愈或转归判定标准、医疗事故判定标准、病历书书写规范等。 （2）医疗技术操作标准： 医疗技术操作标准是医院技术活动的准则。包括临床、医技、护理、 药剂等技术性操作要求和程序，即各种技术操作常规。 2、医疗管理标准 医疗管理标准可分为医疗工作规则和医院管理标准。 （1）医疗工作规则：包括各级医务人员职责、医疗工作制度和奖惩 制度3方面。 （2）医院管理标准：主要包括以下9项内容： 【1】全面质量管理； 【2】质量控制标准； 【3】目标管理标准；

医院医疗质量管理考核标准(各科室齐全)

XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二Ｏ一五年九月 1

目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准 2

第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准 二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准 3

第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准 第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准 第二部分医技科室医院感染管理考核标准 4

第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准 第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准 第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准 第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准 四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准 5

2017年医务科工作总结及2018年工作计划

2017年医务科工作总结 2017年医务科在院领导的正确领导和大力支持下，深入贯彻落实科学发展观，始终“以病人为中心，以质量为核心”，强化科学管理，促进核心制度落实、提高病历书写质量、提高医疗质量，确保医疗安全，保证了医务科各项工作的全面发展。现将工作总结如下： 一、医疗质量管理 1、落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 1.1按照2017年国家卫计委新颁发18项核心制度要求，制作我院核心制度手册，确保医护人员人手一本； 1.2出台我院医疗文书处罚办法和住院病历评审方案； 1.3出台我院医疗不良事件上报制度； 1.4出台2018年江苏省手术分级目录。 二、医疗安全 1、着重从细节入手，加大对知情同意书签署及实际告知情况的监督，尤其强化对手术科室运行病历督查，日常及时通报运行病历存在问题，并对归档病历按照月度进行评审。 2、就2017年新颁法律法规做医疗质量与安全、医患沟通等方面院内系列培训，以提高医务人员的沟通能力。开启医患纠纷处理快速反应机制，力争第一时间将发生纠纷控制并得到有效处理。 3、加强处方权管理，与药剂科共同就处方问题加强管理，坚决按照月度通报、处罚不合格、不规范处方，杜绝无处方权医师乱开处方现象，规避了由处方引起的医疗风险问题。 页脚内容1

4、重视核心制度落实，督促各科室将核心制度纳入科室日常业务学习，并强化对临床科室在职人员的抽查，并将核心制度纳入新入职员工转正考核中。 二、医疗纠纷情况 2017年处理接待2017年医疗投诉38例，形成医患纠纷32例，已解决26例，其中进入诉讼程序4例，待跟进1例，待处理1例，合计赔付金额385240元。 2017年处理2017年以前医疗投诉6例，形成医患纠纷6例，已解决3例，其中进入诉讼程序1例，待鉴定1例，待处理1例，合计赔付金额150650元。 页脚内容2

医务科年度工作计划【最新版】.doc

【仅供参考】 医务科年度工作计划 部门：_________ 姓名：_________ ____年___月___日 （此文内容仅供参考，可自行修改） 第1 页共6 页

医务科年度工作计划 xx年我们医院的工作做得相对来说极为顺利，各项工作完成的较为成功，所以在今后的工作中，我们要继续做好这一切，要以xx年的工作为榜样，一定要做好我们的工作，在接下来的一年中，我们要做到最好，这是我们一直以来不断坚持努力的结果，相信我们一定能够做好! xx在院领导的大力支持下，医务科在医疗质量、服务质量、医疗安全等各方面都取得了较大提高，xx年医务科将一如既往的在院委会的领导下，以科学发展观统领医疗工作发展全局，照例增强自主创新能力，继续深入开展“医院管理年”和“两好一满意”活动实践，不断将医务科各项工作推向深入。 一、防止医疗事故确保医疗安全 认真做好医疗质量考核工作，严格安医院制定的管理规范、工作制度和评改细则，开展管理工作、严格执行医疗防范措施和医疗事故处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按医疗操作规程标准开展医疗活动。组织院内职工学习有关医疗法律法规各项条例。加强对重点环节、重点科室的质量管理，把医疗质量管理工作的重点从医疗终末质量评价扩展到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上去。重点包括：(1)强调入院告知书、授权书、各种诊疗知情同意书的规范完整书写。 (2)真实、准确做好“死亡病例讨论”“危重病例讨论”“抢救危重病人讨论”的各种记录及医师交接班;(3)组织科室加强对诊疗规范 及相关法律法规的学习与考核。 (4)进一步转变工作作风强化服务意识，做到“多解释、多安慰、多理解、多温暖、多帮助”，使医院服务质量更上一层楼;(5)加强对诊 第 2 页共 6 页

医疗质量管理与持续改进

手术科室医疗质量管理与持续改进 1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。 2、加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查——术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。 3、完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。 4、缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。 5、严格执行手术室出入制度和程序，加强重症监护室（ICU）和回病房的流程、制度的落实。 门诊工作质量管理与持续改进

1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。 2、完善门诊各项咨询服务（就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等），完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。 3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。 4、确保副高以上医生就诊门诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%，正（副）主任医师门诊量占总门诊量的≥70%，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。 6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。 7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。 8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检

医院医疗质量管理与考核细则

医院医疗质量管理与考核细则 一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：网络部、办公室、市场部、后勤部等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好行政查房、会诊、病例讨论、转诊转院等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好急诊急救工作，对应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ⑸、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑹、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 ⑺、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 ⑻、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑼、持证上岗，严格执业准入。 ⑽、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生

医务科年度工作计划示范文本

医务科年度工作计划示范 文本 In the specific time, budget, resource activities plan, in order to achieve the goal effect, specially customized project process and parameters before, in the middle and later stage, make a system and specific scheme, to guide the smooth progress of the project. 某某管理中心 XX年XX月

医务科年度工作计划示范文本 使用指引：此计划资料应用在在特定的时间、预算、资源里进行的活动计划，内容包含活动范围、质量等。为实现的目标效果、专门定制的项目前中后期的流程和各项参数做成系统而具体的方案，来指导项目的顺利进行。，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 20**年我们医院的工作做得相对来说极为顺利，各项 工作完成的较为成功，所以在今后的工作中，我们要继续 做好这一切，要以20**年的工作为榜样，一定要做好我们 的工作，在接下来的一年中，我们要做到最好，这是我们 一直以来不断坚持努力的结果，相信我们一定能够做好! 20**在院领导的大力支持下，医务科在医疗质量、服 务质量、医疗安全等各方面都取得了较大提高，20**年医 务科将一如既往的在院委会的领导下，以科学发展观统领 医疗工作发展全局，照例增强自主创新能力，继续深入开 展“医院管理年”和“两好一满意”活动实践，不断将医 务科各项工作推向深入。 一、防止医疗事故确保医疗安全

医疗安全管理与医疗质量控制

医疗安全管理与医疗质量控制 一、医疗安全界定和医疗安全管理意义 1、医疗安全的界定 （一）、医疗安全和医疗不安全的界定? 医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。? 2、医疗不安全的界定?医疗不安全是指:病人在医院医疗过程中,凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。?医疗机构在评价医疗安全与不安全时,应不能超越当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度为依据。 (二)、医疗安全管理意义: 医疗安全是医院管理工作者、广大医务人员和病人以及家属共同地心愿，也是标志医疗质量高的体现；医疗不安全则是医疗管理工作水平低下的一个重要特征。由于管理者对医疗安全管理工作不力或不善以及对策不力,致使不安全因素不能有效地控制,不能有效地防范医疗事故的发生或减轻医疗事故的损害,不能有效地避免不良后果,而给病人造成不应有的痛苦、人身损害,残废或死亡的情况,这些现象并非是偶有发生的，所以，加强医疗安全管理工作，是全面提升医疗质量的关健,其意义重大。主要在以下三个方面体现：?医疗不安全就不会产生高质量的医疗效果。医疗活动过程无非是朝着二个结果转化,一个是朝着好的方面转化,另一个是朝着不好的方面转化。但不管是哪种结果，都是多种因素作用于医疗活动所引起的，其中医疗活动不安全因素的影响往往表现得十分明显,有的可能是构成不好结果的直接原因，引出轻病变重病，一病变多病，完整的机体变残废或死亡的严重后果。所以，可以认定，医疗安全与医疗效果是并存于医疗活动中的因果关系,没有完善的医疗安全管理,要想获得良好的医疗效果,是不可能的。?医疗安全是提高医院经济效益的有效途径。因为医疗不安全,会带来延长病人治疗时间和治疗手段复杂化，从而增加物资消耗量，提高医疗成本，增加病人经济负担，有时还要付出额外的经费开支。 只有完善的医疗安全管理才能保证医院功能的有效发挥。医院是以治疗病人、保障人民群众健康为其根本任务。如果不能有效地发挥医院功能，以至连病人的人身安全都得不到保障,甚至增加整个社会的负担，就与设立医院的目的和宗旨相违背。医院这种低能状态许多是医疗不安全的反映。因此，医疗安全管理应当贯穿于医疗管理全过程，并作为医院目标和责任制管理的重要内容。? 二、医院质量管理与医疗质量管理?医院质量管理：是指医院各项工作的综合性系统化质量管理，是医院各部门和各科室质量管理工作的综合反映,是医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息)发挥作用的集中表现,也是医院管理的有机组成部门。?医疗质量管理:医疗质量管理是医院质量管理的重要组成部分,它的工作好坏直接关系到医院的前途和命运。传统的医疗质量限定为对医疗效果的评价，是一种狭义的医疗质量概念。其中内容包括：诊断是否正确、迅速、全面：治疗是否有效、及时、彻底:治愈住院时间是长是短：有无由于医疗而给病人增加痛苦或损害等4个方面。 随着医疗市场的出现和医学模式的转变，医疗质量内涵不断扩大。广义的医疗质量还包括:工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服务功能评价的满意度。它将医疗质

医务科年度工作计划

( 工作计划) 单位：____________________ 姓名：____________________ 日期：____________________ 编号：YB-BH-055653 医务科年度工作计划Annual work plan of medical department

医务科年度工作计划 20**年我们医院的工作做得相对来说极为顺利，各项工作完成的较为成功，所以在今后的工作中，我们要继续做好这一切，要以20**年的工作为榜样，一定要做好我们的工作，在接下来的一年中，我们要做到最好，这是我们一直以来不断坚持努力的结果，相信我们一定能够做好! 20**在院领导的大力支持下，医务科在医疗质量、服务质量、医疗安全等各方面都取得了较大提高，20**年医务科将一如既往的在院委会的领导下，以科学发展观统领医疗工作发展全局，照例增强自主创新能力，继续深入开展“医院管理年”和“两好一满意”活动实践，不断将医务科各项工作推向深入。 一、防止医疗事故确保医疗安全 认真做好医疗质量考核工作，严格安医院制定的管理规范、工作制度和评改细则，开展管理工作、严格执行医疗防范措施和医疗事故处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按医疗操作规程标准开展医疗活动。组织院内职工学习有关医疗法律法规各项条例。加强对重点环节、重点科室的质量管理，把医疗质量管理工作的重点从医疗终末质量评价扩展到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上去。重点包括：(1)强调入院告知书、授权书、各种诊疗知情同意书的规范完整书写。(2)真实、准确做好“死亡病例讨论”“危重病例讨论”“抢救危重病

人讨论”的各种记录及医师交接班;(3)组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习与考核。(4)进一步转变工作作风强化服务意识，做到“多解释、多安慰、多理解、多温暖、多帮助”，使医院服务质量更上一层楼;(5)加强对诊疗计划、用药安全性的检查力度。 二、医疗质量管理 1、加强科室自身建设 根据零八年全市工作检查针对我科所提出的不足，我们将在20**年继续加强自身的质量及制度建设，主要包括：完善和更新各项委员会活动、会议记录;加强科室档案管理;转变工作作风，强化服务意识，由经验化管理逐步向科学化管理转变，由人情管理转向制度管理，增强自主创新能力，与时俱进。 2、参加医院质控管理委员会进行查房每周四上午定期到某一科室进行全程查房，全院所有临床科室轮流循环进行。查房内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录的进行;科室三级查房，重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实;住院病历的书写质量;科室五讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况;听取科室主任对科室医疗运转、质量管理、科研教学等情况，针对不足提出合理改进意见。 3、病案质量管理 (1)环节质量每周一、周二到临床科室抽查4-6分环节病历，严格按照《山东省医疗文书书写规范》对病历中三级查房、五讨论、会诊(科内会诊、院内会诊和院外会诊)、医嘱病情的查对等方面进行监控;另外严格规范医师交接班，抽查科室月质量教育分析，帮助科室查出问题，提出改进方案，并督导三基三严学

医疗质量管理办法与考核评价制度

医疗质量管理办法与考核评价制度 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标 逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理小组，由分管领导负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全中心的医疗、护理、医技质量管理目标及质量考核标准，制定适合我中心的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理；负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法

律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、成立医院医疗质量检查小组，由主任担任组长，分管领导担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。 3、建立病案管理小组、药事小组、医院感染管理小组、医疗事故预防及处理工作领导小组。分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度 1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： （1）首诊负责制度 （2）疑难病例讨论制度 （3）会诊制度 （4）危重病人抢救制度 （5）死亡病例讨论制度 （6）查对制度 （7）医疗文书书写基本规范与管理制度 （8）交、接班制度

医院医疗质量管理考核标准及奖惩标准表格.doc

门诊医疗质量考核标准 考核内容考核标准考核记录 1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医； 2、着装整洁， 佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、 节约水电、设备维护； 4、科室协调， 团结协作； 5、考勤出勤。以上 1、3、4 项如有违反 1 人次扣 5 分，违反 2 项 1 人次扣 2 分，考勤以院办考核为准，抽 查时该出勤而不在岗者扣 5 分 / 人次 2、严格按《执业医师法》科室超范围行医扣30 分 / 次 , 执业助理 规定，在核定的科目范医师各种签名一次未执行扣 5 分 , 因此 围内执业，执业助理医而导致的纠纷事故责任自负 师必须在执业医师指导 下执业，做好各项签字， 按照诊疗规范诊治病人 并按规定收病人入院 3、准时门诊，不随意停 2 人以上科室不停诊，单人科室有事停 诊诊须请假，经医务科及行政院长同意。 否则视为随意停诊，每次扣10 分。 4、认真检查治疗疾病，合理检查、治疗、用药、收费，病员投 处理及时合理，严格执诉，查实违反一次扣科室20 分。 行医保、农合、大病统 筹及各种商保规定 5、门诊处方、病历书写未执行三色处方制度扣 2 分 / 张 , 处方不 合格率 >95% 合格扣 0.5 分/ 张 , 门诊病历不合格扣 2 分 / 份 6、各种检查单书写合格发现一张不合格扣 1 分 率 >98% 7、门诊日志登记率 100% 每下降 1%，扣当事人 2 分 , 科室累计 8、疫情报告准确、及时漏报、报告不及时（>3 天）、不准确、 并有登记谎报扣 10 分 / 例；填卡项目不全、字迹 难辩认扣 2 分 / 例，门诊日志或科室登 记与疫情报告不一致扣 5 分 / 例 9、医院感染管理针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐 高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高 压灭菌消毒，否则发现一次扣20 分， 无菌技术操作规范，违反操作扣 5 分/ 人次 , 一次性医疗用品使用回收按有关 规范执行 , 执行较差科室扣 10 分 10、其他内容三基考核不合格，临时或指令性任务未 按时保质完成扣 10 分

医务科---年度工作计划

２0１８年医务科年度工作计划 2０18年医院的各项工作进一步走向制度化、规范化、标准化,医务科将以规范诊疗技术操作流程、强化病历质量、落实核心制度、提升诊疗技能为工作重心,增强临床科室服务能力，持续推进医疗质量，保障医疗安全，提高工作效率。医务科的工作计划要点如下： 一、医疗质量管理 1、强化各项技术规范及流程。 成立以科室主任为负责人的医疗质量管理小组，各科室要依照医院技术规范的各项规定，结合本科室的实际工作,制定符合本科室医疗活动的技术规范及流程，并严格按照规范和流程进行工作。进一步完善各种医疗质量与安全制度,持续推进医疗质量管理，建立配套的质控制度、考核标准、考核办法和质量指标。医务科定期对临床科室进行考核，做出评价,制定持续改进措施并监督落实。 2、强化医疗质量通报与点评。 每月召开一次医疗质量安全通报点评会议。会议的主要内容:详细通报医疗质量检查组督导检查情况;对病历检查过程中的重点病历进行点评；同各科室沟通制定整改措施;并对全院性的医疗质量检查程序进行检讨和修订,以达到和临床工作相互促进。 3、进一步加强医疗质量检查。医务科牵头组织对全院各科室进行医疗质量检查（行政查房),重点进行核心制度检查，检查内容:科室医疗质量安全会议记录;运行病历质量;科室学习计划、学习记录；疑难危重病例讨论、交接班本等。 4、强化病案质量管理与考核。建立健全医院病历质量管理组织,完善医院“四级”病历质量控制体系,强化由科主任、护士长组成的一级质控小组的职能,落实本科室医疗文书质控各项举措,持续提升病历内涵质量管理。一级质控小组要加强环节质量的监控,检查病历质量，重点检查病历内容与医嘱的相关性、合理性、逻辑性,杜绝出现“有

2020年医务科年度工作计划

医务科年度工作计划 20**年我们医院的工作做得相对来说极为顺利，各项工作完成的较为成功，所以在今后的工作中，我们要继续做好这一切，要以20**年的工作为榜样，一定要做好我们的工作，在接下来的一年中，我们要做到最好，这是我们一直以来不断坚持努力的结果，相信我们一定能够做好! 20**在院领导的大力支持下，医务科在医疗质量、服务质量、医疗安全等各方面都取得了较大提高，20**年医务科将一如既往的在院委会的领导下，以科学发展观统领医疗工作发展全局，照例增强自主创新能力，继续深入开展“医院管理年”和“两好一满意”活动实践，不断将医务科各项工作推向深入。 一、防止医疗事故确保医疗安全 认真做好医疗质量考核工作，严格安医院制定的管理规范、工作制度和评改细则，开展管理工作、严格执行医疗防范措施和医疗事故处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按医疗操作规程标准开展医疗活动。组织院内职工学习有关医疗法律法规各项条例。加强对重点环节、重点科室的质量管理，把医疗质量管理工作的重点从医疗终末质量评价扩展到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上去。重点包括：(1)强调入院告知书、授权书、各种诊疗知情同意书的规范完整书写。(2)真实、准确做好“死亡病例讨论”“危重病例讨论”“抢救危重病人讨论”的各种记录及医师交接班;(3)组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习与考核。(4)进一步转变工作作风强

化服务意识，做到“多解释、多安慰、多理解、多温暖、多帮助”，使医院服务质量更上一层楼;(5)加强对诊疗计划、用药安全性的检查力度。 二、医疗质量管理 1、加强科室自身建设 根据零八年全市工作检查针对我科所提出的不足，我们将在 20**年继续加强自身的质量及制度建设，主要包括：完善和更新各项委员会活动、会议记录;加强科室档案管理;转变工作作风，强化服务意识，由经验化管理逐步向科学化管理转变，由人情管理转向制度管理，增强自主创新能力，与时俱进。 2、参加医院质控管理委员会进行查房每周四上午定期到某一科室进行全程查房，全院所有临床科室轮流循环进行。查房内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录的进行;科室三级查房，重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实;住院病历的书写质量;科室五讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况;听取科室主任对科室医疗运转、质量管理、科研教学等情况，针对不足提出合理改进意见。 3、病案质量管理 (1)环节质量每周一、周二到临床科室抽查4-6分环节病历，严格按照《山东省医疗文书书写规范》对病历中三级查房、五讨论、会诊(科内会诊、院内会诊和院外会诊)、医嘱病情的查对等方面进行监

医疗质量管理与控制工作制度1.doc

医疗质量管理与控制工作制度1 医疗质量管理与控制工作制度 1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2）质量管理以控制预防为主的思想。 （3）系统管理的思想。 （4）标准化管理的思想。 （5）科学性与实用性统一的思想。 （6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3. 开展全院医疗质量教育。 4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 5. 对质量观念弱者要进行强化教育。

医疗质量管理制度1 医疗质量管理制度 一、质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。 二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 1、医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2、医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 3、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 4、各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 1、医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理