中医院住院病历规范及范例完全版

XXX中医院

住院病历书写规范

说明

为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要

求，提高住院病历书写质量，防范医疗纠纷与差错事故的发生，加强

住院病历管理，经院委会研究决定，特制订本规定。本规定自即日起

新入院患者均应按照此规定书写，并与 3 月份开始按新标准检查运行病历，及抽查住院归档病历，并按奖惩办法进行奖惩，对于不能按本

办法书写病历者第一次予以通报批评，仍不能按本办法执行者停职学

习本法并考核后方可重新上岗，停职期间无工资奖金。

本办法参照

1、中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔 2010〕29 号）

2、XXX 中医院《住院病历书写考评标准表》2012 年版

3、《病历书写基本规范（试行）》卫医发（ 2002）19 号

4、河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》

5、中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》

目录

1、住院病历

2、首次病程记录

3、上级医师查房及病历修改要求

4、24 小时出入院记录样式

5、转科记录

6、转入记录

7、术前小结8、术后首次病程记录

9、抢救记录10、出院记录

11、阶段小结12、死亡记录

13、医嘱书写要求及规范

附录 1. XXX 中医院住院病历质量考评细则

附录 2. 运行病历质量考评标准（试行）

附录 3. 住院病历考评奖惩办法初稿

住院病历

要求：可分入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录。入院记录、再次或多

次入院记录应入院后24 小时内完成；24 小时内入出院记录应出院后24 小时内完成。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、

记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书

写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结

果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时

间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细

经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记

录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染

病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条

件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮

年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，

皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为

多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（十一）书写入院记录的医师签名。

样式：

XXX中医院住院病历

第次住院记录门诊号

科室病室床号住院号

姓名性别年龄职业婚配民族

籍贯入院日期

现住址病史采集时间

联系人姓名与病人关系：病史叙述者

联系人住址电话：可靠程度

药物过敏史发病节气

主诉：｛发作模式｝｛部位｝｛症状｝｛症状持续时间｝余，伴｛伴随症状｝｛伴随症状持续

时间｝加重｛症状加重持续时间｝。

现病史：患者｛发病持续时间｝前后｛诱因｝后出现｛发病时症状｝，伴｛伴随症状｝，

就诊于｛初诊诊地｝，｛发病时主要检查检验情况｝，诊断为“ ｛初诊诊断｝”，给予｛初诊治疗

方法｝治疗，｛初诊疗效｝，｛初诊后病情演变发展情况｝，｛本次发病持续时间｝前因｛本次发病

诱因｝后出现｛本次发病症状｝，｛本次发病主要检查检验及治疗情况｝，故于今日来我院门诊求治，

为求系统治疗收住院治疗。现症见：｛主要不适｝、｛伴随症状｝、｛寒热情况｝、｛有无出汗｝、

｛有无头面不适｝、｛有无胸闷气喘咳嗽等｝、｛有无心悸胸痛｝、｛有无乏力｝、｛饮食情

况｝、｛睡眠情况｝、｛小便描述｝、｛大便描述｝。

｛与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况｝。

既往史：平素身体｛健康状况｝，｛有无其他疾病史，目前此类疾病的用药治疗情况｝，｛有

无结核等传染病史｝，｛有无输血史、手术史、外伤史、药敏史等｝，｛个人接种史｝。

个人史：出生于｛出生地｝，久居于｛久居地｝，｛有无疫区生活史、疫水接触史｝，｛生活

习惯｝，｛烟酒嗜好｝，｛居住环境是否阴冷潮湿｝，｛有无冶游史｝。

婚育史：｛婚姻状况｝，｛何时或几岁｝结婚，配偶｛身体健康状况｝，｛孕几产几流几｝，

育｛几子几女｝，｛夫妻感情状况｝。

月经史：｛初潮年龄｝岁｛月经经期｝/｛月经周期｝｛末次月经时间或绝经年龄｝，｛月经

周期、量、有无血块、痛经等描述｝。

家族史：｛父母身体健康状况、死于何种疾病｝，｛兄弟姐妹几人，健康状况｝，有无家族

遗传疾病。

中医望闻切诊：｛神色、形态、语声、气息、舌苔、脉象等描述｝。（神志清，精神一般，

面色晦暗，语声低微，未闻及咳嗽、呕恶、呻吟及太息声，未闻及异常气味，舌质淡红，苔

薄白，脉细弱。）

体格检查

T：｛体温｝℃ P ：｛脉搏｝次 / 分 R：｛呼吸｝次 /分 BP：｛血压｝ mmHg 发育正

常，体型中等，营养良好，步入病房，慢性病面容，表情自然，自动体位，对答

切题，查体合作，精神可。皮肤弹性好，全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点及蜘蛛痣。全

身浅表淋巴结未触及肿大。头发无脱发，头颅大小正常，无畸形，头颅无压痛及肿块，眼脸

无浮肿，眼球未见异常，结膜未见异常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

外耳廓无畸形，外耳道通畅无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻外形正常，鼻翼

无煽动，鼻腔通畅无异常分泌物。口唇无紫绀，齿龈无异常，口腔黏膜正常，无口糜，咽腔

无充血，扁桃体无肿大，扁桃体表面无脓性分泌物，悬雍垂居中。颈软无抵抗，颈静脉未见

怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，遂吞咽动作上下移动。胸式呼吸，双侧呼吸运动一致，

呼吸节律整齐，深度均匀，双侧呼吸未见异常，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。肺部叩诊呈

清音，双肺野未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无心包摩擦感，未触及心脏震颤。心率｛心

率｝次 /分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性出杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃

肠型及蠕动波。腹部柔弱，无液波震颤，无振水声。腹部无肿块。腹部无压痛，反跳痛。肝

脾肋缘下未触及肿大，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双

下肢无水肿，无杵状指、趾。前后二阴未查。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引

出。

专科检查

｛本专科检查内容｝

辅助检查

初步诊断：

中医诊断：｛病名｝

｛证型｝

西医诊断：｛病名 1｝

｛病名 2｝

住院医师：

主治医师（或科主任）：

｛时间｝补充诊断（修正诊断、最后诊断）

补充西医诊断：｛补充诊断（修正诊断、最后诊断）病名｝

主治医师（或科主任）：

注：大病历书写质量评价：

1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。

2、初步诊断疾病的常见体征在体格检查中有详细记录。

3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。

4、主诉与现病史在内容和时间上一致。

5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。

6、初步诊断的疾病名称规范（不能使用缩写字母如TIA 等，不能使用简称如上感等）。

7、药敏史记录详细。

8、书写中用词用语正确。

首次病程记录

要求：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当

在患者入院 8 小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断 )、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写

出本病例特征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论 ( 诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的

写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医

诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断和西医鉴别诊断。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施

安排（中药汤剂使用）。

4.医师签字。

样式

2012-02-01-15:00首次病程记录

患者｛患者姓名｝，｛性别｝，｛年龄｝岁，因“ ｛发作模式｝｛部位｝｛症状｝｛症状持续时间｝余，伴｛伴随症状｝｛伴随症状持续时间｝加重｛症状加重持续时间｝。”由门诊收住我科。，

一、病历特点

1、患者｛性别｝，｛年龄｝岁，｛发病特点｝。

2、患者｛发病持续时间｝前因｛诱因｝后出现｛发病时症状｝，伴｛伴随症状｝，就诊于｛初

诊诊地｝，｛发病时主要检查检验情况｝，诊断为“｛初诊诊断｝”，给予｛初诊治疗方法｝治疗，

｛初诊疗效｝，｛初诊后病情演变发展情况｝，｛本次发病持续时间｝前因｛本次发病诱因｝后

出现｛本次发病症状｝，｛本次发病主要检查检验及治疗情况｝，故于今日来我院门诊求治，为

求系统治疗收住院治疗。入院症见：｛主要不适｝、｛伴随症状｝、｛寒热情况｝、｛有无出汗｝、

｛有无头面不适｝、｛有无胸闷气喘咳嗽等｝、｛有无心悸胸痛｝、｛有无乏力｝、｛饮食情况｝、

｛睡眠情况｝、｛小便描述｝、｛大便描述｝，舌质｛舌质｝舌苔｛舌苔｝，脉象｛脉象｝。

3、平素身体｛健康状况｝，｛有无其他疾病史，目前此类疾病的用药治疗情况｝，｛有无结核等

传染病史｝，｛有无输血史、手术史、药敏史等｝，｛家族史｝。

4、体格检查： T ：｛体温｝℃P：｛脉搏｝次 /分 R：｛呼吸｝次 /分 BP：｛血压｝ mmHg

神志清楚，精神可，发育正常，体型中等，营养良好，步入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。｛体格检查的阳性体征

及有诊断鉴别诊断意义的阴性体征｝。生理反射存在，病理反射未引出。5、辅助检查：｛入院前对

诊断有帮助意义的检查｝

二、诊断及鉴别诊断

1、中医辨病辩证依据

患者｛性别｝，｛年龄｝岁，“｛主诉｝”，属中医“ ｛病名｝”范畴。｛病机分析内容｝，舌

质｛舌质｝，舌苔｛舌苔｝，脉象｛脉象｝等均为｛证型｝的征象，综上所述，本病为｛病名｝

之｛证型｝。

2、中医鉴别诊断

本病应与｛需要鉴别的中医病名｝相鉴别，｛鉴别内容｝，故可鉴别。

3、西医诊断依据

｛诊断依据｝。

4、西医鉴别诊断

｛鉴别诊断内容｝。

三、入院诊断

中医诊断：｛病名｝

｛证型｝

西医诊断：｛病名 1｝

｛病名 2｝

四、诊疗计划

1、｛护理级别，饮食体位等｝。

2、尽快完善相关检查，指导诊断治疗。

3、｛治疗原则或用药方案｝。

4、在中医辨证基础上，以“｛治则｝”为法，采用某某方为基础加减，中药具体组方如下（或中药拟方如下）：

｛中药方内容｝

｛中药汤剂的用法｝

｛医生职称｝：｛医生签名｝

注1：首次病程记录应当各项内容详略兼备，重点突出。书写中简要记录与诊断或鉴别诊断相关

的症状、体征、辅助检查。初步诊断尽可能完整。诊疗计划应分两大部分即检查计划和治

疗计划。

注2：中医鉴别内容应当与中医疾病相鉴别，不能与本病的不同证型相鉴别，如中经络与中脏

腑相鉴别（二者为中风的不同程度的表现，同属中风病），上消与中消、下消相鉴别（这三者均为

消渴病，因病变脏腑不同而异），不孕症痰湿内阻型肾阴不足型相鉴别（二者为不孕症的

2 个不同证型，均属不孕症的不同阶段的病理病机的高度概括）。

上级医师查房记录及病历修改要求

要求：上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措

施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业

技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

2、科主任或（副）主任医师查房记录应于72 小时内完成，内容同主治医师查房记录。

样式：

2012-02-02-10:30XXX 主治医师查房记录

今日｛ XXX主治医师｝查房，患者｛现在症见内容｝，｛舌脉情况｝。｛XXX主治医师｝

听取病情汇报，翻阅病历，检查病人后指出：1｛年龄｝岁｛性别｝性，因｛主诉内容｝入院，

｛既往史其他疾病情况及传染病情况等｝，｛舌脉｝，｛补充的病史和体征｝，｛相关体格检查阳

性结果｝｛有诊断或鉴别诊断帮助的辅助检查｝等，｛上级医师提出的诊断｝。2、｛中医病机分

析｝，目前辨证｛上级医师提出的证型｝，｛中药的理法方药分析｝。3、｛本病的鉴别诊断内容，

分中医和西医鉴别｝。 4、｛上级医师提出的医嘱治疗方面的变动指示或治疗｝。

/

2012-02-03-11:00XXX （副）主任医师/科主任查房记录

今日｛XXX主任医师或XXX 科主任｝查房，患者｛现在症见内容｝，｛舌脉情况｝。｛ XXX

主任医师｝听取病情汇报，翻阅病历，检查病人后指出：1｛年龄｝岁｛性别｝性，因｛主诉

内容｝入院，｛既往史其他疾病情况及传染病情况等｝，｛舌脉｝，｛相关体格检查阳性结果｝，｛有

诊断或鉴别诊断帮助的辅助检查｝等，｛上级医师提出的诊断｝。2、｛中医病机分析｝，目前辨证｛上级医师提出的证型｝，｛中药的理法方药分析｝（或中药给予“治疗原则” ，中药组方如

下｛中药方内容｝）。3、｛本病的鉴别诊断内容，分中医和西医鉴别｝。4、｛上级医师提出的医

嘱治疗方面的变动指示或治疗｝。

｛主任医师签名｝/｛经治医师签名｝

注1：所有病历均应当有三级医师查房记录，即住院医师、主治医师、科主任或（副）主任医

师，无论管床医师是主治医师还是副主任医师。其中无副主任医师或主任医师查房者，可书写

科主任查房，但标题一定要书写查房者的姓名职务。

注2：上级医师查房重点在于疾病的中医及西医的诊断、分析、治疗三方面内容。

关于病历涂改的要求：

1、长期医嘱、临时医嘱均不应出现涂改、修改现象（包括上级医师修改），具体要求见医嘱

的要求及书写示例。

2、大病历、首次病程、病程记录等医疗文书每页修改不得超过 3 处（即≤3 处），出现第四处修改（包括上级医师修改），该页重抄。

3、修改的错误处应用红笔双横线划去，并在旁边红笔签名，上级医师修改者，还应红笔标注修

改时间。如空间过小，可在本行最近的一端签名。不按规范修改者，应重抄。原修改处应

清晰可辨认。

24小时出入院记录

要求：患者入院不足 24 小时出院的，可以书写 24 小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情

况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。超过8h者应有首次病程记录。

样式：

2012-1-28-15:2024 小时出入院记录

患者姓名：张X性别：女

年龄： 25 岁职业：农民

入院时间： 2012-1-13-10:00出院时间：2012-1-13-18:20

主诉：腰背僵痛5年加重 3天。

入院情况：患者 5 年前因受寒劳累出现腰背疼痛不适，自服止痛药后症状减轻，未予重

视。后渐出现腰背僵硬感，每遇阴雨天明显，自局部用热水袋加热后症状减轻。 3 天前因劳累出现腰背僵硬疼痛加重，尤以夜间明显，稍活动后腰背僵痛稍减轻，今来我院，门诊以“骨痹”收住院，入院症见：腰背僵痛，休息不能缓解，稍活动后减轻，遇阴雨天、寒冷均可加重，

伴见畏寒，纳呆，乏力，夜间因疼痛睡眠差，大小便正常。舌质淡白，舌苔白，脉紧。查体：

改良 shuober 氏试验：①左右均3cm，② 4cm。查 x 线示：双骶髂关节炎Ⅲ级。

入院诊断：

中医诊断：骨痹

肝肾阳虚，寒凝经脉

西医诊断：强直性脊柱炎

入院后及时完善相关检查，并在辨证基础上确定治则治法，积极给予药物对症治疗。经

过治疗患者病情减轻，因患者家中有事，强烈要求出院，经协商无效，与办理出院手续，如

出现意外与医院无关并签字。张 x

出院情况：腰背僵痛减轻，活动较前灵活，畏寒怕冷少减轻，余症同前，舌脉同前。查

体同入院。

出院诊断：

中医诊断：骨痹

肝肾阳虚，寒凝经脉

西医诊断：强直性脊柱炎

出院医嘱： 1、坚持用药，正常饮食，避免风寒湿。

2、适量肢体功能活动，勿剧烈运动。

3、每月定期复查肝肾功能一次。

XXX

转出记录

要求：转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转

出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师

在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24 小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性

别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意

事项或转入诊疗计划、医师签名等。

样式：

2012-1-25-10:00

患者王 x，男， 65 岁，于 2012

转出记录

年 1 月 20 日以双膝肿痛10 余年加重 5 天为主诉，由门诊以“骨

痹”收入院。

入院情况：双膝肿痛，活动不利，上下楼梯遇阴雨天加重，伴乏力，纳食正常，腰膝酸软，

口干欲饮，口苦，夜尿多，大便稍干， 2 日 1 次。舌质淡，苔白，脉细弱。患糖尿病 10 年，口服二甲双胍控制血糖仍不稳定。查体：双膝肿胀，压痛，伸屈 15° —90°。查：GLU（空腹）：10.3mmol/L 。

入院诊断：

中医诊断：骨痹

肝肾亏虚

西医诊断： 1、双膝骨关节炎

2、糖尿病

入院后及时完善相关检查，并经上级医师查房明确诊断，在辨证基础上给予中药汤剂滋补肝肾，

并配合西药对症止痛降糖治疗，结合输液活血化瘀等，关节疼痛少减轻，但血糖仍控制不理

想，经糖尿病科医师会诊后，并征求患者意见，予转入糖尿病科以控制血糖。

转科症状：双膝肿痛减轻，活动较前少灵活。口干欲饮，口苦，腰膝酸软，乏力，饮食正常，夜

尿多，大便稍干，查： GLU （空腹）2 日 1 次。舌质淡，苔白，脉细弱。查体：双膝肿胀，压痛，伸屈

:10.2mmol/L 。

10° — 90°。

转科诊断：

中医诊断：骨痹

西医诊断：

肝肾亏虚1、双膝骨关节炎

2、糖尿病

转科目的及注意事项：1、控制血糖，预防感染。

2、继续服用非甾体抗炎药以止痛对症治疗。

3、避免负重，劳逸结合。

XXX

。转出诊断应本科病在前，他注：转出记录重点描述转出时病情、转出诊断和转出理由（或目的）

科病在后。

转入记录

要求：转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转

出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师

在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24 小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性

别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意

事项或转入诊疗计划、医师签名等。

样式：

2012-1-25-10:20转入记录

患者王 x，男， 65 岁，现转入我科治疗。

入院情况：双膝疼痛，活动不利，上下楼梯遇阴雨天加重，伴乏力，纳食正常，腰膝酸软，口

干欲饮，口苦，夜尿多，大便稍干， 2 日 1 次。舌质淡，苔白，脉细弱。既往患糖尿病10 年，口服二甲双胍控制血糖仍不稳定。查体：双膝肿胀，压痛，伸屈15° — 90°。查： GLU （空腹）：10.3mmol/L 。

入院诊断：

中医诊断：骨痹

肝肾亏虚

西医诊断： 1、双膝骨关节炎

2、糖尿病

入院后及时完善相关检查，并经上级医师查房明确诊断，在辨证基础上给予中药汤剂滋补肝肾，

并配合西药对症止痛降糖治疗，结合输液活血化瘀等，关节疼痛少减轻，但血糖仍控制不理想，

为求进一步稳定血糖，今转入我科治疗。

转入症状：口干欲饮，口苦，双膝疼痛，活动不利。腰膝酸软，乏力，饮食正常，夜尿多，大便稍干， 2 日 1 次。舌质淡，苔白，脉细弱。查体：双膝肿胀，压痛，伸屈10°—90°。查：GLU（空腹）：10.2mmol/L。

转入诊断：

中医诊断：消渴

肝肾亏虚

西医诊断： 1、糖尿病

2、双膝骨关节炎

诊疗计划： 1、低糖饮食，适量活动。

2、给予降糖、降脂、活血化瘀等对症治疗。

XXX 注：转入记录要重点描述转入时病情、转入诊断和拟定诊疗措施。转入诊断描述是注意本科

病在先，他科病在后。

术前小结

要求：术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病

情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者

术前查看患者相关情况等。

样式：

2012-1-12术前小结

患者｛姓名｝，｛性别｝，｛年龄｝，于｛入院时间｝因“｛主诉｝”收入院，｛简要病情｝，术前诊断“｛入院中医西医诊断｝”，｛科主任或手术主刀医师查房后指示｝｛手术指征内容及相

关检查｝｛有无禁忌症及处理办法｝。拟于｛手术时间｝行｛手术名称｝，｛手术风险及应对措施｝

｛手术前的医患沟通情况｝。

医生签名

术后首次病程记录

要求：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括

手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别

注意观察的事项等。

样式：

2012-02-10-11 ： 00术后首次病程记录

患者｛姓名｝，｛性别｝，｛年龄｝，于｛手术时间｝｛麻醉方式｝行｛手术名称｝，具体手

术过程详见手术记录。｛患者目前情况+舌脉｝。

术后诊断：

中医诊断：｛病名｝

｛证型｝

西医诊断：｛病名 1｝

｛病名 2｝

术后诊疗计划：｛可能出现的并发症、诊疗措施及注意事项｝。

医师签名

注：术后首次病程记录要由参加手术的住院医师或上级医师书写。重点是手术及麻醉的简要

情况，包括手术名称，麻醉方法，术后诊断。简要的叙述术中所见、手术步骤、有无引流及

引流名称，具体部位及数量，以及手术时和手术后患者的生命体征变化等，其次是回病室后

的病情，可能发生的并发症及防治措施。应于术后当天完成。术后应连续记录三天病程。

抢救记录

要求：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及

时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。内容包括

病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时

间应当具体到分钟。

样式：

2012-2-12-11:00抢救记录

患者于｛时间｝出现｛临床症状｝，｛生命体征｝，即告知 xxx 并｛抢救措施及病人用药反映等，与患者家属的病情告知沟通并有签字｝指示及用药等｝｛最后结果｝。

参与抢救的人员：｛名单｝主治医师（或副主任医师）

，｛上级医师的抢救

，

｛主持抢救的上级医师签名｝/｛记录医师签名｝注：抢救记录书写要注意以下事项：

1、详细记录病情恶化的过程及时间。

2、按时间顺序记录采取抢救措施的具体内容、实施时间和治疗后的反映，包括药物的

具体用法、用量、给药途径、用药时间等。

3、记录上级医师及会诊医师意见等，并注意标注时间。

4、向患者家属交待病情，记录谈话要点，必要时需家属签字。

5、参加抢救人员名单，主持抢救医师姓名、职称、签名，记录医师签名。

出院记录

要求：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊

断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。因医保复印需要，死亡病人也应书写出院记录。

样式：

XXX中医院出院记录

姓名性别年龄住院号

入院日期出院日期住院天数

入院情况：｛简要病史概括｝｛入院症见：具体症状 +舌脉 +阳性体征 +辅助检查 +其它疾病史｝入

院中医诊断：｛病名｝

｛证型｝

入院西医诊断：｛病名 1｝

｛病名 2｝

诊疗经过：患者入院后及时完善相关检查，并经上级医师查房进一步明确诊断并完善诊疗方案，

在辨证后给于｛中医治疗方案｝，｛其它治疗措施及疗效｝。｛出院原因（病情好转出院或自动出院）｝。

治疗效果：（治愈、好转、未愈、死亡）

出院中医诊断：｛病名｝｛（证型）｝

出院西医诊断：｛病名 1｝

｛病名 1｝

XXX 注：出院记录使患者住院期间的全面总结，要体现出诊疗情况和病情变化情况。

阶段小结

要求：阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段

小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、

诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代

替阶段小结。

样板：

2012-02-11阶段小结

患者｛姓名｝，｛性别｝，｛年龄｝，于｛入院时间｝因“ ｛入院诊断（中医）｝”收入院，至今已住院｛天数｝。

入院情况：｛入院时的临床症状 +舌脉 +体格检查的阳性体征 +辅助检查 +其它疾病史｝入院

诊断：

中医诊断：｛病名｝

｛证型｝

西医诊断：｛病名 1｝

｛病名 2｝

入院后及时完善相关检查，并经上级医师查房进一步明确诊断完善治疗方案，在辨证的

基础上给予中药汤剂治疗，｛其它治疗措施｝。

目前情况：｛目前患者临床症状+舌脉 +体征 +辅助检查｝

目前诊断：

中医诊断：｛病名｝

｛证型｝

西医诊断：｛病名 1｝

｛病名 2｝

诊疗措施（下一步治疗方案）：

1、｛治疗措施1｝

2、｛治疗措施2｝

医师签名

注 1：患者住院到一个月应当有阶段小结，一般规定阶段小结书写应在第30 天时，可以提前

或错后 2 天。若患者住院34 天可不写阶段小结，出院记录可替代阶段小结。若患者住35 天出院，必须有阶段小结，如无可直接定为乙级病历。

注 2：在疾病的诊断与治疗有重大变化时亦必须对病情和治疗及时总结。当患者检查和治疗告

一段落，尤其是自然疗程的患者，不论是否到 1 个月都可以写阶段小结。内科患者阶段小结

从入院算起。外科患者等如有术前小结也算 1 次阶段小结。

死亡记录

要求：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死

亡后 24 小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点

记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

样式：

2012-02-10-13:30死亡记录

患者｛姓名｝，｛性别｝，｛年龄｝，于｛入院日期｝因“｛中医诊断｝”收入院，因｛死亡

原因｝于｛死亡时间｝死亡。

入院情况：｛入院时的症状+舌脉 +阳性体征 +辅助检查 +其它疾病史｝

入院诊断：｛中医和西医诊断内容｝。

诊疗经过：｛简单的诊疗经过，重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可在

其后附心电图｝

死亡时间：｛死亡时间｝

死亡诊断：｛死亡的中医西医诊断｝

注：死亡记录应单独一张病历续页书写。

医师签名

医嘱书写要求及规范：

1、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。

2、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写于医嘱单上。

3、医嘱内容应当准确、清楚。每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间（具体到分钟）。

4、医嘱不得涂改。需要取消时，长期医嘱在后面直接停止，临时医嘱应当使用红色墨水标注

“取消”字样并签字。

5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急、危患者需要下达口头医嘱时，护士应当

复诵一遍，准确无误，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱单填写说明：

1、各项医嘱内容由医生直接书写在医嘱单上。

2、长期医嘱，有效期 24 小时以上，同时包括长期备用医嘱（ prn），当医师注明停止时间后立即失

效。临时医嘱，有效期在 24 小时以内，应在短时间内执行或立即执行。执行者在执行医

嘱后注明执行时间并签名。

长期备用医嘱（prn）：按长期医嘱处理，但在执行单上须注明“prn”字样，并无须注明

执行的具体时间，以与长期医嘱区别。每当必要时执行后，在医嘱记录单的临时医嘱栏内记

录 1 次，以供下一班参考。

临时备用医嘱（ sos）：有效时间为12 小时。执行时间如实填写，超过12小时仍未使用者，

由护士在原医嘱上用红钢笔写“未用”二字，并在执行者栏内签全名。临时备用医嘱执行后，

按临时医嘱处理。

3、医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如

护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导

管吸氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。

4、重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过 2 页，开出的长期医嘱超过 1 页且停止医嘱较多时应

重整医嘱。

格式：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱” ，在重整医嘱前面写明重整医嘱的日期时间，后面由经治医师签名。

重整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，（重整当日须

停止的长期医嘱应在原长期医嘱单上停止），其下方书写当日新开的长期医嘱。

5、重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为：在原长期

医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，其下方或

另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。

6、取消临时医嘱：用红笔在需取消的医嘱上标注“取消”字样。护士尚未执行签名时，由医

师用红笔签署执行时间并签名于执行栏内。护士已签署执行时间并签名时，医师在“取消”

字样后用红笔签名。

7、中药医嘱的书写，一行四味中药（病程记录中药书写一行限四味中药），按君臣佐使顺序

书写，每次开中药应控制在3-5 付之间，根据病情变化及时变化中药的组成。

长期医嘱（示例）

姓名王英性别女年龄 38岁科别内三床号 2-14住院号 201200000

开始停止

护士医师备

医师执行月护士注月日时间医嘱签字时间签字日时间签字签字

9:30内科护理常规王军9:35李平

12.1.2

¨¨Ⅰ级护理¨¨¨

¨¨清淡饮食¨¨¨

¨¨陪护一人¨¨¨

¨¨褥疮护理¨¨¨

¨¨测血压日二次¨¨¨ 1.38:00王军李平

¨¨复方罗布麻片2片日二次口服¨¨¨ 1.38:00王军李平

9:30复方丹参片4片日三次口服王军9:35李平

12.1.2

1.38:4010%葡萄糖 500ml ／王军9:00李平

¨¨生脉针 20ml／ ivgtt qd¨¨¨

1.38:40中药汤剂日 1 剂早晚分服王军9:30李平

第 1页

长期医嘱

姓名王英性别女年龄38 岁科别内三床号2-14住院号201200000

开始停止

护士医师备

医师执行时月护士注月日时间医嘱签字间签字日时间签字签字8:30重整医嘱王军8:35李平

12.1.4

9:30内科护理常规王军9:35李平

12.1.2

¨¨Ⅰ级护理¨¨¨

¨¨清淡饮食¨¨¨

¨¨陪护一人¨¨¨

¨¨褥疮护理¨¨¨

1.29:30复方丹参片 4 片日三次口服王军9:35李平

1.38:4010%葡萄糖 500ml ／王军9:00李平

¨¨生脉针 20ml／ ivgtt qd¨¨¨

1.38:40中药汤剂日 1 剂早晚分服王军9:30李平

1.48：30转入医嘱周平8:35郑英

¨¨外科护理常规¨¨¨

¨¨Ⅱ级护理¨¨¨

1.48:30禁食周平8:35郑英

1.411:00术后医嘱周平11:30郑英

¨¨硬膜外麻醉阑尾切除术术后护理常规¨¨¨

¨¨Ⅰ级护理¨¨¨

¨¨禁食 6 小时后流食¨¨¨

¨¨平卧位¨¨¨ 1.58:00周平郑英

1.411:00青霉素 G钠针 80万 U 肌注 6小时 1次周平11:30郑英

1.58:00半卧位周平8:00郑英

第 2 页

临时医嘱

姓名王英性别女年龄38 岁科别内三床号 2-14住院号 201200000起始

月日时间临时医嘱医师签字执行时间护士签字

9:30血细胞分析王平9:40李平

12.1.2

¨¨尿液分析¨¨¨

¨¨胸透¨¨¨

¨¨明晨空腹抽血查 ALT、GPT、 HbsAg¨¨¨

¨¨安定片 2.8mg今晚睡前服¨¨¨

1.29:30去痛片 0.5g st王平9:40李平

1.47:30请外科急会诊王平7:40李平

1.48:10请转外二病房王平8:20李平

1.49:009 点半在硬膜外麻醉下行阑尾切除术周兰平9:00郑英

¨¨腹部备皮¨¨¨

1.49:00鲁米那钠针 0.1g im st周兰平9:00郑英1.411:00禁食 6小时周兰平11:10张娟

¨¨青霉素皮试（ˉ）¨¨¨¨¨青霉素 G钠针 80 万 U im st¨¨¨¨¨测血压 30 分钟 1 次连测 2 小时¨11:10张娟1.411:00杜冷丁针 25mg im sos周兰平16:10刘艳1.413:20复方罗布麻片 2 片口服取消周英13:30周英

第 1 页

中药汤剂医嘱

姓名王英性别女年龄38 岁科别内三床号2-14住院号201200000起始

处方内容煎法用法医师执行护士月日时间签字时间签字

12.1.210：00党参 15g白术 15g 云苓 12g 甘草 9g王平10：30李平

熟地 20g当归 15g 川芎 10g 白芍 12g

黄芪 10g肉桂 10g

3剂（3/1 — 5/1 ）水煎口服早晚分服王平10：30李平

1.210：00

1.510：00守上方加陈皮 12g 4剂（ 6/1-9/1 ）同上周英10：30张兰

手术病历书写规范要求

1.住院病历内容包括： 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 2.有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 3.会诊记录（含会诊意见）： 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。 内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医

疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4.术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 5.术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。6.麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 7.麻醉记录

住院病历范本5篇

双流县中医医院 首次病程记录 2015年12月27日09时34分 患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因"反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。"门诊入院。 1、病史要点：老年女性，起病缓，病程长，反复发作。以受凉为诱因，以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。 患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。 患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。2、四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符，无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。 3、查体：T 36.7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg，神志清楚，慢性病容，呼吸急促，查体合作。口唇发绀，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。 4、辅助检查： 随机指尖血糖：5.8mmol/l。 初步诊断及诊断依据： 中医诊断:肺胀（痰瘀互结证）老年女性，病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰，气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。 西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。1）老年女性，病程长，本次起病急。2）多以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰、喘息为主症，伴活动后气紧、心累，冬春易发，每年发病3月以上3）查体：口唇紫绀，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。完善胸部CT明确诊断。2、高血压病3级极高危。依据：患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。3、慢性胃炎活动期。依据：表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有呕吐、腹痛症状。 中医鉴别诊断：肺胀与喘证相鉴别：两者均可长期咳嗽、咳痰不适，喘证以喘息气紧，甚则张口抬肩为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，咳喘上气，仅仅是肺胀的一个症状。 西医鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病与哮喘相鉴别：哮喘以反复发作的喘息、胸闷气急或咳嗽，发作时双肺可闻及哮鸣音，症状可自行缓解或用药后很快缓解，故鉴别。 诊疗计划： 1、内科护理常规，Ⅰ级护理，持续低流量吸氧，清淡饮食，病重，心电监护，血氧饱和度监测。 2、完善血常规、大小便常规、生化、电解质、痰培养、动脉血气分析，心脏彩超、颈部血管彩超、心电图、胸部CT等检查，根据痰培养+药敏调整抗生素。 3、患者肺胀，纳入我科肺胀临床路径管理。患者感染重，反复多次住院，考虑重症感染，予以哌拉西林他唑巴坦注射液3.375g ivgtt tid抗感染，氨茶碱注射液0.25g ivgtt qd解痉

卫生部修订病历书写基本规范(全文)

卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文) 2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。 将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。 以下为全文： 病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖

或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生____年__月__日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

中医完整病历中风2

新建县xxxxx院 入院记录 姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县 性别:男入院日期:2012年03月21日9时 年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时 婚姻:已婚发病节气:春分第二天 职业:无病史陈述者:本人可靠 民族:汉住址:新建县xxxxx 主诉：右侧肢体活动不利二月 现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。 既往史：高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。 其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。 体格检查 T ：℃P ：85次/分R：21次/分BP：140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。 辅助检查：暂缺 初步诊断： 中医诊断：中风 气虚血滞，脉络瘀阻

中医内科大病历

中医内科入院志 科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁 民族：（汉土家苗族其他）婚况：（已婚未婚离异丧偶）工作单位：职业：出生日期：年月日出生地： 病史陈述者：可靠程度：(可靠基本可靠不可靠)常住地址： 发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时 病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时 联系人：联系电话：身份证号：（18格） 主诉： 现病史： 入院时症见： 既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）献血输血史，（有无）手术外伤史 个人史：生于，（有无）到过疫区，居住条件（尚可，较差），（有无）吸烟史年，每日支现（已戒未戒）；（有无）饮酒史年，每日克现（已戒未戒）；（有无）工业毒物及放射性物质接触史，（有无）传染病接触史。 月经婚育史：患者（男女）性，结婚年龄岁，配偶身体（健康，不健康，其它），G P ，有子女。月经史：（公式）（正常不正常） 过敏史：（有无）（药物、食物、其他物质）过敏史。 家族史：（有无）家族遗传病史。

以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日 体格检查 生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg 一般情况 望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠） 望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦） 望态（正常坐形卧式颤动半身不遂） 神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□） 面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择） 声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□） 步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________） 舌象舌质 舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫 舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕 舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩 舌下络脉：1.正常2.短而细3.粗张4.细小暗红5.青紫 舌苔 苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假 苔色 1.白2.黄3.灰黑苔 脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、虚、实、弦、滑、涩、缓、洪、细、紧、结、代、促、伏、牢、疾、大、长、濡、弱、微、短、散、芤、革、 动（请做成下拉菜单可多项选择） 皮肤黏膜：正常□不正常□ 全身浅表淋巴结：正常□不正常□ 头颅五官 眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出血□

中医内科住院病历范文97460

住院病历 姓名：张××出生地：高县 性别：女常住地址：庆符 年龄：52 单位：无 民族：汉入院时间：2013年2月25号 婚况：已病史采集时间：2013年2月25号 职业：务农病史陈述者：患者 身份证号：未带联系电话：无 发病节气：清明前可靠程度：基本可靠 主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月 现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。 既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 过敏史：无药物及食物过敏史。 家族史：家族中无遗传疾病史。 体格检查： T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 气味：无特殊气味。 气味：无特殊气味。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下未淋巴结。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、 疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等

病例书写规范及要求

第一章病历书写的规范及要求 第一节基本概念及要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。 第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。 第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字 应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。 第二节病历书写人员的资质要求 第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。而首次病程记录必

须由具有执业医师资格的接诊医师书写。 第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 第三节病历书写的时限要求 第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。 第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。 第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。 第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。 第四节病历阅改的要求 第一条上级医师有责任修改下级医师的病历，但应该注明修改时间，修改人签名并保持原记录清晰可辨。 第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录，并负责病历质量。正副主任医师及科室（或病区）主任应经常检查病历质量。 第五节病历书写使用的标准及规范 第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用依

中医院住院病历规范与范例完全版

XXX中医院 住院病历书写规范 说明 为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求，提高住院病历书写质量，防范医疗纠纷与差错事故的发生，加强住院病历管理，经院委会研究决定，特制订本规定。本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写，并与3月份开始按新标准检查运行病历，及抽查住院归档病历，并按奖惩办法进行奖惩，对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评，仍不能按本办法执行者停职学习本法并考核后方可重新上岗，停职期间无工资奖金。 本办法参照 1、中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号） 2、XXX中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版 3、《病历书写基本规范（试行）》卫医发（2002）19号 4、河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》 5、中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》 目录 1、住院病历 2、首次病程记录 3、上级医师查房及病历修改要求 4、24小时出入院记录样式 5、转科记录 6、转入记录 7、术前小结 8、术后首次病程记录 9、抢救记录 10、出院记录 11、阶段小结 12、死亡记录 13、医嘱书写要求及规范 附录1.XXX中医院住院病历质量考评细则 附录2.运行病历质量考评标准（试行） 附录3.住院病历考评奖惩办法初稿 住院病历

要求：可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 （七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （十一）书写入院记录的医师签名。 样式： XXX中医院住院病历 第次住院记录门诊号

肺炎 中医内科(中西医)住院病历

姓名:胡××性别:男年龄:45 岁婚况:已婚民族:汉国籍:中国 出生地:北京职业:工人 家庭住址:××区××街 2 号 入院时间:1989 年 3 月21 日15 时30 分 病史采集时间:1989 年 3 月21 日16 时 病史陈述者:患者本人 发病节气:春分后 1 天 可靠程度:可靠病案号:29321 主诉:发热,恶寒,咳嗽2 天,右胸掣痛半天. 主诉现病史:1989 年 3 月17 日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽, 现病史恶寒发热,无汗.自以为是"感冒"而服"去痛片"未效,但仍坚持工作.次日病情加重,头痛连及项背, 周身酸楚无力,下午 3 时,突然发热,寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊.查体温39℃,诊为"上感",予"感冒冲剂,复方新诺明"口服,并肌注"安痛定"1 支,虽然汗出,恶寒减轻,但身热不解,患者所苦有增无减,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚.今晨觉右胸掣痛, 咳则痛剧不敢深息, 痰色转" 暗红色" , 来我院急诊. 急查T38 ℃, WBC28900/mm3 (2.8×1010/L),N97%,L3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象. 急诊收入我病区. 既往史:平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;1987 年患过"急性胃肠炎",经治而愈;无心脏,肾脏,血液,内分泌及神经系统疾病,亦无外伤史. 个人史:出生于北京,曾去过广东,东北,苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可.喜食辛辣,吸烟十余个人史年,10 支/日,少量饮酒. 婚育史:25 岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健. 婚育史过敏史:否认过敏史. 过敏史 家族史: 家族史:母亲年过七旬,尚健.父因"脑出血"于1980 年去世. 望,闻,切诊: 切诊神色形态: 神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床. 神色形态声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及. 声息气味皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹. 皮肤毛发舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如, 舌底脉络色红,未见迂曲. 舌象脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细. 脉象头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无头面五官颈项耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣.咽部色泽红润, 未见乳蛾.项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬. 胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无症瘕痞块,无青筋暴露. 胸腹腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形,不肿,爪甲润泽. 前后二阴及排泄物:无阴囊肿大,无脱肛及痔瘘.大便黄而干,小便黄少,涕黄浊量不多,痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭,无脓样痰. 体格检查: T:38℃P:92 次/分R:26 次/分BP: BP:17.3/12kPa

中医内科住院病历范文.doc

中医内科住院病历范文 姓名: 陈祖华性别: 男病案号 :121109 年岁:56 岁婚况：已婚作业：务农 出生地：武汉民族：汉国籍：我国 家庭住址：黄陂区前川街++村++号邮政编码：430300 入院时间 :2012 年 04 月 12 日 10 时 07 分 病史搜集时间： 2012 年 04 月 12 日 10 时 20 分 病史陈述者：患者自己可靠程度：可靠 发病节气：清明 主诉：头晕目眩一周，加剧二天。 现病史：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳作后加剧。在 村卫生室就诊（用药不详）三天症状无减轻，近二天来而且症状加剧而入院。入院时神志清楚，言语流利，对答自如，呈缓慢病容。患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精力 不振，神疲倦力，时有肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。 既往史：平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。 个人史：出生于本地，无当地病及当地病史、作业病史。因作业性质，平素夜间劳作较多， 易受寒湿，长期睡觉较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量喝酒。 婚育史：25 岁成婚，爱人身体尚健，有一男二女，身体健康。 过敏史：否定有食物过敏及药物过敏及过敏史。 家族史：父母早年去世，死因不详。 望诊：患者神志清楚，但精力不振，神疲倦力，皮肤无斑斓，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无 黄染，表浅淋巴无肿大。头颅正常无变形，头发疏密、色泽、分布均正常。眼结膜无充血， 巩膜无黄染，角膜清楚，双瞳孔等大等圆，对光反应活络。外耳道通畅，无失常分泌物，口 唇红，无紫绀。齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（-）， 双侧扁桃体不大，伸舌居中。气管方位居中。甲状腺无肿大或结节。胸廓外观对称，无变形，肋空地正常，乳房大小正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平坦，无凸起。二阴未 查，脊柱四肢生理曲度存在，无变形，运动度不受限、两头肌肉无严峻。关节无红肿，活动 度正常，无变形，双下肢无水肿。 舌象：舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。 闻诊：言语流利，表达清楚，对答自如，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等失常动静。无 特殊气味，双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度 均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80 次/分，节 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。 问诊：患者陈祖华，男， 56 岁，一周前无明显诱因渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、 下肢乏力，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力。平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾 病及处伤史。因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡觉较少，无不良嗜好，无 吸烟史，少量喝酒。父母早年去世，死因不详。爱人及子女身体健康。 切诊：头颅无失常凸起凹陷，乳突及副鼻窦无压痛，肝、胆囊、脾脏未触及，全腹柔软，无 压痛及反跳痛，不拒按。叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。双肾无叩击痛。膀胱未及，输

住院病历书写规范范例

住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享： 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则

中医住院病历及中医门诊病历书写规范格式以及范例

入院记录 姓名:出生地: 性别:常住地址: 年龄:单位: 民族:入院时间:年月日时 婚况:病史采集时间:年月日时 职业:病史陈述者: 发病节气可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,

对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑. 有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史. 应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形

病历书写规范及住院病历考核评分标准

病历书写规范及住院病历考核评分标准 病历书写基本要求 一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文 扣分标准：一处不符合要求扣1分 二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹 扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历 三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准： 应标注页码的部分空一项扣0.5分 填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分 四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名 扣分标准：各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分 五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾 1、医疗记录与护理记录内容相一致 2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致 3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 4、病历内容不得前后互相矛盾 扣分标准： 1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分 2、诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分 3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分 4、病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分 丙级病历评分标准 一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历 二、有以下缺项的：1、首页；2、出院记录（死亡记录）；3、住院志； 4、病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录； 5、术前小结或术前讨论记录; 6、输血同意书； 7、手术同意书； 8、麻醉同意书； 9、麻醉记录单；10

完整住院病历范文

完整住院病历 姓名：杨有喜 性别：男 年龄：岁 婚姻：已婚 职业：火车站工作人员 出生地：湖南省怀化市 民族：汉 住址：湖南怀化市火车站家属区栋单元 联系电话： 电子邮件：无 入院日期： 记录日期： 病史叙述者：本人 主诉：腰痛天 现病史：患者自述天前骑摩托车从米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解.伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、 无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状.未 予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳.为求进一步诊治，遂于日入我院就诊，门诊检查示“，椎体压缩性骨折”，收入我科.患者受伤以来精神，食欲及大小便正 常. 既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫 苗接种. 系统查询：、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛. 、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿. 、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降. 、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、尿色及尿量改变. 、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史. 、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤. 无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变. 、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等. 、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、外伤骨折、脱臼等. 个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟余年，包日，未戒烟. 婚姻生育史：岁结婚，有个女儿，家人均体健. 家族史：否认家族遗传史. 体格检查： ℃次分次分 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，正常面容，步态正常，查体配合.

中医儿科大病历

中医儿科入院志 科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁 民族：（汉土家苗族其他）婚况：未婚工作单位：无 职业：出生日期：年月日出生地： 病史陈述者：（与患者关系）可靠程度：(可靠基本可靠不可靠、供参考)常住地址： 发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时 病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时 联系人：联系电话：身份证号：（18格） 主诉： 现病史： 入院时症见： 既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）输血史，（有无）手术外伤史 个人史：第胎，第产（单胎双胎多胎）出生时体重：Kg。出生时情况：（足月、早产）产式（顺产、剖宫产）窒息史（有、无） 母孕期情况：喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合），添加辅食：（月份）月生长发育史：（月份）月抬头，（月份）月会坐，（月份）月萌牙，（月份）月会说话，（月份）月会走，其他（无、有）特殊。 生活习惯：饮食（正常、不正常），睡眠（正常、不正常），其他（有、无）异常习惯。 过敏史：（有无）（药物、食物、其它物质）过敏。

家族史：（有无）家族遗传病史，父母婚配：。 以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日 体格检查 生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg 一般情况 望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠） 望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦） 望态（正常坐形卧式颤动半身不遂） 神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□） 面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择） 声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□） 步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________） 舌象舌质 舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫 舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕 舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩 舌苔 苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假 苔色 1.白2.黄3.灰黑苔 脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、有力、无力、细、结、代（请做成下拉菜单可多项选择） 指纹：（浮红、浮紫、紫滞、青紫、紫滞、淡） 皮肤黏膜：正常□不正常□ 全身浅表淋巴结：正常□不正常□ 头颅五官 眼：眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出

中医内科住院病历

中医内科住院病历 姓名:胡×× 性别:男病案号:29321 年龄:40岁婚况：已婚职业：工人 出生地：北京民族：汉国籍：中国 家庭住址：××区××街2号邮政编码：100700 入院时间:1989年3月21日15时30分 病史采集时间：1989年3月21日16时 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠 发病节气：春分后1天 问诊: 主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。 现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38 ℃，WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。 个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。 婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。 过敏史：否认过敏史。 家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980年去世。 望、闻、切诊： 神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。 胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。 前后二阴及排泄物：无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。 体格检查： T：38℃P：92次/分R：26次/分 BP：17.3/12kPa