晋江市医疗保险管理中心门诊特殊病种申请和审批指南

晋江市医疗保险管理中心门诊特殊病种申请和审批指南

一、办理依据：《关于我市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理办法的通知》（泉劳医[2010]210号）

二、办理条件或标准：经二级以上（含二级）定点医疗机构确诊患有11项门诊特殊病种的一种或多种的参保人员

三、办事程序：二级以上（含二级）定点医疗机构填写申请表

市医保中心医务科审批市医保中心主任审批市医保医务科登记、发给门诊特殊病种诊疗证。

四、提供材料：

1、《门诊特殊病种、家庭病床审批表》一式两份；

2、医院诊断证明书；

3、辅助检查及化验报告单等资料，具体按各病种规定执行（详见办理门诊特殊病种注意事项）；

4、本人IC卡；

5、一寸正面、免冠近期彩照1张；

五、承诺时限：手续齐全，现场办理。

六、收费标准：免费

七、收件窗口：市医保中心医务科窗口

八、联系电话：85678062 85678065

办理门诊特殊病种注意事项

参保人员经二级以上（含二级）定点医疗机构确诊患有11项门诊特殊病种的一种或多种，可由确诊的定点医疗机构提出申请，填写《门诊特殊病种申请表》并附相关的诊断依据和一张近期1寸彩色照片到晋江市医保中心医务科办理门诊特殊病种和诊疗项目审批手续。具体如下：

一、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗

1、定点医院

经基本医疗保险经办机构确认的二级（含二级）以上的定点综合性医院和肿瘤专科医院。

2、审批手续

须由定点医院经治主治医师提出申请，临床科主任签字，医院出具诊断证明书，并附下列相关诊断依据之一，报经医保经办机构确认。

①、组织学诊断；

②、细胞学诊断；

③、影像学诊断。

注：单纯凭影像学诊断，须经三级医院副主任医师（含副主任医师）以上的医师做出。

二、重症尿毒症透析门诊特殊病种

1、定点医院

经基本医疗保险经办机构确认的二级甲等（含二级甲等）以上并具备相应专科设置的综合性医院。

2、审批手续

凡重症尿毒症患者需进行透析治疗的应由专科副主任以上的医师（含副主任医师）作出诊断，医院出具诊断证明书，并附相关诊断依据，最后经医保经办机构确认。

相关诊断依据和诊治项目详见《关于我市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理办法的通知》（泉劳医[2000]210号）附件一《关于印发基本医疗保险门诊甲类特殊病种和治疗项目管理暂行办法的通知》（闽劳社[2000]442号）。

三、结核病规范治疗

1、定点医院

经基本医疗保险经办机构确认的结核病防治院（所）。

2、审批手续

结核病的诊断由专科主治医师以上（含主治医师）的医师作出，结核病防治院（所）出具诊断证明书，并附下列相关诊断依据，并经医保经办机构确认。

肺结核病的确诊必须具有下列辅助诊断依据之一；

①细菌学诊断；

②影像学诊断；

③病理学诊断；

肺外结核病的诊断必须根据病情和相关检查（如结肠镜、腹腔镜、膀胱镜检查、泌尿系统造影、脑脊液等检查）做出。

四、器官移植抗排异反应治疗

1、定点医院

经基本医疗保险经办机构确认的三级乙等（含三级乙等）以上综合性医院。

2、器官移植的适用范围

肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管和骨髓五种移植术。

3、审批手续

须由专科主治医师以上（含主治医师）的医师做出诊断，医院出具诊断证明书，并附相关诊断依据，最后经医保经办机构确认。

五、精神分裂症

1、定点医院

经基本医疗保险经办机构确认的精神病专科医院和二级（含二级）以上具有精神病专科设置的综合性医院。

2、审批手续

须由专科主治医师以上（含主治医师）的医师做出诊断，医院具诊断证明书，并附相关诊断依据，最后经医保经办机构确认。

六、高血压Ⅱ期、Ⅲ期门诊特殊病种

1、定点医院

经基本医疗保险经办机构确认的二级（含二级）以上医院。

2、审批手续

须由二级（含二级）以上医院心血管副主任（含副主任）以上医师做出诊断，医院出具诊断证明书，并附相关诊断依据，最后经医保经办机构确认。

①病历摘要（包括主诉、病史、体格查检等）；

②相关的X线检查、心电图、眼底检查、血常规、尿常规、肾功能等实验室检查报告单。

注：根据泉劳医[2002]278号文规定，从2003年1月1日起对高血压病特殊门诊费实行年度最高支付金额管理，即每人每年高血压特殊病种最高实报3500元，超过部分统筹基金不予支付。

七、糖尿病1型、2型

1、定点医院

经基本医疗保险经办机构确认的二级（含二级）以上医院。

2、审批手续

须由二级（含二级）以上医院专科副主任（含副主任）以上医师做出诊断，医院出具诊断证明书，并附相关诊断依据，最后经医保经

办机构确认。

①病历摘要（包括主诉、病史、并发症、体格检查等）；

②实验室检查：尿糖、血糖、糖耐量试验等检查结果报告单。

③其他检查：视力、眼底镜检查、心电图等。

注：根据泉劳医[2002]278号文规定，从2003年1月1日起对糖尿病特殊门诊费实行年度最高支付金额管理，即每人每年每个糖尿病特殊病种最高实报3500元，超过部分统筹基金不予支付。

八、再生障碍贫血

1、定点医院

经基本医疗保险经办机构确认的二级（含二级）以上综合性医院及中医院。

2、审批手续

须由二级（含二级）以上医院专科（血液科）副主任（含副主任）以上医师做出诊断，医院出具诊断证明书，并附相关诊断依据及审批表；最后经医保经办机构确认。

①临床特征性症状；

②化验检查：血象、骨髓象等检查报告。

九、慢性心功能衰竭（II期、III期）门诊

1、定点医院

经基本医疗保险经办机构确认的二级（含二级）以上医院。

2、审批手续

须由二级（含二级）以上医院心血管专科副主任（含副主任）以上医师做出诊断，医院出具诊断证明书，并附相关诊断依据，最后经医保经办机构确认。

3、相关诊断依据：

X线、心电图、超声检查、相关实验室检查报告

十、系统性红斑狼疮

1、定点医院

经基本医疗保险经办机构确认的二级（含二级）以上综合性医院和中医院。

2、审批手续

须由三级综合性医院免疫、风湿专科副主任（含副主任）以上医师做出诊断，医院出具诊断证明书，并附相关诊断依据，最后经医保经办机构审批确认。

基本医疗保险基金管理规定

基本医疗保险基金管理规 定 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

基本医疗保险基金管理制度加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险 制度健康运行的必要条件 因此我院积极做到以下几点 一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。 二、不得从基金中提取管理费用。三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。 实施严格的管理方式 （一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理

1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。（四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

青海省基本医疗保险基金收支具体情况3年数据分析报告2019版

青海省基本医疗保险基金收支具体情况3年数据分析报告 2019版

序言 青海省基本医疗保险基金收支具体情况数据分析报告旨在运用严谨的数据 分析，以更为客观、真实的角度，对青海省基本医疗保险基金收支具体情况进行剖析和阐述。 青海省基本医疗保险基金收支具体情况数据分析报告同时围绕关键指标即 基本医疗保险基金总收入，职工基本医疗保险基金收入，居民基本医疗保险基金收入，基本医疗保险基金总支出，职工基本医疗保险基金支出，居民基本医疗保险基金支出，基本医疗保险基金总累计结余等，对青海省基本医疗保险基金收支具体情况进行了全面深入的分析和总结。本报告知识产权为发布方即我公司天津旷维所有，其他方引用我方报告均需注明出处。 本报告可以帮助投资决策者效益最大化，是了解青海省基本医疗保险基金收支具体情况的重要参考渠道。本报告数据来源于中国国家统计局等权威部门，数据客观、精准。

目录 第一节青海省基本医疗保险基金收支具体情况现状 (1) 第二节青海省基本医疗保险基金总收入指标分析 (3) 一、青海省基本医疗保险基金总收入现状统计 (3) 二、全国基本医疗保险基金总收入现状统计 (3) 三、青海省基本医疗保险基金总收入占全国基本医疗保险基金总收入比重统计 (3) 四、青海省基本医疗保险基金总收入（2016-2018）统计分析 (4) 五、青海省基本医疗保险基金总收入（2017-2018）变动分析 (4) 六、全国基本医疗保险基金总收入（2016-2018）统计分析 (5) 七、全国基本医疗保险基金总收入（2017-2018）变动分析 (5) 八、青海省基本医疗保险基金总收入同全国基本医疗保险基金总收入（2017-2018）变动对 比分析 (6) 第三节青海省职工基本医疗保险基金收入指标分析 (7) 一、青海省职工基本医疗保险基金收入现状统计 (7) 二、全国职工基本医疗保险基金收入现状统计分析 (7) 三、青海省职工基本医疗保险基金收入占全国职工基本医疗保险基金收入比重统计分析.7 四、青海省职工基本医疗保险基金收入（2016-2018）统计分析 (8) 五、青海省职工基本医疗保险基金收入（2017-2018）变动分析 (8)

医疗保险管理制度措施

医疗保险管理制度 措施

医疗保险管理制度、措施 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、离休干部医疗管理措施 4、医保办公室人员行为规范 5、医保工作定期总结分析制度 6、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备2—3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度

1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。 （四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。

基本医疗保险管理自查报告

2011年度医疗保险工作自查报告 在社保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过本院医保管理 小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都 日趋完善，步入正规，根据上级要求，院组织医保管理小组对2011年度的基本医保管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报： 一、医疗保险基础管理： 1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有 专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。 2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范 管理存档。 3、医保管理小组定期组织人员分析本院门诊住院参保人员各种医疗 费用使用情况，如发现问题及时给予解决，组织不定期的医保管理情况 抽查中发现问题及时纠正。 4、医保管理小组人员积极配合社保局对医疗服务价格和药品费用的 监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。 二、医疗保险服务管理： 1、本院提倡优质服务，设施完整，方便参保人员就医。 2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用 明细清单。 3、对就诊人员进行人卡证的身份验证，杜绝冒名就诊等现象。

4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目等事先都证求参保人员同意，并鉴定知情书。 5、严格按照医保标准填写门诊就诊登记和相关资料记录。 6、严格按药品监督部门的要求从正规渠道购进药品。 三、医疗保险业务管理： 1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。 2、按基本医疗保险目录的要求储备药品 3、不定期抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况严格按规定执行。 4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。 5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。 四、医疗保险信息管理： 1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统 故障，保证系统的正常运行。 2、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。 3、本院医保信息系统数据安全完整准确。 五、医疗保险费用控制： 1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。 2、每月医保费用报表按时送审，费用结算及时准确。 六、医疗保险政策宣传： 1、本院不定期组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻相关医 保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。

青海省职工基本医疗保险综合情况数据分析报告2018版

青海省职工基本医疗保险综合情况数据分析报告2018版

序言 青海省职工基本医疗保险综合情况数据分析报告对青海省职工基本医疗保险综合情况做出全面梳理，从职工基本医疗保险年末参保人总数量，职工年末参保人数，退休人员年末参保人数，基金收入，基金支出等重要指标切入，并对现状及发展态势做出总结，以期帮助机构和个人找准潜在机会，为投资决策保驾护航。 青海省职工基本医疗保险综合情况数据分析报告知识产权为发布方即我公司天津旷维所有，任何机构及个人引用我方报告均需注明出处。 本报告借助客观的理论数据为基础，数据来源于权威机构如中国国家统计局等，力求准确、客观、严谨，透过数据分析，从而帮助机构和个人加深对青海省职工基本医疗保险综合情况的理解，洞悉青海省职工基本医疗保险综合情况发展趋势，为制胜战役的关键决策提供强有力的支持。

目录 第一节青海省职工基本医疗保险综合情况现状概况 (1) 第二节青海省职工基本医疗保险年末参保人总数量指标分析 (3) 一、青海省职工基本医疗保险年末参保人总数量现状统计 (3) 二、全国职工基本医疗保险年末参保人总数量现状统计 (3) 三、青海省职工基本医疗保险年末参保人总数量占全国职工基本医疗保险年末参保人总数 量比重统计 (3) 四、青海省职工基本医疗保险年末参保人总数量（2015-2017）统计分析 (4) 五、青海省职工基本医疗保险年末参保人总数量（2016-2017）变动分析 (4) 六、全国职工基本医疗保险年末参保人总数量（2015-2017）统计分析 (5) 七、全国职工基本医疗保险年末参保人总数量（2016-2017）变动分析 (5) 八、青海省职工基本医疗保险年末参保人总数量同全国职工基本医疗保险年末参保人总数 量（2016-2017）变动对比分析 (6) 第三节青海省职工年末参保人数指标分析（均指职工基本医疗保险） (7) 一、青海省职工年末参保人数现状统计 (7) 二、全国职工年末参保人数现状统计分析 (7) 三、青海省职工年末参保人数占全国职工年末参保人数比重统计分析 (7) 四、青海省职工年末参保人数（2015-2017）统计分析 (8)

医疗保险信息系统突发事件应急预案

医疗保险信息系统突发事件应急预案 为全面加强我市医疗保险系统安全管理，应对信息安全突发事件的发生，提高对突发事件的应急处置能力，保证网络与信息安全指挥协调工作迅速、高效、有序的进行，满足突发情况下的信息系统安全稳定、持续运行，最大限度的减小突发事件的危害，保障每一位参保职工医保信息的安全，根据国家和省有关规定，制定本预案。 一、工作原则 （一）以人为本，减少危害。切实履行经办机构服务职能，把保障公众的合法权益和财产安全作为首要任务，最大程度减少突发事件的影响和危害。 （二）预防为主，依法处置。增强忧患意识，坚持预防与应急相结合，做到早发现，早控制，早处置，依据有关法律法规，加强应急管理，使应对突发事件的工作规范化、制度化、法制化。 （三）统一领导，快速反应。实行医保经办机构“一把手”责任制，分管主任和各科室共同努力，形成统一指挥、反映灵敏、主动积极、协调有序、运转高效的应急管理机制。及时做好调查和善后工作，防止出现事故灾害“放大效应”和次生、衍生危害，尽快恢复正常工作秩序。

二、组织责任 （一）成立领导小组。市医疗保障中心成立突发事件应急领导小组，领导小组由市医疗保障中心主任担任组长，相关科室负责人及有关人员为组员。明确日常工作机构，负责应对突发事件日常工作。 （二）明确主要工作职责。突发事件发生时，应急领导小组应当立即到现场指挥处理，控制事态，掌握情况，现场处置，做好对服务对象的解释工作，维护公众的合法权益和财产安全，及时做好善后处理工作。遇重大事故要在第一时间内向市医保局报告。 （三）落实全员责任。市医疗保障中心全体工作人员都有责任及时将突发事件报告应急领导小组，并主动积极的参与处理突发事件，服从统一指挥。 三、适用范围 本预案适用于我市医保经办机构信息系统在网络与信息安全等方面的突发事件，具体包括： （一）重大灾害安全事故。火灾、重大自然灾害等事故。 （二）信息网络系统故障。因电力、电信故障或其他外力原因，以及计算机软、硬件损坏、网络信息系统故障、网站检测与自动恢复系统、黑客入侵、大规模病毒（含恶意软件）攻击等原因造成的社会信息系统无法正常运行。 四、应急措施

上海基本医疗保险管理办法.doc

上海基本医疗保险管理办法 上海基本医疗保险管理办法 更新：2018-11-28 09:11:44 有关上海基本医疗保险的管理办法您知道吗?不知道的伙伴们快来看一下吧! 上海市基本医疗保险管理办法如下： 第一条(目的) 为了保障参保基本医疗保险管理办法人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护医疗保险基金安全，根据本市实际情况，制定本办法。 第二条(适用范围) 基本医疗保险管理办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)、基本医疗保险定点零售药店(以下简称定点零售药店)、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。 基本医疗保险管理办法所称的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险等。 第三条(医疗保险监督管理部门) 市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责本市基本医疗保险监督管理工作。区(县)人力资源社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。 市医疗保险监督检查所受市人力资源社会保障局委托，具

体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监管工作需要，充实加强监督检查力量。 发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。 第四条(医疗保险相关信息系统) 市人力资源社会保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。 定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。 第五条(内部管理) 定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全基本医疗保险管理制度，配备必要的管理人员，对遵守本市基本医疗保险各项规定的情况进行检查监督。 第六条(医疗保险费用管理) 定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用。 第七条(重新确定定点资格的情形) 定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数发生变更，定点零售药店经营地址或者经营范围发生变更的，应当根据本市有关规定，向市人力资源社会保障局重新办理基本医

青海省城镇职工医保(整理版)

青海省省级职工基本医疗保险实施细则 青海省人民政府 第一章总则 第一条根据《青海省城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，制定本实施细则。 第二条省级职工基本医疗保险的参保范围为：省级机关、企事业单位、社会团体、中央驻省企事业单位所有职工和退休（退职）人员（不包括海西州）。 退职人员是指按照国发〔1978〕104号文件规定办理了退职手续，由单位按月发放退职生活费的人员。 第三条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助。具体办法另行制定。 第四条所有参加基本医疗保险的人员必须参加省级大病统筹医疗保险。具体办法另行制定。 第五条离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人原有医疗待遇不变，符合规定的医疗费用实报实销。医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由省级财政帮助解决。 第六条计划内的在校大中专院校学生仍按定额包干的管理办法由学校包干管理，资金由原渠道解决。 第二章管理机构及职责 第七条省职工医疗保险管理局（简称“省医保局”）经办省级统筹的基本医疗保险业务，对全省基本医疗保险经办机构进行业务指导。其主要职责是： （一）负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。 （二）编制基本医疗保险基金预决算，制定财务会计、内部审计和统计制度，制定有关基本医疗保险基金业务管理的具体规定。 （三）在劳动和社会保障行政主管部门确定的定点医疗机构、定点零售药店范围内选择定点医疗机构和定点零售药店，并签订协议。向社会公布省级统筹的定点医疗机构和定点零售药店名称。配合有关部门对定点医疗机构和定点零售药店进行监督、检查。 （四）办理基本医疗保险有关证件，办理转诊、转院、家庭病床、特殊检查、治疗及用药等方面的审批及业务查询。 第八条定点医疗机构和定点零售药店要建立基本医疗保险管理组织。其主要职责是：（一）积极宣传和认真执行基本医疗保险的政策、规章和制度。 （二）制定并落实基本医疗保险的各项具体管理措施。 （三）监督、检查本单位对基本医疗保险政策和规章制度的执行情况。 （四）向省医保局按期报送基本医疗保险报表。 （五）办理本单位基本医疗保险及其它事宜。 第九条用人单位要建立医疗保险管理组织，配备专（兼）职医疗保险管理人员。其主要职责是： （一）认真执行基本医疗保险的政策和规章制度。 （二）负责本单位职工基本医疗保险相关政策的宣传教育和业务咨询工作。 （三）负责职工基本医疗保险费的缴纳和医疗费的报销。 （四）建立本单位职工个人帐户台帐，做好个人帐户的年度结算工作。 （五）及时完成本单位人数、工资总额变动情况及有关报表的上报工作。 （六）办理本单位其它基本医疗保险事宜。 第三章医疗保险基金的筹集 第十条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。 （一）用人单位缴费率为在职职工上年度工资总额的6％，职工按本人上年度工资总额的2％缴费。退休人员个人不缴费。

医疗保险管理系统 设计说明

北京信息科技大学 信息管理学院 信息系统分析与设计课程设计 医疗保险管理系统（企业版）设计报告 专业名称：信息管理与信息系统 班级：信管1003 组别：________________

目录 1 概述 (1) 1.1 编写目的 (1) 2 需求概述 (1) 3 流程图 (1) 3．1 流程说明 (1) 3．2 工作流程图 (1) 4 类图 (3) 4．1 类图说明 (3) 一、医保中心子系统 (3) 二、企业管理子系统 (3) 三、定点医院管理系统 (4) 5 系统界面设计 (4) 5.1 医保中心管理系统 (4) 5.2 医院管理子系统 (7) 5.3 企业管理子系统 (10) 6 医保申请用例设计 (12) 6.1 顺序图 (12) 6.2 实体类 (12) 6.3 具体实现 (13) 7 课设总结 (14) 8 参考资料 (14)

1 概述 1.1 编写目的 医疗保险管理系统（后简称医保系统）主要为简化医保工作流程，方便企业与医保中心，医院在医保方面的运作管理而编写。医保系统采用三层架构来实现，主要由医保中心管理系统及医院管理系统两个子系统组成。 2 需求概述 当下医保工作已经成为社会关注的一个焦点，人民的福利问题永远都是国家和政府的重点管理对象。面对医保里面的巨大水分，人们对自己交的医保费越来越不安，他们怀疑自已的钱不明不白交了，自己却享受不到应有的福利。而我们做的医保系统，就是为了方便各方的管理工作，让企业职工放心而进行设计的。 3 流程图 3．1 流程说明 职工向医保中心提出参加医保的申请，医保中心对申请材料进行审核，审核通过，则为其企业建立档案，再为职工建立档案，制作医保卡，发给参保职工。职工成功参保后，需要按期交纳医保费，否则医保卡将被冻结，医保中心会发出催缴通知。职工生病后，可持未冻结的医保卡去指定医院就医，并按一定比例报销医疗费用。 3．2 工作流程图 以下是整个系统的活动流程图。

医保管理制度

医院 医疗保险管理制度、措施 目录 1、医院医疗保险管理制度 2、医院医保工作制度及管理措施 3、医院离休干部医疗管理措施 4、医院医保办公室人员行为规范 一、医院医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办” ），并配备2—3 名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏” ，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治 疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。

4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。 （四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。 ③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。 ④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC 卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑 2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

基本医疗保险基金管理制度

基本医疗保险基金管理制度 加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险制度健康运行的必 要条件 因此我卫生站积极做到以下几点 一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。 二、不得从基金中提取管理费用。 三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。 四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。 五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。 六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。 实施严格的管理方式 （一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查医保制度规定的执行情况。

4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。 （四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

深圳市社会医疗保险管理信息系统之网上医保标准化系统的实现(同名17938)

深圳市社会医疗保险管理信息系统之网上医保标准化系统的实现(同名17938)

深圳市社会医疗保险管理信息系统之网上医保标准化系统的实现 深圳市社会保险基金管理局梁炳球 一、引言 深圳市社会医疗保险制度分基本医疗保险、地方补充医疗保险、企业补充医疗保险、商业医疗保险等层次。深圳市基本医疗保险分综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险。我国城镇职工基本医疗保险制度是个人账户与社会统筹相结合的模式，其管理的核心是费用结算，由于医疗保险管理有人群大、约定医疗机构多、网点分布地域广、费用记账频度高、实时响应要求快、服务时间24小时不间断等特点，对其信息化管理要求高，医疗保险管理信息系统是一个集政府管理职能、社会化服务功能、金融管理模式为一体的综合性管理信息系统。 为了让深圳市的职工更加方便地享受医疗保险，需要与数百的社康服务中心、数十家企业门诊部、数百家约定药实现医疗保险联网。网上医疗保险系统采用电子商务模式（B2B2C）实现了医疗保险记帐管理。各约定医疗网点可以可以自行上因特网，医疗保险服务网点数量可以迅速增加，以满足职工医疗保险日益增长的服务需求，另外，网上医疗保险系统可以突破地域的界限，约定外地的医院进行转诊的医疗保险记帐操作。例如，可以约定广州、东莞、惠州等地的医院为本市职工进行转诊治疗，并进行医疗保险记帐。 二、系统网络结构和软件平台

1.

2.统计查询 最新通知，个账消费查询，药品查询，新药品查询，诊疗查询，病种查询，门诊查询， 门诊包干查询，住院查询，病案上传查询，医疗费用月报表，住院指标管理，住院费用超标三倍查询，大病专属药品与诊疗查询，门诊大病就诊记录，个人社康绑定查询， 个人社康绑定历史查询，单位社康绑定历史查询，社康门诊人次查询，财务偿付数据查询，上级医院下属医院月费用一览表，住院月费用明细表，少儿社康绑定明细查询。 3.基本管理 医疗机构管理，大型设备管理，挂钩单位管理，收支服务管理，科室管理，人员管理， 药品管理，诊疗管理，病种管理，套餐管理，个人比例自付管理，个人绑定（农民工、住院、少儿），单位绑定，社康批量绑定，社康批量绑定查询。 6、农民工医疗管理 药品目录查询，报销月报表，转诊（转出）信息登记，急诊（转入）信息登记， 少儿转诊（转出）登记，少儿转诊（转入）登记，转诊信息查询，转入转诊消费查询，费用报销，报销查询与冲账，报销财务确认，单位绑定社康管理，社康绑定住院参保人数统计，急诊住院登记管理，农民工转诊查询。 7、市外转诊 市外转诊登记，转诊转出查询。 三、网上医保记账的特点 网上医保记账可以迅速推广，医疗机构使用成本较低，业务量不大的医疗机构适用。不利情形是医院端不能同时保留医保记账数据，如果需要在医院端保留医保记账数据则工作量加倍。这 是除在医院接口记账方式外提供医疗保险记账的一种补充方式。

关于医保信息系统切换的通告(2020)

关于医保信息系统切换的通告（2020） 各参保单位，参保人员，定点医药机构： 为建立统一、高效、兼容、便捷和安全的医疗保障信息系统，自治区医保局决定近期对全区医疗保障信息系统进行切换，期间我市将暂停办理社会保险相关业务。系统完成切换上线后，我市医保信息管理系统和社保信息管理系统分离，相应社会保险经办业务发生变化，具体事项通告如下： 一、暂停社会保险征缴业务 1. 2020年5月8日18:00--14日8:00，系统切换升级期间，全市暂停办理基本医疗保险和生育保险业务。2020年5月8日18:00-11日8:00，暂停办理基本养老保险、失业保险、工伤保险业务（包括服务大厅现场受理、网上申报）。 2.从2020年5月1日8:00--5月14日8:00，暂停办理灵活就业人员缴纳城镇职工养老保险、城镇职工基本医疗保险业务（包括服务大厅现场受理、网上申报、“广西人社服务”微信公众号缴费、银行现场缴费）。 3. 我市医保信息管理系统和社保信息管理系统分离，需提前对参保单位网上申报数据进行转换处理，从4月30日18:00起，广西壮族自治区“数字人社”网上服务大厅（略）暂停办理业务。 从2020年5月11日8:00起，社保业务前台、广西壮族自治区“数字人社”网上服务大厅恢复办理养老保险、失业保险和工伤保险业务。 4.系统完成切换上线后，我市医保信息管理系统和社保信息管理系统分离，原广西壮族自治区“数字人社”网上服务大厅（略）不再受理医疗（生育）保险业务。参保单位及参保个人可登录“广西壮族自治区医保网上服务大厅”（略）办理医疗（生育）保险业务；关注“广西医保”微信公众号进行医疗（生育）保险信息查询、业务办理等。 二、暂停城乡居民基本医疗保险费缴费渠道的缴费服务 从4月30日18:00起至切换工作结束，税务部门暂停“广西税务12366”微信公众号、微信城市服务、支付宝城市服务、广西税务APP、广西电子税务局、各商业银行营业网点柜台、移动智能终端（POS机）、虚拟户客户端、办税服务厅等所有城乡居民基本医疗保险费缴费渠道的缴费服务。 三、暂停定点医疗机构和定点零售药店实时刷卡 2020年5月8日18:00--11日8:00系统支付端切换期间，暂停我市定点医疗机构和定点零售药店和村医通的联网结算功能（即停止定点医院、药店实时刷卡）。 1.住院结算。系统切换升级期间，参保人员需住院治疗的，凭本人身份证、社会保障卡

基本医疗保险基金管理规定

基本医疗保险基金管理 规定 Document number【AA80KGB-AA98YT-AAT8CB-2A6UT-A18GG】

基本医疗保险基金管理制度 加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险制度健康运行的必要条件 因此我院积极做到以下几点 一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。 二、不得从基金中提取管理费用。 三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。 四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。 五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。 六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。 实施严格的管理方式 （一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3．监督检查医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。

青海省职工基本医疗保险收支情况3年数据分析报告2019版

青海省职工基本医疗保险收支情况3年数据分析报告2019 版

前言 本报告主要收集权威机构数据如中国国家统计局，行业年报等，通过整理及清洗，从数据出发解读青海省职工基本医疗保险收支情况现状及趋势。 青海省职工基本医疗保险收支情况数据分析报告知识产权为发布方即我公司天津旷维所有，其他方引用我方报告均需要注明出处。 青海省职工基本医疗保险收支情况数据分析报告深度解读青海省职工基本医疗保险收支情况核心指标从职工基本医疗保险基金收入，职工基本医疗保险基金支出，职工基本医疗保险基金累计结存等不同角度分析并对青海省职工基本医疗保险收支情况现状及发展态势梳理，相信能为你全面、客观的呈现青海省职工基本医疗保险收支情况价值信息，帮助需求者提供重要决策参考及借鉴。

目录 第一节青海省职工基本医疗保险收支情况现状 (1) 第二节青海省职工基本医疗保险基金收入指标分析 (3) 一、青海省职工基本医疗保险基金收入现状统计 (3) 二、全国职工基本医疗保险基金收入现状统计 (3) 三、青海省职工基本医疗保险基金收入占全国职工基本医疗保险基金收入比重统计 (3) 四、青海省职工基本医疗保险基金收入（2016-2018）统计分析 (4) 五、青海省职工基本医疗保险基金收入（2017-2018）变动分析 (4) 六、全国职工基本医疗保险基金收入（2016-2018）统计分析 (5) 七、全国职工基本医疗保险基金收入（2017-2018）变动分析 (5) 八、青海省职工基本医疗保险基金收入同全国职工基本医疗保险基金收入（2017-2018）变 动对比分析 (6) 第三节青海省职工基本医疗保险基金支出指标分析 (7) 一、青海省职工基本医疗保险基金支出现状统计 (7) 二、全国职工基本医疗保险基金支出现状统计分析 (7) 三、青海省职工基本医疗保险基金支出占全国职工基本医疗保险基金支出比重统计分析.7 四、青海省职工基本医疗保险基金支出（2016-2018）统计分析 (8) 五、青海省职工基本医疗保险基金支出（2017-2018）变动分析 (8)

基本医疗保险管理规章制度

医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、

(完整版)医院医保管理制度

医保管理工作制度职责 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《河南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检

全国首部基本医疗保险监督管理地方立法出台!

全国首部基本医疗保险监督管理地方立法出台！ 医保整合后首部地方立法出台了，非常有意义，十分有利于推进医保法制化建设进程，为湖南点赞！ 12月25日，湖南省人民政府省长许达哲主持召开省政府常务会议，审议通过了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》（后简称《办法》）。据悉，这是基本医疗保险制度整合后全国首部基本医疗保险监督管理地方立法。据湖南省人民政府法制办公室社会立法处处长卢建华介绍，近年来，湖南省基本医疗保险改革取得了明显成效，但因《社会保险法》对基本医疗保险服务监督管理的规定过于原则，导致湖南省基本医疗保险工作出现了一系列问题： 一是医疗保险费欠缴较多。部分参保单位瞒报、漏报、少报工资总额和参保人数，故意少缴医疗保险费；有的地方随意减免医疗保险费，造成基本医疗保险基金征缴不到位、入不敷出。 二是医保基金“跑、冒、滴、漏”现象严重。一些医疗机构违规减免医疗费自负部分；一些医疗机构采取冒名住院、虚假检查治疗、不合理医疗等手段套取医保基金。 三是基金支付压力大。2016年，全省城镇职工医疗保险共133个统筹区医保统筹基金累计结余可支付月数低于3个月（含3个月）的统筹区有45个。

2017年上半年，全省城镇职工医疗保险有43个统筹区当期收不抵支。目前，按照2016年平均支付水平，扣除预留保险费和未付医疗费后，全省处于警戒水平线边缘。四是社会保险行政部门的监督职能长期弱化。长期以来，医疗保险经办机构对医疗机构、零售药店和参保单位、参保人员同时行使经办服务和监督管理职能，既当“运动员”，又当“裁判员”。而社会保险行政部门的监督职能分散在3-4个处（科）室，监督管理力度不大。 为规范社会保险行政部门、医疗保险经办机构和协议医疗机构、协议零售药店的行为，保障基本医疗保险基金安全，维护基本医疗保险参保人员、参保单位合法权益，建立统一的基本医疗保险监督管理机制，湖南省政府法制办审查修改了省人社厅起草的《湖南省基本医疗保险监督管理办法（草案）送审稿》。这次审议通过的《办法》以问题为导向，对湖南省基本医疗保险参保与缴费、协议机构申请与确定、就医与购药及其监督管理等作出了全面规范。针对此前各地在协议机构基本条件、申请资料、评估规则、协议文本、办理时限等方面的操作容易出现混乱的问题，《办法》在全国地方立法中首次对协议机构申请、评估、确认等作出一系列具体明确的规定，大大减少了医疗保险经办机构的裁量权和权利寻租空间。 其中，《办法》第五条规定：“实行医疗保险经办机构与医疗

青海省基本医疗保险基金收入综合情况3年数据专题报告2019版

青海省基本医疗保险基金收入综合情况3年数据专题报告 2019版

前言 青海省基本医疗保险基金收入综合情况数据专题报告围绕核心要素基本医疗保险基金总收入，职工基本医疗保险基金收入，居民基本医疗保险基金收入等展开深入分析，深度剖析了青海省基本医疗保险基金收入综合情况的现状及发展脉络。 青海省基本医疗保险基金收入综合情况专题报告中数据来源于中国国家统计局、行业协会、相关科研机构等权威部门，通过整理和清洗等方法分析得出，具备权威性、严谨性、科学性。本报告知识产权为发布方即我公司天津旷维所有，其他方引用我方报告均需注明出处。 本报告从多维角度借助数据客观反映当前青海省基本医疗保险基金收入综合情况真实状况，趋势、规律以及发展脉络，青海省基本医疗保险基金收入综合情况数据专题报告必能为大众提供有价值的指引及参考，提供更快速的效能转化。

目录 第一节青海省基本医疗保险基金收入综合情况现状 (1) 第二节青海省基本医疗保险基金总收入指标分析 (3) 一、青海省基本医疗保险基金总收入现状统计 (3) 二、全国基本医疗保险基金总收入现状统计 (3) 三、青海省基本医疗保险基金总收入占全国基本医疗保险基金总收入比重统计 (3) 四、青海省基本医疗保险基金总收入（2016-2018）统计分析 (4) 五、青海省基本医疗保险基金总收入（2017-2018）变动分析 (4) 六、全国基本医疗保险基金总收入（2016-2018）统计分析 (5) 七、全国基本医疗保险基金总收入（2017-2018）变动分析 (5) 八、青海省基本医疗保险基金总收入同全国基本医疗保险基金总收入（2017-2018）变动对 比分析 (6) 第三节青海省职工基本医疗保险基金收入指标分析 (7) 一、青海省职工基本医疗保险基金收入现状统计 (7) 二、全国职工基本医疗保险基金收入现状统计分析 (7) 三、青海省职工基本医疗保险基金收入占全国职工基本医疗保险基金收入比重统计分析.7 四、青海省职工基本医疗保险基金收入（2016-2018）统计分析 (8) 五、青海省职工基本医疗保险基金收入（2017-2018）变动分析 (8)