急性胃肠道损伤 AGI指南

6.饮食管理

饮食摄入减少导致的营养不良是住院患者死亡的一个独立危险因素。欧洲肠外肠内营养会发布的指南可以为ICU患者的营养治疗提供了建议。各个医疗机构应该执行基于这个指南的饮食管理方案。应尽量缩短各种干预因素（手术、诊断、治疗干预、拔管）导致的肠内营养中断。必须评估每日给予的肠内营养是否充足。

7.急性胃肠道损伤(AGI)病人的管理方案。见图1

急性胃肠道诊断和管理指南

图1：急性胃肠道损伤(AGI)病人的管理路线图

讨论

本文旨在提供各类临床概念的定义，可能在各重症监护室及其他临床场所用到。

我们的工作过程和其它的治疗建议通用共识定义及证据分级类似。本文最主要的缺陷是缺乏胃肠道损伤判定的客观测量指标。因为本领域许多内容尚缺乏证据，本文给出的定义大部分是基于专家的观点。因此，在有新的胃肠道功能损伤/功能不良评价标准建立以后，需要重新修订本文给出的定义。本手稿没有给出完整的AGI诊断步骤，其诊断假定按临床通用标准。

我们目前还没有一个建立在数字变量之上的确定可用的评分系统。毫无疑问，需要进一步研究胃肠道损伤的客观评价指标，建立一个具有良好重复性且能够被用于评价胃肠道损伤的评分分级系统。现阶段使用的AGI评分系统相当复杂且相同评分的AGI可能出现不同的临床结局，该评分更像在某种程度上依赖于治疗措施。事实上，首先需要完善其他器官功能障碍的评分（比如SOFA评分），只有其它器官评分完善后才能有效的建立AGI新的评分体系。此外，在SOFA所有各系统评分中最不好的评分，心血管系统评分，用平均动脉压和血管活性/正性肌力药的使用/剂量来评价，而后者又很明显取决于既往的治疗情况。

尽管这么长久以来一直有许多不清楚的内容限制了本领域的发展，我们仍需继续向前努力，我们建议从本文提出的概念定义开始。

总结

本文提出的术语和定义可以更好的进行临床交流，亦需要和以后的研究作进一步的比较。给某些特定的变量定义是更好理解本领域知识的第一步，我们提出了一个分4个等级严重程度的AGI。AGI I级代表自限性的胃肠道功能改变，向胃肠道功能损害或衰竭的风险增加；AGI II级（胃肠道功能障碍）是需要干预才能恢复的胃肠道功能障碍；AGI III级（胃肠道功能衰竭）是AGI II级经干预措施后仍不能恢复正常的状态；AGI IV级是可直接危及生命的非常严重的胃肠道功能衰竭。

欧洲重症医学监护协会（ESICM）腹部问题工作小组（WGAP）建议在达成更广泛的共识之前暂时使用本文提出的术语和定义。我们鼓励在临床病例中开展更多的研究详细定义并阐述胃肠道功能障碍的特征。

致谢感谢Luigi Camporota作出的贡献。

2020年急性上消化道出血诊疗指南

作者：旧在几 作品编号：2254487796631145587263GF24000022 时间：2020.12.13 急性上消化道出血 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。 【临床表现】 典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。 1、呕血，上消化道出血的特征性症状。 （1）呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。 （2）有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。 2、黑便或便血 （1）上、下消化道出血均可表现为黑便。 （2）黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。 （3）有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。 3、失血性周围循环衰竭 （1）出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 （2）少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。

4、其他临床表现 （1）贫血和血常规变化：急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血2~5小时，白细胞计数升高，止血后2~3天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。 （2）发热：上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续数日至一星期。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 （3）氮质血症：上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，24~48小时可达高峰，3~4天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。 【住院指征】 1经积极治疗仍有活动性出血者。 2病因不明者。 3多次反复出血，需要进一步治疗者 【急诊诊治过程】 分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。 一、紧急治疗期：患者入院6~48小时，治疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药物联合用药）。 二、病因诊断期：入院48小时内，急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗。无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗。 1. 初步诊断。患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血的初步诊断可基本成立。需要注意的是，应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血，以及服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起的粪便发黑。

休克诊疗指南与规范

休克：诊断与治疗指南 休克是患者发病和死亡的重要原因 典型的临床体征（例如低血压和少尿）一般出现的时间较晚，而不出现典型临床体征时也不能排除休克的诊断 您应该在重症监护的条件下治疗休克患者 血浆中溶解的氧气含量。 正常情况下，只有20-30% 的运输氧量由组织摄取（氧气的摄取率）。其余的氧气回到静脉循环，可以使用中心静脉导管测量（中心静脉的氧饱和度）或者使用肺动脉导管测量肺动脉的氧饱和度（混合静脉氧饱和度）。

一般来说，休克与心输出量、动脉氧饱和度、或者血红蛋白浓度下降继发运氧量下降有关。为了满足对氧气的需求，并维持稳定的耗氧量，组织通过提高对运输氧量的摄取率以适应运输氧量下降。 但是组织摄取的氧气不能大于运输氧量的60%。因此如果运氧量低于临界值，组织缺氧会导致混合静脉氧饱合度(<65%)，或者中心静 体液损失（腹泻或者烧伤） 第三间隙液体积聚（肠梗阻或者胰腺炎）。 低血容量的患者，静脉容量下降导致静脉回流、每搏输出量减少，最终导致心输出量和运氧量减少。 内源性儿茶酚胺可以收缩容量血管，增加静脉回流，患者可以通过增

加内源性儿茶酚胺的浓度，代偿高达25% 的循环血量减少。代偿期患者可能出现外周血管收缩和心输出量下降的体征，伴四肢冰冷，皮肤湿冷和瘀斑，心动过速，毛细血管再充盈时间延长。 2.心源性休克 心源性休克指的是由于心肌泵功能障碍，导致组织灌注不足的状态。 心肌病 心肌炎 心律失常 室性比室上性失律失常更常见 瓣膜疾病

急性主动脉瓣返流 严重主动脉狭窄 乳头肌或者腱索断裂导致二尖瓣反流 室间隔缺损 阻塞 力升高和每搏输出量降低，但是射血分数正常。因此左室射血分数正常不能排除心力衰竭。 3. 血管扩张性休克 血管扩张性休克的患者，组织不能有效的摄取氧气，血管调节的控制作用丧失导致血管扩张异常和血流分布异常，从而导致组织缺氧。心

脊髓肿瘤诊治指南

脊髓肿瘤诊治指南 疾病简介： 椎管内肿瘤(Intra-spinal canal tumors)，又称为脊髓肿瘤，包括发生于脊髓本身及椎管内与脊髓临近的各种组织(如神经根、硬脊膜、血管、脂肪组织、先天性胚胎残余组织等)的原发性肿瘤或转移性肿瘤的总称。 发病原因原发脊髓肿瘤每年每10万人口发病2.5人。男女发病率相近，但脊膜瘤女性多见，室管膜瘤男性多见。胸段脊髓发生率较高，但按各段长度比例计算，发生率大致相同。 椎管内肿瘤的性质，成人以神经鞘瘤最多见;其次是脊膜瘤;余依次为先天性肿瘤、胶质瘤和转移瘤。儿童多为先天性肿瘤(皮样囊肿、上皮样囊肿及畸胎瘤)和脂肪瘤;其次为胶质瘤;第三位是神经鞘瘤。" 疾病分类 椎管肿瘤按部位可以分为：髓内肿瘤及髓外肿瘤。其中髓外肿瘤包括髓外硬膜下肿瘤及硬膜外肿瘤。 1、髓内肿瘤(Intramedullary tumor)脊髓内肿瘤主要为星形细胞瘤及室管膜瘤，约占全部脊髓肿瘤的20%。髓内肿瘤常侵犯多节段脊髓，累及后根入髓区可引起根性痛，但较少见。多能见有肌萎缩，肌束震颤，锥体束征出现较晚，多不显著。括约肌功能障碍可早期出现，脊髓半切综合征少见，脑脊液改变多不明显，压颈试验多不显示蛛网膜下腔梗阻。 2、髓外肿瘤(Medullary tumor outside)包括硬膜下及硬膜外肿瘤。前者常见的是神经鞘瘤(包括神经纤维瘤)、脊膜瘤，约占全部脊髓肿瘤的55%。后者占25%。髓外肿瘤累及脊髓节段一般较少。多无肌肉萎缩，但马尾区肿瘤晚期下肢肌萎缩明显。括约肌障碍多在晚期出现，常有脊髓半切综合征，脑脊液改变出现较早，压颈试验多显示蛛网膜下腔梗阻，阻塞越完全，蛋白增高越显著。 临床表现 脊髓位于椎管内，呈圆柱形，全长约42-45cm。自上而下共分出31对脊神经根;颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对。脊髓是肌肉、腺体和内脏反射的初级中枢，将身体各部的活动与脑的各部分活动密切联系的中间单位。脊髓病变引起的主要临床表现为：运动障碍、感觉障碍、括约肌功能障碍和植物神经功能的障碍。主要表现为肿瘤所在平面的神经根损害及该水平以下的锥体束受累的症状和体征。

梅毒诊疗指南(2014版)

梅毒诊疗指南（2014版） 中国疾病预防控制中心性病控制中心 中华医学会皮肤性病学分会性病学组 中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会 在国家卫生计生委疾病控制局的指导和安排下，由中国疾病预防控制中心性病控制中心、中华医学会皮肤性病学分会性病学组、中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会组织专家讨论制定了《性传播疾病临床诊疗与防治指南》，供皮肤科医师、妇产科医师、泌尿科医师、预防医学医师和其他相关学科医师在性病临床诊疗实践及预防控制工作中参考。现将4种性传播疾病的诊疗指南公布如下。参加指南制定的专家有(以姓氏笔画为序)：王千秋、王宝玺、尹跃平、冯文莉、田洪青、刘巧、刘全忠、齐淑贞、孙令、李文竹、李东宁、李珊山、苏晓红、何成雄、张建中、杨帆、杨斌、杨森、杨立刚、周平玉、陈祥生、郑和义、郑和平、段逸群、骆丹、涂亚庭、徐金华、梁国钧、龚向东、蒋娟、蒋法兴、韩建德、程浩、赖维。 梅毒（syphilis）是由苍白螺旋体引起的一种慢性、系统性的性传播疾病。可分为后天获得性梅毒和胎传梅毒（先天梅毒）。获得性梅毒又分为早期和晚期梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋体在2年内，包括一期、二期和早期隐性梅毒，一、二期梅毒也可重叠出现。晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隐性梅毒等。神经梅毒在梅毒早晚期均可发生。胎传梅毒又分为早期（出生后2年内发病）和晚期（出生2年后发病）。 一、诊断 1．一期梅毒： （1）流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史。 （2）临床表现：①硬下疳：潜伏期一般2-4周。常为单发，也可多发。初为粟粒大小高出皮面的结节，后发展成直径约1～2 cm的圆形或椭圆形浅在性溃疡。典型的硬下疳界限清楚、边缘略隆起，创面平坦、清洁；触诊浸润明显，呈软骨样硬度；无明显疼痛或轻度触痛。多见于外生殖器部位；②腹股沟或患部近卫淋巴结肿大：可为单侧或双侧，无痛，相互孤立而不粘连，质中，不化脓破溃，其表面皮肤无红、肿、热。 （3）实验室检查：①采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法，取硬下疳损害渗出液或淋巴结穿刺液，可查到梅毒螺旋体，但检出率较低；②非梅毒螺旋体血清学试验阳性。如感染不足2～3周，该试验可为阴性，应于感染4周后复查；③梅毒螺旋体血清学试验阳性，极早期可阴性。 （4）诊断分类：①疑似病例：应同时符合临床表现和实验室检查中②项，可有或无流行病学史；或同时符合临床表现和实验室检查中③项，可有或无流行病学史；②确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和实验室检查中①项，或同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。 2．二期梅毒： （1）流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，或有输血史（供血者为早期梅毒患者）。 （2）临床表现：可有一期梅毒史（常在硬下疳发生后4-6周出现），病期2年内。①皮肤黏膜损害：皮损类型多样化，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等，分布于躯体和四肢等部位，常泛发对称。掌跖部暗红斑及脱屑性斑丘疹，外阴及肛周的湿丘疹或扁平湿疣为其特征性损害。皮疹一般无瘙痒感。可出现口腔黏膜斑、虫蚀样脱发。二期复发梅毒皮损数目较少，皮损形态奇特，常呈环状或弓形或弧形；②全身浅表淋巴结可肿大；③可出现梅毒性骨关节、眼、内脏及神经系统损害等。

脊髓损伤恢复期康复临床路径完整版

脊髓损伤恢复期康复临 床路径 集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]

（2016年版） 一、脊髓损伤恢复期康复临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脊髓损伤（ICD-10：T09.300）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病册》（中华医学会编着，人民卫生出版社） 1.临床表现： （1）运动功能障碍 （2）感觉功能障碍 （3）自主神经障碍 （4） （5）呼吸功能障碍 （6）循环功能障碍 （7）吞咽功能障碍 （8）体温调节障碍 （9）二便功能障碍 （10） （11）日常生活活动能力障碍等 2.影像学检查：CT、MRI发现的相应脊髓病变或损伤表现 （三）康复评定 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）、《脊髓损伤功能分类标准（ASIA）》（2011年，美国脊髓损伤学会）。入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况2周左右进行一次中期评定，出院前进行末期评定。 1.一般情况。包括生命体征，大小便等基本情况，了解患者总体治疗情况。 2.康复专科评定。损伤程度分类、躯体功能分类、损伤平面与功能预后、神经损伤平面评定、疼痛评定、循环功能、呼吸功能、吞咽功能、膀胱与肠功能评定、心理评定、日常生活活动能力及职业能力、社会能力评定。 （四）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社） 1.临床常规治疗。 2.康复治疗 （1）体位摆放与处理 （2）呼吸训练 （3）运动与作业活动训练。 （4）物理因子治疗。 （5）佩戴矫形器具及其他辅助器具训练 （6）神经源性膀胱处理。 （7）神经源性肠处理

脊髓损伤处理指南【2020年版】

脊髓损伤处理指南【2020年版】 脊髓损伤是常见的创伤，全世界每年新发病例100万，估计有2700万名患者受此影响。脊髓损伤患者的救治需要急诊、麻醉与危重病、外科、康复等专业医师的共同合作，每个阶段对神经功能的恢复都至关重要。法国麻醉与危重病学会（SFAR）成立27名专家组成的委员会，对2004年的指南进行更新。采用GRADE法对推荐意见进行分级，包括强烈推荐（1+）或强烈不推荐（1-）、弱推荐（2+）或弱不推荐（2-），其中要至少50%的专家达成一致且反对者不超过20%才做出推荐，至少70%的专家同意才达到强一致。 本指南有三个主要目标，包括： （1）优化疑似脊髓损伤患者的初始治疗，包括从临床怀疑到入院阶段；（2）标准化的早期住院处理，包括麻醉、放射影像和手术方面的考虑；（3）促进伤后第一周内呼吸和循环衰竭的预防，治疗痉挛和疼痛，早期康复。指南针对12个问题，形成19条推荐意见。 问题1：在严重创伤患者中，早期脊柱固定是否能改善神经功能预后？ R1.1 对任何怀疑脊髓损伤的创伤患者，建议尽早固定脊柱，以将神经功能缺失的发生或加重限制在初始阶段。（GRADE2+，强一致）

图1.对颈髓损伤或有颈髓损伤风险患者进行脊柱固定的流程图 问题2：对于颈髓损伤或疑似颈髓损伤的患者，在院前行气管插管，哪些措施可以减少插管相关的并发症，同时可以限制颈椎活动？ R2.1 对颈髓损伤或有损伤风险的患者，在气管插管过程中手动保持轴线稳定，去除颈托的前半部分，以限制颈椎的活动和有利于声门的暴露。（专家意见）

R2.2 对颈髓损伤或有损伤风险的患者，院前气管插管时采用综合的方法，包括快速诱导、使用直接喉镜和弹性橡胶探条，将颈椎固定在轴线上，无需Sellick手法，可以提高一次插管的成功率。（GRADE 2+，强一致） 问题3.1：对于脊髓损伤患者，为降低病死率，在损伤评估之前应该维持的最低血压水平是多少？ R3.1 对于有脊髓损伤风险的患者，在进行损伤评估之前，建议维持收缩压>110 mmHg，以降低病死率。（GRADE 2+，强一致） 问题3.2 对于脊髓损伤患者，在伤后一周内改善神经功能预后所需的最低动脉压水平是多少？ R3.2 对于怀疑脊髓损伤的患者，在第一周将平均动脉压保持在70 mmHg以上，以限制神经功能缺失恶化的风险。（专家意见） 问题4：对于创伤性脊髓损伤或疑似损伤的患者，转到专门的救治单元是否可以预防并发症、改善预后并降低长期病死率？ R4.1 建议将创伤性脊髓损伤患者(包括那些短暂神经功能恢复的患者)转移到专门的救治单元，以降低致残率和长期病死率。（GRADE 2+，强一致） 问题5：脊髓损伤后，早期使用类固醇激素是否能改善神经功能预后？ R5.1创伤导致脊髓损伤后，不建议早期使用类固醇激素来改善神经功能预后。（GRADE 1-，强一致） 问题6：对于脊髓损伤患者，除了脊柱CT检查，早期磁共振检查是

急性上消化道出血急救

北京军区总医院周荣斌 写在课前的话 上消化道大出血临床上发病率较高，但在诊治方面不规范，治疗效果差异大，目前迫切需要规范和普及急救评估流程，以提高治疗成功率。本文主要讲述了急性上消化道出血的系统诊治流程。 急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识有何意义？ 一、急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识的意义及诊治流程 急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识的意义有：第一，上消化道大出血的发病率较高，临床上尤其是急诊较常见。第二，上消化道出血诊治方面不规范，治疗效果差异大，据统计其死亡率为5% —40%之间。第三，没有证据支持静脉止血药物有效，但是现在静脉止血药物在临床上消化道出血中一直在应用。第四，药物治疗为新进展，为上消化道大出血止血的首选。第五，在降低死亡率方面能够做得更好。第六，目前上消化大出血迫切需要普及和规范急救评估流程，提高治疗成功率。 急性上消化道出血的诊治流程主要包括：第一，首先要进行基本的评估，需判断到底是消化道出血、口鼻部的出血，还是来自于呼吸道的。第二是紧急评估病人意识状态，检查病人的气道是否得到保护、是否昏迷及呼吸、循环和血压情况。第二，紧急处理。如果心跳呼吸停止，应马上进行心肺复苏，如果其生命体征平稳，进行规范化治疗。如果病人情况比

较紧急应立刻开始下列治疗：气道保护和机械通气；液体复苏或者输血治疗；经验性的合并用药（生长抑素+质子泵抑制剂，PPI），如果有静脉曲张出血或者时间较长的出血要考虑到加广谱抗生素的应用，或者加血管生长药的应用，如果给予其他治疗后，病人生命体征仍不平稳，要考虑血管加药素的应用。第四，二次评估，包括4个方面：1、病史、查体、实验室检查和辅助检查；2、病情严重程度的评估；3、病人活动性出血是否止住了，是否存在活动性出血；4、对病人预后的评估。第五，确定诊疗策略。进行二次评估后，在药物治疗基础上，如果病人血止住了，进行内镜检查确定病人出血的原因和部位。第六，检查后再评估，如果病人病情稳定，即可入门诊和住院治疗，如果病情不稳定，仍在出血，可进入介入外科手术治疗。 二、上消化道出血概述 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺和胆道的急性出血，为临床常见急症，包括非静脉曲张的消化道出血和静脉曲张（EVB）的消化道出血。常见的病因有：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张。 上消化道出血为发生于Treitz 韧带以上，包括食道、胃、十二指肠、胆道、胰管，也包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血。大出血指数小时内的出血量超过1000ml 或循环血容量的20% ，伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。 大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊，急诊医生应该正确、迅速而合理的进行诊断。中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理。

急性消化道出血问诊技巧(2020完整版)

急性消化道出血问诊技巧（2020完整版） 概述 消化道（gastrointestinal, GI）出血是一种常见的疾病。多数急性消化道出血患者前往急诊室就诊或因其他原因住院期间会出现出血症状。 急性上消化道出血的年患病率为100 ～200/10万，急性下消化道出血的年患病率为20 ～27/10 万。 鉴别上消化道出血及下消化道出血非常重要，因为两者的鉴别诊断范围和治疗手段各不相同。消化道出血可能会诱导轻微疾病，也可能会危及生命。 急性消化道出血患者需要快速进行评估和治疗。最初的病史和体格检查有助于判断疾病的严重程度、持续时间、部位及寻找消化道出血的原因。初步评估将指导初始液体复苏，医院内的分诊影响诊断及治疗的及时性。 开始问诊

评估急性消化道出血患者，第一步是对出血严重程度进行评估，以确定是否需要进行血流动力学指导的复苏。 医生应首先进行重点病史采集，获取患者的生命体征（脉搏和血压），然后插入静脉导管进行补液治疗。初步评估以下内容（表36-3 ）。 1.确定患者是否有大量失血。 2.寻求线索，以确定出血是正在进行还是已经停止。 3.确定出血是起源于上消化道还是下消化道。

问诊框架 在初始评估和恰当的液体复苏操作之后，应该采集更完整的病史资料，进行详细的体格检查。通过患者的症状及既往史可以确定引起出血的原因。 本次出血情况、既往出血情况、近期消化道症状、既往史、用药情况及社交史能够帮助大部分出血病例判断最有可能的出血来源位置，并有助于确定患者是应收入重症监护病房还是应收入普通病房。 1.既往消化道出血史或其他消化道疾病可能提示本次出血的潜在原因。 2.阿司匹林、非甾体抗炎药及其他抗血小板药物可能会导致溃疡或具有抗血小板作用，从而引发或加重上、下消化道出血。抗凝药（肝素、华法林）可能会加剧消化道出血，但不会引起消化道出血。 找出预警症状 消化道出血应该引起患者和医生的重视。某些症状和体征提示消化道大量出血或提示患者患病率和死亡率的增加。应将这类患者收入重症监护病房（表36-4，见下文）。

脊髓损伤分类国际标准

美国脊髓损伤学会 2010年8月1日 Alan Liao C5 肘关节屈曲肌群：肱二头肌肱肌3级 患者体位：肩关节处于解剖正中位 （无旋转，无屈曲、伸展，内收）。 肘关节处于完全伸展位，前臂处于 完全旋后位，腕关节处于正中位。 检查者体位：支持患者的腕关节。 指令：“弯曲你的肘关节，然后尝试 用你的手去碰你的鼻子。” 动作：患者尝试去做肘关节的完全 屈曲。 Alan Liao

4级和5级 患者体位：肩关节处于解剖正中位（无旋转，无屈曲、伸展，内收）。肘关节90°弯曲，前臂处于完全旋后位。 检查者体位：检查者以手放在患者的前肩，另一手握住患者的腕部，给患者一个屈曲肘关节的阻力。 指令：“保持你现在的位置，不要让我拉动。” 动作：患者抵抗检查者的阻力，以保持肘关节处于90°屈曲。 Alan Liao 2级 患者体位：肩关节处于内收内旋位，前臂放在肚脐下面，肘关节30°屈曲，前臂和腕关节处于正中位，使肩关节屈曲以利于患者能在腹部平面上做肘关节屈曲的动作。 检查者体位：支持患者的手臂。 指令：“弯曲你的肘关节，然后尝试 用你的手去碰你的鼻子。” 动作：患者尝试去做肘关节的完全屈曲。 Alan Liao

0级和1级 患者体位：肩关节处于内收内旋位，前 臂放在肚脐下面，肘关节30°屈曲，前 臂和腕关节处于正中位，使肩关节屈曲 以利于患者能在腹部平面上做肘关节屈 曲的动作。 检查者体位：检查者一手支持患者的手 臂，另一手放在肘窝肱二头肌的肌腱 处，可感觉到或者看到肱二头肌的收缩。 指令：“弯曲你的肘关节，然后尝试用你 的手去碰你的鼻子。” 动作：患者尝试去做肘关节的完全屈曲。 Alan Liao C6 腕关节伸展肌群：桡侧腕长伸肌桡侧腕短伸肌3级 患者体位：肩关节处于解剖正中位 （无旋转，无屈曲、伸展，内收）。 肘关节完全伸展，前臂处于完全旋前 位，腕关节屈曲。 检查者体位：检查者用一手支持患者 前臂远端，使患者腕关节有足够的屈 曲用以测试。 指令：“将你的腕关节往上，使手指指 向天花板。” 动作：患者尝试着去充分的伸展腕关 节。 Alan Liao

急性下消化道出血的诊断和管理

急性下消化道出血的诊断和管理 2019年2月，英国胃肠病学会（BSG）发布了首个英国急性下消化道出血（LGIB）诊断和管理指南。指南主要聚焦成人LGIB的诊断和管理，包括风险评估、诊断干预以及出血的治疗。还涉及正在接受抗凝药物（包括直接口服抗凝药物和抗血小板药物）治疗患者LGIB的管理，以及血液输注和血红蛋白阈值和目标值。 主要推荐意见 1.建议将下消化道出血（LGIB）分为不稳定性出血和稳定性出血[不稳定性出血定义为休克指数（SI）＞1]。稳定性出血患者应使用风险评估工具（例如奥克兰评分）分为严重出血和轻微出血。（弱推荐，中等质量证据） 2.建议轻微自止性出血（例如奥克兰评分≤8分），不存在其他住院指征的患者可出院接受紧急门诊调查。（强烈建议，中等质量证据） 3.建议严重出血患者应该住院进行结肠镜检查。（强推荐，中等质量证据） 4.初始复苏后和（或）疑似活动性出血患者，如果血流动力学不稳定或休克指数（心率/收缩压）＞1，在计划进行内镜治疗或放射治疗前行CT血管造影检查，在确定出血部位方面速度最快，损伤最小。（强推荐，低质量证据） 5.由于与血流动力学不稳定有关的LGIB可能提示上消化道出血源，如果初步CTA检查没识别出出血部位，建议进行上消化道内镜检查。如果患者在初步复苏后情况稳定，可首先进行胃镜检查。（强推荐，低质量证据）

6.CTA检查阳性后应尽快进行导管造影栓塞以获取最大的成功机会。在提供24/7介入放射学服务中心，对于血流动力学不稳定的患者应在60分钟内进行。（强推荐，低质量证据） 7.除外特殊情况，任何患者都不应进行紧急剖腹探查手术，除非已尽力通过放射学和（或）内镜检查手段定位出血部位。（强推荐，低质量证据） 8.对于临床情况稳定但可能需要进行红细胞（RBC）输注的患者，建议应用限制性RBC阈值（Hb 70 g/L, 输注后Hb目标浓度为70~90 g/L），对于有心血管疾病史的患者，输注RBC阈值为Hb 80 g/L，输注后Hb目标浓度为100 g/L。（强推荐，低质量证据） 9.出血时建议中断华法林治疗。（弱推荐，低质量证据）在发生不稳定消化道出血的情况下，建议应用凝血酶原复合物和维生素K逆转抗凝作用。（强推荐，中等质量证据）对于血栓形成风险较低的患者，应在出血后7天重新开始华法林治疗。（强推荐安，低质量证据） 10.对于血栓形成风险较高的患者（例如，二尖瓣金属假体瓣膜，人工心脏瓣膜房颤或二尖瓣狭窄，静脉血栓栓塞后＜3个月），建议在出血后48小时应用低分子肝素治疗。（强推荐，低质量证据） 11.建议永久停用心血管事件一级预防用药阿司匹林。（弱推荐，低质量证据） 12.阿司匹林二级预防用药不应常规停用，如果停用，应在止血后尽快重新启用。（强推荐，中等质量证据） 13.建议应用P2Y12受体拮抗剂和阿司匹林进行双抗治疗的冠状动脉支架置入患者不要常规停药，患者出血管理应与心脏专科医生联系。（强推荐，中等质量证据）在不稳定出血中，如果中断P2Y12受体拮抗剂治疗，则建议继续应用阿司匹林。（强推荐，中等质量证据）P2Y12受体拮抗剂治疗应在5天内恢复。（强推荐，中等质量证据）

医院急性消化道大出血患者的应急预案及程序

文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 急性消化道大出血患者的应急预案及程序 编制科室：知丁 日期：年月日

急性消化道大出血患者的应急预案及程序 (一)、立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用静脉留置针或选用大号针头,必要时建立两条静脉通路。 (二)、遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或 706 代血浆。如患者继续出血，出血量> 1000ml，心率> 120/ min，血压< 80/50 mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应迅速连接一次性三通静脉推注液体。 (三)、备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备100：8 冰盐水正肾素协助洗胃。 (四)、静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。 (五)、遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持在4℃，一次灌注 250ml ，然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素(100 ml 冰盐水内加 8mg 去甲肾上腺素) ，30 min 后抽出，每小时 1 次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频度，直至出血停止。 (六)、严密观察病情变化：大出血期间每 15～ 30 min

测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体征变化。 (七)、注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕再次出血。 (八)、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入。 (九)、患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避免受凉。 (十)、患者大出血期间，应严格禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生,做好口腔护理。 (十一)、做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感。听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。 【程序】立即通知医生→开放静脉通道→配合抢救→观察病情变化→保持呼吸道通畅→绝对卧床休息→清除血迹、污物→做好心理护理→准确记录出入量。 知丁

脊髓损伤恢复期康复临床路径

脊髓损伤恢复期康复临床路径 （2016年版） 一、脊髓损伤恢复期康复临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脊髓损伤（ICD-10：T09.300）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.临床表现： （1）运动功能障碍 （2）感觉功能障碍 （3）自主神经障碍 （4）疼痛 （5）呼吸功能障碍 （6）循环功能障碍 （7）吞咽功能障碍

（8）体温调节障碍 （9）二便功能障碍 （10）心理障碍 （11）日常生活活动能力障碍等 2.影像学检查：CT、MRI发现的相应脊髓病变或损伤表现 （三）康复评定 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）、《脊髓损伤功能分类标准（ASIA）》（2011年，美国脊髓损伤学会）。入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况2周左右进行一次中期评定，出院前进行末期评定。 1.一般情况。包括生命体征，大小便等基本情况，了解患者总体治疗情况。 2.康复专科评定。损伤程度分类、躯体功能分类、损伤平面与功能预后、神经损伤平面评定、疼痛评定、循环功能、呼吸功能、吞咽功能、膀胱与肠功能评定、心理评定、日常生活活动能力及职业能力、社会能力评定。 （四）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社） 1.临床常规治疗。 2.康复治疗 （1）体位摆放与处理 （2）呼吸训练 （3）运动与作业活动训练。 （4）物理因子治疗。 （5）佩戴矫形器具及其他辅助器具训练 （6）神经源性膀胱处理。 （7）神经源性肠处理 （8）痉挛处理 （9）疼痛处理 （10）心理治疗 （10）中医治疗 3.常见并发症的处理 （1）感染的治疗 （2）深静脉血栓的治疗 （3）压疮的治疗

脊髓损伤康复出院指导

脊髓损伤康复出院指导 祝贺您康复出院，谢谢您及家属与我们的大力合作，因脑卒中、脑外伤遗留的神经功能障碍给您带来的生活不便，相信经过您努力且配合的运动再学习后，后遗症状已有明显好转，为了巩固住院治疗效果，为了您的健康，在您出院之际，为您提供一些出院指导： 1、心理方面 〈1〉、保持稳定情绪，避免情绪激动，克服不安、恐惧、愤怒、忧虑等不良情绪，以有利于疾病康复。 〈2〉、保持平和心态，学会与各种人交往，克服性格上弱点，如敏感、多疑、内向、孤僻、脆弱等。 〈3〉、保持和谐的家庭关系，家庭成员了解病人的病情，并明白有关防治方法，尊重关心病人。 2、饮食方面 〈1〉、多食蔬菜、水果（糖尿病人要适宜），不宜饮咖啡、浓茶，禁忌辛辣刺激性食物。 〈2〉、应食清淡、少油腻、易消化的柔软膳食为主。 〈3〉、可食含碘丰富的食物，如海带、紫菜，碘可减少胆固醇在动脉壁沉积，防止动脉硬化的发生。 〈4〉、不吸烟、不喝酒。 〈5〉、饮水呛咳的病人进食时可抬高床头30—45度，可添加增稠剂如藕粉、果汁。 3、并发症的预防及护理指导 〈1〉、平卧硬板床，有条件者使用气垫床，2-3小时翻身一次，防止褥疮。 〈2〉、预防肺部感染：多进行有效咳嗽及咳痰和深吸气，并翻身叩背，促进排痰。 〈3〉、防尿路感染及促进膀胱排尿功能的恢复a留置导尿管的患者，可每3-4小时放尿1次。b多喝水，保持每日2000毫升的饮水量，夏天多吃西瓜，以增加尿量，每月更换尿管1次。c患者应做排尿功能训练，每次放尿的时候，自己做膀胱区按摩，并有意识自己使用腹压排尿，坚持训练，自行排尿。 〈4〉、防便秘：出院后逐步养成定时排便的习惯。大便干结时使用开塞露塞肛或使用缓泻剂。也可适当适量使用导泻药物（麻仁软胶囊等）。 〈5〉、预防关节僵硬和挛缩畸形每天4次做肌肉按摩和活动关节，以防肌肉萎缩和发生关节固定畸形，足部用软枕支垫使踝关节保持90°位置，以防足下垂畸形。 〈6〉、预防烫伤：出院后家属慎用热水袋，擦澡、洗脚等水温应低于正常人，一般不应用热敷，如病情需要时一定要控制温度，以40℃为宜。 4、药物方面 〈1〉、坚持服药，按出院医嘱用药，不可随便增减药物或停药，监测、控制血压、血糖平稳。 5、康复锻练 〈1〉、下肢瘫痪的患者，卧床期间可利用哑铃、拉力、拉杆等以锻炼上肢伸肌与屈肌。能坐位时则可练习穿衣裤、鞋袜等，包括在椅上坐稳坐直及保持平衡的练习，在坐位时做各种上肢及躯干运动的练习，撑起全身或一侧骨盆以减轻臀部压力的练习。能站立时则练习扶床站立、带支架及不带支架的站立、站稳，逐渐用步行走及拐行走。完成从床上到轮椅，从轮椅上床的练习，学会在轮椅上完成各种生活需要的动作，如洗漱等。 〈2〉、四肢瘫痪的功能训练：主要是卧位与坐位的锻炼。上肢功能锻炼的主要内容有肌力练习和生活活动功能练习:瘫痪手主要锻炼捏与握的功能，锻炼伸肘与屈肘活动及力量;结合手的功能训练自行穿脱衣、裤袜等。 〈3〉、体位训练：如具备条件可自行配备电动起立床、气压治疗仪（患者需无静脉血栓），进行站位训练，预防肌肉挛缩。 在帮助病人训练时，应该注几点： 〈1〉、对待病人要有耐心和信心，不焦躁，脊髓损伤患者内心脆弱，大多存在抑郁，需多鼓励病人；〈2〉、对病人进行诱导完成肢体动作训练，能自己完成的需患者自己进行日常生活参与；

脊髓损伤神经学分类国际标准

脊髓损伤神经学分类国际标准(2011年修订) International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury American Spinal Injury Association( 美国脊髓损伤协会，ASIA) International Spinal Cord Society( 国际脊髓损伤学会， ISCOS) [关键词]脊髓损伤、神经学分类、国际标准 第七版前言 本手册容为脊髓损伤神经学分类国际标准（ISNCSCI）第七版，该标准描述了脊髓损伤的查体方法（称之为国际标准查体方法）及美国脊髓损伤委员会（ASIA）残损分级。基于世界各国脊髓损伤治疗和研究领域的临床医师和研究人员的意见、问题和建议，本标准对一些概念和表达进行了澄清和修订。关于ISNCSCI某些问题的澄清已经在最近发表的一些论文中进行详细阐述[13]。另外，所作出的修订也尽可能与InSTeP培训项目保持一致[15]。委员会对修订采取了审慎的态度，主要是考虑到重大修订应有循证学基础。 自上一版ISNCSCI修订以及参考指南出版以来，ASIA开始了一项电子（e）在线培训项目，称之为国际标准化培训e-学习项目（InSTeP）。该项目包括一个6模块的课程，目的是使临床医师能够对脊髓损伤患者进行准确和一致的神经学检查[15]。这些模块包括：基础解剖、感觉检查、运动检查、肛门直肠检查、评分、分级、AIS分类以及一个可选模块。另外委员会还开发了儿童脊髓损伤国际标准检查方法（WeeSTeP）和植物神经检查标准e-项目（ASTeP）。建议在检查时同时完成自主神经检查表格，但该检查目前尚不是ISNCSCI检查的一部分。 本版标准澄清的容包括： 1）对运动和感觉检查进行了更详细的描述，包括运动部分肌力4或5级检查时的体位摆放（原文20-21页）。关于检查更详细的容见InSTeP项目[15]。 2）对患者运动功能无法检查部分的运动平面确定进行明确（如C5以上或T2-L1）。具体例子见原文27页。 3）当运动和感觉平面以下无运动或感觉功能保留而需要记录部分保留带（ZPP）时，将运动和感觉平面记录在检查表的指定位置（原文32页）。

急性消化道出血急诊处理

急性消化道出血的急诊处理 消化道出血 (gastrointestinal bleeding) ?上消化道出血 (upper GI bleeding) 屈氏韧带以上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道出血 ?下消化道出血 (lower GI bleeding) 屈氏韧带以下小肠和大肠出血 病因 ?上消化道出血 溃疡病、糜烂性胃炎，少数为食管静脉曲张（门脉高压症）、食道裂孔疝、胃粘膜脱垂，等 ?下消化道出血 大肠息肉，其余依次为结肠炎、溃疡性结肠炎、急性坏死性小肠炎、Meckel 憩室、肿瘤、血管畸形及出血性疾病，等 临床表现 ?呕血、便血或两者并存 ?上消化道出血多表现为呕血或排柏油样便 下消化道出血多表现为便血，大便可呈鲜红、暗红或果酱样，出血量多时也可表现呕血。 ?出血10—15ml大便潜血阳性，出血超过60ml肉眼可见血便。 (1)慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状仅用化验方法证实粪 便潜血阳性 (2)慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红咖啡色呕吐物或黑色的粪便临床上无循环 障碍史 (3)急性大量出血：肉眼观察到呕血黑色粪便或暗红色血便，伴循环障碍和重度 贫血者可出现低血压或休克症状 诊断检查程序 ?确定消化道出血诊断

?估计出血量和速度 ?判断出血持续还是停止 ?明确病因及出血部位 确定消化道出血 ?呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别， ?通过病史、体格检查不难鉴别，并须排除因食动物血、碳粉、铁剂、铋剂等 所引起的黑便。 ?正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，引起呕血或黑便，应 加以鉴别。 上、下消化道出血鉴别 出血量和出血速度的估计 ?综合判断 ?排出体外的血量 ?血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察 ?血红蛋白、红细胞压积的下降 ?急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的 症状体征 出血停止/持续的判断 ?出血停止： ?①心率、脉搏、血压恢复正常； ?②临床症状明显好转； ?③肠鸣音不再亢进； ?④胃管抽吸液的颜色由血性变清； ?⑤隐血试验转阴； ?⑥血尿素氮恢复正常。 出血停止/持续的判断 ?出血继续： ?①心律又复增快，血压下降； ?②反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血， 解暗红色粪便 ?③虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明 显改善； ?④红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计 数持续升高； ?⑤补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次 增高。 明确病因及出血部位 ?内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同的临床表现选择使用，互相补充可使诊断率提高。 明确病因及出血部位 1．粪便潜血试验

脊柱脊髓损伤(截瘫)入院康复诊疗指南

脊柱脊髓损伤（截瘫）入院康复诊疗指南 一、康复住院标准 伤后经临床治疗，生命体征相对稳定，并符合下列条件： 1、脊柱稳定者，经手术或保守治疗后2-3周，仍有神经功能障碍； 2、脊柱不稳定者，经手术减压及脊柱内固定术后4-6周，仍有神经功能障碍； 3、上颈段脊髓损伤者，经临床治疗6-8周，脊柱稳定，无严重呼吸功能障碍。 二、临床检查规范 （一）一般检查 1、血尿便常规； 2、常规血液生化检查，尿细菌检查； 3、心电图检查、腹部B超检查； 4、胸片及相关部位X线检查； 5、心、肺功能检查。 （二）选择性检查（有适应征并经副主任医师以上医师批准） 1、膀胱镜 适应征：脊髓损伤后膀胱结石、血尿等。 2、泌尿系造影检查 适应征：反复泌尿系感染或其它无法预料的临床情况需要。 3、膀胱容量测定 适应征：脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍。 4、脊柱或脊髓CT或MRI检查 适应征：因病情变化需要进一步确定损伤部位及严重程度时。 三、临床治疗规范 1、中医特色康复治疗 （1）针刺治疗：以疏通督脉为原则，选损伤平面上下2-3个华佗夹脊穴、背俞穴以及肢体阳明经穴为主，并辨证加减。 （2）推拿治疗：以疏通督脉、调和气血、补益肝肾为原则，选穴参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。久病多用补法，手法宜轻， 2、延续性临床治疗：神经营养药物应用、合并感染时选用抗生素等。 四、医疗康复规范 （一）功能评价 入院后1天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。评价项目如下： 1、躯体功能评价 脊髓损伤ASIA标准评分、肌力评价、关节活动度评价、感觉评价、牵张反射评价、平衡功能评价、肢体形态评价、疼痛评价、上肢功能评价（四肢瘫患者适用）、日常生活活动（ADL）评价、功能独立程度评价、泌尿功能评价、性功能评价、辅助器具适配性评价，可步行者需进行步态分析。

脊髓损伤临床路径

脊髓损伤临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为脊髓损伤（不完全性）的患者。 一、临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为痿病(TCD编码: WB444）。 西医诊断：第一诊断为脊髓损伤(ICD-10编码为：T09.302)。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断：参照2002年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》。 （2）西医诊断：参照2011年美国脊髓损伤学会制定的《脊髓损伤功能分类标准》，简称“ASIA”进行诊断。 2.证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痿病（外伤性不完全性脊髓损伤）诊疗方案”。 外伤性不完全性脊髓损伤临床常见证侯： （1）瘀血阻络证 （2）气虚血瘀证 （3）脾胃虚弱证 （4）肝肾亏虚证 （5）气血两虚证

（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痿病（外伤性不完全性脊髓损伤）诊疗方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）。 1.诊断明确，第一诊断为外伤性不完全性脊髓损伤。 2.患者适合并接受中医康复治疗。 （四）标准住院日为≤30天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合痿病（外伤性不完全性脊髓损伤）。 2.患者生命体征平稳，经外科或内科治疗后直接进入康复机构首次接受康复治疗的患者。 3.患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 4.有以下情况者不能进入本临床路径：完全性脊髓损伤、由肿瘤、结核等引起的脊髓损伤、合并重度感染、重度昏迷等。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目 （1）血常规 （2）尿常规

急性上消化道出血应急预案与流程

急性上消化道出血应急预案 与流程 -标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

急性上消化道出血应急预案与流程 （一）立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用静脉留置针或选用大号针头，必要时建立两条静脉通路。 （二）遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或706代血浆。如患者继续出血，出血量〉1000ml，心率〉120/min，血压〈80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应迅速连接一次性三通静脉推注液体。（三）备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备100：8冰盐水正肾素协助洗胃。 （四）静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。 （五）遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持在4oC，一次灌注 250ml，然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素（100ml冰盐水内加8mg去甲肾上腺素），30min后抽出，每小时1次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频度，直至出血停止。 （六）严密观察病情变化：大出血期间每15～ 30min测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体片变化，必要时进行心电血压监护。 （七）注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕再次出血。 （八）保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入。 （九）患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避免受凉。 （一十）患者大出血期间，应严禁禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生，做好口腔护理。 （一十一）做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感。听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。