感染性休克病人麻醉处理体会
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感染性休克病人麻醉处理体会
孙艳红
中图分类号：R614文献标识码：B文章编号：1671．8194(2008)15-0289-03
感染性休克也称败血症性休克或中毒性休克。是由病原微生物及其毒素在人体引起的一种微循环障碍状态，致组织缺氧、代谢紊乱、细胞损害甚至多器官功能衰竭。年人、婴幼儿、慢性疾病、长期营养不良、免疫功能缺陷及恶性肿瘤患者或较大手术后患者尤易发生。我们对25例不同程度感染性休克病人的麻醉处理体会报告如下。
1临床资料
本组27例，男17例，女10例，其中化脓性胆管炎14例，肠梗阻7例，胃穿孔3例，阑尾炎l例，肠破裂2例。年龄3个月～79岁．体重6～72kg．肝功能正常，A S A II～i v级．心电图异常4例(心肌劳累2例，冠心病l例，预激综合症和左前半束枝传导阻滞各l例)。
2麻醉方法、经过及结果
2．1术前常规行肝功、肾功、心电、血气血生化及血常规检查，术中心电监护，注意尿量与皮温，重症监测PC w P，并测定C O、D02、V02及其血流动力学参数，以针对治疗。
2．2诱导前维持血流动力学稳定，PC W Pl6～18m m H g，达到理想充盈压．根据监测结果，输含钠液1000m i～2000m l，再用胶体、中分于羟乙基酸粉(H E S200／0．5)与白蛋白、右旋糖酐或明胶质相比，能维持血容量和血流动力学稳定，故维持时间较长，白蛋白高于l O O g／L或H C T为30％以上时，可不输全血。
2．3诱导插管根据具体病情决定，对昏迷、重危病人、肠梗阻及饱胃者应充分吸02，对烦躁不安，不能合作者，选用对循环抑制轻的全麻药：K T、广0H或地西泮等，复合小剂量芬太尼和肌松药，以浅麻醉+肌松药维持为宜。
2．4术中严密观察病人的B P和尿量。适时合理应用升压药物，注意保护肾功，避免肾功衰竭．感染早期可发生心肌抑制，使血容量、H C T及氧合均达到正常水平，仍可限制C O及C I的进一步增加，难以使D02达到超常值，在灌注压正常而组织低灌注状态仍未改善时(血乳酸高，尿量少)，可能与C O降低有关，选用多巴酚丁胺，使心肌收缩力和CO增加，剂量2～1009．kg-1,m i n～．术毕待病人呼吸、意识、肌张力恢复正常后，清理呼吸道，拔除气管导管。
2．5结果麻醉诱导插管后患者血压有下降，术毕血流动力学指标较术前改善，血压回升，心率减慢。术毕拔除气管导管者22例，未拔管者5例。18例送监护病房。无l例闪麻醉死亡。
3讨论
感染性休克是由微生物及其毒素等产物直接或间接地引起机体急性微循环障碍和灌注不足，导致组织缺血缺氧、细胞损害、代谢和功能障碍，甚至多器官功能衰竭的全身危重综合征。任何微生物都有可能引起感染性休克，但以革兰阴性细菌为多见。
治疗原则及方案：(1)一般治疗：安静平卧，避免不必要的搬动，维持呼吸道通畅，吸氧．补充维持营养。(2)积极控制感染：当病原菌不明时，可根据感染郎位及临床表现推断其最可能的病原菌，选用强有力的、抗菌谱较广的抗菌药物进行治疗。如已获得病原菌，可根据临床经验与药敏试验结果用药。抗菌药宜联合应用，一般二联已足，常用的有广谱半合成青霉素或头孢菌素联合氨基糖苷类抗菌药。剂量宜大，首次剂量为每次用药量的倍量。宣静脉注射或静脉滴注。对肾功能受损者，应选用无肾脏毒性或毒性较低的药物，除抗菌药治疗外，应及时处理化脓病灶，重视提高机体抵抗力，应少量多次输入新鲜血及血浆等。(3)扩容治疗：感染性休克的病理生理基础是微循环障碍、毛细血管扩张和通透性增加，使血容量减少，导致心排出量降低、组织灌流量减少。而血压下降是它的中后期表现，因此，扩容治疗是纠正休克十分重要的措施。
组织灌注需一定灌注压，感染性休克早期多存在高排低阻，在快速输液的同时，应用血管收缩药能较快提高灌注压，但血管收缩药不能代替血容量复苏，应尽快撤离，首选多巴胺2．5～6峪kg-1．M i n1，必要时用肾上腺素，肾上腺素增加D02，较去甲肾上腺素更可靠，但剂量须常规剂量稍大(O．01垤～1．0心kg1m i nl)，可使30％～70％病人增加D02。和血流动力学指标，再加大剂量并不更有效。
在呼吸管理上，除增加氧浓度外，应用P EEP治疗，以小潮气量(4m l～6m l／kg以下)和最佳PEEP通气，预防肺损伤，可避免肺泡过度膨胀，防止肺萎陷，降低肺内分流和改善氧合功能。
对休克或低氧血症者，吸入全麻药的M A C明显降低，低浓度吸入即达满意，K T有效动脉循环功能，有利于组织氧合，表现M A P、C I，D02。升高，血乳酸浓度下降。因此。K T对感染性休克的病情有优势．但K T的缩血管及轻度负性心肌力作用对组织灌注也有一定损害。应用肌松药前减少全尿药用量及其对循环的影响，但去极化肌松药有提高血钾的危险，一般认为：严重感染超过I W者应慎用去极化肌松药，以避免高血钾症．休克病人对非去极化肌松药也敏感，作用时间延长，应注意或选用短效肌松药，用量也应减小。
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