企业股权融资信息调查表

企业股权融资信息调查表

填表日期：2015年月日

企业全称成立日期

注册地址注册资本万元所属行业法定代表人

企业联系人、职位

联系方式

电话；邮箱主要股东（表格可添加）

股东名称占股比例

%

%

企业经营情况介绍

主营业务介绍

（企业主要产品、盈利模式等）

主要竞争优势

（是否具有核心技术、市场份额等竞争优势介绍）

管理团队及人员

（公司管理层、核心技术人员的简历、工作经历等）

主要资产及权属、资

质证书（如有，请介绍土地、厂房、设备、专利、荣誉证书、业务资质、高新技术企业等证书）

主要供应商

主要客户

（客户类型、主要客户名单等；供应商类型、名单等）未来发展规划

（公司3—5年发展规划）

股权融资金额用途

财务状况

项目2015年预计（万元人民币）2014年（万元人民币）总资产

负债

净资产

主营业务收入

净利润

参与股权投资私募资金（LP投资合伙人）意向意向投资合伙人名称意向投资金额投资及回报要求

制表人：乐山市中小企业服务中心、前海股权交易中心乐山办事处电话：0833－2410850