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住院病历质控检查评分表

卫生院住院病历质控检查评分表病人姓名：住院号：入出院日期：检查日期：年月日病历评分：

质控医师签名：质控护士签名：科主任签名：

说明:

≥90分为甲级病案；（2）75～89.9分为乙级病案;(3)<75分为丙级病案.。质控医师负责病案首页，入院记录，病程记录的检查，质控护士负责辅助检查，基本要求和医嘱单，知情同意书，护理记录的检查。科主任复核。中药和中成药的评分以中医病历为主。

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住院病历质量考核评分表

住院病历质量考核评分表科别姓名性别年龄住院号项目内容标准分扣分标准得分首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。 5 1、首页各项必填，空项或填写不全每项减0.2分， 3项以上扣2分；填写错误每项减1~2分 2、缺传染病上报标记减1分 3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分 4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分， 5、签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。 6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分；主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状 +(部位)+时间。能导出第一诊断。 5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分； 2、症状(体征)、时间缺一项扣1分； 3、诊断代主诉（确无症状者除外）减2分 4、应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减 1~2分，病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。既往史、个人史、月经史、生育史、家庭史齐全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。 25 1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情）况）描述不清减2分 2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分； 3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分； 4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减2分； 5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全减1~2 体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。有专科或重点检查。 15 1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减2分 2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分； 3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分； 4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。诊断确切、依据充分。主次排列有序。应有的辅助检查及检验齐全。 5 1.主要诊断错误扣5分，诊断不确切、依据不充分扣2分； 2.诊断不及时减1分； 3.次要诊断中有重要遗漏减1分； 4.诊断主次排序不当减1分； 5.无中医疾病与证候诊断每项减4分首次病程记录1. 首次病程记录必须由经治医师或值班医师书写首次病程记录8小时内完成，按规定注明记录时间。 2. 首次病程记录中必须有中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划。 5 1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5 分，首次病程记录＞8小时减2分。未按规定注明记录时间减1分 2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划每项减2分

病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。二级环节： 1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨

论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。三级环节：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。二、质控方法 1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

2019年全年病历质控检查总结

2019年全年医疗质量总结一、运行病历： 2019年1-11月全院各病区共抽查运行病历2710份，对其书写质量评价汇总情况如下：（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述、缺触诊及一些有辅助意义的阴性体征等；5、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。（二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。4）遗漏诊断如：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。 2、病程记录：1）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。2）病历签字不及时。3）部分病历对检查结果无分析，病程中抗生素换药无分析。（三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院、授权委托等记录签字不及时；2、个别手术病历手术时间医护麻不一致，手术记录主刀医师签字不及时；3、患者年龄、婚姻状态、既往史医护不一致；4、部分病历出、入院记录、首页的出、入院时间及住院天数有误；5、部分病历婚育史不详细；6、部分病历缺检查结果，未在检验结果上做标示；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。二、归档病案

2019年全院出院归档病案份2752份。抽查率100%。返修710份，缺结果26次，无丙级病历，本年度归档病历质量控制总体较好。全院病历书写普遍存在共性的问题： 1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。 2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。 3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等，婚育史不详细，出入院时间、住院天数有误。 4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。 5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。 6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。 7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。 8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。三、2019年各科室出院病历归档情况 2019年归档病历总的情况较去年有所好转，全院10日归档率100%。 2019年1月20日

(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜：病历评审员签名：日期：

说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时：（1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分；（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；（3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分；（4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分；（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。（1）首页医疗信息未填写；（2）传染病漏报；（3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；（4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（5）缺手术记录；（6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；（7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；（8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案；（9）死亡病历缺死亡前的抢救记录；（10）缺出院记录或死亡记录；（11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；（12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；（13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；（14）缺整页病历记录造成病历不完整；（15）有明显涂改；（16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：（1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）；（2）存在3项以上单项否决所列缺陷；

病历质量控制评分标准

医院病历质量控制评分标准科室患者姓名住院号评分项目标准分扣分标准眉栏首页有项必填病历眉栏各项齐全病历在24小时内完成（要求注明几时几分) 6 漏填一项扣0．2分漏填一项扣0．2分超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分主诉简洁明了，不超过20字完整：症状+（部位)+时间能产生第一诊断症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分不完整，缺一部分扣4分不能产生第一诊断扣4分以诊断代主诉扣4分（确无症状例外) 病史应与主诉紧密结合有必要的鉴别诊断资料反映主要病症的发展变化过程简要记述入院前的诊疗过程重点突出、层次清楚、概念明确过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分没有必要的鉴别诊断资料扣2分不能反映主要病症及其发展变化过程扣5 分现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3 分病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分缺一项扣2分，记录过简每项扣1分体检生命体征四项齐全一般情况检查齐全各系统检查齐全有专科或重点检查 10 缺一项扣0．5分缺一项扣0．1分遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1 分遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分病程录首次病程录按时完成（时间记至时分)，重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划能反映“三级查房”的情况疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析 15 无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣2分不能反映“三级查房”的情况扣4分疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天

住院病历自查质控表

北京市第一中西医结合医院住院病历自查质控表患者姓名：性别：年龄：住院号：住院天数质控项目分值扣分理由扣分得分病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□主次排列有序□ 10分药敏□输血内容填写□ 麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□病案三级质控□ 入院记录一般情况□主诉□现病史□既往史□个人史 □婚育史、月经史□家族史□ 20分中医望、闻、切诊□ 一般检查□体格检查□专科检查□辅助检查提供□ 疾病诊断□医师签名□ 病程记录首程记录□病例特点□诊断依据□中医辨证论治、类病鉴别准确□ 上级医师查房记录□日常病程记录□ 40分抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录病历中辨证论治深入一致□ 有创操作知情同意书□实施后病程记录情况□ 重要的辅助检查结果在病程有反映分析□；重要医嘱□或用药更改□病程记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急值报告后病程有处理记录□危重□疑难□病例有讨论记录□ 输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□输血后要有疗效评价□检查方面有相应的血液检查结果□ 每位手术患者相关记录完整术前小结□术前讨论记录□术后病程完成情况□手术记录□麻醉相关记录□ 各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时有上级医师相关诊疗意见□ 出院（死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整□死亡病例讨论□出院中西医诊断明确□出院医嘱具体□出院带药、用药及注意事项告知明确□ 10分知情同意安全核查签署及签名诊疗同意书□及医患沟通记录□各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□手术记录有术者签名□手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□ 10分基本要求及医嘱及时进行病情评估□各种评定量表□依据年龄、病情、诊疗措施签署委托书情况□抢救记录与医嘱相符□报病危重病历要有通知单黏贴□ 医嘱开具合理及时、抄写准确□字迹清晰□取消或停止医嘱有签名、日期□ 5分辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容书写□住院48小时常规检查完善及时□有相关传染病及术前四项检查结果□ 5分备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×” 2、质控范围为所有住院病历。 3、＞90分为甲级病历；81-90分为乙级病历；≤80分为丙级病历。科别：病历书写医师：质控日期：质控医师：病历得分：

病历质量评价标准

全国三级综合医院病历质量评比活动病历质量评价标准卫生部医政司二00九年十月病历质量评价标准一、入院记录25分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目1 一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范 0.5/ 项主诉2 1、简明扼要，不超过20 个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未能导出第一诊断 2 2、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病8 1、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 2

史 2、起病时间与诱因。起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷 1/项 6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述不全 1 既往史3 1、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项 2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史 1/项 3、药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1 个 1 1、记录与个人有关的生缺个人史、或遗漏与诊0.5

人史活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史治相关的个人史 2、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5 家族史1 1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 5 2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5 体格检查5 1、项目齐全，填写完整、正常，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项，明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示 1/项 2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项 3、专科检查情况全面、专科检查不全面，应有2/项

XX医院病历输血质量质控标准表格.doc

XX医院病历输血质量质控表科室：患者姓名：住院号：主管医师：检查项目检查内容检查结果备注品种数量输血品种、数量与输血记录单符合是否是否病历首页血型是否填写是否输血反应是否填写是否入院记录是否描述既往输血史是否输血前检测 9 项是否齐全是否检测 9 项医嘱是否在输血前开出是否病历中是否有检验 9 项报告单是否输血前检测 9 项结果是否以阳性、阴性表示是否紧急输血，检测结果未回是否注明是否最末一次输血后有无输血后检查有否有无输血治疗知情同意书有否有无患者（患者家属）签字有否有无医师签字及填写日期是否患者姓名、性别、年龄、科别、是否病案号是否填全输血知情同意书诊断是否有有否拟输血成份是否有有否输血风险及可能产生的不良后果有否配血记录单是否填写不全是否

原则上；内科指征； 1、血红蛋白 <60g/L 。 2、红细胞压积 <22%。 3、或出现失血性休克时考虑输血。 4、失血量占总量 10-20%，（ 500-1000ml ）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。 5、失血量占总量 20-30%，（ 1000-1500ml ），血压波动， HCT下降，输红悬。 6、失血量占总量 30%，可输全血、红悬。外科指征； 1、血红蛋白 <70g/L ，出血量大于人体总血量的30%。输血指征 2、血红蛋白 70-100 之间，根据患者的贫血程度，心肺的代偿功能，有无代谢率增高及年龄等因素决定。 3、血小板＜ 50× 109/L 。 4、血小板 50-100 × 109/L ，应根据是否有自发性出血或伤口决定。 5、如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。如有其他理由请列出；输血指征合理欠合理不合理检查输血记录以此格式为标准：患者因“黑便 3 小时”入院，急查血常规示：HGB46g/L，具备输血指征（ 1、输血指征），为纠正贫血（2、输血目的），与家属及患者充分沟通，告知输血风险，患者同意签字输血（ 3、输血知情沟通情况）以后经交叉合血、输血前检测（4、交叉合血、输血病程记录输血前检测情况），并双人核对无误后，于（5、输血开始时间记录到时分）予以 O型红细胞悬液（血袋号**** ）先慢后快输注，至：35 （ 6、输毕结束时间记录到时分），输血过程中无输血反应（ 7、输血反应） , 输毕后复查血常规、输血后检测（8、输血后需检测），继续观察患者病情变化。是否按上述格式书写，列出不合理的。 1、输血指征有无记录有否 2、输血目的有无记录有否 3、输血知情沟通情况有无记录有否 4、交叉合血、输血前检测情况有无记录有否输血病程记录 5、输血开始时间记录到时分有无记录有否 6、输毕结束时间记录到时分有无记录有否 7、输血反应有无记录有否 8、输血后检测如患者需多次输血可在最有否末一次输血记录中写此条，有无输血后 24 小时内有无对输血效果进行评价的病程记录，内容包括对输血效果进行1、输血后有无效果，评估主要靠血红蛋有否评价记录白值有无提升 2、有无输血后复查常规结果有否

病历质量评价表

病历质量评价表 2、病历评估得分占临床能力考核最后得分的20%(非手术病例)，15%（手术病例）。 [入院记录的质量评价] 1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。 2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。 3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。 4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。 5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。 6、初步诊断的疾病名称规范。

7、药物过敏史记录详细。 8、书写中用词用语正确。［病程记录的质量评价］ 1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。 2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。 3、重要检验检查结果有记录和分析。 4、重要治疗措施有依据和观察指标记录。 5、三级医师查房记录的时间和内容符合要求。 6、各项记录医师签名清晰且标明职称。 7、临床用药合理。 8、病情变化记录及时。疑难病例讨论记录由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。书写内容：讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情摘要，各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。书写注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中。 [医嘱的质量评价] 1、字迹清楚，用词准确，无涂改。 2、长期医嘱和临时医嘱区分明确。 3、各项医嘱开具及时完整（如吸氧时应标明方法和氧流量）。

住院病历质控表

质控项目分值扣分理由扣分得分病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□主次排列有序□ 10分药敏□血液检查□输血内容填写□ 麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□病案三级质控□ 入院记录主诉□病残史□既往史□个人史婚育史□月经史□家族史□职业史□ 社会史□心理史□ 20分一般检查□体格检查□辅助检查提供□神经系统检查□功能检查□ 既往手术瘢痕查体功能情况□ 病史小结书写□进一步检查或会诊、咨询计划□康复诊疗计划□疾病诊断□ 功能诊断□活动诊断□其他诊断□ 首程记录□ 48小时高级医师查房记录□ 病程记录抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录□7-10 天初期评定□半月一次中期评定□康复治疗训练记录□ 40分住院时日≥30天，科主任查房记录有分析、诊疗意见□ 有创操作知情同意书□实施后病程记录情况□ 重要或大型设备检查□及病检结果或诊断□在病程有反映分析；重要医嘱□ 或用药更改□病程记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急值报告后病程有处理记录□ 输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□输血后要有疗效评价□检查方面有相应的血液检查结果□ 手术记录□术后病程完成情况□重大□疑难□新开展□三级以上手术有术前讨论记录□每位手术患者所制定手术治疗完整□危重□疑难□病例有讨论记录□ 各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时有上级医师相关诊疗意见□ 出院（死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整□出院诊断明确□出院医嘱具体□ 出院带药、用药及注事项告知明确□出院康复训练指导□ 10分知情同意安全核查签署及签名诊疗同意书□及医患沟通记录□病案记载及内容书写完整、准确□各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□手术同意书有主刀签名□手术记录有主刀医师签名□手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□ 10分基本要求及医嘱及时执行医患沟通□及时进行病情评估□各种评定量表□依据年龄、病情、诊疗措施签署委托书情况□康复治疗知情同意书□抢救记录与医嘱相符□病历涂改一页≤3处□报病危重病历要有通知单黏贴□医嘱开具合理及时、抄写准确□长期康复治疗医嘱□长期康复护理医嘱□字迹清晰 □取消或停止医嘱有签名、日期□ 5分辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容书写□住院48小时常规检查完善及时□有相关传染病及术前四项检查结果 □肿瘤病人应有病理报告单□ 5分备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×” 2、病案质控中存在单项否决项目时按照病案质控要求填写病案评分

住院病历质量检查评分表.doc

附件 3： XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日修订版）科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由 1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号的除外）单项否决； 1.患者的基本信息填写完整、正确。 2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。2. 不完整、不正确扣分/ 处； 3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，病理诊断漏填扣 2 分，其他诊断填写不 3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处，入院病情未填写扣分/ 处；病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处；首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。 5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不完整扣1 6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。分 / 处，手术编码不符合要求扣 1 分/ 处； 7. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 6. 不完整、错误扣分 / 处； 8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。 7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分； 8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。书写入院记录于患者入院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。未在 24 小时内完成单项否决；未及时打印扣 2 分。时限一般 1 书写规范，要求1 2 项齐全、准确。有缺项或不准确，扣分/ 项。项目入简明扼要不超过20 个字，能导出第一诊断；原则不用诊断名院主诉 2 在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。称（病理确诊、再入院除外）。记 1. 1. / 次。录发病情况。发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分 2. 2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及现病史 6 伴随症状。演变与伴随症状；缺扣分/ 处。 3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。 3. 记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣分/ 项。 4. 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 4. 一般情况，缺扣分 / 处。

医院病历书写质控管理制度

医院病历书写质控管理制度关于印发《XX医院病历书写质控管理制度》的通知各科室: 为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据卫生部关于印发《病历书写基本规范》而制定《医院病历书写质控管理制度》印发给你们，请各科室医务人员认真贯彻落实。 XX医院医务科 7>2013-04-09 附件: XX医院院病历书写质控管理制度一、监控组织 (一)设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责: 1(负责确立病历质量管理目标; 2(对全院病历质量进行全程监控; 3(对重大病历质量问题进行研究处理; 4(病历质量进行督促检查并提出改进意见; (二)各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，3-4名高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责: 1(确立本科室病历质量管理目标 2(对本科室病历质量进行全程监控 3(对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范

(一)严格执行《病历书写基本规范》(最新版)的有关要求。 (二)病历中纸张要统一，检查报告单等一律为A4纸，宋体打印，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求打印，不得自行更改格式。 (三)打印病历应符合卫生部《病历书写规范》(最新版)的相关要求。 (四)医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。 (五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发[2010]24号)文件的相关要求。三、病历质量控制标准执行《病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。四、病历质量控制范围: 包括:门(急)诊病历，运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程 (一)基础教育质量控制 1(新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。 2(各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 3(各科室每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。 (二)环节质量控制:主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

病历质量评价表

病历质量评价表备注：1、随机抽取住院医师经治的完整病历5份，供考核委员会评估； 2、病历评估得分占临床能力考核最后得分的20%(非手术病例)，15%（手术病例）。 [入院记录的质量评价] 1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。 2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。 3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。 4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。 5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。

6、初步诊断的疾病名称规范。 7、药物过敏史记录详细。 8、书写中用词用语正确。［病程记录的质量评价］ 1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。 2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。 3、重要检验检查结果有记录和分析。 4、重要治疗措施有依据和观察指标记录。 5、三级医师查房记录的时间和内容符合要求。 6、各项记录医师签名清晰且标明职称。 7、临床用药合理。 8、病情变化记录及时。疑难病例讨论记录由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。书写内容：讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情摘要，各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。书写注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中。 [医嘱的质量评价] 1、字迹清楚，用词准确，无涂改。 2、长期医嘱和临时医嘱区分明确。

质控办病历质量评价用表.docx

兴文县人民医院泌尿外科运行病历质量评价用表科室：病案号：患者姓名：性别：上级医师：（副高 / 主治）住院医师：检查时间：项目分值与检查要求扣分标准病案首页各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误 5 一般项目一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范 1 1. 简明扼要，不超过 20个字，能导出第一主诉超过 20个字，未导出第一诊断主诉 2 诊断 2. 主要症状（体征）及持续时间，原则上主诉不规范或用体征或用诊断代替，不用诊断名称代替而在现病史中发现有症状的 1. 起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 2. 主要症状、体征的部位、时间、性质、部位、时间、性质、程度及伴随病情程度描述；伴随病情，症状与体征描述描述不清楚 3. 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与现病史 8 体征 4. 疾病发展情况或入院前诊治经过未描疾病发展情况，入院前诊治经过及效果述 5. 一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述 6. 经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要缺或描述不准确内容简述 1. 既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断既往史 3 内分泌系统等重要的疾病史相关的 2. 手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史 3. 药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致个人史 1 1. 记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职个人史描述有遗漏业、地方病接触史及冶游史 2. 婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范 1. 记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾如系遗传疾病，病史询问少于三代家家族史 1 向的病史及类似本病病史庭成员 2. 家族中有死亡者，死因未描述；或未直系家属成员的健康、疾病及死亡情况记录父母情况 1. 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统项目齐全，填写完整、正确检查缺任何一项；心界未用图表示；肝脾大未用图表示体格检查 2. 与主诉现病史相关查体项目有重点描与本次住院疾病相关查体项目不充 5 分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分域淋巴结 3. 专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全辅助检查记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1 称 1. 初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范诊断 3 2. 有医师签名缺医师签名 3. ﹡无入院记录，或入院记录未在患者 ﹡入院记录（或再次入院记录）由经治入院后 24小时内完成，或非执业医师医师在患者入院后 24小时内完成书写入院记录床号：年月日扣分扣分分值及理由项项 1 1 1 1/ 项 1 项 2 1/ 项 1/ 项 1 项项 1/ 项 2/ 项 2/ 项 1 2 2 单项否决

病历质量评价标准

每一份病历填写表1，全部检查后填写表2 表1 科室： ID号：病历书写者：病历检查者：分数：病历等级：扣分项目扣分分值表2 科室ID号病历书写者病历检查者分数病历等级

病历质量评价标准科室：ID号：病历书写者：病历检查者：分数：病历等级：入院记录 25分书写项目项目分值检查要求扣分分值一般项目 1 一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/ 项主诉 2 1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未能导出第一诊断2 2、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史8 1、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 2 2、起病时间与诱因。起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷 1/项6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述不全 1 既往史 3 1、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项 2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史1/项 3、药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1 个人史 1 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.5 2、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5 1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似缺遗传史 1

医院病历质量评分表

医院病历质量评分表考评科室：病历类型：运行□存档□考评时间：年月项目分值基本要求考核内容扣分标准扣分情况（病历序号）点评 1 2 3 4 5 病案首页10分准确填写首页各项内容，不能空项。 *首页医疗信息未填写乙级 *传染病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员签名 3 缺主治医师签名 2 缺住院医师签名 2 缺质控医师、护士签名 2 门（急）诊诊断未填写 1 门（急）诊诊断填写有缺陷入院诊断未填写 2 入院诊断填写有缺陷出院诊断未填写 2 出院诊断填写有缺陷（每项）出院情况栏未填写或填写缺陷项院内感染栏未填写 2 手术操作名称栏未填写 2 手术操作名称填写有缺陷项有病理报告，病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷药物过敏栏空白或填写错误 2 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷项入院记录20分1.要求入院 24小时内由住院医师完成入院录。2. 一般项目填写齐全。3. 主诉体现症状+(部位)+ 时间；能导出第一诊断。4. 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。 5.既往史、个人史、月经生 *缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）丙级 *无病历书写资格医生带教的学生病历由科主任或其他高年资医生的签名乙级*非技术条件原因的诊断错误乙级未在患者入院24小时内完成入院录 5 未按规定书写再次或多次入院录 1 患者一般项目填写不全项缺主诉 3 主诉描述有缺陷 1 缺现病史 5 主诉与现病史不符 2 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阴性症状的描述 2 发病后诊治情况记述不清 1 症状描述不全（如疼痛五要素） 1 缺既往史 2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺婚育史 1 缺家族史 2

病历质控评分标准

住院病历质量评定标准（总分100分）项目要求标准分扣分标准眉栏首页有项必填病历眉栏各项齐全病历在24小时内完成（要求注明几时几分） 6 漏填一项扣0．2分漏填一项扣0．2分超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣 1分主诉简洁明了，不超过20字完整：症状+（部位）+时间能产生第一诊断症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分不完整，缺一部分扣4分不能产生第一诊断扣4分以诊断代主诉扣4分（确无症状例外）病史应与主诉紧密结合有必要的鉴别诊断资料反映主要病症的发展变化过程简要记述入院前的诊疗过程重点突出、层次清楚、概念明确过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分没有必要的鉴别诊断资料扣2分不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分缺一项扣2分，记录过简每项扣1分体检生命体征四项齐全一般情况检查齐全各系统检查齐全有专科或重点检查 10 缺一项扣0．5分缺一项扣0．1分遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1 分遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分病程录首次病程录按时完成（时间记至时分），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划能反映“三级查房”的情况疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析意见 15 无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣2分不能反映“三级查房”的情况扣4分疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分

三级病历质量控制体系

重庆宏仁医院三级病历质量控制体系为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，建立健全医院病历质量管理组织，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生,特成立医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。一、一级质控小组由科主任、科室质控医师、科护士长、科质控护士组成。负责本科室或本病区病历质量检查。各科组成人员名单如下：外科质控小组：范志宣梁鑫王亚军李晓骨科质控小组：蒋兴明张翼补玲郑灿妇产科质控小组：戴晓萍甘平坪陈韦牟霜内一科质控小组：杨东涛陈洪樊君瑶卢春玲内二科质控小组：萧勤陈剑刘静张馨五官科质控小组：段炼黄骏陈倩杨春三月一级科质控的实施方法：（一）由科质控小组对科室运行病历管理及质量监控，将发现的问题记录于《重庆宏仁医院时时质控表》，并对责任人进行批评及时纠正，组织科内医护人员学习病历质量控制相关知识，提高病历书写质量。（二）科质控小组对出院病历按照《重庆宏仁医院病历质量评分表》进行科内评定后上交病案室归档。附《重庆宏仁医院病历质量评分表》。二、二级质控部门为医务科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存

档病案每2周进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。二级质控的实施方法：（一）、医务科质控办每月一次对各科室运行病历进行抽查评定，严格按照《病历质量考核评分标准》找出病历书写错误、遗漏、不规范等各种问题，形成书面意见，并提出整改意见，并与责任人进行相关问题的沟通，使其认识到问题所在，明确正确的书写方法。（二）、对归档病历每月抽查一次，每位医师书写病历抽查2份。严格按照《重庆宏仁医院病历质量评分表》进行评分，书写详细的扣分理由，并形成书面整改意见，一式二份医务科质控办保存一份，返回科质控小组，由科质控小组主持完成整改。（病历奖惩实施细则另行制定）三、三级质控组织由业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每3月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。组成人员名单：（见医院医疗质量管理委员会名单）三级质控的实施方法：由业务副院长召集相关组成人员对运行和归档病历进行抽查，并主持完成全院各科室病历质量的评价，形成书面整改意见及提高病历书写水平的方法，组织医护人员学习。所有实施记录均应存档。医务科二O一五年六月九日

住院病历质控检查评分表

住院病历质量考核评分表

病历质量环节质控方法及质控点

2019年全年病历质控检查总结

(完整版)住院病历质量评价标准

病历质量控制评分标准

住院病历自查质控表

病历质量评价标准

XX医院病历输血质量质控标准表格.doc

病历质量评价表

住院病历质控表

住院病历质量检查评分表.doc

最新病历质控反馈表模板

医院病历书写质控管理制度

病历质量评价表

质控办病历质量评价用表.docx

病历质量评价标准

医院病历质量评分表

病历质控评分标准

三级病历质量控制体系