医保和享受待遇

医疗保险缴费和享受待遇

根据《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》（市政府164号令）《市人民政府关于印发武汉市城镇灵活就业人员基本医疗保险办法的通知》（武政[2004]66号）、《关于灵活就业人员参加基本医疗保险若干问题的处理意见》(武劳社[2004]135号)、《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》（武政[2007]84号）、《武汉市人力资源和社会保障局关于调整基本医疗保险有关政策的通知》（武人社办［2012］43号）等各项医疗保险政策，我市城镇基本医疗保险参保单位和个人都必须按时足额缴纳各项医疗保险费才能享受医保待遇。

一、如何缴纳城镇职工医疗保险费？

政策规定“地方税务机关负责征收基本医疗保险费，并将征收的基本医疗保险费及时转入基本医疗保险基金财政专户”、“灵活就业人员基本医疗保险费由地方税务部门委托邮政部门代收代缴”。

地方税务机关一般要求在15日前缴款，邮储银行一般要求在20日前存款。未按时足额缴存医保费会形成欠费影响医保待遇。参保单位、参保个人应充分认知节假日的影响，在每月月初足额缴存。

二、城镇职工医疗保险费能否拖欠？欠费补缴后能否立即享受医保住院？

政策规定“用人单位应按时、足额向地方税务机关缴纳基本医疗保险费，不得拖欠”、“用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1个月后，职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇；未按规定缴纳基本医疗保险费的，不得享受基本医疗保险待遇”、“用人单位违反本办法规定，拖欠基本医疗保险费给职工和退休人员造成的损失，由用人单位赔偿”、“用人单位和负责退休费发放的单位未按本办法规定，代扣代缴大额医疗保险费给职工和退休人员造成的损失，由用人单位和负责退休费发放的单位赔偿”。因此，职工医保费不能拖欠。参保单位和个人都必须按时足额缴纳每月应缴职工医保费，才能确保享受职工医保待遇，中断和拖欠缴费将不得享受医保待遇。

灵活就业人员应特别注意：连续欠缴超过2个月的，补缴后将有6个月的等待期，从补缴时开始，需连续缴费6个月，从第7个月开始才能恢复享受医保统筹待遇。

参保单位欠费或者灵活就业人员连续欠费未超过2个月，必须及时补齐欠费，补缴当月不能享受医保统筹待遇，补缴次月可恢复享受医保统筹待遇。

三、参保单位少量欠费、个别人欠费，对单位全部参保职工的医保待遇资格有何影响？怎么解决？

参保单位每月必须按核定应收医保费，按时足额全员缴纳，凡出现欠费的，单位全部参保职工均不得享受医保待遇。

如发生这种情况，参保单位必须到所属社保经办机构办理补缴手续，补缴后无其它欠费的次月恢复医保待遇。

四、灵活就业参保人员在哪些情况下会形成医保待遇等待期？

政策规定，“灵活就业人员缴纳基本医疗保险费满6个月后，从第7个月开始按照《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》的规定，享受由基本医疗保险统筹基金支付的住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗部分重症疾病、慢性疾病医疗保险待遇”、“灵活就业人员欠缴基本医疗保险费的，按下列规定处理：

（一）参加基本医疗保险期间连续欠缴基本医疗保险费在2个月以内（含 2 个月）的，在补缴基本医疗保险费后，可连续享受统筹基金支付的医疗保险待遇，不计算中断缴费年限；（二）参加基本医疗保险期间连续欠缴基本医疗保险费 2 个月以上的，视同中断缴费，并从中断缴费之月起计算中断缴费年限；

（三）中断缴费后再次参保的，可将中断缴费期间欠缴的基本医疗保险费补齐，并不计算中断缴费年限，中断缴费期间的医疗费用由本人负担；不补齐中断缴费期间欠缴的基本医疗保险费的，按本条第(二)项规定计算中断缴费年限。灵活就业人员再次参保的，缴纳基本医疗保险费满6个月后，从第7个月开始享受统筹基金支付的医疗保险待遇。”、“随用人单位参加基本医疗保险后，与单位解除、终止劳动关系而中断基本医疗保险的人员，自解除、终止劳动关系之日起或本办法施行之日起6个月内，按本办法规定继续参加基本医疗保险(以下简称续保)的，从续保缴费的次月起享受统筹基金支付的医疗保险待遇；超过规定时间续保的，在续保缴费满6个月后，从第7个月开始享受统筹基金支付的医疗保险待遇”、“从外地转入本市的灵活就业人员，在从外地转入的6个月内（从外地办理社会保险关系转出之日起开始计算）续保的，从续保缴费的次月起享受统筹基金支付的医疗保险待遇，从外地转入6个月后续保的，在续保缴费满6个月后，从第7个月开始享受统筹基金支付的医疗保险待遇”。

简言之，灵活就业参保人员属于以下情况的，有6个月等待期，等待期内不享受医保统筹待遇：新参保、连续欠费两个月以上补缴、中断缴费后续保、单位转出间隔5个月以上在灵活就业人员窗口续保、外地转出间隔5个月以上在我市灵活就业人员窗口续保等。

五、灵活就业参保人员发生不超过两个月的欠费，补缴后如何恢复待遇资格？

这种情况下，补缴到账且无其它欠费的，补缴当月不能享受医保统筹待遇，补缴次月可恢复享受医保待遇。

六、我市城镇职工医疗保险缴费与待遇资格管理手段是什么？

我市职工医保参保缴费与待遇资格已实现数据系统自动化管理。凡按政策履行参保缴费义务的单位和个人，系统给予医保待遇资格（通称“红名单”），参保人可在我市职工医保定点医院持卡就医；反之，系统暂停待遇资格，参保人只能持卡办理普通门诊和购药。

七、城镇职工医疗保险参保人员能否以家庭困难等各种理由不按规定缴费就享受住院医保待遇？

职工医保基金源自所有参保人的医保缴费，只有参保人都履行缴费义务，才能“汇聚小财保大病”，否则医保哪有力量支付治病救命的住院费用？职工医疗保险实质是“我为人人，人人为我”，因此必须落实先按规定缴费再才能享受医保待遇的基本原则。

家庭生活困难人员，可以按《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》（武政[2007]84号）的有关政策规定，每年9-12月参加下年度的城镇居民医疗保险，参保后可由居保基金按规定承担相关医疗费用，享受相关居民医保待遇。

八、城镇居民医疗保险何时参保何时缴费？

政策规定，“参保居民每年缴费一次，参保登记缴费时间为每年9月1日至12月31日。凡未在规定时间内参保缴费的居民（1周岁以内的婴儿除外），不能补办参保登记和缴费手续，也不能享受居民医保待遇。”（武人社办［2012］43号）

九、1周岁以内的婴儿参加城镇居民医疗保险如何缴费？

（一）1周岁（含1周岁）以内的婴儿（以下简称婴儿），在出生当年的1月1日至8

月31日参保的，应缴纳参保当年的居民医保费；在9月1日至12月31日参保的，可自愿缴纳参保当年和次年的居民医保费，也可选择只缴纳次年的居民医保费。

（二）婴儿在出生90天内（含90天）办理了居民医保参保缴费手续的，可从出生之日起享受居民医保待遇；婴儿在出生的90天后办理居民医保参保缴费手续的，从参保缴费的次月起享受居民医保待遇。

（三）婴儿在出生后因病发生医疗费，并在出生90天内办理了居民医保参保缴费手续的（若跨年度参保的，还应补缴上年度的居民医保费），可以按规定报销医疗费。”

十、城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险如何互相转换？

政策规定，“参保人员停止参加职工医保向居民医保转换，限定在居民医保的参保登记缴费时间内（9月1日至12月31日），且从次年的1月1日起开始享受居民医保待遇。参保人员停止参加居民医保向职工医保转换，不受时间限制。从职工医保参保缴费的次月起，停止享受居民医保普通门诊待遇，开始享受职工医保个人帐户待遇；从取得享受职工医保门诊重症和住院待遇之日起，停止居民医保门诊重症和住院待遇（限定在当年12月31日前）。”

职工医保

一、如何办理参保登记缴费

单位参加职工基本医疗保险，填报《社会保险登记表》，出示相关证件材料到所属辖区社保办理参保登记手续；灵活就业人员参加基本医疗保险，应持本人户口、身份证、已办理城镇基本养老保险的证明等相关资料，到居住地所在辖区的社会保险经办机构办理参保登记手续。

二、医疗保险待遇期规定

用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1个月后，其职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇；灵活就业人员缴纳基本医疗保险费满6个月后，从第7个月开始享受基本医疗保险待遇。

三、就医方式有哪几种

职工医保就医包括普通门诊、门诊治疗部分重症（慢性）疾病、住院治疗。

四、个人账户的构成和用途

基本医疗保险个人帐户是以参保人员名义建立的保险帐户，由个人按照基本医疗保险的有关规定使用、支配。个人帐户实行IC卡管理，不得提取现金，个人帐户的资金和利息归个人所有。凡单位和个人按时足额缴纳医疗保险费后，个人帐户按以下比例划入：在职人员（含灵活就业人员）35岁以下、36至45岁、46岁至退休按缴费基数的3.1%、3.4%和3.7%比例划拨，退休人员70岁以下和71岁以上按本人上年度月平均退休费（退休费低于上年度全市职工月平均工资80％的，以上年度全市职工月平均工资的80％为基数）的4.8%和5.1%比例划拨。

个人帐户可用于支付参保人员在定点零售药店购药、定点医院门诊、门诊治疗部分重症（慢性）疾病、门诊抢救和住院的医疗费用中属个人自付（不含个人自费）的费用。

五、门诊重症待遇

参保职工持社保卡在定点医院门诊进行门诊重症（慢性）疾病治疗的，符合职工医保基金支付的医疗费用，按门诊重症疾病统筹基金支付80%（在职）和85%（退休），门诊慢性病统筹基金支付60%（在职）和65%（退休）。部分门诊重症病种（恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后抗排斥治疗、肝移植术后抗排斥治疗）基金支付87%（在职）和90%（退休）。

使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目，先由个人自付10%，余额由医保基金按以上比例支付。

六、住院起付标准

住院起付标准是指参保人员住院时，按规定应由个人先自付一定数额的医疗费用。超过起付标准以上的医疗费用，由医保基金和个人按规定比例支付。住院起付标准为：

（一）社区卫生服务中心200元

（二）一级医院400元；

（二）二级医疗机构600元；

（三）三级医疗机构800元。

在一个保险年度内，参保人员两次及以上住院的，住院起付标准减半（社区卫生服务中心除外）。享受低保待遇的残疾人，免收住院起付标准费用。

七、住院待遇

基本医疗保险起付标准以上、年度支付限额（24万）以内的费用，按照医院等级和费用分段，医保基金按不同比例支付。

（一）年度累计基本医疗保险内费用在10万以内，医保基金比例分别为：

1、社区、一级医院基金支付92%（在职）93.6（退休）；

2、二级医院基金支付89%（在职）91.2（退休）；

3、三级医院基金支付86%（在职）88.8%（退休）；

4、享受低保待遇的残疾人，统筹基金支付比例提高2%。

（二）年度累计基本医疗保险内费用10—20万，医保基金支付94%，

（三）年度累计基本医疗保险内费用在20—24万，医保基金支付98%。

（四）使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目，先由个人自付10%，余额由医保基金按以上比例支付。

八、大额医疗保险待遇

一个保险年度内，参保人员在门诊重症、门诊抢救和住院发生的医疗保险范围内的费用超过基本医疗保险支付限额（24万）后，由大额医疗保险基金支付，支付比例为98%。使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目，先由个人自付10%，余额由大额医疗保险按以上比例支付。

大额医疗保险最高支付限额为30万元

九、使用乙类药品和部分诊疗项目个人支付比例

参保人员在门诊治疗部分重症（慢性）疾病、门诊抢救和住院治疗时，使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目，先由个人自付10%，余额有医保基金按比例支付。

十、使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品个人支付比例

参保人员在门诊治疗重症疾病和住院，使用基本医疗保险保险范围内适当放宽类项目先由个人支付30%，使用国产置换材料个人支付35%，使用进口置换材料个人支付50%。

十一、一个保险年度内基本医疗保险基金和大额医疗保险最高支付费用

在一个保险年度内，参保人员门诊治疗部分重症疾病、门诊抢救和住院治疗累计发生的符合政策规定的医疗费用，基本医疗保险限额为年度范围内费用24万元。超过基本医疗保险限额的费用，大额医疗保险年度最高支付限额30万元。

十二、非定点医院紧急抢救申报

参保人员因紧急抢救在非定点医院住院治疗的5个工作日内，由个人或单位将就医经过写成书面申请，并加公章，附门诊急救病历、相关检查报告（主要是能说明病情严重程度的检查）、120急救发票等资料，到市医疗保险中心2楼窗口申报。市医保中心在收到申报资料后3个工作日内完成审核，并以短信（电话）形式通知申报人。

十三、办理转诊转院手续

参保人员在定点医院之间转院治疗，由转出医院网上办理转院手续后，可直接到转入医疗机构办理住院；转定点转诊医院住院，由三级综合定点医院或专科定点医院提出转院意见，由市医保中心2个工作日完成网上审核，经批准的直接到转入医疗机构办理住院。

十四、非定点医院费用如何报销？

参保人员转诊转院在非定点医院住院治疗经审核通过的，在出院后1个月之内，填写《武汉市社会保险医疗费用申报表》并携费用收据（原件）、费用汇总清单（原件）、病案首页、出院小结、门(急)诊病历及检查报告单、病理检查报告、手术记录（含麻醉记录）、长期医嘱、临时医嘱、外地医院等级证明、社保卡复印件、身份证复印件等到市医保中心2楼窗口办理报销手续，市医保中心接收到完整报销资料后15个工作日拨付到账。

同时参加基本医疗保险和商业医疗保险的参保人员，必须先报销基本医疗费用，本人复印所有住院资料，由市医疗保险中心提供《医疗费用结算清单》，再到商业保险公司办理商业保险报销。

十五、终止医疗保险人员个人帐户余额如何处理？

基本医疗保险参保人员因出国（境）定居、死亡、转出市外且个人帐户无法转移的，可以申请办理个人帐户余额一次性支付。

符合上述条件的，在办理终止医疗保险手续的二个月以后，由参保单位（灵活就业参保由本人或合法继承人）携带以下资料向所属辖区社保经办机构申请办理。

1、填写完整的《医疗保险个人帐户余额一次性支付申报表》；

2、收款人与终止医疗保险人员关系证明资料（参保单位及辖区社保经办机构须核定继承人（收款人）身份、继承人（收款人）与终止医疗保险人员关系；

3、终止医疗保险人员“死亡证”（复印件）或出国定居、调出市外的资料；

4、收款人银行帐号资料复印件（收款人需在汉口银行开设帐户）；使用社会保障卡金融帐户（汉口银行）的，则必须到银行柜台开卡激活该帐户。

十六、如何办理易地安置?

易地安置退休人员可申请办理医疗保险易地安置手续，申请人需书面申请，完整填写《武汉市城镇职工基本医疗保险易地就医登记表》，到辖区社保经办机构办理。办理时需提供转入地户口转移证明或居住证或暂住证复印件一份、身份证复印件二份、邮储银行卡或存折复印件二份。

十七、易地安置人员待遇

易地安置退休人员个人帐户采取委托银行支付或单位代发。

易地安置人员在安置地指定医院发生门诊紧急抢救、住院及门诊治疗部分重症（慢性）疾病的医疗费用先由本人垫付，治疗终结后一个月以内，由所在单位持其病历复印件、医疗费用明细清单等费用凭证，报辖区医疗保险经办机构审核，市医保中心从接收社保处提交的完整报销资料之日起的15个工作日内拨付到帐。

居民、大学生医疗保险

一、如何办理参保登记缴费？

普通居民在每年的9月1日至12月31日，到居住社区办理参保登记手续，提供第二代身份证（无身份证的提供户口薄、一寸近期彩色登记照）；低保对象提供《武汉市城市居民最低生活保障金领取证》原件，重度残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》原件。完成参保登记后，参保居民到邮政储银行，按政策规定缴纳居民医保费（中小学、职高、技校学生由学校负责办理参保登记和缴费）。在汉高校大学生每年新学年开学时，由学校统一办理参保登记手续和缴纳居民医保费。

二、待遇期规定

普通居民医疗保险待遇期按自然年度计算，时间为每年的1月1日起至当年12月31日止；新生儿出生90天内（含90天）办理了居民医保参保登记并缴纳医保费的，从出生之日起至当年12月31日止，享受居民医保待遇；出生90天以后办理了居民医保参保登记并缴纳医保费的，从缴费的次月起至当年12月31日止，享受居民医保待遇。

大学生医疗保险待遇期按学年计算，时间为每年的9月1日起至次年8月31日止。

三、就医有哪几种？

普通居民和大学生医保就医包括普通门诊、门诊治疗部分重症（慢性）疾病、住院治疗。

四、普通门诊待遇

在一个保险年度内，普通居民在定点医院刷社保卡就医发生的普通门诊费用累计在200元以内（含200元）的，由个人支付；200元－1000元（含1000元），医保基金支付50%，累计在1000元以上的费用，由个人自理。

大学生的普通门诊按各高校缴费人数每人每年40元的标准，将大学生普通门诊资金拨付给高校，由高校统筹包干使用。

五、门诊重症待遇

居民在门诊治疗重症（慢性）疾病的，其符合规定的医疗费用由医保基金支付50%。

大学生在门诊治疗重症的，其符合规定的医疗费用由医保基金支付70%。

六、住院起付标准

住院起付标准是指居民、大学生住院治疗时，按规定应由个人先自付一定数额的医疗费用。超过起付标准以上的医疗费用，由医保基金和个人按规定比例支付。住院起付标准为：（一）社区卫生服务中心和一级医院200元；

（二）二级医疗机构400元；

（三）三级医疗机构800元。

在一个保险年度内，居民两次及以上住院的，住院起付标准减半（社区卫生服务中心和一级医院除外）；在不同级别医院间转诊住院的，视同一次住院，往上一级别医院转诊住院的，要补齐住院起付标准的差额。

享受低保待遇的残疾人，免收住院起付标准费用。

七、住院待遇

起付标准以上的费用，按照医院等级，由医保基金按下列标准支付，剩余部分由居民、大学生承担。

（一）在社区卫生服务中心、一级医疗机构住院，医保基金支付80%，个人承担20%；

（二）在二级医疗机构住院，医保基金支付70%，个人承担30%；

（三）在三级医疗机构住院，医保基金支付60%，个人承担40%。

享受低保待遇的残疾人，统筹基金支付比例在现行基础上提高2%。

八、生育待遇

居民、大学生符合国家计划生育政策规定的产前检查费用与普通门诊医疗费用合并计算；住院分娩（顺产、助娩产、剖宫产）医疗费用由居民医疗保险基金最高按700元/次的标准支付。

九、使用乙类药品和部分诊疗项目个人支付比例

居民、大学生在门诊治疗部分重症（慢性）疾病和住院治疗时，使用属于医保基金支付部分费用的诊疗项目和乙类药品，先由个人自付10%。

十、使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品个人支付比例

居民按规定使用的体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，个人支付65%。大学生按规定使用的体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，属国产的，个人支付35%；属进口的，个人支付50%。

十一、非定点医院紧急抢救申报

参保人员因紧急抢救在非定点医院住院治疗的5个工作日内，由个人或单位将就医经过写成书面申请，并加公章，附门诊急救病历、相关检查报告（主要是能说明病情严重程度的检查）、120急救发票等资料，到市医疗保险中心2楼窗口申报。市医保中心在收到申报资料后3个工作日内完成审核，并以短信（电话）形式通知申报人。

十二、办理转诊转院手续

参保人员在定点医院之间转院治疗，由转出医院网上办理转院手续后，可直接到转入医疗机构办理住院；转定点转诊医院住院，由三级综合定点医院或专科定点医院提出转院意见，由市医保中心网上审核，经批准的直接到转入医疗机构办理住院。

十三、非定点医院费用如何报销

参保居民、大学生在同济、协和、中南、人民和广洲军区武汉总医院和在外地医院以及大学生寒暑假在居住省以外医院住院治疗的，在出院后1个月之内，填写《武汉市社会保险医疗费用申报表》并携费用收据（原件）、费用汇总清单（原件）、病案首页、出院小结、门(急)诊病历及检查报告单、病理检查报告、手术记录（含麻醉记录）、长期医嘱、临时医嘱、外地医院等级证明、社保卡复印件、身份证复印件（大学生休学或实习证明）等到市医保中心2楼窗口办理报销手续，其余到辖区社保处（分局）办理报销手续。

同时参加基本医疗保险和商业医疗保险的参保人员，必须先报销基本医疗费用，本人复印所有住院资料，由市医疗保险中心提供《医疗费用结算清单》，再到商业保险公司办理商业保险报销。

十四、一个保险年度内医保基金最高支付费用

在一个保险年度内，符合政策规定的医疗费用，居民和大学生医保基金累计支付最高费用为13万元（含居民普通门诊、生育分娩、门诊治疗部分重症疾病和住院治疗由医保基金累计支付的费用）。

十五、结算跨保险年度住院的费用

居民跨保险年度住院的，应在每年的12月31日前结清本保险年度住院医疗费用；大学生跨保险年度住院的，应在每年的8月31日前结清本保险年度住院医疗费用，个人不再支付医保基金起付标准费用，医保基金最高支付限额按住院所在年度分别计算。

十六、大病保险待遇

居民、大学生住院和在门诊治疗重症（慢性）疾病，由个人按比例支付的合规医疗费用，超过居民大病保险起付标准（8000元）以上的部分，由商业保险机构按以下分段比例赔付：（一）8000元－30000元（含30000元）赔付50%；

（二）30000元－50000元（含50000元）赔付60%；

（三）50000元以上赔付70%。

在一个保险年度内，居民、大学生住院和在门诊治疗重症（慢性）疾病，年度最高支付限额为30万元。

下列医疗费用在计算合规医疗费用时予以扣除：

（一）住院起付标准以下费用；

（二）超出居民基本医疗保险规定的门诊治疗重症（慢性）疾病支付范围的医疗费用；

（三）使用属于医保基金支付部分的诊疗项目和乙类药品费用，先由个人自付10%的部分；

（四）经批准转外地医院就医发生的住院费用中，先由个人自付10%的部分。

工伤保险

一、哪些单位需要参加工伤保险？

全市的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。

二、哪些情形可以认定为工伤？

（一）职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

4、患职业病的；

5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

6、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

（二）职工有下列情形之一的，视同工伤：

1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

3、职工原在军队服役，因战、因工负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

三、工伤补偿项目有哪些，各是什么标准？

工伤保险待遇标准是指工伤职工、工亡职工亲属依法应当享受的赔偿项目和标准。未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。工伤补偿项目如下：

（一）工伤医疗费

治疗工伤所需费用属于工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准支付范围的，由工伤基金承担。

（二）住院伙食补助费

由工伤保险统筹地区人民政府规定，武汉市住院期间伙食补助为15元/日。

（三）交通费、食宿费

医疗机构出具诊断证明，经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医。报销外地住院前3日内发生的住宿费，标准为每人每天150元。凭火车票、船票、汽车票报销交通费，每次就医由工伤保险基金报销一次工伤职工本人的往返交通费（不含火车软卧票、飞机票）。（四）康复治疗费

工伤康复所需费用属于工伤保险康复项目目录、诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务支付范围的，由工伤基金承担。

（五）辅助器具费

辅助器具指因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等器具。辅助器具按湖北省工伤辅助器具限额标准配置。

（六）护理费标准

生活护理费需经劳动能力鉴定委员会确认，工伤职工按月享受。

*护理费（停工留薪期护理费由用人单位支付）

生活完全不能自理

统筹地区上年度职工社会月平均工资×50%；

生活大部分不能自理

统筹地区上年度职工社会月平均工资×40%；

生活部分不能自理

统筹地区上年度职工社会月平均工资×30%。

停工留薪期内需要护理的，费用由所在单位承担。

（七）、工亡待遇标准

因工死亡待遇

*丧葬补助金

本市上年度职工社平工资×6个月

*一次性工亡补助金

上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍

*供养亲属抚恤金（按月发放）

配偶：本人工资×40%；

其他供养亲属：本人工资×30%；

孤寡老人或孤儿：在上述的基本上增加10%

注：抚恤金总额不应高于因工死亡职工生前的工资

（八）伤残待遇标准

补偿类别

定期伤残津贴

一次性待遇

伤残补助金

医疗补助金

伤残就业补助金

(企业支付)

完全丧失劳动能力

1级

本人工资×90%

本人工资×27个月

2级

本人工资×85%

本人工资×25个月

3级

本人工资×80%

本人工资×23个月

4级

本人工资×75%

本人工资×21个月

大部分丧失劳动能力

5级

本人工资×70% (企业支付)

本人工资×18个月

社会月平均工资×18个月

社会月平均工资×34个月

6级

本人工资×60% (企业支付)

本人工资×16个月

社会月平均工资×16个月

社会月平均工资×28个月

部分丧失劳动能力

7级

本人工资×13个月

社会月平均工资×14个月

社会月平均工资×20个月

8级

本人工资×11个月

社会月平均工资×12个月

社会月平均工资×16个月

9级

本人工资×9个月

社会月平均工资×10个月

社会月平均工资×12个月

10级

本人工资×7个月

社会月平均工资×8个月

社会月平均工资×8个月

（九）、因工外出时发生事故或在抢险救灾中下落不明的待遇标准

1、职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的，从事故发生当月起3个月内照发工资；

2、从第4个月起停发工资，由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金。

3、生活有困难的，可以预支一次性工亡补助金的50％。

4、职工被人民法院宣告死亡的，按照工伤保险条例第三十七条职工因工死亡的规定处理。

四、老工伤人员待遇纳入统筹后基金支付的项目

（1）伤残津贴

（2）生活护理费

（3）工伤医疗费

（4）供养亲属抚恤金

（5）配置辅助器具

（6）老工伤人员的工伤保险待遇未纳入工伤保险基金统筹的，其应当享受的待遇仍按原渠道支付。

五、工伤认定后或老工伤纳入统筹后，怎么进行工伤治疗？

需治疗的工伤人员应携带《工伤认定书》或《工伤证》及社会保障卡，在协议医疗机构医保办办理工伤治疗登记手续。

需门诊治疗的，经该院医保办确认，由主治医师开具处方，通过工伤基金结算费用并接受治疗；

需住院治疗的，由主治医师填写住院治疗申请，该院医保办审核，通过医保信息系统交工伤人员所属辖区社保处（分局）网上审批并确定入院治疗时限。产生的医疗费用通过工伤基金结算。

对工伤医疗结论有争议的，应由工伤人员所在单位或亲属携带病历资料报各级经办机构确认。

六、一级至四级伤残领取伤残津贴及护理费的规定

为了保证伤残职工的合法权益，伤残为一级至四级的工伤职工，不能一次性领取伤残津贴及护理费，只能按月领取工伤保险定期待遇。

七、停止享受抚恤金待遇的情形

1、年满18周岁且未完全丧失劳动能力的；

2、就业或参军的；

3、工亡职工配偶再婚的；

4、被他人或组织收养的；

5、死亡的。

八、每年工伤保险定期待遇调整包括哪些人员？

（1）经市劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为1-4级的工伤人员；

（2）经市劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为5-6级，并由用人单位发给伤残津贴的工伤人员；

（3）因工死亡职工的供养人员。

九、工伤康复包括哪些内容？

工伤康复包括医疗康复、职业康复和社会康复。医疗康复是保证工伤职工全面康复的前提和基础；职业康复是医疗康复的发展和完善，是帮助工伤职工保持和恢复适当职业能力的必要途径，是开展工伤康复的核心；社会康复则是帮助工伤职工回归社会的重要措施。

一、哪些单位需要参加生育保险？

中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加生育保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳生育保险费。

二、生育保险的征缴比例是多少？

用人单位每月按照本单位上一年度职工月平均工资总额的0.7%为其缴纳生育保险费。由用人单位到所在辖区社保经办机构登记参保、缴费，职工个人不需缴费。职工上一年度月平均工资低于本市上一年度职工月平均工资60%的，按照上一年度本市职工月平均工资的60%计算；高于上一年度本市职工月平均工资300%的，按照上一年度月平均工资的300%计算；职工上一年度月平均工资无法计算的，按照上一年度本市职工月平均工资计算。

三、参加生育保险多长时间可以享受待遇？

用人单位连续缴费满6个月即可享受生育保险待遇，正常参保缴费前的补缴时间不能计算在能。

四、生育津贴、护理假津贴申报时间？

用人单位应在职工产假、护理假结束后三个月内凭相关证明材料到辖区社会保险经办机构办理津贴申领手续。

五、参保人员进行产前检查、产后访视、分娩、流引产、计划生育手术享受什么待遇？

育医疗费支付标准及个人结算办法

首次产检费用共185元，在妇幼保健院（站）进行，产后访视共30元，由社区卫生保健院上门完成

（1）首次产检和产后访视的费用由社会保险经办机构按定额标准与武汉市妇幼保健院统一计算。

（2）职工符合生育保险规定的门诊产前检查费用在限额以内（含限额）的部分，由社保经办机构按实际费用与定点医院结算；超过限额部分自付

（3）分娩、流（引）产医疗费用结算。费用低于定额（含）时，个人免费；费用高于定额时，个人自付30%

医院等级

项目标准

一级医院

二级医院

三级医院

门诊产前检查

515元

515元

515元

顺产

1300元

1500元

1800元

助娩产

1600元

2000元

2500元

2600元

3100元

3900元

人工引产

1100元

1350元

1700元

人工流产

门诊

290元

330元

400元

住院

600元

740元

900元

计划生育手术费项目和标准

1、放置宫内节育器80元，取出75元；

2、皮下埋植术100元，取出55元

3、输卵管结扎术1500元；

4、输精管结扎术500元；

5、输卵管复通术3000元；

6、输精管复通术2000元

职工符合生育保险规定的计划生育手术费在限额以内（含限额）的部分，由社会保险经办机构按照实际费用与定点医疗机构进行结算；超过限额部分由个人自付

六、生育津贴、护理假津贴的核算标准

生育津贴

女职工生育或者流（引）产，在下列产假时间内享受生育津贴：

1、正常生育的即顺产，产假为98日（2013年6月1日之后生产的）；难产的，增加15日；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15日‘符合计划生育晚育政策的，增加30日。

2、妊娠不满12周流产的，产假为30日；妊娠满12周不满28周流（引）产的，产假为45日；妊娠满28周以上引产的，产假为98日。

3、生育津贴日支付标准，按照女职工生育或者流（引）产上月用人单位为其缴纳生育保险费的基数除以30日计算。

生育津贴=生育津贴日支付标准×产假天数

护理假津贴

男职工配偶生育，符合计划生育晚育政策的，享受10天的护理假津贴。

《独生子女父母光荣证》不再作为申领护理假津贴的必要条件。

男职工护理假津贴日支付标准，按照其配偶生育的上一个月用人单位为其缴纳生育保险费的基数除以30日计算。

护理假津贴=护理假津贴日支付标准×产假天数

七、那些情况可以办理生育现金费用报销？

以下情况由个人先行垫付后再进行现金报销：（1）长驻外地和异地安置人员：在异地生育时

垫支现金，生育完成后到辖区社保经办机构报销；（2）、生育合并症及并发症：存在合并症、并发症的，全额垫付现金，到市工伤生育保险中心报销；（3）经市工伤生育保险中心确认需转非定点医院的，全额垫付现金，再在市工伤生育保险中心报销。

八、生育相关医疗费用如何在定点医疗机构结算？

参保人员需要进行生育分娩、流（引）产或者计划生育手术时，需提前到单位所在辖区社会保险经办机构办理生育相关登记，然后凭登记表到选定的定点医疗机构进行治疗后可便可直接按生育保险政策报销生育医疗费用。

九、生育保险基金不予支付哪些生育医疗费？

（一）不符合国家、省、市计划生育规定的；

（二）不符合生育保险就医管理规定的；

（三）不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准规定的；

（四）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用；

（五）因医疗事故发生的医疗费用；

（六）涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用；

（七）不具备临床剖宫产手术指征而实施剖宫产手术，其超出自然分娩定额标准的费用；（八）实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）发生的医疗费用；

（九）剖宫产伴其他手术所发生的医疗费用；

（十）国家和本省、市规定应当由个人负担的费用。

离休干部医疗保障

一、如何参保？

市属企业、自收自支事业单位和市属未享受公费医疗差额拨款事业单位的离休干部经市财政局、市老干局、市人社局联合审批符合条件的离休人员可参保。

离休干部所在单位按每人3.5万元标准缴纳离休统筹基金，一次性缴费终身保障。离休干部医药费统筹基金由地税局统一征收，转入财政专户储存，实行收支两条线管理。市财政按每人5000元的补助标准，拨款到离休干部医药费统筹基金帐户

二、如何就医？

离休干部凭社会保障卡、武汉市离休干部专用病历和统一印制的三联单到定点医院就诊。定点医院凭三联单记帐，超过规定范围及标准的费用由个人自行负担。

三、医疗待遇

立体定向放射装置（χ－刀、γ－刀）射频治疗和高压氧治疗费用，个人支付25％；安装心脏起搏器、支架、导管、人工关节、人工晶体、人口喉、人工心脏瓣膜等置换人工器官或体内置换人工材料，属国产材料的，由个人支付10％，属进口材料（含中外合资材料）的，由个人支付20％。

经批准同意进行器官移植所需的医药费（不包括器官源的费用），由个人支付5％。

体外震波碎石治疗的费用，由个人支付15％。

单项收费在120元以上的各种检查的费用，由个人支付5％。

除以上项目外，符合政策规定的费用全额报销。

四、急转诊、异地就医医疗费用如何结算？

离休干部在定点医院就诊受其设备及技术条件限制，无法诊治与确诊，需转院治疗的，由定点医院诊治科室主任签写转院单，经医院院长批准，报市医疗保险中心备案后可转院就诊（逐级转诊原则）。转院治疗的费用由转入医院记帐，治疗终结后由转入医院报市医保中心审核结算。

经确诊患精神病、结核病或传染病的离休干部，凭其定点医院病情诊断证明及诊治科室主任签写的转院单，经院领导批准后报市医院保险中心备案，方可转到市级专科医疗机构就诊。

治疗终结后由专科医疗机构到市医疗保险中心办理审核报销。

离休干部因紧急抢救在非本人定点医院住院的，其所在单位应在入院后5个工作日内到市医疗保险中心补办登记手续。病情稳定后需继续治疗的，应转回本人定点医院。在非定点医院发生的医疗费用先由本人垫付，治疗终结后由单位报送市医疗保险中心审核报销。

易地安置离休干部及离休干部户口在本地，其身边无子女，长期随同子女在外地生活，视同易地安置，可在当地选择三家非营利性医院作为本人定点医院，并报市医疗保险中心登记、备案。医疗费用先由个人垫付，每月度由单位报送市医疗保险中心审核报销。

五、个人帐户奖励金返现如何结算？

市医疗保险中心为每位离休干部建立个人帐户，每年年初从医药费统筹资金中一次性划出3000元到个人帐户。离休干部就医发生的费用先从个人帐户支付，当年个人帐户资金有结余按结余额的50％以现金形式发给个人，余下的50％结转到下年使用。

六、体检如何结算？

根据武办发[2002]3号文规定，市老干局每两年组织离休干部按规定的体检项目在制定医院进行一次体检，体检的费用由医药费统筹资金支付。

七、单位如何办理死亡登记？

1、离休干部死亡后，由所在单位经办人员将《死亡通知单》复印件报送市医疗保险中心备案。

2、离休干部死亡后须办理销户，市医疗保险中心发给《武汉市企业离休干部死亡登记表》，由单位经办人填写《武汉市企业离休干部死亡登记表》，市医疗保险中心审核后办理异动。

3、报送资料：死亡者病历、社会保障卡。

八、单位如何领取联单？

1、单位经办人凭单位介绍信，报送市医疗保险中心。

2、市医疗保险中心发给《武汉市市属企业离休干部联单领取登记表》，由单位经办人员填写《武汉市市属企业离休干部联单领取登记表》，经市医疗保险中心审核后为其办理。

九、如何办理外出探亲就医登记？

1、离休干部本人在易地选择1-3家非盈利性医院作为本人定点医院并向单位提出申请。

2、单位写出书面报告报送市医疗保险中心，经审核批准后领取《离休干部急转诊及易地安置医疗费用申报审核表》，把社会保障卡和专用病历交由市医疗保险中心暂时保管后，离休干部可在选择的定点医院就诊。

十、如何补办社会保障卡？

1、需办理补卡的离休干部带二代身份证原件，离休老干证，到制卡中心进行补办，并缴纳相关费用。

十一、如何补办专用病历？

持离休干部本人旧专用病历及一寸免冠彩色照片一张到市医疗保险中心办理。

六级以上残疾军人医疗保障

一、如何参保？

停产、半停产和拖欠职工工资半年以上的特困企业、完全没有收入来源且特别困难的自收自支事业单位的残疾军人（在企业改制过程中，已解除劳动关系的残疾军人）可申请参加六级以上残疾军人医疗保障。

符合条件的残疾军人所在单位向市民政部门申报，领取《六级以上残疾军人医疗费统筹单位登记表》及《六级以上残疾军人医疗费统筹申报审核登记表》，报送市民政局、市财政局、市人力资源和社会保障局认定盖章，将认定盖章的《登记表》报送市医疗保险中心，由市医疗保险中心办理备案及相关手续。

二、就医有哪些医院可供选择？

1、定点医院：市一医院、市二医院、市三医院、市普爱医院、市五医院、市六医院、市七医院、广州军区武汉总医院、湖北武警总队医院、市中医院、市优抚医院、武钢职工总医院、武锅职工医院。

残疾军人可在上述医院中选择二所医院（不含专科定点医院）作为就诊定点医院。

2、专科定点医院：精神病医院、结核病医院、传染病医院。

3、转院转诊医院：省人民医院、协和医院、同济医院。

三、如何就医？

残疾军人持武汉市医疗保险中心发放的社会保障卡、专用病历和三联处方，到自己选择的定点医院就医，门诊时医生需验查社会保障卡、病历、处方，医院按规定免收门诊挂号费。住院时应将病历、社会保障卡交医院管理，出院时取回。

五、医疗待遇

医疗待遇按照《关于进一步做好一级至六级残疾军人医疗保障工作的通知》（武民政【2004】141号）的规定执行，即：诊疗项目与服务设施执行省直公费医疗管理规定，药品使用范围执行《湖北省城镇职工基本医疗药品目录》（乙类药品个人不负担费用）。

范围内的检查费单项在120元以上（不含120元），个人负担5%。2、移植术、安装人工喉和人工关节。人造器官、安装起搏器等特殊治疗，使用国产材料的个人负担10%，使用进口材料的个人负担20%。3、因病情需要做三体定向放射装置（x-刀、y-刀）、射频治疗和高压氧治疗所发生的费用个人负担20%。

六、使用联单开药有哪些规定？

医师要根据病情合理用药，开处方时见人、见病历、校对照片，处方内容与病历记载要相符；同一时间、同种药品不得分开两张处方；一张处方以治疗一种疾病为主；一次处方按“急三慢七”的原则掌握剂量，即：急性疾病三日量，慢性疾病为七日量（中药3-5剂），出院病人带药参照“急三慢七”。

七、哪些医疗费用残疾军人可以拒付？

残疾军人住院时执行医疗保险三大目录，医院应尽量使用目录范围内的药品，如需使用医疗保险部分支付或不予支付项目，应向残疾军人事先说明，并对自费项目签字认可。否则，残疾军人可以拒付。

八、做特殊检查、治疗有哪些规定？

因病情需要做核磁共振、CT、X线机、单光子发射电子计算机扫描装置、医用直线加速器、超声诊断设备、心脏及血管造影、长程心电图等特殊检查的，由定点医院诊治科室主任填报《特殊检查审批表》，医院医疗保险办公室核实盖章，医院分管院长批准后方可进行特殊检查。

因病情需要做器官移植术，安装人工器官和安装心脏支架起搏器等特殊治疗时，需由定点医院诊治科室出具病情诊断证明，科室主任填报《特殊治疗审批表》，医院医保办审核签署意见，医院分管院长签字，由定点医院报市医疗保险中心审批后可行特殊治疗。

九、急转诊、转外地治疗医疗费用如何结算？

因急症符合急诊规定的，不能及时到选定医疗机构就诊时，可就近就诊。其所在单位应在5个工作日内到市医疗保险中心报告患病与治疗情况，病情稳定后，应转回本人的定点医院治疗。在非本人定点医院发生的医药费由本人垫付，医疗终结时由单位持急诊病历资料和有效医药费收据到市医疗保险中心按规定审核报销。

在外地因紧急抢救入院治疗的，其所在单位应在10日内到市医保中心报告患病与治疗情况，病情稳定后，应转回本人的定点医院治疗。在外地发生的医药费先由本人或单位垫付，治疗终结后，由单位持本人病历资料、有效医药费收据、处方到市医疗保险中心按规定审核

报销。

因病情特殊，定点医院设备和技术条件的限制无法诊治，需要转院治疗的，由定点医院诊治科室主任填写《转院治疗审批表》，定点医院医保办核实盖章，经医院院长批准，报市医疗保险中心备案，方可转院治疗，属于报销范围的医疗费由转入指定的转诊医院凭三联单记账。未经许可擅自转院所发生的费用统筹金不予支付。

因病情特殊本市医院无法诊治需转往外地就诊的，由定点医院填报《转院申请表》，经市医疗保险中心批准后，医疗费用先由个人垫付，凭收据单据、明细清单、病历医嘱到市医疗保险中心按规定审核报销。

患有精神病、结核病、传染病患者凭定点医院病情诊断证明可直接到对应的专科定点医院就诊（不需办理转院手续）。

十、异地安置人员就医费用如何结算？

在安置地选择1家非盈利医疗机构作为本人定点医院，并在我市医疗保险经办机构登记、备案。所发生的医疗费先由本人垫付，每月由单位持门诊病历、住院病历复印件及有效费用单据、处方到市医疗保险中心按规定审核报销。

十一、个人帐户奖励金返现如何结算？

市医疗保险中心为每位残疾军人建立个人账户，年个人账户金额为3000元，当年个人账户金额有节余的按节余额50%以货币形式发给个人，余下的50%转下年度使用。残疾军人去世以后，其个人账户金额纳入统筹账户。个人账户金额使用完后，符合规定范围内的医疗费由统筹账户支付。

医疗保障待遇清单2019年版

医疗保障待遇清单（2019年版） 一、基本制度 （一）基本医疗保险制度。 1.职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）：为职工提供基本医疗保障的制度安排。 2.城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）：为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。 （二）补充医疗保险制度。 1.城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）：对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。 2.职工大额医疗费用补助（含部分省份的职工大病保险）：解决参保职工在职工医保支付最高限额以上的政策范围内医疗费用。 3.公务员医疗补助参照清单管理。企业事业单位补充医疗保险等暂不纳入清单管理。 （三）医疗救助制度。 1.对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助。 2.对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。 二、基本政策框架

（一）基本参保政策。 1.参保范围。 1.1.职工医保：覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。 1.2.居民医保：覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。 2.医疗救助资助参保人员范围。 2.1.全额补贴人员范围：特困人员。 2.2.定额补贴人员范围：城乡低保对象、农村建档立卡贫困人口、贫困重度残疾人。 具体资助办法由县级以上地方人民政府根据本地经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况等因素研究制定。 （二）基本筹资政策。 1.筹资渠道。 1.1.职工医保：职工由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 1.2.居民医保：个人缴费和政府补助相结合。 1.3.医疗救助：通过政府补助和社会捐助等多渠道。

2017年城镇居民医疗保险报销比例

2017年城镇居民医疗保险报销比例 一、城镇居民医疗保险参保方式 1、城镇户籍居民：以家庭为单位缴费，已办理参保代扣手续的，需保证扣费存折余额充足；未办理参保登记的,持户口簿、身份证和银行卡（存折）原件和复印件到户籍所在地镇（街）的人力资源和社会保障服务所办理参保和银行代扣缴费手续。 2、农村户籍居民：由各村（社区）委会组织城乡居民医保参保登记和征收工作，各镇（街）人力资源和社会保障服务所负责办理相关参保、变更手续。 3、在校学生：可以随家庭一起参保缴费，也可以学校为单位统一参保。 二、城镇居民医疗保险报销比例 （一）学生、儿童（18万元以下） 1、三级医院报销比例为55%； 2、二级医院报销比例为60%； 3、一级医院报销比例为65%。 （二）70周岁以上老年人（10万元以下） 1、三级医院报销比例为50%； 2、二级医院报销比例为60%； 3、一级医院报销比例为65%。 （三）其他城镇居民（10万元以下） 1、三级医院报销比例为50%； 2、二级医院报销比例为55%；

3、一级医院报销比例为60%。 三、基本药物医保报销比例 （一）一级医院报销 1、一级医院基本药物报销比例为20%； 2、未实施基本药物报销比例为40% （二）二级医院报销 1、基本药物按42%报销。 （三）三级医院报销 1、基本药物按55%报销。 四、门诊报销的比例 普通门诊不设起付线全体参保居民均享受普通门诊待遇。一个医疗保险年度内，普通门诊不设起付线，进入门诊统筹基金支付范围内的医疗费用按60%的比例报销，统筹基金年度个人最高支付限额为400元。

五、住院报销比例 连续参保时间越长报销比例越大参保居民连续缴费每满5年，医保基金住院报销比例提高5个百分点，累计不超过10个百分点。如果从2007年连续10年参保，那么在三级、二级、一级医院的住院报销比例分别达到70%、80%、90%。 六、非参保地就医报销的比例 二档缴费，在非参保地二级及二级以下定点医疗机构住院就医，不需要转诊审批，直接在就医医院按规定比例结算报销。一档缴费，凭转诊证明，方可在就医医院按市外比例正常报销，未转诊审批的需要先行自付10%的医疗费用。 七、异地就医报销比例 二档缴费，凭转诊证明到省内指定定点医院住院治疗的，出院后直接在就医医院报销，享受省住院报销政策，个人不需要垫付住院费用。一档缴费，出院后个人全额垫付住院费用，凭转诊证明回当地转出医院报销。 八、二次报销比例 “二次报销”后还可能有“再次报销”在参保居民单次住院发生的医疗费用中，属城镇居民基本医保统筹基金支付范围内的部分，在基本医保统筹基金按比例支付后，其个人负担超过8000元以上的部分，由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“二次报销”。 参保居民个人年度多次住院发生的医疗费用，在基本医保及“二次报销”支付后，个人年度累计负担的住院医疗费(含合规、合理的自费部分)超过2.5万元以上的部分，由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“再次报销”，大病保险资金年度个人最高支付限额为25万元。

《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》

《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》 (2013年12月15日起实施) 第一章总则 第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。 医保法律法规条例全文 第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险： （一）企业及其从业人员; （二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员; （三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。 上述单位的退休人员适用本条例。 第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。 个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。 第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。 第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。 第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。 第二章基本医疗保险费征缴 第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的５％—７％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的２％。 第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的６０％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。 第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资３００％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。 第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后３０日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

城镇职工医保和城镇居民医保的区别

城镇职工医保和城镇居民医保的不同 添加时间：2011-10-26关键字： 一：适用人群不同 据市介绍，城镇职工医疗保险的适用人群为城镇所有用人单位的职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工。 城镇居民医疗保险的适用人群为，城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇居民,主要包括未成年居民,指中小学阶段学生（含职业高中、中专、技校学生）、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民；老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民；以及其他非从业的城镇成年居民。大学生将来也要纳入城镇居民医疗保险范围。 二：缴费方式不同 城镇职工医疗保险是根据单位的职工工资总额按一定的缴费比例,由单位统一缴纳;其中单位要承担职工工资总额7%,个人承担本人缴费工资基数的2%。今年由于经济危机对企业的经营造成的一定的影响，从今年4月到12月时间段内，将企业单位的缴费由7%下调至6%，以减轻企业负担。 城镇居民医疗保险是个人通过所在居委会或学校（幼儿园）缴费，同时政府在个人和家庭缴费的基础上给予补助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金筹集标准每人每年分别为100元、360元、360元，其中个人缴纳分别为40元、280元、150元；政府补助分别为60元、60元、210元。可以看出，城镇居民医疗保险的筹集标准要比城镇职工医疗保险低很多，约为城镇职工医疗保险基金人均筹资额的1/5。 三：享受待遇不同 参加城镇职工医疗保险的职工可享受住院费用报销、统筹病种门诊费用报销以及用于支付门诊医疗费的个人帐户待遇，其报销比例较城镇居民医疗保险高一些。在职职工住院的费用，在扣除范围外费用以后，最低起付线以上至5000元的部分，按75%报销；5000元至10000元的部分按80%报销；10000元以上的部分按85%报销，退休人员相应提高10%；统筹病种门诊费用报销,在职职工为80%，退休职工为85%。 参加城镇居民医疗保险的居民可享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销待遇。由于缴费费率较低，因此待遇也相对低一些。参保居民的住院费用报销，在扣除范围外费用以后，最低起付线（同城镇职工医保）以上的部分，按55%报销，每个医疗年度最高可累计报销3万元。统筹病种门诊费用,在起付线（300元）以上的，按50%报销。 四：就医管理要求不同

基本医疗保险待遇稽核业务规范

《基本医疗保险待遇稽核业务规范》 国家标准编制说明 一、任务来源 本标准由人力资源和社会保障部提出，全国社会保险标准化技术委员会归口，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、上海市医疗保险监督检查所、天津市医疗保险监督检查所、江苏省医疗保险基金管理中心、河南省社会医疗保险中心、宁夏回族自治区社会保险事业管理局、海南省海口市社会保险事业局、四川省广元市医疗保险管理局、上海市质量和标准化研究院等九家单位联合起草。 本标准为推荐性国家标准，是我国社会保险标准化体系建设中急需制定的基础标准之一。 二、编制目的和意义 基本医疗保险待遇稽核是社会保险经办管理服务中的一项重要的基础性工作。随着社会保险法律制度的逐步健全，迫切要求制定推行基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准。本标准的制定对进一步规范基本医疗保险待遇稽核业务行为、保障基本医疗保险基金有效使用和安全、维护参保人合法权益具有十分重要的现实意义。 一是实现社会保险依法行政、依规管理的需要。《社会保险法》的实施，不仅确立了我国社会保险制度建设的总体

框架、基本制度，而且对参保人权益、基金管理和监督、经办管理服务等做出了明确规定。与其相配套，国务院、有关部门和地方已经制定并出台一系列法规、规章以及规范性文件。制定基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准则是顺应并落实依法行政、依规管理的要求，促使社会保险经办机构正确有效履行职责，规范基本医疗保险待遇稽核行为，确保各项医疗保险政策准确执行。 二是保障基本医疗保险基金有效使用和安全的需要。社会保险经办机构通过基本医疗保险待遇稽核，可以有效规范定点医疗机构、定点零售药店、参保人的收费、诊疗、配药及就医等行为；对违规定点医疗机构、定点零售药店或其他个人起到惩戒作用并促进整改；及时发现政策执行中存在的问题，提交医疗保险主管部门及时完善政策，堵塞漏洞。本标准明确规定了基本医疗保险待遇稽核的范围、内容、程序以及稽核结果利用等要求，对保障基本医疗保险基金有效使用和安全必将起到重要作用。 三是维护参保人基本医疗保险合法权益的需要。随着“全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系”的目标逐步实现，制度缺失问题已得到较好解决。但是，作为基本医疗保险提供方定点医疗机构、定点零售药店的违规收费、过度医疗等现象仍屡禁不绝，定点医疗机构、定点零售药店或个人采取欺诈手段骗取医疗保险基金的案件屡屡发生，直接或间接地加重

医疗保险待遇算法参考手册

密级： 文档编号：SYSI003 第 2010-03-02 版分册名称：第 1 册/共 1 册 沈阳市 城镇职工基本医疗保险 城镇职工生育保险 城镇居民基本医疗保险 农民工医疗保险 待遇算法参考手册 沈阳东软软件股份有限公司 社会保险事业部 2010年3月

维护记录

目录 维护记录 (2) 目的 (5) 1.方案的介绍 (5) 方案图解 (5) 医院系统需要做的改造工作 (5) 医院开发商还需要提供的小应用 (6) 2.医院管理信息系统改造实施详细说明 (6) 门诊部分 (6) 住院部分 (7) 体检部分 (7) 3.医疗待遇接口函数说明 (9) 公有函数说明（所有函数都应判断返回值） (9) 3.1.1.动态链接库初始化函数 (10) 3.1.2.事务提交函数 (10) 3.1.3.事务回滚函数 (10) 3.1.4.（该函数取消）待遇享受资格审核 (11) 3.1.5.（该函数取消）取审批信息 (12) 3.1.6.（该函数取消）写审批信息 (13) 3.1.7.读卡函数（输入不同的ReadType分别输出不同的DataBuffer） (14) 3.1.8.门诊挂号与修改 (15) 3.1.9.入院登记及修改 (17) 3.1.10.费用明细录入及其修改 (19) 3.1.11.医保病人结算 (23) 3.1.12.医保病人预结算 (27) 3.1.13.（该函数取消）单据号修改 (29) 3.1.14.字符串分解函数 (29) 3.1.15.通用函数 (30) 3.1.16.通用函数(新) (31) 附录 (35) 医保中心收费类别 (35) 医疗人员类别 (35) 医疗类别 (36) 体检大类 (37) 目录维护 (37) 说明 (37)

城镇职工医保和城镇居民医保的不同

城镇职工医保和城镇居民医保的不同 [导读]：很多朋友都对于城镇职工医保和城镇居民医保两者搞不清楚有什么不同点，因为两者的区别从字面上也看不出什么。在此对于广大市民的疑问，整理出了以下两者的不同点：城镇职工医保和城镇居民医保的不同 很多朋友都对于城镇职工医保和城镇居民医保两者搞不清楚有什么不同点，因为两者的区别从字面上也看不出什么。在此对于广大市民的疑问，整理出了以下两者的不同点： 一：适用人群不同 据市介绍，城镇职工医疗保险的适用人群为城镇所有用人单位的职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工。 城镇居民医疗保险的适用人群为，城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇居民，主要包括未成年居民，指中小学阶段学生（含职业高中、中专、技校学生）、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民；老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民；以及其他非从业的城镇成年居民。大学生将来也要纳入城镇居民医疗保险范围。 二：缴费方式不同 城镇职工医疗保险是根据单位的职工工资总额按一定的缴费比例，由单位统一缴纳；其中单位要承担职工工资总额7%，个人承担本人缴费工资基数的2%.今年由于经济危机对企业的经营造成的一定的影响，从今年4月到12月时间段内，将企业单位的缴费由7%下调至6%，以减轻企业负担。 城镇居民医疗保险是个人通过所在居委会或学校（幼儿园）缴费，同时政府在个人和家庭缴费的基础上给予补助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金筹集标准每人每年分别为100元、360元、360元，其中个人缴纳分别为40元、280元、150元；政府补助分别为60元、60元、210元。可以看出，城镇居民医疗保险的筹集标准要比城镇职工医疗保险低很多，约为城镇职工医疗保险基金人均筹资额的1/5。

职工基本养老保险与职工基本医疗保险60

第7单元职工基本养老保险与职工基本医疗保险 本单元考点框架 考点1：职工基本养老保险费的缴纳（★★）（P347） 1.单位缴费 用人单位应当按照国家规定的本单位职工工资总额的比例缴纳基本养老保险费，记入基本养老保险统筹基金。 【提示】职工基本养老保险单位缴费比例各省（区、市）不同（通常为19%），考试由题目已知条件提供。（2019年调整） 2.个人缴费 （1）职工个人按照本人月缴费工资的8%缴费，记入个人账户。 （2）缴费工资的确定 ①缴费工资一般为职工本人上一年度月平均工资。

②本人月平均工资低于当地职工月平均工资60%的，按当地职工月平均工资的60%作为缴费基数。 ③本人月平均工资高于当地职工月平均工资300%的，按当地职工月平均工资的300%作为缴费基数。 （3）个人缴费不计征个人所得税，在计算个人所得税的应税收入时，应当扣除个人缴纳的养老保险费。 【案例】甲公司所在地职工平均工资为2400元： （1）职工王某，月缴费工资1400元： 甲公司每月应从王某工资中代扣代缴的基本养老保险费数额=2400×60%×8%=115.2（元）； （2）职工李某，月缴费工资为8500元： 甲公司每月应从李某工资中代扣代缴的基本养老保险费数额=2400×3×8%=576（元）。 （4）个人账户 ①个人账户不得提前支取。 ②个人账户记账利率不得低于银行定期存款利率，免征利息税。 ③参加职工基本养老保险的个人死亡后，其个人账户中的余额可以全部依法继承。 3.城镇个体工商户和灵活就业人员的缴费基数为当地上年度在岗职工月平均工资，缴费比例为20%，其中8%记入个人账户。 4.职工基本养老保险实行社会统筹与个人账户相结合（简称“统账结合”），基本养老保险基金由用人单位和个人缴费以及政府补贴（基本养老保险基金出现支付不足时，政府给予补贴）等组成，主要组成：

城乡居民医保政策解读

城乡居民医保政策解读(二) 1．问：城乡居民医保零星缴费怎么缴? （一）原新农合单个零星缴费时间：2018年1月2日-2018年3月30日，到各乡镇（或街道）人社中心参保缴费,逾期不再受理参保续保手续。 (二)原城镇居民医保参保人员需持身份证或社保卡到银行（农商行或建行）网点缴费，截止时间为2018年3月31日。 （三）年中参保的特殊人群到市人社局社保中心缴费。需携带户口簿、身份证及相关证件（出生证、退伍证或毕业证） 2.问：在校学生怎么缴费？ 在校学生到居住地村、居委会缴费，但必须先取得社保卡，如果还没办社保卡的，要尽快去镇（街道）人社中心（劳动所）登记信息，否则影响正常缴费。 3.问：原城镇居民医保并轨城乡居民医保后怎么缴费？ 是否全部不用缴？ 原城镇居民医保缴费年限保持原口径不变。参保人到退休年龄，连续缴费年限满20年后不再缴费，个人缴费与补充保险金都不用缴,免费享受城乡居民基本医疗保险待遇和城乡居民补充医疗保险待遇。

5.问：医保卡今后还有吗？ 社会保障卡既有医保卡功能,又有银行卡功能。医保卡将被社会保障卡替换。今年缴费请直接使用社保卡。从2018年1月1日起，市民在就诊时请尽量使用社保卡，一经使用，原医保卡自动停用。到医保中心报销时要求带社保卡结算，以便结算资金直接打入社保卡。 6.问：原城镇居民医保并轨城乡居民医保后，待遇是否变化？报销比例怎样? 原城镇居民医保在并轨城乡医保后基本待遇不变。 并新增待遇：⑴特殊重大疾病门诊的合规医疗费用经城乡居民基本医疗保险、城乡居民补充保险报销后，纳入大病保险计算范围。 ⑵儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、结肠癌、直肠癌、脑梗死、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等22类重大疾病纳入按病种付费范围，基金支付达到病种付费标准的70%。 7.原城镇居民医保待遇是不是和新农合一样？区别在哪里？原城镇居民医保和新农合合并为城乡居民医保后，一并享受城乡居民基本医保待遇。原城镇居民另参加城乡居民补充医疗保险，缴费时比原新农合参保人多缴一个补充保险金，在参保年度内发生的符合规定的医疗费用，除享受城乡居民基本医保待遇外，同时享受城乡居民补充保险待遇，刷卡结算时按规定待遇一并直接结算。 8.原城镇居民医保门诊费用未设定限额，整合后为什么要设定门诊限额？ 根据省人社厅《关于实施统一的城乡居民医保制度相关政策指导意见》省人社发【2017】341号文件要求“合理设置门诊统筹起付标准和最高支付限额”，我市整合后原城镇

中山市基本医疗保险和补充医疗保险缴费标准及待遇表

基本医疗保险和补充医疗保险缴费标准及待遇表

中山市基本医疗保险就医指南 一、住院起付额 参保人每次住院需自付起付额。起付额按不同等级医院确定：市人民医院、市中医院、市博爱医院、市第二人民医院等三级医院1000元；小榄人民医院、陈星海医院、黄圃人民医院等二级医院800元；一级及其他医院600元；市外转院1200元。 二、参保人转院就医 参保人诊治疾病，应到我市定点医疗机构就医。需转往市外定点医院的，必须按规定办理转院审批手续，原则上应转往下列指定医院：广东省人民医院、广东省第二人民医院（已联网结算）、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、中山大学附属第三医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属眼科医院、广东省中医院、广州医学院第一附属医院、广州医学院第二附属医院（已联网结算）、广州医学院第三附属医院、广州医学院附属肿瘤医院、广州中医药大学第一附属医院、暨南大学医学院第一附属医院、广州市第一人民医院、南方医科大学第三附属医院、南方医科大学珠江医院（已联网结算）、南方医科大学南方医院（已联网结算）、广州军区广州总医院（已联网结算）。 三、参保人转院手续 由本市定点医疗机构转往市外医院就医的，需由本市三级医院或相当的市级专科医院（中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、小榄人民医院、中山市第二人民医院（限传染病及皮肤病）、中山市第三人民医院（限精神疾病）、中山大学附属第五医院、江门市中心医院、江门市五邑中医院）主管医生开具市外转诊审批表，并经科主任、医务科审批同意后，方可转诊。本市无抢救条件的危重病人需及时转院的，可经约定医疗机构医务科科长或院长批准后转院，但约定医疗机构需24小时向市社会保险经办机构备案。未办理转院报批手续的，医疗费用自理。 四、报销市外住院医疗费用须提供的资料 经批准转往市外未实行联网结算的医院住院就医的，医疗费用先由个人垫付，就医结束后一个月内到社保局医保科报销，报销时须提供《中山市社会基本医疗保险市外转诊审批表》、疾病诊断证明、出院记录、医疗收费收据原件及费用明细清单、社保卡、身份证（若代办，还需提供代办人身份证）、本人中山市农业银行存折等资料。 五、异地工作人员、异地定居退休人员、临时外出人员就医 经备案登记，常驻异地工作（连续1年以上）和退休后异地定居的参保人，在当地选三家医保定点医院作为住院定点医疗机构。临时外出的人员异地就医限急、危病症，可在当地医保定点医院就诊，其门诊费用按市内门诊结算办法报支。上述人员住院的，应在入院后一周内向市社会保险基金管理局登记备案，出院后提供相关资料交社保局医保科审批。异地住院又需转院的，原则上转回市内定点医疗机构，确需转往当地其他医院的，应由当地转出医院提出申请，由参保人或用人单位报市社会保险基金管理局批准。 六、参保人离开单位或领取失业保险金期满后医疗保险的办理 参保人离开单位或领取失业保险金期满后，暂无就业单位且属本市户籍的，可在三个月内以灵活就业人员方式续保或以居民身份参保。 七、社会保障卡（简称社保卡）的使用及注意事项 1.参保人在门诊就医时应先向挂号处和主诊医生出示社保卡，登记参保号，交费时用本卡结帐。 2.持卡人住院时请出示社保卡办理入院登记手续，向主管医生出示社保卡，表明参保者身份；出院时凭此卡在医院结帐直接报销医疗费用，享受相应医保待遇。 3.如不出示、不使用社保卡登记入院、结算住院费用，而按自费病人结帐出院者，所发生的费用医保基金不予报支。 4.如因紧急入院，未及时带有社保卡，请向医院入院登记处申明，或告知市社保局，以便与医院协调能暂时按医保入院处理，但必须于入院后三天内持社保卡补办登记手续；若入院时参加了医疗保险，因故未领或遗失社保卡者，请先向医院入院处登记和社保局申明，由市社保局负责查明原因，并及时协调制卡，待领卡后在医院凭卡进行社保结算。 5.凡参加社会保险者一人一卡，必须妥善保管，参保人凭卡办理个人社保业务，不得冒用或转借他人使用。若社保卡丢失、损坏等，请及时拨打12333电话挂失；再凭身份证到就近劳动保障分局或社保卡制卡中心办理相关手续。 八、参保人如何更好保障自己的医保权益 1.熟悉、了解医保政策。 2.每次就医时使用社保卡，遗失卡及时挂失、补办。 3.就医时告知医生尽量使用医保范围内的药品。 4.市外转院时要先办理转院审批手续。 5.属特殊病种的要及时申请登记。 6.定点医院常驻医保驻院代表，就医有疑问时向驻院代表咨询或致电中山市劳动保障咨询热线：12333。 九、如何查询单位缴费情况和个人参保资料 1. 致电中山市劳动保障咨询热线：12333查询。 2. 浏览社保局网站查询中心：。 3. 浏览省社保基金局网站：。 4. 持社保卡到各大医院的自助彩色圈存机查询。 5. 持社保卡到各农业银行网点的社保业务自助查询机查询。 6. 持本人身份证、社保卡到我局或各镇区社保经办机构业务前台查询。 中山市劳动保障咨询热线：12333 网址：

居民医保哪些情况可以报销

居民医保哪些情况可以报销 一、居民医保哪些情况可以报销 可分为住院医保待遇和门诊医保待遇。住院医疗待遇：在一、二、三级医院发生的医疗费用，起付标准分别为200元、400元、600元；起付标准至最高支付限额部分，支付比例分别为65%、60%、50%。 门诊大病医疗保险待遇： 起付标准为600元。起付标准至最高支付限额部分，支付比例为50%。年度基金最高支付3000元。 居民医保报销范围： 住院医疗待遇：在一、二、三级医院发生的医疗费用，起付标准分别为200元、400元、600元；起付标准至最高支付限额部分，支付比例分别为65%、60%、50%。 门诊大病医疗待遇：起付标准为600元。起付标准至最高支付限额部分，支付比例为50%。年度基金最高支付3000元。 一般、老年城镇居民普通门诊医疗补助待遇：一般、老年城镇居民在一个医疗年度内未发生住院和门诊大病医疗费用，且下一医疗年度继续参保缴费的，可享受上一医疗年度个人缴费额10%的普通门诊医疗补助。 二、居民医保怎么报销？ 1.如果去看门诊，直接可以刷医保卡付款。卡内的金额就是社保每月入帐的钱。这个是不报销的，只要医生开的药属于社保支付范围内的药品，社保都可以支付，但也不排除有部分药需自费。 2.住院的话，住院登记前出示医保卡或社保卡，住院期间，医生会尽量开社保范围内的药品进行治疗，出院结帐时，医院收费处会按医院等级给予一定比例的报销。 居民医保不予报销的范围： 1.自购药品的； 2.应当从工伤保险基金中支付的； 3.应当由第三人负担的； 4.应当由公共卫生负担的； 5.到境外就医的；

6.其他法律法规规定的基金不予报销的情形。

第五章医疗保险待遇

第五章医疗保险待遇 第十六条参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的，由居民医保基金和参保居民个人按比例承担。 参保居民住院起付标准为：社区卫生服务机构180 元，一级定点医疗机构200 元，二级定点医疗机构400元，三级定点医疗机构500元，经批准转诊到异地医疗机构就医的，起付标准按三级定点医疗机构的起付标准计算。 在一个自然年度内居民医保基金最高支付限额为45000 元，其中，基本医疗保险20000元，大额补充医疗保险25000元；城镇居民连续缴费满5 年后，最高支付限额为55000 元，其中，基本医疗保险30000 元，大额补充医疗保险25000 元。 参保居民在不同级别定点医疗机构住院发生的符合医疗保险规定的医疗费用，起付标准以上最高支付限额以下的部分，居民医保基金支付比例为：社区卫生服务机构，居民医保基金支付70%；一级定点医疗机构，居民医保基金支付65%；二级定点医疗机构，居民医保基金支付60%；三级定点医疗机构，居民医保基金支付55%。按规定转外就医的，居民医保基金支付比例按三级定点医疗机构的支付比例降低10%支付。 经鉴定符合门诊规定病种标准的参保居民，在门诊治疗规定病种疾病的医疗费用，居民医保基金支付50%。 第十七条在一个自然年度内居民医保基金支付住院费用和门诊规定病种费用合计金额，不超过年度最高支付限额。 第十八条除急诊外，参保居民在非定点医疗机构发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。 第十九条参保居民经门诊紧急治疗后不需住院的，其急诊费用统筹基金不予支付；参保居民经门诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用；经门诊抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用按50%支付。 在本市非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用按三级定点医疗机构支付标准支付

城镇职工基本医疗保险办法

---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 城镇职工基本医疗保险办法 第一章总则 第一条为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。 第二条遵循以下原则： （一）保险水平与社会经济发展水平相适应； （二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余； （三）效率与公平相统一。 （四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。 1 / 28

第三条市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。 市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。 第四条本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险： （一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员； （二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）； （三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。 第二章基金管理 第五条基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单

《基本医疗保险待遇稽核业务规范》

基本医疗保险待遇稽核业务规范》 国家标准编制说明 一、任务来源 本标准由人力资源和社会保障部提出，全国社会保险标准化技术委员会归口，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、上海市医疗保险监督检查所、天津市医疗保险监督检查所、江苏省医疗保险基金管理中心、河南省社会医疗保险中心、宁夏回族自治区社会保险事业管理局、海南省海口市社会保险事业局、四川省广元市医疗保险管理局、上海市质量和标准化研究院等九家单位联合起草。 本标准为推荐性国家标准，是我国社会保险标准化体系建设中急需制定的基础标准之一。 二、编制目的和意义 基本医疗保险待遇稽核是社会保险经办管理服务中的一项重要的基础性工作。随着社会保险法律制度的逐步健全，迫切要求制定推行基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准。本标准的制定对进一步规范基本医疗保险待遇稽核业务行为、保障基本医疗保险基金有效使用和安全、维护参保人合法权益具有十分重要的现实意义。 一是实现社会保险依法行政、依规管理的需要。《社会保险法》的实施，不仅确立了我国社会保险制度建设的总体框架、基本制度，而且对参保人权益、基金管理和监督、经办管理服务等做出了明确规定。与其相配套，国务院、有关部门和地方已经制定并出台一系

列法规、规章以及规范性文件。制定基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准则是顺应并落实依法行政、依规管理的要求，促使社会保险经办机构正确有效履行职责，规范基本医疗保险待遇稽核行为，确保各项医疗保险政策准确执行。 二是保障基本医疗保险基金有效使用和安全的需要。社会保险经办机构通过基本医疗保险待遇稽核，可以有效规范定点医疗机构、定点零售药店、参保人的收费、诊疗、配药及就医等行为；对违规定点医疗机构、定点零售药店或其他个人起到惩戒作用并促进整改；及时发现政策执行中存在的问题，提交医疗保险主管部门及时完善政策，堵塞漏洞。本标准明确规定了基本医疗保险待遇稽核的范围、内容、程序以及稽核结果利用等要求，对保障基本医疗保险基金有效使用和安全必将起到重要作用。 三是维护参保人基本医疗保险合法权益的需要。随着“全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系”的目标逐步实现，制度缺失问题已得到较好解决。但是，作为基本医疗保险提供方定点医疗机构、定点零售药店的违规收费、过度医疗等现象仍屡禁不绝，定点医疗机构、定点零售药店或个人采取欺诈手段骗取医疗保险基金的案件屡屡发生，直接或间接地加重参保人的经济负担，侵害了参保人的基本医疗保险合法权益。新的形势既提出了社会保险经办管理服务标准化新要求，又推动了稽核工作标准化的进程。本标准的制定实施，必将有助于促进基本医疗保险待遇稽核行为的规范，加大稽核力度，更好地维护参保人合法权益。

(员工福利待遇)基本医疗保险和补充医疗保险缴费标准及待遇表精编

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基本医疗保险和补充医疗保险缴费标准及待遇表

中山市基本医疗保险就医指南 壹、住院起付额参保人每次住院需自付起付额。起付额按不同等级医院确定：市人民医院、市中医院、市博爱医院、市第二人民医院等三级医院1000 元；小榄人民医院、陈星海医院、黄圃人民医院等二级医院800 元；壹级及其他医院600 元；市外转院1200 元。 二、参保人转院就医参保人诊治疾病，应到我市定点医疗机构就医。需转往市外定点医院的，必须按规定办理转院审批手续，原则上应转往下列指定医院：广东省人民医院、中山大学附属第壹医院、中山大学附属第二医院、中山大学附属第三医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属眼科医院、广东省中医院、广州医学院第壹附属医院、广州医学院第二附属医院、广州医学院第三附属医院、广州医学院附属肿瘤医院、广州中医药大学第壹附属医院、暨南大学医学院第壹附属医院、广州市第壹人民医院、南方医科大学珠江医院（已联网结算）、南方医科大学南方医院（已联网结算）、广州军区广州总医院（已联网结算）。 三、参保人转院手续由本市定点医疗机构转往市外医院就医的，需由本市三级医院或相当的市级专科医院（中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市第二人民医院（限传染病及皮肤病）中山市第三人民医院（限精神疾病）、中山大学附属第五医院、江门市中心医院、江门市五邑中医院）主管医生开具市外转诊审批表，且经科主任、医务科审批同意后，方可转诊。本市无抢救条件的危重病人需及时转院的，可经约定医疗机构医务科科长或院长批准后转院，但约定医疗机构需24 小时向市社会保险经办机构备案。未办理转院报批手续的，医疗费用自理。 四、报销市外住院医疗费用须提供的资料经批准转往市外未实行联网结算的医院住院就医的，医疗费用先由个人垫付，就医结束后壹个月内到社保局医保科报销，报销时须提供《中山市社会基本医疗保险市外转诊审批表》疾病诊断证明、出院记录、医疗收费收据原件及费用明细清单、社保卡、身份证（若代办，仍需提供代办人身份证）、本人中山市农业银行存折等资料。 五、异地工作人员、异地定居退休人员、临时外出人员就医经备案登记，常驻异地工作（连续1 年之上）和退休后异地定居的参保人，在当地选三家医保定点医院作为住院定点医疗机构。临时外出的人员异地就医限急、危病症，可在当地医保定点医院就诊，其门诊费用按市内门诊结算办法报支。上述人员需住院的，应住当地医保定点医 院，且在入院后壹周内向市社会保险基金管理局登记备案，出院后提供相关资料交社保局医保科审批。异地住院又需转院

医疗保险享受的待遇有哪些

医疗保险享受的待遇有哪些 1、门、急诊医疗费用 在职职工年度内(1月1日-12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分; 2、结算比例： 合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%; 在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。 3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等)，作为医疗费用报销凭证; 4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据"疾病诊断证明"，并填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算; 5、住院医疗 住院押金：符合住院条件的参保人员，在收入住院时，医院收取参保人员部分押金，押金数额由医院根据病情按比例确定。如被派遣人员单位和参保人员未能按时足额缴纳医疗保险费的，住院押金由派遣人员个人全额垫付; 结算周期：参保人员住院治疗每90天为一个结算周期：不超过90天的，每次住院为一个结算周期; 恶性肿瘤患者门诊放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药、患有精神病需常年住院的患者其发生的医疗费用每360天为一个结算周期; 参保人员在定点的社区卫生服务中心(站)的家庭病床治疗发生的医疗费用，每90天为一个结算周期; 参保人员出院或阶段治疗结束时，需由派遣人员个人先与医院结清应由派遣人员个人自费和自付的费用，应由基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金支付的医疗费用，由医院向医保中心申报审核、结算; 参保人员住院治疗，符合基本医疗保险规定范围的医疗费的结算，设定基本医疗统筹基金支付起付线和最高支付额;

医保管理制度

吴亚萍口腔诊所计算机管理制度 （一）医保就诊急方案 为确保医保病人在门请能享受高质量的服务，及时解决在就诊过程中可能遇到 的问题题，特制定医保就诊应急方案。 一、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人 员利用读卡程序来检查卡的质量如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。 二、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息工作人员，由信息工作人员来查账，确保结算正确；如在查账过程中发现问题。及时向医保中心查询。 三、信息机房做好医保前置机构的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络。确保医保系统的运行。并做好天 天杀工作。 四、如果通信线路故障，由信息人员及时通知医务人员中心和电信公司。同时， 窗口工作作人员做好工收费工作。 吴亚萍口腔诊所药品管理制度 （一）药品报损制度 1. 药品有霉变、裂片、过期失效等质量不符要求的，不用于临床的应办理报损手续，年报损金额不得超过相关规定。 2. 药品质量不合要求必须报损时，填写《药品报损单》，一式2 份，并有报损人及主任审批，签名、记帐后，方可实施。

3.《药品报损单》应包括品种、产地、批号、规格、数量、金额、原因和日期，并且妥善保存备查。 4. 凡经批准报损的药品，必须作好销毁、掩埋工作。 （二）药品有效期管理制度 1. 凡进货、领用药品时都要检查药品有效期，所有药品在有效期不到六个月时，药库不得验收入库，特殊情况须经主任批准。 2. 药房工作人员应注意药品有效期，每月盘点时应对药品有效期进行清理，并要求登记备案。 3. 药房凡发现有效期近半年的药品，及时与临床医师联系，加紧使用，同时报主任备案。 4. 门诊药房对于滞销，近期药品应及时与主任联系，及时做好退货手续，同时做好记录并报主任备案。 5. 药品与非药品，外用药与内服药，药品性能相互影响，容易串位，名称易搞错的品种应分开存放。 湖州市基本医疗保险定点医疗机构 诚信自律服务公开承诺书 为进一步加强定点医疗机构管理，倡导诚信经营，建设和谐医保，提高 自律意识，切实为参保人员提供安全高效优质的服务，现公开承诺如下： 一、遵章守法。严格执行国家、省市人力社保、卫生、物价是、药监等有关部门的政策规定。

社会根本医疗保险知识培训

社会基本医疗保险政策知识 社会基本医疗保险待遇 享受条件和标准 参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。一、住 院 住院待遇：参保人因疾病住院，可按规定享受住院基本医疗保险待遇。住院医保待遇的计算 报销金额＝（住院医疗费用－自费项目－起付标准） ×统筹基金支付比例 举个例子：张三在华侨医院住院产生了5800元的费用， 其中起付金800元，自费费用580元，那么： 其报销金额就是（5800-800-580）X95%=4199元， 而个人支付则是 5800-4199=1601元。起付标准： 参保人住院发生的基本医疗费起付标准要根据医院的级别来确定。 最高支付限额：根据连续参保缴费时间的长短，在一个社保年度内，参保人可累计享受的住院和特定门诊社保最高支付金额。如下表所示： 基本医疗保险基金累计支付参保人因疾病发生的住院及特定门诊医疗费用， 不超过本人参保期内最高支付限额。本人参保期内最高支付限额根据参保人连 续参保缴费时间确定，如下表： 连续参保时间 最高支付限额 不足6个月 1万元 满6个月不足1年 2万元 满1年不足2年 5万元 满2年不足3年10万元 满3年以上 20万元/年 连续参保时间不足3年的，最高支付限额是按连续参保期内计算；连续参 保时间满3年后，最高支付限额是按连续参保期内每个社保年度20万元计算。 基本医疗保险基金实际支付的住院及特定门诊基本医疗费用合并计算，不 超过连续参保时间内的最高支付限额。二、门诊基本医疗 门诊待遇：参保人在指定门诊就医，符合门诊就医管理、医保门诊药品目录、诊疗项目、服务设施范围及支付标准等相关规定的门诊医疗费用，可以享受报销的待遇。 通过管线不仅可以解决吊顶层配置不规范高中资料试卷问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行 高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审电力保护装置调试技术，电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时，需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全，并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围，或者对某些异

城镇居民医疗保险管理规定

城镇居民医疗保险管理规定 第一章普通门诊、急诊就医 第一条城镇居民医疗保险参保人（以下简称参保人）普通门诊就医仅在社区卫生服务机构享受报销待遇，在综合及专科医院与普通病人同等待遇。 第二条城镇居民医保卡是一种身份识别的标志，不能用于结算。 参保人就医时，挂号室工作人员凭医保卡售给参保人蓝色病历，参保人持蓝色病历就医。 第三条急诊病人不需留观及留观后不需住院的，按普通门诊对待；急诊留观转住院的，其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算。 第四条危重病人在门诊抢救无效死亡的，其费用由参保人垫付，持门诊病历及费用单据到医疗保险机构报销。 第五条在校学生、少年儿童和其他18周岁以下的参保人因意外伤害发生的门急诊诊疗费用，累计超过200元以上的部分，由居民医疗保险基金支付80%，每年最高支付限额为2000元（个人按一定比例负担部分）。费用由参保人垫付，治疗结束后持门诊病历及费用单据到医疗保险机构报销。 第二章门诊规定病种就医 第六条城镇居民医疗保险参保人须持有济南市医保办发给的《门规医疗证》方可享受门诊规定病种的待遇。 第七条现有的门诊规定病种有以下三项：恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗。 第八条门诊规定病种患者就医使用由市医保办统一制作的门诊规定病种专用病历。门诊规定病种患者就医时，须持《门规证》和《医保卡》，首先到医保办领取本人的《门诊规定病种专用病历》和双处方，其《门规证》暂由医保办保存。 第九条门诊规定病种患者挂号后，到相关科室就诊。接诊医师要核对参保人的医保卡，做到人证相符。门诊规定病种目录内的药品，使用门规专用双处方，每次处方量控制在两周以内，静脉用药控制在7天以内，参保人刷卡结算，只负担自负的部分；目录外的药品，须征得参保人同意，并签署《自费协议书》，使用普通处方。治疗其他疾病，使用普通处方，参保人完全自费。接诊医师要将参保人每次就诊的病情、检查、治疗、用药等情况在专用病历上作详细记录，以备审核。 第十条城镇居民医疗保险的用药范围、诊疗项目和服务设施范围参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。少年儿童需要增加的目录范围和支付标准按照国家和省的有关规定执行。