眩晕
眩 晕
眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。
眩晕最早见于《内经》，称之为“眩冒”。在《内经》中对本病的病因病机作了较多的论述，认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”；《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”《灵枢·卫气篇》说：“上虚则眩”。《灵枢·大惑论》中说：“故邪中于项，因逢其身之虚，……入于脑则脑转。脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”，《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转”。
汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。至金元时代，对眩晕的概念、病因病机及治法方药均有了进一步的认识。《素问玄机原病式·五运主病篇》中言：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”主张眩晕的病机应从风火立论。而《丹溪心法·头眩》中则强调“无痰则不作眩”，提出了痰水致眩学说。明清时期对于眩晕发病又有了新的认识。《景岳全书·眩运》篇中指出：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”强调指出“无虚不能作眩。”《医学正传·眩晕》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂。”指出眩晕的发病有痰湿及真水亏久之分，治疗眩晕亦当分别针对不同体质及证侯，辩证治之。此外在《医学正传·卷四·眩运》还记载了：“眩运者，中风之渐也”。认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系。
眩晕是临床常见症状，可见于西医的多种疾病。凡美尼尔氏综合征、高血压病、低血压、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、贫血、神经衰弱等病证，临床表现以眩晕为主症者，均可参考本篇有关内容辨证论治。
病因病机
眩晕的病因主要有情志、饮食、体虚年高、跌仆外伤等方面。其病性有虚实两端，属虚者居多，如阴虚易肝风内动，血虚则脑失所养，精亏则髓海不足，均可导致眩晕。属实者多由于痰浊壅遏，或化火上蒙，而形成眩晕。
一、病因
1、情志不遂忧郁恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤，
风阳易动，上扰头目，发为眩晕。正如《类证治裁·眩晕》所言：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升；或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年肾液已衰，水不涵木，以至目昏耳鸣，震眩不定。”
2、年高肾虚肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓之海。若年高肾精亏虚，髓海不足，无以充盈于脑；或体虚多病，损伤肾精肾气，或房劳过度，阴精亏虚，均可导致髓海空虚，发为眩晕。正如《灵枢·海论》所言：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，懈怠安卧。”或肾阴素亏，水不涵木，肝阳上亢，肝风内动，亦可发为眩晕。
3、病后体虚脾胃为后天之本，气血生化之源。若久病体虚，脾胃虚弱，或失血之后，耗伤气血，或饮食不节，忧思劳倦，均可导致气血两虚。气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，故而发为眩晕。正如《景岳全书·眩晕》所言：“原病之由有气虚者，乃清气不能上升，或许多亡阳而致，当升阳补气；有血虚者，乃因亡血过多，阳无所附而然，当益阴补血，此皆不足之证也。”说明气虚血虚皆可导致眩晕的发生。
4、饮食不节若饮食不节，嗜酒肥甘，损伤脾胃；以致健运失司，水湿内停，积聚生痰，痰阻中焦，清阳不升，头窍失养，故发为眩晕。
5、跌仆损伤，瘀血内阻跌仆坠损，头脑外伤，瘀血停留，阻滞经脉，而致气血不能上荣于头目，故眩晕时作。
二、病机
眩晕之病因虽有上述多种，但其基本病理变化，不外虚实两端，虚者为气血不足，或气血亏虚，清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。本病的病位在于头窍，其病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。肝乃风木之脏，其性主动主升，若肝肾阴亏，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，或气火暴升，上扰头目，则发为眩晕。脾为后天之本，气血生化之源，若脾胃虚弱，气血亏虚，清窍失养，或脾失健运，痰浊中阻，或风阳夹痰，上扰清空，均可发为眩晕。肾主生髓，脑为髓海，肾精亏虚，髓海失充，或肝肾阴亏，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，亦可发为眩晕。
眩晕的病性以虚者居多，气虚血亏、髓海空虚、肝肾不足所导致的眩晕多属虚证；因痰浊中阻或痰火上蒙、瘀血阻络、肝阳上亢所导致眩晕属实证。风、火、痰、瘀是眩晕的常见病理因素。
在眩晕的病变过程中，各个证候之间相互兼夹或转化。如脾胃虚弱，气血亏虚而生眩晕，而脾虚又可聚湿生痰，二者相互影响，临床上可以表现为气血亏虚兼有痰湿中阻的证候。
另外，痰湿中阻，郁久化热，形成痰火为患,甚至火盛伤阴，形成阴亏于下，痰火
上蒙的复杂局面。再如肾精不足，本属阴虚，若阴损及阳，或精不化气，可以转为肾阳不足或阴阳两虚之证。此外，风阳每挟有痰火，肾虚可以导致肝旺，久病入络形成瘀血，故临床常形成虚实夹杂之证候。若中年以上，阴虚阳亢，风阳上扰，往往有中风晕厥的可能。
诊查要点
一、诊断依据
1、头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。
2、严重者可伴有头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等表现。
3、多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌仆损伤等病史。
二、病证鉴别
1、中风：中风以卒然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以A僻不遂为特征。中风昏仆与眩晕之甚者相似，眩晕之甚者亦可仆倒，但无半身不遂及不省人事、口舌歪斜诸症。也有部分中风病人，以眩晕、头痛为其先兆表现，故临证当注重中风与眩晕的区别与联系。
2、厥证：厥证以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内苏醒，。严重者可一厥不复而死亡。眩晕严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现，但眩晕病人无昏迷、不省人事的表现。
三、相关检查
测血压、查心电图、超声心动、检查眼底、肾功能等，有助于明确诊断高血压病及高血压危象和低血压。查颈椎X线片，经颅多普勒有助于诊断椎-基底动脉供血不足、颈椎病、脑动脉硬化，必要时作CT及核磁共振以进一步明确诊断。检查电测听、脑干诱发电位等；有助于诊断美尼尔综合征，检查血常规及血液系统检验有助于诊断贫血。
辨证论治
一、辨证要点
1、辨脏腑：眩晕病在清窍，但与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关。肝阳眩晕兼见头胀痛、面色潮红、急燥易怒、口苦脉弦等症状。脾胃虚弱，气血不足之眩晕，兼有纳呆、乏力、面色白光白等症状。脾失健运，痰湿中阻之眩晕，兼见纳呆呕恶、头痛、苔腻诸症；肾精不足之眩晕，多兼有腰酸腿软，耳鸣如蝉等症。
2、辨标本虚实：眩晕多属本虚标实证，肝肾阴虚，气血不足为病之本虚证；风、火、痰、瘀为病之标实证。凡病程较长，反复发作，遇劳即发，伴两目干涩，腰膝酸软，或面色A白，神疲乏力，脉细或弱者，多属虚证，由精血不足或气血亏虚所致。其中，肝肾阴虚者，头眩目涩，舌红少苔，脉弦细数；气血不足者，神倦乏力，面色白光白，唇舌色淡；脉细弱无力。凡病程短，或突然发作，眩晕重，视物旋转，伴呕恶痰涎，头痛、面赤、形体壮实者，多属实证。痰湿中阻证，头重昏蒙，胸闷呕恶，苔腻脉滑；瘀血阻窍证，头痛
固定，唇舌紫暗、舌有瘀斑，其中以肝阳风火为病最急，证见眩晕、面赤、烦燥、口苦，肢麻震颤，甚则昏仆，脉弦有力，病情重者，当警惕发生中风。
二、治疗原则
眩晕的治疗原则是补虚泻实，调整阴阳。虚者当滋补肝肾、补益气血、填精生髓。实证当平肝潜阳、清肝泻火，化痰行瘀。
三、证治分类
1、肝阳上亢证
眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳、郁怒而加重，甚则仆倒、颜面潮红、急燥易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦或数。
证机概要：肝阳风火，上扰清窍。
治法：平肝潜阳，清火熄风
代表方：天麻钩藤饮加减。本方功用平肝潜阳，清火熄风，可用于肝阳偏亢，风阳上扰而导致的眩晕。
常用药：天麻、石决明、钩藤平肝潜阳熄风；牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾；黄芩、山栀、菊花清肝泻火；白芍柔肝滋阴。
若肝火上炎，口苦目赤，胁痛胀，烦躁易怒者，酌加龙胆草、丹皮、夏枯草清肝泻火。若肝肾阴虚较甚，目涩耳鸣，腰酸膝软，舌红少苔，脉弦细数者，可酌加枸杞子、首乌、生地、麦冬、玄参。若见目赤便秘，可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热。若眩晕剧烈，兼见手足麻木或震颤者，加羚羊角、石决明、生龙骨、生牡蛎、全蝎、蜈蚣等镇肝熄风，清热止痉。
2、气血亏虚证
眩晕动则加剧，劳累即发，面色白光白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱。
证机概要：气血亏虚，清阳不展，脑失所养。
治法：补益气血，调养心脾
代表方：归脾汤加减。本方功用补益气血，健脾养心，主治因心脾两虚，气血不足而导致的眩晕等证。
常用药：党参、白术、黄芪益气健脾，当归、熟地、龙眼肉、大枣补血生血养心，茯苓、炒扁豆补中健脾，远志、枣仁养血安神。
若中气不足，清阳不升，兼见气短乏力，纳少神疲，便溏下坠，脉象无力者，可合用补中益气汤；若气虚卫阳不固，兼自汗时出，易于感冒，当重用黄芪，加防风、浮小麦益气固表敛汗；若脾虚湿盛，腹泄或便溏、腹胀纳呆，舌淡舌胖，边有齿痕，可酌加薏苡仁、炒扁豆、泽泻等，当归宜炒用；若兼见形寒肢冷，腹中隐痛，脉沉者，可酌加桂枝、干姜以温中助阳。若血虚较甚，面色A白，唇舌色淡者，可加阿胶、紫河车粉（冲服）；兼见心悸、怔忡、少寐健忘者，可加柏子仁、合欢皮、夜交藤养心安神。
3、肾精不足证
眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退。或遗精、滑泄，耳鸣，齿摇；或颧红咽干，五心烦热，舌
红少苔，脉细数；或面色A白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。
证机概要：肾精不足，髓海空虚，脑失所养。
治法：滋养肝肾，益精填髓
代表方：左归丸加减。本方滋阴补肾，填精补髓，主治因肾精不足，髓海失养而导致的眩晕诸症。
常用药：熟地、山萸肉、山药滋阴补肾；龟版、鹿角胶、紫河车滋肾助阳，益精填髓；杜仲、枸杞子、菟丝子补益肝肾；牛膝强肾益精。
若阴虚火旺，症见五心烦热，潮热颧红，舌红少苔，脉细数者，可加鳖甲，知母、黄柏、丹皮、地骨皮等；若肾失封藏固摄，遗精滑泄者，可酌加芡实、莲须、桑螵蛸等；若兼失眠、多梦、健忘诸症，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神。
若阴损及阳，肾阳虚明显，表现为四肢不温，形寒怕冷，精神萎靡，舌淡脉沉者，肾阳虚明显者，或予右归丸温补肾阳，填精补髓。或酌配巴戟天、仙灵脾、肉桂。或若兼见下肢浮肿，尿少等症，可加桂枝、茯苓、泽泻等温肾到水；若兼见便溏、腹胀少食、可加白术、茯苓以健脾止泻。
4、痰湿中阻证
眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰诞，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。
证机概要：痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升。
治法：化痰祛湿，健脾和胃
代表方：半夏白术天麻汤加减。本方燥湿化痰，平肝息风，用于治疗脾虚湿盛，风痰上扰之眩晕。
常用药：半夏、陈皮健脾燥湿化痰；白术、苡仁、茯苓健脾化湿；天麻化痰熄风，止头眩。若眩晕较甚，呕吐频作，视物旋转，可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以镇逆止呕。若脘闷纳呆，加砂仁、白蔻仁等芳香和胃；若兼见耳鸣重听，可酌加郁金、菖蒲、葱白、白芷以通阳开窍；若痰郁化火，头痛头胀，心烦口苦，渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉弦滑者，宜用黄连温胆汤清化痰热。
5、瘀血阻窍证
眩晕、头痛，兼见健忘、失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。
证机概要：瘀血阻络，气血不畅，脑失所养。
治法：祛瘀生新，活血通窍
代表方：通窍活血汤加减。本方功用活血化瘀，通窍止痛。用于治疗因跌仆外伤，瘀阻头面而导致的眩晕头痛诸症。
常用药：川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，通窍止痛；白芷、菖蒲、老葱通窍理气，温经止痛；当归养血活血；地龙、全蝎善入经络，镇痉祛风。
若兼见神疲乏力，少气自汗等症，加入黄芪、党参益气行血，若兼寒凝，畏寒肢冷，感寒加重，可加附子、桂枝温经活血。
预防调护
眩晕的发生，多与饮食不节，劳倦过度、情
志失调等因素有关。因此，预防眩晕之发生，避免和消除能导致眩晕发生的各种内、外致病因素。要坚持适度参加体育锻炼，增强体质；保持心情舒畅，情绪稳定，防止七情内伤；注意劳逸结合，避免体力和脑力的过度劳累，防止房劳过度；饮食有节，防止暴饮暴食、过食肥甘醇酒及过咸伤肾之品。尽量戒烟戒酒。以上各项有助于预防眩晕的发作及发病。
眩晕发病后要及时治疗，注意休息，严重者当卧床休息；注意饮食清淡，保持情绪稳定，避免突然、剧烈的体位改变和头颈部运动，以防眩晕症状的加重，或发生昏仆。有眩晕史的病人，当避免剧烈体力活动，避免高空作业。以上各项措施对于促进眩晕患者早期康复大有益处。
结语
眩晕是以目眩、头晕为主要特征的一类疾病。本病的病因有饮食不节、情志不遂、体虚年高，跌打损伤等多种因素。其病机主要有肝阳上亢、肾精不足，气血亏虚、痰浊内蕴、瘀血阻络等方面。本病的病变部位主要在清窍，病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。多属本虚证或本虚标实之证，各证候之间又常可出现转化，或不同证候相兼出现，如肝阳上亢可兼肝肾阴虚，气血亏虚可挟痰浊中阻，血虚可兼肝阳上亢等证。针对本病各证候的不同，治疗可根据标本缓急分别治疗，可分别采取平肝、熄风、潜阳、清火、化痰、化瘀等法以治其标；补益气血、滋补肝肾等法以治其本。
临证备要
1、从肝论治眩晕，当注重平肝、柔肝、养肝、疏肝、清肝诸法。经曰“诸风掉眩，皆属于肝”，肝木旺，风气甚则头目眩晕，故眩晕之病与肝关系最为密切。其病位虽主要在肝，但由于病人体质因素及病机演变的不同，可表现肝阳上亢，内风上旋；水不涵木，虚阳上扰；阴血不足，血虚生风；肝郁化火，火性炎上等不同的证候。因此，临证之时当根据病机的异同分别论治。若属肝阳上亢，内风上旋，表现为眩晕头胀、面赤口苦、急躁脉弦者，治当平肝潜阳，宜用天麻钩藤饮或代赭石、珍珠母、石决明、龙齿、龙骨、牡蛎等。若兼肝郁化火，可配合龙胆泻肝汤或夏枯草、钩藤以清肝泻火。若素体肝肾阴亏，水不涵木，虚阳上扰，表现为眩晕欲仆，腰膝酸软，耳鸣失眠者，治宜滋阴潜阳，方用知柏地黄丸，或加用枸杞、何首乌、白芍等，酌配潜镇之品。若阴血不足，虚风内动，表现为头晕目眩，面色萎黄，少寐多梦，神疲乏力，脉细舌淡，故治疗当宗“柔肝之体，以养肝阴”，“血行风自灭”之意，治以滋阴养血柔肝之法，加用生地、当归、阿胶、白芍、枸杞等。另外，肝主疏泻，调畅气机，若眩晕因情绪因素所致，兼
见肝郁不舒诸证，可配合逍遥散或小柴胡汤以疏肝和解。
2、警惕“眩晕乃中风之渐”。眩晕一证在临床较为多见，其病机以虚为主。其中因肝肾阴亏，肝阳上亢而导致的眩晕较为常见，此型眩晕若肝阳暴亢，阳亢化风，可挟痰挟火，窜走经遂，病人可以出现眩晕头胀，面赤头痛，肢麻震颤，甚则昏倒等症状，此时当警惕有发生中风的可能。对于此类病人，当严密监测血压、神志、肢体肌力、感觉等方面的变化，以防病情突变，还应嘱病人平素忌恼怒急燥、忌肥甘醇酒，按时服药，控制血压，定期就诊，监测病情变化。
3、部分眩晕病人可配合手法治疗。部分眩晕病人西医诊断属椎一基底动脉供血不足，这部分病人多有颈推病的表现，因此临症之时，除给与药物治疗外，还可以适当配合手法治疗，以缓解颈椎病的症状，还应嘱病人平素注意锻炼身体，尤其应注意锻炼颈、肩部肌肉，避免突然，剧烈地改变头部体位，防止急剧转头，避免高空作业。