急性高容量血液稀释联合控制性降压对颅内动脉瘤手术病人脑氧供需平衡及能量代谢的影响
急性高容量血液稀释联合控制性降压对颅内动脉瘤手术病人脑氧供需平衡及能量代谢的影响
司建洛1) 邢群智1) 赵蓉晖1) 李克寒1) 郭孝龙2)
河南科技大学第一附属医院 1)麻醉科 2)神经外科 洛阳 471003
【摘要】 目的 观察急性高容量血液稀释(A H HD)联合应用控制性降压对颅内动脉瘤夹闭术病人脑氧供需平衡和能量代谢影响。方法 15例择期颅内动脉瘤病人诱导后行A H HD(Hct>30%),暴露动脉瘤前用微量泵输注硝普钠,初始量115～2μg/(kg ?min),平均动脉压维持在810～817kPa。分别在降压前(T0)、降压中(包括动脉瘤夹闭前T1、夹闭后T2)和升压后(T3)采集颈内静脉球部和桡动脉血进行血气分析。监测动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、颈内静脉球部血氧分压(PjvO2)、二氧化碳分压(PjvCO2)、血氧饱和度(SjvO2)、血红蛋白(Hb)、动静脉血糖(G luA、G luV)、动静脉血乳酸(LacA、LacV)及差值。用Fick公式分别计算动脉血氧含量(CaO2)、颈内静脉球部血氧含量(CjvO2)及脑动2静脉血氧含量差(Ca2jvDO2)。结果 与控制性降压前比较,降压中和升压后PaO2、PaCO2无明显变化(P>0105),PjvO2、SjvO2和CjvO2在降压中显著升高(P<0105),升压后亦有增高,但差异无统计学意义(P>0105)。Ca2jvDO2在降压中显著降低(P<0105),升压后亦有增高,但差异无统计学意义(P>0105)。降压中和升压后Lac和G lu变化差异无统计学意义(P>0105)。结论 A H HD联合硝普钠控制性降压脑氧供需平衡,能量代谢良好,可以安全应用于颅内动脉瘤手术,但应把平均动脉压维持在810kPa以上,同时还要控制好通气,把PaCO2维持在正常水平。
【关键词】 血液稀释;控制性降压;动脉瘤;氧供;氧耗;能量代谢
【中图分类号】 R743 【文献标识码】 A 【文章编号】 167325110(2008)0920012203
E ffects of acute hypervolemic hemodilution combined with controlled hypotension on equilibrium of oxygen delivery and consumption and cerebral energy metabolism in patients undergoing intracranial aneurysm clipping operation S i J ianl uo,X ing Qunz hi,Zhao Ronghui,et al1Department of A nesthesiolog y,the Fi rst A f f iliated Hos pital of Henan Universit y of S cience and Technology,L uoy ang471003,Chi na
【Abstract】Objective To investigate the effects of acute hypervolemic hemodilution(A H HD)combined with controlled hypoten2 sion on equilibrium of oxygen delivery and consumption and cerebral energy metabolism in patients undergoing intracranial aneurysm surgery1Methods Fifteen consecutive patients undergoing intracranial aneurysmal surgery were anesthetized and acute hypervolemic hemodilution was executived(Hct>30%),sodium nitroprusside was inf used by syringe pump115～2μg/(kg?min)before expo2 sing intracranial aneurysm,mean arterial pressure(MAP)was remained at the range of810～817kPa1The blood samples were col2 lected before controlled hypotension,controlled hypotension and after controlled hypotension1The changes of PaO2and SaO2,inter2 nal jugular venous partial pressure of oxygen(PjvO2),carbon dioxide(PjvCO2),oxyhemoglobin saturation(SjvO2),oxygen content (CjvO2),the subtract of arteriovenous oxygen content(Ca2jvDO2),arteri2glucose(G luA),veno2glucose(G luV),arteri2lactate( LacA),veno2lactate(LacV),arteriovenous difference of glucose content(G luA2V)and lactated content(LacA2V)were meas2 ured1R esults Compared with before controlled hypotension,PaO2and PaCO2had no significant change(P>0105)1PjvO2,SjvO2 and CjvO2increased significantly(P<0105)1Ca2jvDO2decreased significantly after controlled hypotension(P<0105)1Lactate and glucose remained stable(P>0105)1Conclusion The equilibrium of oxygen delivery and consumption and cerebral energy metabolism were maintained during acute hypervolemic hemodilution combined with controlled hypotension,hovever,mean arterial pressure should be more than810kPa and PaCO2remain normal1
【K ey w ords】 Hemodilution;Controlled hypotension;Aneurysm;Oxygen delivery;Oxygen consumption;Energy metabolism
急性高容量血液稀释(A H HD)与控制性降压(C H)均是神经外科常用的节约用血技术,二者联合应用于脑动脉瘤夹闭手术可降低脑动脉瘤瘤体跨壁压(TM P),减少动脉瘤破裂的危险性,又可以克服单纯控制性降压造成的器官供血不足。以往对血流动力学影响的研究很多,但对脑氧供需平衡和能量代谢的研究甚少。本研究旨在观察脑动脉瘤夹闭术中氧供需平衡及脑能量代谢的变化,探讨A H HD联合CH在脑动脉瘤夹闭术中应用的可行性。1 资料与方法
111 一般资料 随机选择15例ASAⅠ～Ⅱ级择期行脑动脉瘤夹闭术病人,年龄31～52岁(4215±913),体质量45～72(5815±717)kg,术前心、肺、肝、肾功能正常,红细胞比积(Hct)>35%,血红蛋白≥100g/L,无低蛋白血症,凝血功能均在正常范围内。
112 麻醉方法 病人均于术前30min常规肌内注射阿托品015mg,苯巴比妥钠100mg。入室后常规监测心电图、无创血压及SpO2。局麻下行左侧桡动脉及颈内静脉逆行置管(向上置入10～15cm到颈内静脉球
部)[1]。芬太尼2～5μg/kg,维库溴铵0112mg/kg,丙泊酚2mg/kg诱导后气管插管,Drger Fabius麻醉机控制呼吸,吸入纯氧,V T8～10ml/kg,RR10～12次/ min,吸呼比1∶2,调节呼吸参数保持呼气末二氧化碳分压30mm Hg。术中吸入110MAC异氟醚,间断给予芬太尼、维库溴铵维持麻醉。全麻诱导后,静脉快速输入羟乙基淀粉130/014(万汶)15ml/kg,30ml/min,使血容量增加20%～25%,术中出血用等量羟乙基淀粉130/014补充,尿液和术野蒸发的水分用等量复方乳酸钠补充。当Hb低于100g/L输入同型异体血,保持Hct在30%以上[2]。剪开硬膜后,暴露动脉瘤前用微量泵输注硝普钠,初始量115～2μg/(kg?min),平均动脉压维持在810～817kPa。控制性降压至动脉瘤夹毕结束。
113 观察指标 分别在降压前(T0)、降压中(包括动脉瘤夹闭前T1、夹闭后T2)和升压后(T3)采集颈内静脉球部和桡动脉血进行血气分析,监测动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、颈内静脉球部血氧分压(PjvO2)、二氧化碳分压(PjvCO2)、血氧饱和度(SjvO2)、血红蛋白(Hb)、动静脉血糖(GluA、GluV)、动静脉血乳酸(LacA、LacV)及差值。用Fick公式分别计算动脉血氧含量(CaO2)、颈内静脉球部血氧含量(CjvO2)及脑动2静脉血氧含量差(Ca2jvDO2)。
114 统计分析 计量资料以均数±标准差( x±s)表示,采用SPSS1010统计软件。行单因素方差分析,P <0105表示差异有显著性。
2 结果
见表1、表2。
表1 控制性降压前、中、后脑氧供需平衡的变化 ( x±s)
指 标T0T1T2T3F,P PaO2(mm Hg)472180±35162472153±40152473100±42163481127±4317701163,01921 PaCO2(mm Hg)34193±217936187±211334187±214235160±211021228,01088 PjvO2(mm Hg)45153±317457113±4190357167±5184347133±3183281142,01000 SjvO2(%)67113±511882153±6199381160±11129372107±5165141300,01000 CjvO2(%)13173±217419113±3160321153±3187314160±2141191999,01000 Ca2jvDO2(%)6132±31224134±210733180±118635197±1193171216,01000 与T0相比,3P<0105
与控制性降压前比较,降压中和升压后PaO2、PaCO2无明显变化(P>0105),PjvO2、SjvO2和CjvO2在降压中显著升高(P<0105),升压后亦有增高,但差异无统计学意义(P>0105)。Ca2jvDO2在降压中显著降低(P<0105),升压后亦有增高,但差异无统计学意义(P>0105)。
表2 控制性降压前、中、后乳酸和血糖的变化( x±s)
指 标T0T1T2T3F,P LacA1107±01281108±01260197±01221107±012901607,01613 LacV1116±01341117±01341106±01301112±013401387,01763 LacA2V0110±01150112±01180109±01120113±012201413,01674
G luA5108±01534197±01425139±01485106±014311736,01170
G luV4181±01774174±01365115±01384179±015221224,01095
G luA2V0126±01180125±01170123±01160126±011301445,01729 与T0相比,3P<0105
3 讨论
术前急性高容量血液稀释可以使术中血流动力学更加平稳[3],避免了血流动力学大幅度波动造成动脉瘤破裂或脑缺血等损害;术中又为控制性降压进行了“容量储备”,提高了控制性降压的安全性,而控制性降压可以降低A H HD时增高的肺动脉压(PA P)和肺毛细血管楔压(PCWP),减轻心脏的负荷;术毕控制性高血压(hypertention)、高血容量(hypervolaemia)和血液稀释(hemodilution)即“3H”可以防治脑血管痉挛。
硝普钠进入血液后与氧和血红蛋白结合,释放NO,使血管扩张,从而产生降压作用。正常生理情况下,平均动脉压在6165～19195kPa,脑循环可调节血管阻力而维持脑血流恒定,谓之自身调节,但自身调节功能易受诸多因素的影响,如挥发性吸入麻醉药、血管扩张剂等。吸入016～111MAC的异氟醚不会增加CB F,但硝普钠在血压未降时即可使脑血流量的自身调节功能受损或丧失,致使脑血流量增加[4]。硝普钠主要扩张毛细血管前动脉,降压可致部分血流经毛细
血管动静脉直接通路分流,而真正到组织供氧的血量可能减少。同时动脉压力下降,黏滞的血液在毛细血管内流速降低。因而,控制性降压最大的顾虑在于脑血流不足和缺氧性损害。A H HD造成的血液流变学改变一方面可以协同控制性降压的效应,预防缓解脑血管痉挛;另一方面可以改善控制性降压引起的低组织灌注,维持脑氧供需平衡[5]。控制性降压后PjvO2、SjvO2和CjvO2明显增加,Ca2jvDO2明显减少,提示脑血流(CBF)增加,氧供增加,脑氧摄取率下降,脑氧储备增加[6]。
乳酸是组织缺氧的敏感指标,血糖改变意味着脑组织能量代谢障碍。控制性降压后乳酸和血糖均未明显升高,表明A H HD联合C H能维持机体氧代谢平衡,未出现组织缺氧。可能原因:(1)血液黏稠度下降,脑血管阻力减少,脑血流增加,脑组织的血流灌注更加均匀。可能机制:血浆中的红细胞不易聚集;血浆中的纤维蛋白原浓度降低,减少了红细胞聚集体形成网络的桥;毛细血管中红细胞流速增大。(2)心输出量增加。A H HD时每搏量(SV)增加,心率不变或增快,心输出量增加[7]。硝普钠控制性降压时,降低了心肌负荷,但并不抑制心肌收缩力,心输出量也有增加[8],氧供=心输出量(CO)×动脉血氧含量(CaO2),尽管CaO2下降,但CO增加,脑的氧供可以不变或增高。
PaCO2对CBF的影响取决于脑组织细胞外液p H值的改变,正常人PaCO2在2166kPa以上不引起脑缺血。因此控制性降压时应控制通气,以维持正常的PaCO2。低碳酸血症合并低血压可以限制脑的氧合作用,同时颅内压(ICP)的降低可影响TM P(TM P =MA P-ICP),增加动脉瘤破裂的机会。而高碳酸血症使药物降压困难,脑血管自身调节功能低落,加重了斑块灌流缺失。
综上所述,急性高容量血液稀释联合硝普钠控制性降压应用于脑动脉瘤夹闭手术时,脑血流量增加,脑氧供增加,脑氧供需平衡,能量代谢良好。但平均动脉压维持在810kPa以上,同时还要控制好通气,把PaCO2维持在正常水平。
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(收稿2008207210)
纳洛酮联合亚低温综合治疗原发性脑干损伤的临床分析
邓元央 黄海能 张高炼 黄华东
广西右江民族医学院附属医院神经外科 百色 533000
【摘要】 目的 探讨纳洛酮与亚低温联合治疗原发性脑干损伤的临床疗效。方法 将100例原发性脑干损伤患者随机分为治疗组和对照组各50例,其中对照组仅给予常规治疗,治疗组除常规治疗外,还加用纳洛酮与亚低温联合治疗,比较2组患者疗效。结果 治疗组治愈率和总有效率均高于对照组(P<0101),病死率则低于对照组(P<0101);清醒时间明显短于对照组(P<0101),致残率也明显比对照组低(P<0101)。结论 应用亚低温与盐酸纳洛酮联合治疗,疗效肯定且无明显不良反应,可使该病的病死率明显降低,缩短昏迷时间,减少残存率。
【关键词】 原发性脑干损伤;纳洛酮;亚低温
【中图分类号】 R65111+5 【文献标识码】 A 【文章编号】 167325110(2008)0920014203
Clinical analysis of comprehensive treatment of N aloxone combined with mild hypothermia on primary brain stem injury Deng Yuany ang,H uang H aineng,Zhang Gaolian,et al1De partment of N eurosurgery,A f f iliated Hos pital of You2 j iang Medical College f or N ationalities,B aise533000,China
脑动脉瘤的概述与治疗
认识脑动脉瘤及其治疗 随着神经外科手术的不断增多，大脑动脉瘤夹闭手术也开展的越来越多，而脑动脉瘤破裂出血的具有极高的死亡率和致残率！那么到底什么是大脑动脉瘤呢？它的治疗除了我们最常接触到的手术治疗外还有那些方法呢？在这里进行一个简单的介绍。 因脑动脉管壁局部先天性缺陷和腔内压力增高，脑动脉管壁逐渐变薄并异常膨出，在临床上称之为脑动脉瘤。脑动脉瘤的发生多为先天性畸形,其次是感染和动脉硬化，也与高血压、外伤等有关，并有家族倾向。本病好发于40-60岁中老年人，女性发病率比男性略高。动脉瘤的位置以颈内动脉颅内段居多，其次为大脑前动脉和大脑中动脉，大脑后动脉较少见。在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。 脑动脉瘤好发于脑动脉分叉和主干的分支处，由于此处动脉壁的肌层先天发育缺陷，同时里又是受到血液冲击最大的地方，在长期血流的压力和冲击力的作用下，使此处动脉壁的薄弱点向外突出，逐渐扩张、从而形成动脉瘤。 脑动脉瘤就像是在脑血管壁上吹起的一个气球，随时都有可能破裂，当在精神紧张、情绪激动、劳累、头部剧烈摆动、猛弯腰、急起身、饮酒、用力排便、举重物、上楼、性生活等诱因下，引起血压突然增高，很容易引发破裂出血，对病人的生命造成威胁。据统计，脑动脉瘤第1次破裂后死亡率为30%。所以脑动脉瘤就像是埋藏在人脑中的一棵不定时炸弹，随时都有爆炸的危险。严重的是，破裂后的动脉瘤再次破裂的机会及危险程度均大大增加，它还会发生第2次、第
3次破裂。据统计40-50%的病人会在破裂后的1个月内发生第2次破裂，第2次破裂后死亡率约为70%，第3次破裂后死亡率为100%。 脑动脉瘤病理生理 组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。电镜下可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化，分层呈“洋葱”状。动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状．外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流旋涡。瘤顶部更为薄弱，98％的动脉瘤出血位于瘤顶。破裂的动脉瘤周围被血肿包裹，瘤顶破口处与周围组织粘连。当发生破裂时，血液进入周围组织。有时候，动脉瘤虽然没有破裂，但因为体积的增大，可以压迫附近的神经，从而造成相应的症状。 依动脉瘤位置将其分为： ①颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的90％， 包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤， 中动脉动脉瘤； ②椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10％， 包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。动脉瘤 直径小于0.5cm属于小型，直径在0．6-1.5cm为一般 型，直径在1.6-2.5cm属大型，直径大于2.5cm的为 巨大型。直径小的动脉瘤出血机会较多。颅内多发性 动脉瘤约占20％，以两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。 体征和症状 脑动脉瘤在发生破裂之前可以不引起任何症状,但约有半数的病人在动脉瘤发生大量出血之前有警兆症状，其中最常见的症状是由动脉瘤小量漏血所造成的突发剧烈的头痛，犹如头被棒子重击一般；其次是因动脉瘤增大压迫邻近神经组 织而引起症状如眼睑下垂、一侧眼睛睁不开、复视、偏盲、 视力丧失以及面部疼痛等。另外亦有因血管痉挛而出现缺 血症状如头晕等。因此疑似上述的警兆症状出现时，应找 神经外科医师诊治，脑动脉瘤出血前的诊治是减少死亡率 和致残率的最佳方法。 一旦脑动脉瘤发生破裂,通常出现突发剧烈的头痛, 这种头痛是瞬间且未曾经历过的头部犹如晴天劈裂样的
颅内动脉瘤手术及介入比较2015年SAH治疗指南
一、动脉瘤介入治疗 Guglielmi等于1991年报道可通过血管介入技术放置铂制电离可脱弹簧圈栓塞动脉瘤，弹簧圈可导致血栓形成，将动脉瘤与循环阻隔开来。但是弹簧圈栓塞过程中存在动脉瘤穿孔、缺血等风险。动脉瘤SAH研究（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）报道介入治疗2个月内的病死率及致残率总和为25.4％。影响栓塞治疗效果的因素为再出血率及栓塞是否完全。 二、动脉瘤手术治疗 手术治疗能降低再出血风险。动脉瘤夹闭术的效果与夹闭是否完全有关。Brilstra 等研究发现，与保守治疗相比，动脉瘤夹闭术可使再出血风险下降19％。国际合作动脉瘤手术时机研究显示SAH的手术时间与术前再出血密切相关（0-3d，5.7％；4-6d，9.4％；7-10d，12.7％；11-14d，13.9％；15-32d，21.5％），延迟手术影响预后。 三、手术与栓塞治疗的比较 对一个具体的患者来说，选择合适的治疗方法对预后有重要的影响。 （一）如何选择动脉瘤治疗的方法 动脉瘤的部位与采取何种治疗方法有关。大脑中动脉动脉瘤由于其形态不一，所以使用弹簧圈栓塞有一定困难，而外科手术夹闭的治疗效果则相对较其他部位更
好。但大脑后循环动脉瘤尤其是基底动脉顶端动脉瘤则较难手术治疗，这些部位的动脉瘤用弹簧圈栓塞更佳。 并发症和患者病情将影响治疗方式的选择，例如，大面积的实质血肿具有占位效应时，医生会倾向于用开颅减压术去除血肿以降低颅内压，若是神经功能较差或有明确的脑肿胀但没有占位效应的患者，医生会倾向于介入治疗。联合使用栓塞术和减压手术可以得到良好的效果。弹簧圈栓塞不能完全治愈的，需采用手术治疗。危重患者特别是老年危重患者更适合介入手术治疗。 医师及医院的医疗水平对于治疗方式的选择也有着深远的影响。栓塞技术依赖于操作者的经验，应该有一套专业的训练项目。条件允许时，年治疗SAH例数＜10例的医院最好把患者转给年治疗SAH例数＞35例的医疗机构。 （二）介入治疗与手术治疗比较 目前比较介入与手术治疗效果的大型、前瞻性、随机对照试验是ISAT，从9559例SAH患者中入选2143例，术前评估，然后随机分为介入或手术治疗组，1年后评估。下面为两组比较的结果。但这些结果的前提是患者年轻、清醒、为前循环动脉瘤，尚不能普及到其他不同情况。
脑动脉瘤早期有什么表现
脑动脉瘤早期有什么表现 脑动脉瘤是一种常见脑颅疾病，是由颅内动脉管壁的先天性缺陷和颅内压力增高而造成的，了解脑动脉瘤的症状有利于我们对疾病进行及时的治疗，下面就为大家详细介绍脑动脉瘤早期有什么表现，希望能帮助大家。 脑动脉瘤早期有什么表现： 40%～60%的动脉瘤在破裂之前有某些先兆症状，这是因为动脉瘤在破裂前往往有一个突然扩张或局部少量漏血的过程。其中动眼神经麻痹是后交通动脉动脉瘤最有定侧和定位意义的先兆破裂症状。 脑动脉瘤的出血症状： 80%～90%的动脉瘤病人是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现，故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见。 (1)诱因与起病： 部分病人在动脉瘤破裂前常有明显的诱因，如重体力劳动、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情绪激动、忧虑、性生活等。部分病人可以无明显诱因，甚至发生在睡眠中。多数病人突然发病，通常以头痛和意识障碍为最常见和最突出的表现。 (2)出血引起的局灶性神经症状： 蛛网膜下腔出血引起的神经症状为脑膜刺激症，表现为颈项强硬，克氏征阳性。大脑前动脉动脉瘤出血常侵入大脑半球的额叶，引起痴呆、记忆力下降、大小便失禁、偏瘫、失语等。大脑中动脉动脉瘤出血常引起颞叶血肿，表现为偏瘫、偏盲、失语及颞叶疝等症状。后交通动脉动脉瘤破裂出血时可出现同侧动眼神经麻痹等表现。 (3)全身性症状： 破裂出血后可出现一系列的全身性症状： A.血压升高：起病后病人血压多突然升高，常为暂时性的，一般于数天到3周后恢复正常。
B.体温升高：多数病人不超过39℃，多在38℃左右，体温升高常发生在起病后24～96h，一般于5天～2周内恢复正常。 C.脑心综合征：临床表现为发病后1～2天内，一过性高血压、意识障碍、呼吸困难、急性肺水肿、癫痫，严重者可出现急性心肌梗死(多在发病后第1周内发生)。意识障碍越重，出现心电图异常的几率越高。 D.胃肠出血：少数病人可出现上消化道出血征象，表现为呕吐咖啡样物或柏油样便。 (4)再出血： 动脉瘤一旦破裂将会反复出血，其再出血率为9.8%～30%。据统计再出血的时间常在上一次出血后的7～14天，第1周占10%，11%可在1年内再出血，3%可于更长时间发生破裂再出血。 (5)局部定位症状： 动脉瘤破裂前可有直接压迫邻近结构而出现症状，在诊断上这些症状具有定位意义。常见的局部定位症状有： ①颅神经症状：这是动脉瘤引起的最常见的局部定位症状之一，以动眼神经、三叉神经、滑车神经和展神经受累最常见。 ②视觉症状：这是由于动脉瘤压迫视觉通路引起的。Willis环前半部的动脉瘤，例如大脑前动脉动脉瘤、前交通动脉动脉瘤可压迫视交叉而出现双颞侧偏盲或压迫视束引起同向偏盲。 ③偏头痛：动脉瘤引起的典型偏头痛并不多见，其发生率为1%～4%。头痛多为突然发生，常为一侧眼眶周围疼痛，多数呈搏动性疼痛，压迫同侧颈总动脉可使疼痛暂时缓解。 (6)颅内压增高症状： 一般认为动脉瘤的直径超过2.5cm以上的未破裂的巨大型动脉瘤或破裂动脉瘤伴有颅内血肿时可引起颅内压增高。巨大型动脉瘤引起的眼底水肿改变，与破裂出血时引起的眼底水肿出血改变有所不同，前者为颅内压增高引起的视盘水肿，后者多为蛛网膜下腔出血引起的视盘水肿、视网膜出血。 (7)特殊表现：
1例颅内多发动脉瘤患者的护理
1例颅内多发动脉瘤患者的护理 发表时间：2017-01-04T11:17:49.287Z 来源：《医药前沿》2016年12月第35期作者：张锐 [导读] 患者女性 59岁，因突发头痛伴恶心呕吐3小时于2015-5-14 平车收入我科，既往高血压10余年。（济南军区总医院神经外科山东济南 250031） 【关键词】多发动脉瘤；护理 【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）35-0232-02 颅内动脉瘤是由于脑动脉局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起,其破裂出血多以蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage,SAH)为首发症状,患者剧烈头痛,严重者出现意识丧失和神经功能障碍。首次发病半年内再次出血率为30%～50%,再次出血死亡率为25%～35%而多发性动脉瘤(multiple intracranial aneurysms,MIA)是指颅内同时有两个或两个以上的动脉瘤。 1.病例介绍 患者女性 59岁，因突发头痛伴恶心呕吐3小时于2015-5-14 平车收入我科，既往高血压10余年，口服氨氯地平片，血压控制平稳。入院查体：意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在。体温：36.7℃，脉搏92次/min,呼吸22次/min,血压153/96mmHg,头颅正常，无畸形，颈部抵抗。头颅CT示：广泛蛛网膜下腔出血。CTA检查示右侧颈内动脉C1段动脉瘤，右侧大脑中动脉M1段动脉瘤。与2015-5-16在全麻下经右侧翼点入路分别夹闭颈内动脉和大脑中动脉动脉瘤，手术顺利，麻醉满意，出血约750毫升，输血800毫升，留置硬膜外引流管一根，患者呈嗜睡状态带气管插管返回术后观察室，给予持续心电监护，持续低流量氧气吸入，术后第三天安全拔出硬膜外引流管并转至普通病房，于术后14天，复查CTA动脉瘤夹闭良好，切口愈合好，术后恢复好，已下床活动，康复出院。 2.护理 2.1 护理问题 2.1.1出血颅内动脉瘤破裂出血的死亡率很高，初次出血占15%，再次出血的死亡率高达70%[1]。该患者均以蛛网膜下腔出血发病，病人病情重、危险性高，而术后出血为最严重的并发症，多发生于24～48小时内，随时有可能而导致并发症脑水肿，癫痫，脑积水，继发性脑缺血等。 2.1.2疼痛术前由于蛛网膜下腔出血引起疼痛，术后切口引起的疼痛，均使患者难以忍受。 2.1.3焦虑，恐惧患者及家属对该疾病的知识缺乏，当被告知需要手术治疗，而且风险很大，考虑术后预后及经济压力，让患者及家属焦虑无比。 2.2 护理措施 2.2.1术前护理入院后严密监测病情：瞳孔和神志有无变化，肢体活动，肌张力有无异常，预防颅内高压和再出血，遵医嘱给予止血血管痉挛，早期使用钙离子通道阻滞剂，尼莫通是一种具有脑组织选择性的钙离子通道阻滞剂，能有效缓解脑血管痉挛，改善脑缺血。做好基础护理，遵医嘱做术前准备，带好腕带，备皮、备血、留置导尿管向和家属患者介绍治疗概况，帮助患者增强信心和安全感，保持心情舒畅。 2.2.2术后护理 2.2.2.1体位： （1）全麻清醒前，去枕平卧位，头偏向一侧。 （2）全麻清醒后头部抬高15～30° 2.2.2.2病情观察： （1）严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况。 （2）全麻术后护理常规： ①手术方式、了解手术方式、术中情况、麻醉情况等 ②吸氧2～3 l/min ③持续心电监护 ④床档保护防止坠床，必要时行四肢约束。 （3）伤口观察及护理:若有渗血、渗液及时报告医生更换敷料。 （4）呼吸道管理： ①及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 ②有气管插管时注意观察呼吸频率和幅度、血氧饱和度，若出现不耐管或咳嗽、吞咽反射等，应及时通知医生拔管。（5）做好伤口引流管及导尿管的护理： 妥善固定、保持通畅，每日观察、记录引流液的颜色、性质和量，必要时根据医嘱冲洗。 （6）术后并发症的观察及护理： ①预防术后出血：术后出血为最严重的并发症，应密切观察，多发生于24～48小时内密切观察引流液的颜色和量及意识、瞳孔、生命体征，随时CT复查，遵医嘱使用止血类药物和抗痉挛药物。 ②预防术后感染：遵医嘱使用抗生素，遵医嘱药物或物理降温。 ③下肢深静脉血栓：术后第三天鼓励其尽早进行肢体的主动或被动活动。如：抬高下肢高于心脏水平、踝泵训练、抬腿运动等,病情允许时鼓励其早日下床活动。观察肢体末梢血液循环：触摸足背动脉、皮肤温度，观察皮肤颜色、有无肿胀、感觉有无异常等。 2.2.2.3用药情况： 向病人及家属介绍所用药物名称、药物作用、副作用及不良反应等。 2.2.2.4饮食： 术后6小时内禁食水，6小时后遵医嘱给予流质或半流质饮食或软食，鼓励患者经口进食，少量多餐。
脑动脉瘤破裂的原因分析及护理对策
脑动脉瘤破裂的原因分析及护理对策【关键词】脑动脉瘤破裂出血护理 脑血管畸形包括动静脉畸形（AVM）、海绵状血管畸形、静脉畸形、毛细血管畸形。AVM是一团发育异常的病理脑血管，是由一支或几支动脉供血，不经毛细血管床，直接向静脉引流。畸形血管团小的直径不及1cm，大的可达10cm以上，体积可随人体发育而增长，其周围脑组织可因缺血而萎缩，呈胶质增生带，有时伴有陈旧性出血。AVM出血的诱因大多数可归纳为：剧烈运动，情绪激动，排便用力，剧烈咳嗽，饮食及天气、血压、季节等变化。因此做好AVM患者的病情观察、保持大便通畅，做好AVM破裂出血的相关宣教知识和心理护理对预防AVM的破裂出血至关重要，现将预防AVM出血的相关因素和护理对策分析如下。 1临床资料 1.1一般资料2006年6月～2008年12月共收治AVM患者19例，发生AVM破裂出血19例，其中男8例，女11例，年龄9～45岁。本组总结出血诱因：剧烈运动4例、情绪激动3例、便秘后用力排便2例、血压突然升高1例、搬动与过早下床活动1例。静息状态下8例。 1.2方法本组病例中多数患者以脑内出血，部分为蛛网膜下腔出血入院，病情稳定后行数字减影造影检查确诊为AVM。 1.3治疗结果治愈17例，其中10例AVM行经血管内介入栓塞，术后康复出院；3例行手术切除，术后康复出院；2例行立体定向治疗康复出院；放弃治疗1例，死亡1例。
2针对性护理 2.1严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化患者意识水平的变化是反映病情轻重的重要指标，以便掌握病情变化，严密观察意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压的变化，及时发现出血和再出血的体征（如脉搏慢而有力、瞳孔不等或散大、呼吸由快变慢、血压升高等），因此要加强巡视，保证患者安全。本组有1例患者是在静息状态下破裂出血的，做到及早发现病情变化及时抢救对患者的预后至关重要［1］。 2.2保持安静，尽量减少探视给患者一个安静的环境，尽量减少不必要的搬动以降低脑代谢减少需氧量。出血的患者应绝对卧床休息4～6周，头部抬高15°～30°。绝对卧床休息是为了减少破裂出血，AVM再出血者占8%，最多出血3次，再出血的患者40%～65%死亡。再出血发生在第一次出血后7天内的最多。因此护理中要注意将患者安置在安静、空气新鲜的病室，限制探视，绝对卧床休息，避免情绪激动、用力咳嗽等诱因，防止破裂出血。 2.3合理饮食，保持大便通畅（1）给予患者清淡易消化的食物，进食困难的患者应给予流质饮食，以保证营养的供给，并记录好出、入量，保持水、电解质的平衡。对于有高血压患者，宜低钠饮食，控制钠盐的摄入，适当运动。（2）了解患者每日大便情况，有便秘患者及时遵医嘱处理，鼓励患者多食粗纤维食物、蔬菜和水果，保持大便通畅，必要时遵医嘱给予服用缓泻药，小量灌肠或使用肛门栓剂，以促进排便。避免因大便干燥而用力排便而增加颅内压，导致AVM出血的发生。维持规律的排便时间也有利于康复的训练。
颅内肿瘤切除术后颅内感染的危险因素研究
颅内肿瘤切除术后颅内感染的危险因素研究 宋开义1；王慧琪1；田继辉2；刘仲涛2；刘文庆2 ；霍显浩1 ；侯乾1 (1.宁夏医科大学，银川750004；2.宁夏医科大学总医院神经外科，银川750004) 摘要：目的探讨和研究颅内肿瘤切除术后颅内感染相关危险因素，为预防及降低颅内感染的发生率提供一定的依据。方法2010-2012年我院神经外科共626例接受开颅手术的颅内肿瘤患者，其中感染129例，未感染497例，先将导致感染的可能危险因素进行单因素分析，然后将有显着差异的因素进行Logistic回归分析。结果单因素分析显示：手术时间>3小时、后颅窝手术、显微镜、动脉瘤夹、彩色多普勒超声使用是颅内肿瘤切除术后颅内感染相关因素。Logistic回归分析示：后颅窝手术、动脉瘤夹是颅内肿瘤切除术后颅内感染的独立危险因素（P<0.05）。结论后颅窝手术、动脉瘤夹是颅内肿瘤切除术后颅内感染的独立危险因素。 【关键词】：开颅手术；颅内肿瘤；颅内感染；危险因素 【中国图书馆分类号】R651.11 【文献标志码】A Risk factors related to intracranial infection after the removal of intracranial tumor Author:Song Kaiyi1,Wang Huiqi1,Tian Jihui2,Liu Zhongtao2,Liu Wenqing2,Huo Xianhao1,Hou Qian1 (1.Ningxia Medical University,Yinchuan,750004,China;2.General Hospital of Ningxia Medical University,Yinchuan,750004,China) 【Abstract】Objective To explore the risk factors related to the intracranial infection after the removal of intracranial tumor in order to provide the basis for its prevention and treatment. Methods Of 626 patients who underwent a removal of intracranial tumor from 2010 to 2012 in our department, 129 had intracranial infection and 497 not. The possible risk factors related to the intracranial infection were analyzed by the single factor analysis. The significant risk factors shown by the single factor analysis were analyzed by multivariate logistic regression analysis. Results The single factor analysis showed that risk factors related to the intracranial infection after the removal of intracranial tumor included more than 3 hours operative duration,posterior cranial fossa operation,microscope,aneurysm clip,Color Doppler ultrasound.The multivariate logistic regression analysis showed that the independent risk factors related to the intracranial
颅内动脉瘤疾病查房
疾病查房教案 查房题目：自发性蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤 查房对象：74床向华山学时数：2 查房目标：1、熟悉颅内动脉瘤的发病机理 2、了解颅内动脉瘤诊断及治疗新进展 3、掌握颅内动脉瘤的临床表现，相应的护理措施 重点分析内容：1、颅内动脉瘤的发病机理 2、颅内动脉瘤的临床表现 3、该患者存在的护理问题及相关护理措施 4、该患者尚未解决的问题，讨论护理措施。 拟提的问题：1、简述动脉瘤的发病机理 2、动脉瘤的临床表现是什么 3、动脉瘤如何治疗 4、该患者主要护理问题及相关护理措施 小结： 通过本次疾病查房，不仅让大家巩固了原有的知识，而且充实了新知识，新技术，以便跟上医疗变化的节奏。主查者资料准备充分，全科护士积极参与，回答问题踊跃，气氛非常活跃，达到了预期目标。不足之处是回答问题欠全面，今后要多加强业务学习 2009年2月12日
疾病查房 日期 2009-2-12 主持人葛庆青职务护士长 主讲人周宁颖职称护师地点神经外科办公室参加人员： 病人姓名向华山年龄：39岁床号：74床 住院号： 诊断：自发性蛛网膜下腔出血前交通动脉瘤 葛庆青主管护师： 一、疾病概况 1. 蛛网膜下腔出血的概念及病因? 蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH）: 颅内动脉或静脉破裂，血流进入蛛网膜下腔即形成SAH。 病因: 1)自发性（Spontaneous SAH）:动脉瘤 51% 脑AVM 高血压动脉硬化其他 2)外伤性 2.何为颅内动脉瘤？（黄维） 颅内动脉瘤是动脉壁的中层和外层因软弱或缺损形成囊状膨出。,主要由于管壁先天性缺陷、动脉粥样硬化、高血压引起。发病率居脑血管意外第3 位,仅次于脑血栓形成和高血压脑出血,其致残率和致死率很高。本病好发于40一60岁中老年人，青少年少见。小于60岁：男>女（56%：44%）,大于6岁：女>男（56%：44%） 3.疾病病因 动脉瘤发病原因尚不十分清楚。动脉壁先天缺陷学说认为，颅内Willis
颅内动脉瘤
颅内动脉瘤 颅内(主要指脑)动脉管壁的局部异常扩张、膨出，常呈囊状。瘤体常很小，故一般不引起神经系统定位体征。本病以中老年多见，本病高峰年龄是40～60岁。女性发病率略高于男性。本病的主要危险在于动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血。约50％的病人死于首次的蛛网膜下腔出血，25％死于10年内的第二次出血。半数以上的蛛网膜下腔出血系动脉瘤破裂所致。动脉瘤的发生率约为0.5～1％。因颅内动脉瘤反复出血的发生率与死亡率都很高，故蛛网膜下腔出血的病人应进行全脑血管造影，以便及早发现动脉瘤并积极予以外科处理。 1、病因：可分五类。先天性动脉瘤亦称囊状动脉瘤,占80～90％；其他四类(细菌性动脉瘤、外伤性动脉瘤、动脉硬化性动脉瘤和夹层性动脉瘤)均少见。先天性动脉瘤的发展有三个主要因素：动脉壁发育缺陷；动脉粥样硬化；高血压。这三个因素在不同年龄组的病人起着不同的作用，在儿童期以前发育缺陷起主要作用，在中年人三个因素都起作用，而到老年则动脉硬化和高血压起主要作用。 2、解剖分布：颅内动脉瘤好发于脑底大动脉环(威利期氏动脉环)的动脉分叉或分支处。主要位于前半环的颈内动脉系统(占87～97％)，位于后半环的椎－基底动脉系统者只占 5.5％。劲内动脉瘤指从入颅腔到分为大脑前、中动脉分叉部这一段颈内动脉上发生的动脉瘤，占所有颅内动脉瘤的41.3％。大脑前动脉瘤约占所有颅内动脉瘤的1/3。前交通动脉区的动脉瘤最多见,占28％，单就此一部位来讲，居颅内各部动脉瘤之首。大脑中动脉瘤约占所有颅内动脉瘤的1/5。椎-基底动脉系统动脉瘤较少见。综上可见，颅内动脉瘤似乎好发于某些特殊部位，即前交通动脉部、颈内动脉－后交通动脉部、大脑中动脉的分叉部和基底动脉分叉部，这四个部位的动脉瘤约占所有动脉瘤的70％。 3、病理：先天性动脉瘤呈囊状，亦称囊状动脉瘤。为圆形或椭圆形的袋状膨出，有的呈分叶状，有的形态不规则。直径2mm～12cm，83％的动脉瘤最大直径在1cm以下。大于 2.5cm者称为巨大动脉瘤。动脉瘤远侧最突出的部分称为顶(或底)，与载瘤动脉相连的狭窄部称为劲(或基部或瘤蒂)，在顶与颈之间的囊状部分称为体部或腰部(见图单个囊状动脉瘤模式)。一般动脉瘤囊大者，其颈部也较粗，反之亦然。 有的动脉瘤囊上有小的隆起，称为小阜或小泡，常为将发生破裂之处，或为破裂后的遗迹。有时可见有小动脉从载瘤动脉或附近动脉发出，与动脉瘤囊相通，称迷走动脉，血流不经过瘤颈而由迷走动脉直接注入囊内。迷走动脉最常见于前交通动脉瘤。迷走动脉在手术中至关重要，若只夹闭瘤颈而未处理迷走动脉，则动脉瘤会继续充盈而使手术失败。动脉瘤壁由胶原组织组成，无肌层，内弹力层亦断裂或消失，内膜增厚，外膜也不规则。若动脉瘤曾有破裂，则破口处由胶原组织和纤维组织修复。动脉
动脉瘤常见的并发症有哪些
动脉瘤常见的并发症有哪些 动脉瘤常见的并发症 颅内动脉瘤 动脉瘤有什么并发症 一、并发病症 动脉瘤栓塞术后常见的并发症有： 1、动脉瘤再破裂是血管内栓塞术的严重并发症,因血压急剧波动、术中机械刺激、术后抗凝治疗凝血机制改变引起的。瘤体的破裂与死亡率随着年龄的增加而上升。病人可突然出现精神紧张、痛苦表情、躁动、剧烈头痛、不同程度的意识障碍、小便失禁。急查CT示蛛网膜下腔出血,腰穿可见血性脑脊液。护理病人随时一定要细心观察,及时发现并通知医生及时处理。术后入神经外科ICU仔细观察病人的意识状态、瞳孔变化、肢体活动情况、生命体征特别是血压和呼吸改变。对血压高者控制性降低,将血压降至16 /1 lKpa左右。对清醒病人,指导其绝对卧床48～72h, 48h内勿剧烈晃动头部,保持情绪稳定及大便通畅。 2、脑血管痉挛是颅内动脉瘤栓塞术后常见的并发症。若病人出现一过性神经功能障碍,如头痛、血压下降、短暂的意识障碍及肢体瘫痪,可能是脑血管痉挛所致。应及时报告医生,进行扩容、解痉治疗。持续低流量吸氧,改善脑组织缺氧。护理病人随时要特别注意神经系统症状的改变,并做好病人的心理护理。血管造影、栓塞所至的痉挛常可持续3～4周,为防脑血管痉挛,临床上常用尼莫同持续微量泵泵入。尼莫同是一种高度选择性作用于脑组织的钙离子拮抗剂,它既能直接扩张脑血管,增加脑血流量又可作用于神经元细胞,增强其抗缺血、缺氧的能力,加速其正常生理活动恢复。在应用尼莫同时应严密监测心率、血压变化,如血压下降、面色潮红、心悸等反应,应及时减慢滴速或停药。同时给予补液、扩容与支持治疗。 3、穿刺部位血肿血肿易发生在术后6h内,原因是动脉血管弹性差、术中肝素过量或凝血机制障碍,术后穿刺侧肢体活动频繁、局部压迫力度不同等。主要表现为局部肿胀、瘀紫。病人手术毕安全回病房后,一定嘱病人平卧24h,伤口沙袋压迫6h,同时穿刺部位侧下肢禁屈曲、制动。随时观察穿刺点局部渗血、血肿情况。小血肿一般不与处理,几天后可自行消退。如出血量大,血压下降,出现大血肿,除压迫股动脉加压包扎外, 24h后可热敷局部,足部抬高,以利于静脉回流,并注意观察病人足背动脉搏动情况。 4、脑梗塞形成术后血栓形成或血栓栓塞引起脑梗死是手术的并发症之一。严重者可因脑动脉闭塞、脑组织缺血而死亡。术后应早期严密观察语言、运动和感觉功能的变化,经常与患者交流,以便及早发现病情变化。如术后发现一侧肢体无力、偏瘫、失语甚至神志不清等。应考虑脑梗塞的可能,立即通知医生及时处理。术后患者处在高凝状态,常规给予短期48h 肝素化,配合长期阿斯匹林治疗,以防脑梗塞。治疗时密切观察有无出血倾向,每10～30min测血压一次,并详细记录,观察牙龈、结膜、皮肤有无出血点,大小便颜色,以及头痛、呕吐等颅内出血症状。 5、下肢血栓栓塞治疗中,不同程度的血管内皮受损均可造成下肢动脉血栓的形成。表现为术侧下肢皮肤不同程度发绀或下肢疼痛明显,足背动脉搏动较对侧明显减弱,提示下肢栓塞的可能。术后每15～30min触摸足背动脉1次,观察下肢末梢循环情况,如足背动脉搏动有无减弱
颅内后循环动脉瘤的手术治疗
颅内后循环动脉瘤的手术治疗 吴斌 后循环动脉瘤的手术风险及手术难度，要明显高于前循环动脉瘤。有观点认为，前循环动脉瘤应以手术为主，而后循环者应以介入为主。此观点有一定道理。但根据具体病情，甚至我们的国情，并结合我们的经验、观念、手术器械和手术技巧的进步，现在此类动脉瘤的治疗，在我院仍以手术为主。 为什么后循环动脉瘤手术风险大、难度高？后循环实际上就是椎-基底动脉系统。它位于后颅凹脑干腹侧。此处空间狭小、神经密集，脑干的供血主要依赖于此系统。故如这里发生动脉瘤，即使其瘤体很小，因制约因素很多，在手术操作上仍会困难重重。另外，后循环动脉瘤与前循环相比，复杂巨大者较多。发病常伴有先天因素。病理上夹层多见，瘤内常见大量血栓。所以，这类动脉瘤的起病，多会以占位性压迫症状为首发表现。而介入治疗对于解除占位效应就无能为力了。下面我具体谈谈一些常见典型的后循环动脉瘤的手术方法、原则。 1、基底动脉顶端动脉瘤。这类动脉瘤应是最典型的后循环动脉瘤。如瘤体较小（直径约2-3mm），瘤顶向上或向前时，颞枕开颅或翼点入路均可。颞枕开颅的优点是，开颅相对简单，可从侧方观察瘤体并夹闭。尤其当瘤颈较宽时，夹闭更有优势。缺点是，因瘤体的阻挡，可能会误夹对侧的丘脑深穿支。瘤体较小时，此类误夹概率小。对于瘤顶向后时，翼点入路从前向后的观察角度，这样夹闭时更加方便，且能更清楚地看到双侧P1段的丘脑深穿支。 但如果基底动脉顶端分叉低于后床突，此时翼点入路，要考虑术中磨除部分后床突，以增加手术空间。再加上这种操作一般在颈内动脉附近（外侧）进行，如果没有一定的显微手术经验和技术，这一操作难度和风险是可想而知的。当基底动脉顶端分叉动脉瘤的瘤体较大时，一般采用翼点入路。也有人为了扩大操作空间，更好地显露基底动脉和瘤体，以利于术中临时阻断载瘤动脉，而行额眶颧入路（Dolanc）。当然，瘤体较大时，此如瘤体大于10mm，还可选择颞枕-翼点联合入路。即从颞枕方向控制载瘤动脉（基底动脉）的近心端；而从翼点方向夹闭瘤体。因此部瘤体位置深在，动脉瘤夹多选用较长头的直夹（780型）。至于P2 段以后的大脑后动脉动脉瘤的治疗相对简单，手术一般以翼点入路和颞枕入路为主，在此不专以讨论。 2、小脑上动脉动脉瘤。 此部比上述基底动脉顶端分叉处的动脉瘤，位置更行靠下，已至桥脑腹侧。这时，翼点入路就会显露不佳。若使桥脑腹侧的暴露更加直接充分，乙状窦前入路是很好的选择。如若瘤体并不与基底动脉主干相关，也可选择颞枕开颅入路。当然，额眶颧入路也是一个不错入路。 3、小脑前下动脉动脉瘤。 此处动脉瘤已位于桥脑腹侧的下端，从控制载瘤动脉的角度来看，手术暴露更困难，更复杂。至于采用那种手术入路，主要取决于瘤体的大小、形态、位置及瘤体与基底动脉的关系等。瘤体较小而与基底动脉关系不甚密切时，可用简单的乙状窦后入路（CPA开颅）。反之，根据具体情形，可选择自上而下的乙状窦前入路或也可选择自下而上的远外侧（或扩大远外侧）入路。 4、椎动脉动脉瘤。 5、小脑后下动脉动脉瘤。 虽然，此类动脉瘤已位于延髓腹侧，手术风险更形加大。但若不属大或复杂动脉瘤，瘤体未累及小脑后下动脉（pica）和基底动脉起始部（双侧椎动脉汇合处），
Hunt-Hess III级及其以上颅内动脉瘤的处理的综述
Hunt-Hess III级及其以上颅内动脉瘤的处理 Treatment of intracranial aneurysms of Hunt-Hess grade III and poorer 【摘要】目前颅内动脉瘤破裂的病死率和残废率仍很高，是神经外科领域的一个难点。颅内 动脉瘤的治疗方法主要是显微外科手术和介入血管内治疗及上述两种方法的联合应用。就显微手术治疗而言，手术时机的问题一直是神经外科领域争论的焦点之一。不过目前对Hunt－Hess分级中I、II级的病人已达成共识，即何时手术均可，但早期更好。对III级及其以上的病人仍有很大争议，对这样的病人其综合治疗在很多方面尚未达成共识。本文就目前分级不良动脉瘤手术治疗的现状及进展进行综述。 【关键词】动脉瘤蛛网膜下腔出血手术时机治疗尽管目前影像学诊断技术、显微外科技术及 介入血管内治疗技术已有长足进步，但颅内动脉瘤(aneurysm,AN)破裂的病死率和残废率仍很高，仍然是神经外科领域的一个难点。颅内动脉瘤的分级目前国内外普遍采用Hunt－Hess（1958年）分级。分级的目的是评估病人的病情及对预后进行判断，同时也有助于学术交流。目前颅内动脉瘤的治疗方法主要是显微外科手术和介入血管内治疗及上述两种方法的联合应用。就显微手术治疗而言，手术时机的问题一直是神经外科领域争论的焦点之一。不过目前对Hunt－Hess分级中I、II级的病人已达成共识，即何时手术均可，但早期更好。对III级及其以上的病人仍有很大争议，对这样的病人其综合治疗在很多方面尚未达成共识。以下对此做一综述。 1.手术治疗时机 动脉瘤手术根据时机的不同，可分为早期手术(early operation)、间期手术（intermediate）和延期手术(late operation)。早期手术是指患者到达医院后，在血管痉挛期之前尽早施行手术治疗（一般为起病72小时之内）。它主要的优点在于最大程度上避免了动脉瘤再次破裂。已有大宗资料证实，动脉瘤再出血高峰是在初次出血后24小时之内及一周之末,而且动脉瘤再出血死亡率高达75%左右，III级以上动脉瘤患者再出血死亡率大于80%。显然延期手术会使相当病人因再出血而死亡,从而失去治疗机会。因此动脉瘤破裂后主张早期或超早期急诊手术逐渐成为神经外科同行的共识。其中早期手术是指72小时以内，超早期则指48小时以内。早期手术的另一大优点是能够清除蛛网膜下腔和脑内的积血，引出血性脑脊液（cerebral spinal fluid,CSF），以减少血红蛋白分解产物对血管的刺激，从而减轻血管痉挛，降低颅内压。由于夹闭动脉瘤效果确实，术后可积极的行“三高”疗法(triple-H therapy,即hypertension,hypervolemia,hemodilution)、扩张脑血管、增加脑灌注、改善微循环以及引流血性脑脊液以缓解致命的动脉痉挛。同时早期手术可减少急性脑积水的发生。但早期手术也有其缺点，首先急性期手术在麻醉诱导期间及开颅过程中，易造成动脉瘤再次破裂出血。另外急性期脑组织肿胀较严重、顺应性较差，手术暴露动脉瘤困难,容易损伤脑组织，进一步加重脑水肿。再者夹闭过程中，机械牵拉载瘤动脉及其附近重要血管，将加重脑血管痉挛。同时，早期手术对麻醉和神经外科医生的技术要求较高，还要依赖于早期诊断。目前较为广泛应用的诊断动脉瘤的方法有DSA、CTA及MRA。DSA为传统的诊断动脉瘤的方法，诊断阳性率高。但DSA较之CTA、MRA步骤繁琐，检查时间较长，且为有创检查。CTA为新兴的诊断动脉瘤的方法，它因方法简单，用时较短、创伤小、诊断率高、适合面广等优点逐渐为广大医务工作者接受。而且CTA能显示动脉瘤及载瘤动脉与颅底骨骼之间的相对位置关系，为手术提供了更多的方便，是其特有的优势。III级及其以上病人都有不同程度的意识障碍或神经功能缺失，更加适合行CTA检查。随着显微神经外科技术及影像学的不断发展，早期手术将逐渐成为III级及其以上动脉瘤病人的主要治疗方法。间期手术是指在血管痉挛期行手术治疗（一般为3－
颅内动脉瘤术后常见并发症——病例讨论总结小结
颅内动脉瘤术后常见并发症 一. 颅内动脉瘤的概念及分类: 颅内动脉瘤是指脑动脉壁的异常膨岀部分，是引起自发性蛛网膜下腔岀血的最常见原因。病因尚 二. 临床分级（Hunt-Hess分级）： 1级：无意识障碍，轻微头痛，项硬，无神经系统功能障碍： 2级：无意识障碍，中度头痛，项硬，轻偏瘫及脑神经障碍，如动眼神经麻痹； 3级：轻度意识障碍，烦躁，轻度神经功能障碍，其程度同2级： 4级：中度意识障碍，偏瘫，去大脑强直及自主神经功能障碍： 5级：深昏迷、去大脑强直、频死状态。 三. 术后并发症： 1.脑血管痉挛： ?脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂岀血的严重并发症之一，发生率约为40-50%.常发生在邻近载瘤动脉主干上。大多在出血3天左右发生，持续10-15天消退。 ? Auer脑动脉痉挛分级： 1级：局部血管痉挛范用不到50%； 2级：局部血管痉挛范围超过50%； 3级：弥漫广泛的血管痉挛。 ?脑血管痉挛的临床表现： 严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使整个脑功能发生紊乱。脑血管痉挛无特异症状，TCD （经颅多普勒检查）可见脑血管阻力增髙，脑血流量减少。TCD检查显示大脑中动脉平均流速（Vm）>120cm/s、大脑后动脉Vm>90cm/s、椎基底动脉系统Vm>60cin/s可诊断为脑血管痉挛。 ?脑血管痉挛的处理： 1）脑室内巻管或放腰穿置管，引流血性脑脊液：血性脑脊液刺激被认为是引起脑血管痉挛的一个重要因素。脑脊液引流有利于术后淸除蛛网膜下腔血液及减少引起脑血管痉挛的因素。 2）三高疗法：被认为有助于改善脑灌注。 髙容量：扩容CVP5-12cmH2Oo 高血压：通常将收缩压控制住150~170mmHg,平均动脉压在70~100mmHg。 高血压稀释度：HCT 30%~50%o
颅内动脉瘤介入栓塞64例并发症
颅内动脉瘤是常见的脑血管病，常以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状，正确地处理颅内动脉瘤极为重要。近年来，电解可脱性弹簧圈栓塞颅内动脉瘤技术已得到飞速发展，对减少并发症及提高栓塞率有重要临床意义。 1资料与方法 1.1一般资料选择2007年12月至2010年12月在本院接受介入栓塞治疗的颅内动脉瘤患者64例。其中男39例，女25例，年龄20～75岁，平均49.8岁。患者术前行CT血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）检查，均明确诊断为颅内动脉瘤。 1.2解剖位置动脉瘤位于颈内动脉-后交通动脉19例，颈内动脉分叉处8例，前交通动脉21例，大脑前动脉6例，大脑中动脉6例，椎-基底动脉系4例。 1.3动脉瘤瘤体判断标准以动脉瘤瘤体长度L为标准，小动脉瘤（L<5mm）19例，中等动脉瘤（5mm