4.18输血管理与持续改进

十八、输血管理与持续改进

评审标准评价要点资料审阅现场检查结果

4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血

技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。

4.18.1.1

依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。【C】

1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》

和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或

血库。

医院组织结构图；

输血科科主任聘任书；输

血科工作职责、管理制度、

岗位职责，相关技术规范

与操作规程。

2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职

能并有活动记录。

职能组织及工作记录、临

床输血管理工作制度。

3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。相关培训记录

【访谈】输血科工作人

员、临床医生、护士各1

名，考察培训情况。

4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。

“临床输血管理实施细

则”和考核办法

【B】符合“C”，并

1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进

措施并得到落实。

质量监督整改工作记录。

2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。职能部门督导工作记录。

【A】符合“B”，并

1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。

【访谈】输血科工作人员、

临床医生、护士各1名，

考察培训情况。

2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。

工作机制及定期分析、总结

的工作记录。

4.18.1.2

医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。【C】

1.有临床输血相关具体制度与规范：

（1）有输血不良反应处理规范。

（2）有应急用血预案。

（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。

（4）有采集血标本的流程。

临床输血相关制度、规范。

2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。

【访谈】输血科工作人员、

临床医生、护士各1名，

考察培训情况。

【B】符合“C”，并

输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流

程要求，共同落实输血管理相关制度。

【个案追踪】临床输血病

例2例，考察制度落实情

况。

【A】符合“B”，并

职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。

职能部门督导检查工作记

录。

4.18.2 具备为临床提供24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。

4.18.2.1

输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。【C】

1.根据医院的功能任务设置输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。

医院组织结构图；

输血科科主任聘任书。

2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践

技能的培训和考核。

输血科人员名单

输血科的培训记录

【调查访谈】输血科负责

人与工作人员

3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。输血科人员健康档案。

4.房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符

合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设置入库前血液处置室、血液标

本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。

【实地访视】输血科布

局、设施、设备。

1、实地调查输血科房屋

地点、分区；

2、实地检查输血科是否

具备规定的检验设备；

3、贮血室散热、清洁度

等环境条件，标识、空气

培养结果、消毒记录。

5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、

2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专

用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标

本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。

6.血液保存环境条件符合规定。

十八、输血管理与持续改进

【B 】符合“C ”，并

1.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五

年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。

输血科主任专业技术职称

证书

2.建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与行

政区域分开，用房面积达到相关要求。

【实地访视】输血科布

局、设施、设备。 【A 】符合“B ”，并 输血科独立设置，人员数量符合规定要求（人床比例为1:80～120或人与年发血量比1:1000U ）。 输血科人员名单 开放床位数 年度红细胞输血量

评 审 标 准

评 价 要 点

资料审阅

现场检查

结果

4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。

4.18.2.2

具备为临床提供 24 小时

供血服务的能力，满足临床工作需要。

【C 】

1.与指定供血单位签订供血协议。

输血科临床用血储备计划及供血协议

2.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。

输血管理制度中有血液库存量的规定 【实地访视】输血科值班表；配血发血登记。 3.有应急保障（通信、人员、交通）。

应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障措施，应急用血登记。

4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。

【个案追踪】规定期限内,输血的数据,包括正常渠道供血量、输血量、成分输血量、自体输血、术中输

血、非手术用血等等分。

5.有输血信息管理系统。【实地访视】输血信息管理系统。输血管理信息系统，有血液入库、贮存和发放管理功能。

【B】符合“C”，并

有急救用血的应急协调机制。应急用血登记，查看合理性。

【调查访谈】输血科负责

人与工作人员。

【A】符合“B”，并

定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。工作记录。

【调查访谈】临床医护人

员。

4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。

4.18.3.1

严格掌握输血适应证，用血合理。【C】

1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。

医院输血适应症相关规定、定

期评价及分析工作记录。

2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。

【抽查】内、外、妇产科

医师各1名，考察输血适

应症掌握情况。

【个案追踪】5份临床输血

病例，考察适应症掌握及

各项制度落实情况。【B】符合“C”，并

职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液

科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，

对存在问题督促整改。

职能部门督导工作记录。

【A】符合“B”，并

合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、

自体输血率等）均达到相关标准。

近3月输血的数据,包括

正常渠道供血量、输血

量、成分输血量、自体输

血、术中输血、非手术用

血等等

4.18.3.2

开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。【C】

1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。

为临床医护人员提供输血知

识的教育与培训记录。

【调查访谈】临床医护人

员。

2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限

认定。

临床用血申请分级管理制

度、指标明确、管理措施记

录完整。

【访谈】不同级别医师、

输血科相关人员

【B】符合“C”，并

1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。临床科室和医师临床用血评

价及公示制度、与计划的符合

性评价记录、公示资料

2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。

3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。

【A】符合“B”，并

职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质

量管理评定和医师个人用血权限的认定。

主管部门每季度对各临床科

室及医师合理用血情况进行

评价的记录，并用于科室质

量管理评定和医师个人用血

权限的认定。

4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

4.18.4.1

有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。【C】

1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的

制度，服务项目经卫生行政部门核准。

（1）血液的出入库记录完整率为100%。

（2）供、受血者血型复查率为100%。

（3）血液有效期内使用率为100%。

（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。

（5）临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经输血科（血库）医师

会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。

输血管理制度中有血液库存

管理制度,包括血液预订、接

收核对、入库、贮存、出库

及库存预警等内容

（1）血液的出入库记录完整

率为100%。

（2）供、受血者血型复查率

为100%。

（3）血液有效期内使用率为

100%。

（4）用血的申请单、发血单、

输血记录格式规范、书写规

范、信息记录完整。

（5）临床用全血或红细胞超

【实地访视】输血管理信

息系统的库存管理。

十八、输血管理与持续改进过10U履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。

2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。

【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有改进措施。职能部门和科室能按照制度和流程要求检查落实情况,定期提出总结分析和案例分析报告,对存在问题及时整改，有改进成效。

【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改

进成效。

评审标准评价要点资料审阅现场检查结果

4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

4.18.4.2

有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。【C】

1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。

（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，

并建议筛选不规则抗体。

（2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括RhD）交叉配血、输

血感染性疾病免疫标志物等指标。

（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。

（4）血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天。

（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双

人、双核对、签字制度。

输血管理制度中有输血相容

性检实验室的管理制度

(1)凡遇有输血史、妊娠史或

短期内需要接受多次输血的

患者,应开展不规则抗体筛

检。(2)按照要求规范开展输

血前检验项目:ABO正反定

型、RhD、交叉配血、输血

感染性疾病免疫标志物等指

标。(3)交叉配血必须采用能

检查不完全抗体的实验方

法。(4)血液发出后,受血者和

供血者标本于2℃~6℃保存

至少7天。（5）输血前，两

名医护人员再核对交叉配血

报告单及血袋各项内容，执

行双人、双核对、签字制度。

【个案追踪】5份临床输

血病例，考察各项制度落

实情况。

2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。

【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

输血科对输血相容性检测流

程的落实情况，存在问题的

识别及纠正记录

【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改

进成效。

职能部门对输血相容性检测

流程监督检查记录，对存在

问题识别与追踪评价记录，

以及改进效果评价记录

4.18.4.3

医院有紧急用血预案，并能得到落实。【C】

1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。

（1）有紧急用血的应对预案文件。

（2）有关键设备故障的应急措施。

输血管理制度中有紧急用血

预案及具体保障措施

(1)有紧急用血的应对预案。

(2)有关键设备故障的应急措

施。

2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【访谈】输血科负责人和

工作人员,以及院总值班、

保障措施部门人员

【B】符合“C”，并

输血科（血库）能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。

输血科对制度和流程的落实

情况，存在问题的识别及纠正

记录。

【A】符合“B”，并

通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血的执行情况（重

点夜间、节假日），与医院规定的要求保持一致。

紧急用血登记

【个案追踪】2份紧急用

血病例。【访谈】急诊科、

手术室、产房等部门。

4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

4.18.

5.1

有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）【C】

1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。

（1）有计算机管理设施用于血液管理。

（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子

文档有安全备份）。

输血管理制度中有血液贮存

质量监测与信息反馈的制

度。

2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。

（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。

（3）血液保存温度和保存期符合要求。

（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。

【实地访视】血液存放环

境

环境监测记录

(1)不同血型的全血、成分

血分型分层存放或在不

同冰箱存放,标识明显

3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。(2)储血冰箱有不间断的温度监测与记录。(3)血液保存温度和保存期符合要求。

(4)贮血冰箱定期消毒,记录保存完整。

(5)贮血冰箱定期进行细菌监测,记录保存完整。输血器械符合国家标准,“三证”齐全

4.血袋按规定保存、销毁，有记录。输血管理制度中有血袋保存、销毁的规定，工作记录。

5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。医院管理制度中有一次性输血耗材的无害化处理的规定，工作记录。

【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。

输血科自查记录、整改措施。

【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。职能部门对制度和流程监督检查记录，对存在问题识别与追踪评价记录，以及改进效果评价记录。

十八、输血管理与持续改进

评审标准评价要点资料审阅现场检查结果

4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血

不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

4.18.

5.2

对血库领出血液进行检查核对。（★）【C】

1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。

（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的

血袋，并确认受血者是否正确。

（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型

无误。

（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹

象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

医院管理制度中有采集血标

本的流程，核对标本标识与

受血者相符的流程。

【实地访视】输血科发放

血液的过程：输血科发血

者和临床科室领血者共

同按规定或流程执行核

对

(1)血液发出前,必须核对

用于输血的血液,其标签

标记的血型与受血者的

血型无误；(2)按规定检查

领取的血液必须与输血

记录单相符,确认受血者2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。

是否正确。(3)血液发出时必须附相容性检测的记录。(4)血液发出前,还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象,以及其他肉眼可见的任何异常现象。

【B 】符合“C ”，并

输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 输血科与临床科室对制度和流程的落实情况，存在问题的

识别及纠正记录

【A 】符合“B ”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

职能部门检查和整改记录

4.18.

5.3

有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。【C】

医院有输血前和输血期间的血液管理制度：

（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血

后的监测中的安全。

（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁

进行，必须有记录。由两名工作人员来核对。

（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。（4）制定使用输血器和辅助

设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。

（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。

（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液

中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否

则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。

（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。

（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的

征兆，记录在病历中。

（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者

的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。

输血全过程的血液管理制度

(1)医院有明确规定的流程,

确保患者输血过程中的安

全。(2)输血前在患者的床旁

由两名工作人员准确核对受

血者和血液信息。(3)明确规

定从发血到输血结束的最长

时限。(4)制定使用输血器和

辅助设备(如血液复温)的操

作规范与流程。(5)在血液输

注过程中不得添加任何药

物。(6)输血中要监护输血过

程,及时发现输血不良反应

及时处理。(7)输血全过程的

信息应及时记录于病历中。

【个案追踪】5份病历。

【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

临床科室定期对输血病例进

行检查，发现问题提出整改

的记录。

【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有

职能部门对输血制度与流程

进行督导的记录。

十八、输血管理与持续改进

改进成效。

评审标准评价要点资料审阅现场检查结果

4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血

不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

4.18.

5.4

有控制输血感染的方案与实施情况记录。【C】

1.有控制输血感染的方案：

（1）有落实控制输血感染方案的执行记录。

（2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。

（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。

（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。

（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。

（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。

（7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度

与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。

查阅控制输血感染的制度、

工作记录。

【个案追踪】抽查3份输

血病历，检查制度落实情

况。

【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。

科室工作记录。

【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改

进成效。

职能部门监督工作记录。

4.18.

5.5

有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）【C】

1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主

管医师报告。

（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），

立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血

性输血反应。立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。

2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标

本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。

（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科

主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时

重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。

输血管理制度中有控制输血

严重危害(SHOT)的预案。登

记与记录完整。

(1)监测输血的医务人员经

培训,能识别潜在的输血不

良反应症状。

(2)有确定识别输血不良反

应的标准和应急措施。

(3)发生疑似输血反应时医

务人员有章可循,并应立即

向输血科和患者的主管医师

报告。

(4)一旦出现可能为速发型

输血反应症状时(不包括风

疹和循环超负荷),立即停止

输血,并调查其原因。要有调

查时临床及时处理患者的规

范。(5)输血科应根据既定流

程调查发生不良反应的原

因,确定是否发生了溶血性

输血反应。立即查证:

1)患者和血袋标签确认输给

患者的血是与患者进行过交

叉配血的血。2)查看床旁和

实验室所有记录,是否可能

将患者或血源弄错。3)肉眼

观察受血者发生输血反应后

的血清或血浆是否溶血。如

果可能,该标本应和受血者

【访谈】输血科负责人与

工作人员；调查访谈临床

医护人员。

【个案追踪】份控制输血

严重危害(SHOT)病历。

输血前的标本进行比较。4)用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。(5)实验室应制定加做其他相关试验的要求,以及做相关试验的标准。(6)输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。(7)当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时,输血科主任应积极参与解决。(8)输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天,以便出现输血反应时重新进行测试。

(9)职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。

2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。输血科与相关部门的输血不良反应调查记录。

3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育的记录。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【调查访谈】临床医护人员。

【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部

门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

职能部门工作记录。

十八、输血管理与持续改进

【A 】符合“B ”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改

进成效。

职能部门对制度和流程监督检查记录，对存在问题识别

与追踪评价记录，以及改进

效果评价记录。

评 审 标 准

评 价 要 点

资料审阅

现场检查

结果

4.18.6 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。

4.18.6.1

落实输血相容性检测的管

理制度，做好相容性检测

实验质量管理，确保输血

安全。

【C 】

有输血相容性检测的管理制度与程序。

制度与程序

【B 】符合“C ”，并

有相容性检测实验质量管理制度与程序。

【A 】符合“B ”，并

相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。

岗位工作职责

【访谈】输血科工作人员

4.18.6.2

开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。【C】

建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：

（1）质控品的技术规则定义。

（2）质控品常规使用前的确认。

（3）实施质控的频次。

（4）质控品检测数据的适当分析方法。

（5）质控规则的选定。

（6）试验有效性判断的标准。

（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。

相容性检测室内质控：

(1)质控品的技术规则定义。

(2)质控品常规使用前的确认。

(3)实施质控的频次。

(4)质控品检测数据的适当分

析方法。

(5)质控规则的选定。

(6)试验有效性判断的标准。

(7)失控的判定标准、调查分

析、处理和记录。

【B】符合“C”，并

1.参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，

成绩合格。

室间质评报告。

2.参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选

检测系统，保证检测结果的真实性。

室间质评的过程记录。

3.输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采

取纠正措施。

室内质控和室间质评不合格

的原因分析及纠正措施

【A】符合“B”，并

参加省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩

合格。

室间质评报告。

4.18.7 输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

4.18.7.1

准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。【C】

按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝

功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定。输血管理制度中有输血前检

测、知情同意选择的规定

(1)取得患者或委托人知情

【个案追踪】5份病历。

【B】符合“C”，并

医务人员熟悉并执行该规定。

【访谈】医护人员。

【A】符合“B”，并该规定执行率100%。同意后,签署“输血治疗知情

同意书

(2)同意书中须明确其他输

血方式的选择权。

(3)同意书中可明确同意输

血次数。

(4)《输血治疗知情同意书》

入病历保存。

(5)因抢救生命垂危的患者

等特殊情况需紧急输血,不

能取得患者或者其近亲属意

见的,经医疗机构负责人或

者授权的负责人批准后实

施。

【个案追踪】5份病历。

4.18.7.2

由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。【C】

1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品

的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。

（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。

（2）同意书中可明确同意输血次数。

（3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。

（4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大

利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入

病历。

2.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。

医院对特殊情况下的紧急输

血有相关规定与批准流程，

工作记录。

【B】符合“C”，并

医务人员熟悉并执行该规定。

【访谈】医务人员3名。

【A】符合“B”，并

输血治疗知情同意书签署率100%

各临床科室、输血科与主管

部门的督导记录。

【个案追踪】5份病历。

输血管理与持续改进

输血管理与持续改进 4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.1 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。 【C】 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。 责任科室： 1)：制定相关管理制度：输血管理委员会、输血科。 2)：设输血科或血库:院办——文件。 2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。 责任科室： 1）：有临床输血管理组织和职能管理部门：院办——文件。 2）：履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录：输血管理委员会、医务科。 3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 责任科室：科教科。 4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。 责任科室：输血管理委员会、医务科。 【B】符合“C”，并 1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 责任科室：临床各输血科室。 2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。 责任科室：医务科。 【A】符合“B”，并 1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。 责任科室：输血科和临床医护人员。 2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。 责任科室：输血科。 4.18.1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。【C】 1.有临床输血相关具体制度与规范： （1）有输血不良反应处理规范。 责任科室：医务科。 （2）有应急用血预案。 责任科室：输血科。 （3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。 责任科室：医务科、输血科、护理部。 （4）有采集血标本的流程。 责任科室：护理部。

输血管理与持续改进督查表

合江健欣医院输血管理督查 督查时间：年月日科室：输血科 督查内容： 一 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度。□是□否 至少应有： ⑴血液发放和输血核对制度。□有□无 ⑵临床用血申请管理制度。□有□无 ⑶医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度。□有□无 ⑷科室和医师临床用血评价及公示制度。□有□无 2.进行输血相关法律、法规、规范、制度的培训，有： ⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无⑶签到□有□无⑷考核□有□无 ⑸每年至少1次□是□否 3.有“临床输血管理实施细则”和考核办法□有□无 4.科室开展输血质量管理工作,有: ⑴计划。□有□无 ⑵检查记录。□有□无 ⑶对存在问题有改进措施。□有□无 ⑷改进措施得到落实。□是□否 5.输血科人员对输血相关制度知晓率为100%。□是□否 6.临床医护人员对输血相关制度知晓率为100%。□是□否 7.严格按照相关制度操作。□是□否 二 1.有以下临床输血相关具体制度与规范： ⑴输血不良反应处理规范□有□无 ⑵应急用血预案□有□无 ⑶用血申请流程□有□无 ⑷用血流程□有□无 ⑸输血管理流程□有□无 ⑹采集血标本流程□有□无 2.对相关制度、流程进行培训与教育，有： ⑴计划□有□无 ⑵讲义或课件□有□无 ⑶签到□有□无 ⑷考核□有□无 3.输血科按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度。□是□否 4.临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）落实输血管理相关制度。 □是□否

三 1.医院对输血适应证有严格管理规定。□有□无 2.医院有用血后效果评价管理规定。□有□无 3.对用血趋势，有： ⑴评价□有□无 ⑵分析□有□无 ⑶以上工作每月一次□是□否 4.医务人员掌握输血适应症相关规定。□是□否 5.做到科学、合理用血。□是□否 科学、合理用血相关评价指标： ⑴输血申请合格率100%□是□否 ⑵用血适应症合格率≥90%□是□否 ⑶成分输血比例≥90% □是□否 6.输血科每月对医师合理用血情况有评价。□是□否 四 1.有血液贮存质量监测规范。□有□无 2.有信息反馈制度。□有□无 3.有计算机管理设施用于血液管理。□有□无 4.对血液出入库： ⑴有核对领发登记制度□有□无 ⑵有工作记录□有□无 ⑶资料保存完整□是□否 ⑷电子文档有安全备份□有□无 5.使用血液存放环境符合规定。□是□否 6.对血液存放环境有监测记录。□有□无 7.不同血型的全血、成分血： ⑴分型分层存放或在不同冰箱存放□是□否 ⑵标识明显□是□否 8.对储血冰箱： ⑴有不间断的温度监测□有□无 ⑵有温度监测记录□有□无 9.血液保存温度符合要求。□是□否 10.血液保存期符合要求。□是□否 11.对贮血冰箱进行消毒： ⑴每周一次□是□否 ⑵有记录□有□无 ⑶记录保存完整□是□否 12.对贮血冰箱进行细菌监测： ⑴每月进行一次□是□否 ⑵有记录□是□否 ⑶记录保存完整□是□否 13.输血器械： ⑴符合国家标准□是□否 ⑵“三证”齐全□是□否

输血管理与持续改进(2)

，八、输血管理与持续改进 标准： 4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.1依据输血管理法律法规和输血技术规范制定输血管理文件。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制定，设血库。成立了医院输血管理委员会，确立委员会职责，确定主管职能部门为医务科，由医务科、血库履行了对全院临床输血监管指导工作，每季度组织活动，对医院用血不良事件，输血安全进行分析，相关活动有记录。 2.临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能及活动记录。 3.组织全院性输血相关法律、法规、规范、制度的培训记录 4.临床输血监管实施细则和考核办法。 资料目录： 标准: 4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。

4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集标本制度与流程并遵循。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.临床输血相关制度与规范中，有输血不良反应处理规范；有应急用血预案；有用血申请流程、用血流程和输血管理流程；有采集血标本的流程。 2?有相关制度、流程的培训与教育。 资料目录： 标准：4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。 4.18.3.1 严格掌握输血适应症，合理用血。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.医院对输血适应症管理规定，定期评价与分析用血趋势。 2.医务人员掌握输血适应症相关规定，用血合理。 : 资料目录 4.1832 开展对临床输血知识的教育与培训，促进临床合理用血说明： 本标准达到评价要点C

输血-持续改进

输血是治疗疾病、挽救患者生命的重要手段之一，但是，输血可能引起多种不良反应，传播血源性疾病，甚或直接危及患者的生命。因此，必须加强临床治疗用血和成分输血的技术指导和管理。随着临床用血量的逐渐增加，如何科学合理地利用宝贵的血液资源，确保临床用血安全，是每一名医务工作者应该重视的问题。为此，作者对临床输血质量管理存在的问题进行分析，并提出相应的对策，与广大同仁探讨。 1临床输血质量管理存在的问题 1．1责权不分，输血风险控制缺失 医学科学的发展具有一定的局限性，某些病原体如HIV、HBV、HCV在机体内存在“窗口期”，此时供血者检验为阴性，仍存在输血后感染病毒的可能，同时，由于试剂灵敏度的问题有时漏检难以避免，因此，可以说没有绝对安全的血液。为了尽可能降低输血风险，《临床输血技术规范》对临床输血指征作出了严格的规定，坚决杜绝不必要的输血；规定用血机构必须设立临床输血管理委员会，负责临床输血的技术指导、监督管理、疗效和质量评估，确保输血安全，合理、有效。但是，在实际工作中，不分临床医师对输血风险认识不足，没有严格把握输血指征和正确选择血液成分，为了追求最大化的经济利益，常常出现输“保险血”、“营养血”和。人情血”等不恰当的输血现象；临床输血管理委员会能够履行的职责很少，没有很好地行使监督管理职能。由于缺乏权威性监管机制，临床用血几乎处于放任状态。1．2管理人员素质偏低 临床输血质量管理人员以低学历、低职称为主，合格的高层次技术人才相对短缺。很少有医院设立专职管理人员，即使有专职管理人员，也多为因年长、体弱从其他岗位调整而来的护理或其他专业技术人员，临床或输血技术说平偏低。由于缺乏专职机构，管理人员素质偏低，管理职责往往难以落实，临床输血技术指导和技术实施以及科学、合理用血措施的执行等均难以开展。 1．3医院临床用血相关硬件设施不足 绝大部分医院血库没有专用房屋，设备简陋，有的医院没有专用储血冰箱，甚至使用家用冰箱储血。输血科(血库)建设和发展缓慢，与卫生部要求不相符，影响了临床医学和输血医学的发展和进步。 1．4临床用血管理不严 主要表现在临床用血不规范，成分输血存在误区，不做临床用血计划，不储存血液及其制品，临床医师输血适应证把握不严，人情输血、安慰输血时有发生。这导致医院一袋一袋的要血，血站只能被动按照要求送血。 1．5临床用血不规范 主要表现在输血前交叉配血和化验检查不全，输血记录单记录不全，输血台账登记不全，血样采集、保存和血袋处理不合要求，医疗垃圾处理不符合要求。 2临床输血质量管理对策 2．1强化法律法规意识 临床输血管理必须严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，《临床输血技术规范》和《医疗事故处理条例》等相关法律法规，树立法律法规理念，并组织广大医务工作者尤其是从事临床输血的工作人员认真学习和贯彻相应法规，并制定本单位的管理制度。 2．2规范临床输血行为 应向医护人员进行临床输血相关知识的专题讲座，建立规范化的操作流程。每周检测血型鉴定试剂的抗体效价，交叉配血试验检查IgG血型抗体试剂每周进行检测，对患者红细胞ABO 血型鉴定进行正定型和反定型、Rh(D)血型鉴定，交叉配血试验两人互相核对签字，节假日或夜间一人值班时，自己核对结果并开展和加强室内质量控制工作。要积极参加国家级和省

输血管理与持续改进督查表.doc

医院输血管理督查表 督查时间：年月日科室：输血科 督查内容： 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》 等有关法律和规范，制定相关管理制度。□是□否 至少应有： ⑴血液发放和输血核对制度。□有□无 ⑵临床用血申请管理制度。□有□无 ⑶医务人贝临床用血和无偿献血知识培训制度。□有□无 ⑷科室和医师临床用血评价及公示制度。□有□无 2.进行输血相关法律、法规、规范、制度的培训，有： ⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无⑶签到□有□无⑷考核□有□无⑸每年至少1次□是□否 3?有“临床输血管理实施细则”和考核办法□有□无 4?科室开展输血质量管理工作，有： ⑴计划。□有□无 ⑵检查记录。□有□无 ⑶对存在问题有改进措施。□有□无 ⑷改进措施得到落实。□是□否 5.输血科人员对输血相关制度知晓率为100%。□是□否 6?临床医护人员对输血相关制度知晓率为100%。□是□否 7?严格按照相关制度操作。□是□否 1.有以下临床输血相关具体制度与规范： ⑴输血不良反应处理规范□有□无 ⑵应急用血预案□有□无 ⑶用血申请流程□有□无 ⑷用血流程□有□无 ⑸输血管理流程□有□无 ⑹采集血标本流程□有□无 2.对相关制度、流程进行培训与教育，有： ⑴计划□有□无 ⑵讲义或课件□有□无 ⑶签到□有□无 ⑷考核□有□无 3.输血科按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度。□是□否 4?临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）落实输血管理相关制度。 □是□否

—— 1.医院对输血适应证有严格管理规定。□有□无 2.医院有用血后效果评价管理规定。□有□无 3.对用血趋势，有： ⑴评价□有□无 ⑵分析□有□无 ⑶以上工作每月一次□是□否 4.医务人员掌握输血适应症相关规定。□是□否 5?做到科学、合理用血。□是□否 科学、合理用血相关评价指标： ⑴输血申请合格率100%□是□否 ⑵用血适应症合格率》90%□是□否 ⑶成分输血比例》90%□是□否 6.输血科每月对医师合理用血情况有评价。□是□否 四 1.有血液贮存质量监测规范。□有□无 2.有信息反馈制度。□有□无 3.有计算机管理设施用于血液管理。□有□无 4.对血液出入库： ⑴有核对领发登记制度□有□无 ⑵有工作记录□有□无 ⑶资料保存完整□是□否 ⑷电子文档有安全备份□有□无 5.使用血液存放环境符合规定。□是□否 6.对血液存放环境有监测记录。□有□无 7.不同血型的全血、成分血： ⑴分型分层存放或在不冋冰箱存放□是□否 ⑵标识明显□是□否 8.对储血冰箱： ⑴有不间断的温度监测□有□无 ⑵有温度监测记录□有□无 9.血液保存温度符合要求。□是□否 10.血液保存期符合要求。□是□否 11.对贮血冰箱进行消毒：

输血管理与持续改进

十八、输血管理与持续改进 标准： 4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.1 依据输血管理法律法规和输血技术规范制定输血管理文件。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制定，设血库。成立了医院输血管理委员会，确立委员会职责，确定主管职能部门为医务科，由医务科、血库履行了对全院临床输血监管指导工作，每季度组织活动，对医院用血不良事件，输血安全进行分析，相关活动有记录。 2.临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能及活动记录。 3.组织全院性输血相关法律、法规、规范、制度的培训记录。 4.临床输血监管实施细则和考核办法。 4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集标本制度与流程,并遵循。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.临床输血相关制度与规范中，有输血不良反应处理规范；有应急用血预案；有用血申请流程、用血流程和输血管理流程；有采集血标本的流程。 2.有相关制度、流程的培训与教育。

标准： 4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。 4.18.3.1 严格掌握输血适应症，合理用血。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.医院对输血适应症管理规定，定期评价与分析用血趋势。 2.医务人员掌握输血适应症相关规定，用血合理。 4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。 4.18.3.2 开展对临床输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.临床医师、护士提供输血知道的教育与培训，每年一次。 2.临床医师合理用血评价。 4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。 说明： 本标准达到评审要点C 达到标准[C] 1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。 2.临床输血记录合格率和完整率为100%。

输血管理与持续改进

4.18 十八、输血管理与持续改进 标准： 4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.1依据输血管理法律法规和输血技术规范制定输血管理文件。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1. 依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制定，设血库。成立了医院输血管理委员会，确立委员会职责，确定主管职能部门为医务科，由医务科、血库履行了对全院临床输血监管指导工作，每季度组织活动，对医院用血不良事件，输血安全进行分析，相关活动有记录。 2. 临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能及活动记录。 3. 组织全院性输血相关法律、法规、规范、制度的培训记录。 4. 临床输血监管实施细则和考核办法 资料目录： 标准：

4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》 4.18 和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集标本制度与流程并遵循。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1. 临床输血相关制度与规范中，有输血不良反应处理规范；有应急用血预案；有用血申请流程、用血流程和输血管理流程；有采集血标本的流程。 2. 有相关制度、流程的培训与教育。 资料目录： 标准：4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。 4.18.3.1 严格掌握输血适应症，合理用血。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1. 医院对输血适应症管理规定，定期评价与分析用血趋势。 2. 医务人员掌握输血适应症相关规定，用血合理。 : 资料目录

输血管理与持续改进

输血管理与持续改进

十八、输血管理与持续改进 标准： 4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.1 依据输血管理法律法规和输血技术规范制定输血管理文件。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制定，设血库。成立了医院输血管理委员会，确立委员会职责，确定主管职能部门为医务科，由医务科、血库履行了对全院临床输血监管指导工作，每季度组织活动，对医院用血不良事件，输血安全进行分析，相关活动有记录。 2.临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能及活动记录。 3.组织全院性输血相关法律、法规、规范、制度的培训记录。 4.临床输血监管实施细则和考核办法。 资料目录：

标准： 4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集标本制度与流程,并遵循。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.临床输血相关制度与规范中，有输血不良反应处理规范；有应急用血预案；有用血申请流程、用血流程和输血管理流程；有采集血标本的流程。 2.有相关制度、流程的培训与教育。 资料目录： 标准： 4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。 4.18.3.1 严格掌握输血适应症，合理用血。 说明：

安全输血护理综合质量PDCA(持续改进)

临床输血护理质量持续改进 一、背景 《三级医院评审实施细则(2011版)》中输血管理与持续改进条款中对临床用血得整个过程提出要求。为控制输血严重危害,要有临床输血过程得质量管理监控及效果评价。为确保患者输血安全,提高临床输血护理质量得,我院于2015年1月进行输血质量监控,以提高本院输血安全。 现状调查:2015年一季度通过现场督查本院输血患者17例,对实施输血操作得护士进行临床实操考核与现场访谈,存在缺陷项为:核对内容不全面9例;输血登记本记录不全面、不规范15例;输血袋去向不明3例;评估不全面3例;输血时间不规范2例;接血无人签名2例;输血流程掌握不熟1例。 二、原因分析 (1)医护人员:责任心不强,缺乏足够得重视,制度执行不到位

(2)输血流程:医院输血流程不健全 (3)制度:医院未制定相应得输血质量考核标准 (4)职能部门:考核频次不够 (5)设备:医院未配备“血制品转运箱”,未安置“血袋放置点” 三、计划 1、整理输血存在问题,并进行分析,查找原因。 2、规范安全输血护理记录,全院实施,并考核。 3、修订输血流程,组织护理人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规,并考核。 4、加强落实《输血护理质量考核标准》,科室对每一位护士进行考核并记录成绩。 5、配备专用“血制品转运箱”,安置“血袋放置点”。 7、汇总统计一季度安全输血存在问题,进行效果评价。 四、实施

1、收集一季度输血相关资料,核查存在问题,汇总,分析。 2、规范安全输血护理记录,全院实施,一周时间学习,科内考核并记录成绩;一周后大科护士长检查学习签到、课件与科内考核成绩汇总,并现场抽查。以后大科每半年考核一次。 3、修订输血流程,组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规,一周时间学习,科内考核并记录成绩;一周后大科护士长检查学习签到、课件与科内考核成绩汇总,大科护士长现场抽查。以后大科每半年考核一次。 4、修订输血质量考核标准,科室对每一位护士进行考核;不合格者补考,直至合格为止。以后大科每半年考核一次。以后大科每半年考核一次。 5、配备专用“血制品转运箱”,安置“血袋放置点”。

输血质量管理与持续改进考核标准

输血质量管理与持续改进考核标准 一.检查标准：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。 1.考核方法：查看输血科（血库）的职责、实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。 2?改进措施： ⑴查我院输血管理委员会是否负责临床输血的技术指导和监督管理工作，有无工作记录；检查临床输血是否是成分输血，血液制品使用是否合理；有无协调处理临床输血工作的重大问题的记录。 ⑵定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科（血库）工作人员的业务学习，不断提高业务能力。 ⑶制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。 ⑷制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》 等规定并执行和落实。 ⑸每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。 ⑹每季度召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 二.设立输血科（血库），具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。 1.考核方法：实地查看输血科（血库）设施、设备、人员资质及相关制度，抽

查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。 2?改进措施： ⑴加强输血科（血库）能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。 ⑵与指定供血单位签订供血协议，输血科（血库）贮血基数要达到3 天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。 ⑶严把质量关，输血科（血库）血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科（血库）和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。 三?建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 1.考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科（血库）室备案。 2?改进措施： ⑴不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。 ⑵加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。 ⑶加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率边0% ,成分输血比例边0%的质量指标。⑷输血科（血库）每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。 四?制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。

(输血科)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

晴隆县人民医院 医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准 输血科质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标 1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。 2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。 3.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 4.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理 制度。 （二）相关评价指标： 1.开展成分输血比例≥90％。 2.输血适应症合格率≥90％。

（三）输血科质量考核标准 项目质量考核内容及标准评分方法 临床输血管理委员会每年至少召开两次输血管理工作会议；至少一次临床输血1.查会议记录，缺一次扣5分； 2.培训缺1次扣10分； 组织管理 知识培训；输血科独立设臵。定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报； 3.查看资料，未开展考核或未向临床反馈或无书面通报扣10分； 建立并落实相关制度；制定并严格执行输血技术操作规范；实行24小时供血服1.查看文件资料，每缺一项制度或1项规范或1项职责扣5分； 务； 2.检查相关工作记录本和现场观摩操作，发现有操作不规范现象扣5分；制度管理 3.查值班、交接班记录本，输血科24小时内存在脱岗现象扣20分； 建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情同意（输血治疗同意率达100%）1.抽查输血病历，看输血申请、审核（主治以上医师审核，大量用血医务科是否 制度；全血和成份输注适应症-≥90%、成份输血率≥90%；保证库存血量（周用审核），未规范填写输血申请或未履行审核手续每次扣10分； 血量50%），满足临床需要；开展自身贮血、自体输血，有质量和安全保障条2.无输血指征每次扣20分；每次输血未签订输血治疗同意书扣20分，填写不规 件和措施；输血科发血和输注时执行双核对、双签字；范每次扣5分；输血记录不规范每次扣5分；输血完毕未将血袋条形码贴交叉单 或不需交叉配血申请单上，每次扣5分；输血袋在24小时内未及时交回输血科 每次扣5分。合理用血

【实用】输血质量安全管理与持续改进方案

输血质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。 考核方法：查看委员会，职责；实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。 改进措施： （1）医院成立输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监督管理；指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用；协调处理临床输血工作的重大问题。 （2）定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科工作人员的业务学习，不断提高业务能力。 （3）制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。 （4）制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实。 （5）每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。 （6）每季度召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。 考核方法：实地查看输血科设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。 改进措施： （1）加强输血科能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。 （2）到成都市中心血站取血，具备24小时为临床提供输血服务的能力。 （3）严把质量关，输血科血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。 检查标准3：建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科室备案。 改进措施： （1）不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。

输血质量管理与持续改进

输血质量管理与持续改进 （四）主要专业部门质量管理与持续改进330 11．输血质量管理与持续改进20 （一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。 （二）设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。 （三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。 （四）开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 （五）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 （六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。 （七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。 （八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。 23、建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★） 1．有采集血标本的流程。 2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。 3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。 （1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。 （3）血液发出时必须附相容性检测的记录。 （4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。 4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。

输血管理与持续改进

十八、输血管理与持续改进 标准: 4、18、1落实《中华人民共与国献血法》《医疗机构临床用血管理办法(施行)》与《临床输血技术规范》等有关法律法规,完善临床用血的组织管理。 4、18、1、1 依据输血管理法律法规与输血技术规范制定输血管理文件。 说明: 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1、依据《中华人民共与国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(施行)》与《临床输血技术规范》等有关法律与规范,制定相关管理制定,设血库。成立了医院输血管理委员会,确立委员会职责,确定主管职能部门为医务科,由医务科、血库履行了对全院临床输血监管指导工作,每季度组织活动,对医院用血不良事件,输血安全进行分析,相关活动有记录。 2、临床输血管理组织与职能管理部门,履行对全院临床输血监管指导工作职能及活动记录。 3、组织全院性输血相关法律、法规、规范、制度的培训记录。 4、临床输血监管实施细则与考核办法。 资料目录: 标准: 4、18、1落实《中华人民共与国献血法》《医疗机构临床用血管理办法(施行)》与《临床输血技术规范》等有关法律法规,完善临床用血的组织管理。

4、18、1、2 医院有临床输血反应处理规范与应急用血预案、采集标本制度与流程,并遵循。 说明: 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1、临床输血相关制度与规范中,有输血不良反应处理规范;有应急用血预案;有用血申请流程、用血流程与输血管理流程;有采集血标本的流程。 2、有相关制度、流程的培训与教育。 资料目录: 标准: 4、18、3加强临床用血过程管理,严格掌握输血适应症,促进临床安全、有效、科学用血。 4、18、3、1 严格掌握输血适应症,合理用血。 说明: 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1、医院对输血适应症管理规定,定期评价与分析用血趋势。 2、医务人员掌握输血适应症相关规定,用血合理。 资料目录: 标准: 4、18、3加强临床用血过程管理,严格掌握输血适应症,促进临床安全、有效、

4.18输血管理与持续改进

十八、输血管理与持续改进 评审标准评价要点资料审阅现场检查结果 4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血 技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.1 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。【C】 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》 和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或 血库。 医院组织结构图； 输血科科主任聘任书；输 血科工作职责、管理制度、 岗位职责，相关技术规范 与操作规程。 2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职 能并有活动记录。 职能组织及工作记录、临 床输血管理工作制度。 3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。相关培训记录 【访谈】输血科工作人 员、临床医生、护士各1 名，考察培训情况。 4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。 “临床输血管理实施细 则”和考核办法 【B】符合“C”，并 1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进 措施并得到落实。 质量监督整改工作记录。 2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。职能部门督导工作记录。 【A】符合“B”，并 1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。 【访谈】输血科工作人员、 临床医生、护士各1名， 考察培训情况。 2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。 工作机制及定期分析、总结 的工作记录。

输血质量管理与持续改进.docx

输血质量管理与持续改进 评审项目 分 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 值 （一）输血 51. 建立输血管理委员会 （临床用血管理工作组） ， 查文件： 管理组织 开展输血管理工作，定期召开会议，有相关记 (1) 各项规章制度、岗位职责（ 5）。 录。 (2) 临床用血保障、输血不良反应处置制度和 2. 制定各项规章制度、岗位职责。有质量评价和 应急预案（ 5）。 现场检查： 分析记录（每季度 1次）。 (1) 查输血管理委员会会议记录（ 5）。 3. 输血科（或血库）技术人员具相应资质。每年 (2) 查输血科（或血库） 质量评价和分析记录。 接受 1 次以上专业技术培训。 (3) 查工作人员名册，相关人员资质，培训合 4. 每年组织 1次全院性《献血法》、《医疗机构 格证，继续教育相关资料（ 10）。 临床用血管理办法》 等有关输血法律法规等培 (4) 查医院输血相关法律法规培训记录 （ 10）。 训。 （二）输血 5 1. 输血科（或血库）面积布局和设备符合规定要 查文件： 服务管理 求，三区划分清楚。 (1) 用血申请相关制度和流程。 2. 有血液出入库登记，规范用血申请程序和流 现场检查： 程。 (1) 查输血科（或血库）布局，设施、设备。 3. 技术人员每年体检 1 次，凡患经血液传播性 (2) 查血液出入库核对登记。 (3) 查技术人员体检记录。 疾病或携带经血传播病原体者，不得上岗。 (4) 查供血计划，计算机管理系统。 4. 提供 24 小时供血服务，有计算机管理设施。 (5) 查血源渠道，有无自采自供血现象。 5. 与市血液中心签订供血计划的协议， 不得使用 非法渠道血源，无自采自供血行为。 （三）合理 3 1. 严格掌握输血适应症。 现场检查： 用血管理 2. 成份输血比例≥ 95％，合理使用血浆。 (1) 查 5 份输血病史中输血适应征。 3. 临床输血记录合格率和保存完好率达 100 ％。 (2) 查成份输血比例。 4. 定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或 (3) 查输血记录合格率和保存完好率。 (4) 查临床用血情况考核、反馈或通报资料。 通报，有记录资料。

输血管理持续改进工作计划(PDCA)

杭州余杭邦尔医院检验科血库标准操作规程 输血管理持续改进工作计划（PDCA） 一．目的：为保证临床输血科学、安全、合理、有效的进行，严格落实临床输血技术规范要求，防止发生临床输血医疗事故的发生，保证输血病人的安全。通过定时检查各项工作制度的落实执行情况，及时发现存在问题，分析并提出整改意见，进一步完善制度。 二．组织：由余杭骨科医院医院输血管理委员会组织、监督和指导检验科（血库）开展工作。 三．计划：每季度开展一次检查。检查内容有以下方面： 1、检查输血申请单的填写是否完整规范，输血适应症掌握是否科学合理，标本 采集、用血、输血流程是否规范，输血反应是否处理报告及时完整。 2、抽查部分输血病历，检查临床医师输血适应症的掌握情况，评价各科室用血 合理性，分析各科室用血趋势，掌握临床用血需求，以便制定用血计划。3、检查输血病历中输血过程记录完整性，包括输血原因、输血时间、血液类型、 计量、输血过程观察、输血反应的处理、输血疗效的评价等等。 4、检查输血前检查项目是否在输血前采集标本或检测，项目是否完整，发现因 输血感染疾病是否按制度登记、报告、调查并处理。 5、检查输血不良反应及其处理预案执行情况，反馈是否及时，有无漏报。 6、对医生进行合理用血评价。 7、检查血液发放、领取、运送、交接制度落实情况，检查输血前的检验和核对 制度，记录的规范、及时和完整性。 8、检查室内质控开展情况，检查室间质控成绩。 四、分析检查存在的问题，提出相应的整改意见，并组织实施，加以完善。 编制人王渊审核人钟剑 批准人俞窑水颁布日期2020年1月1日 文件编号YHBE/SOP-XK-01 版本号第二版