留守儿童登记表

毕节市七星关区留守儿童登记表

（编 号：）

乡村（社区）： 年 月 日

注：1.留守儿童统计年龄界限：0-18岁，父母外出务工时间：一周以上，父母外出务工距离：离开本乡镇、街道。

2.本次统计原则：应统尽统，主要以户籍所在地为主，主要由乡镇、街道负责，由留守儿童家庭所在村（居）委会排查填写，应实事求事准确填报，教育局负责督促和指导，于6月25日前统计结束。

3.本表一式二份，乡（镇、街道）社会事务办、村（居）委会各一份。

4.社会“一帮一”指乡、村、组及其它团体或个人帮扶。

5.情感包括热情、平易、冷漠、冷淡,亲情是否缺失主要指性格表现是否特别内向、孤僻。

6.残障类别：智力、听力、语言、视力、肢体、精神、多重、其他。

7.学习成绩：好、中、差,课外活动参与情况：积极、消极、拒绝,上课情况包括正常、旷课、疑是辍学、辍学四类。

8.其他生活方式：流浪、老少共养、有偿代管、以大带小等等。

9.务工类型：临时性（1个月内）、阶段性（半年以内）、长期性（半年以上）。