椎管内阻滞分娩镇痛的研究进展

椎管内阻滞分娩镇痛的研究进展
全网发布：2012-07-19 20:42 发表者：黄绍强 1188人已访问


椎管内阻滞是目前最有效的分娩镇痛方式，美国的妇产科学会和麻醉医师协会都把它作为分娩镇痛的首选方式。大量的研究表明它并不增加剖宫产率，但可能会延长第二产程、增加器械助产率。由于良好的镇痛和产妇交感神经活动被阻断，子宫的血液灌注良好，胎盘的物质交换得以较好的维持，胎儿及新生儿的酸碱平衡状态也得到改善，产妇的满意度高，因此是最值得推荐的一种镇痛方式。即使是重度妊高症、先兆子痫的产妇，硬膜外阻滞依然能为其自然分娩提供安全有效的镇痛，从而降低剖宫产率。
患者自控硬膜外镇痛(PCEA)给药模式的优化
目前多数椎管内阻滞镇痛都采用低浓度局麻药联合镇痛药的患者自控硬膜外镇痛(PCEA)方式，相对于持续输注方式来说，PCEA更加个体化，降低了药物的用量，但是在PCEA的给药模式中，是否应联合持续背景输注存在一定的争议。Boselli等认为联合背景持续输注的PCEA相对无背景输注的PCEA来说麻醉药的消耗量明显增加，但却没有进一步改善镇痛效果和产妇的满意度，反而可能延长产程。更多的研究认为联合背景输注的PCEA没有明显增加麻醉药用量，镇痛效果却更令人满意，因而这可能是目前应用最多的一种方式。造成研究结果不一致的原因，可能与研究方法的不同、使用的药物、剂量等存在差别有关。Debon等认为硬膜外镇痛的持续时间具有一定的昼夜节律，相同剂量的药物在白天产生的镇痛时间长于夜间，因此提示我们在研究不同方法、不同药物的镇痛效果时要考虑到这种昼夜节律特点，使研究的各组在这一方面具有可比性。前述结果的不一致也许与此也有一定的关系。
最近有两个研究对背景输注方式提出了改进，Lim等采用了计算机整合PCEA(CI—PCEA)的技术，背景输注速率根据产妇的个体需求自动调整。当产妇在前1 h有过一次PCEA按压，则背景输注速率由0变成5 mL／h；有过2次或3次按压，则相应的背景输注速率变成10 mL／h或15 mL／h；如果前1 h没有按压，则背景输注速率减去5 mL／h。作者认为CI-PCEA相对无背景输注的PCA来说没有增加麻醉药用量，但却提高了产妇的满意度。Wong等认为与硬膜外持续输注相比，单次注射相同的剂量可使麻醉药在硬膜外腔更好地扩散分布。因此他们把背景持续输注的剂量12 mL／h(0.062 5％布比卡因+2 ug／mL芬太尼)改为每30 min单次注射6 mL，称为程序化的间断硬膜外给药(PIEB)。在此背景输注基础上出现镇痛不足时产妇自行PCEA按压，如仍有镇痛不足，则由麻醉医生单次注入0.125％布比卡因进行援救(r

escue boluse)。研究表明这种镇痛模式与持续背景输注的PCEA相比镇痛效果相当，但所需的援救次数更少，总的药物消耗量更小，病人满意度更高。
腰麻一硬膜外联合阻滞镇痛(CSEA)
传统的硬膜外镇痛存在一些不足，比如起效较慢，镇痛所需药物相对较多，可能延长第二产程，增加了催产素用量及器械助产率。为了减少这些不利影响，CSEA技术应用到了分娩镇痛中来。与单纯硬膜外镇痛相比，CSEA镇痛起效更快、产妇的满意度更高，而维持镇痛的药物用量大大减少，但是瘙痒的发生率可能较高，至于母亲的运动能力、器械产及剖宫产率、硬脊膜穿破后头痛(PDPH)发生率以及对新生儿的影响两者均没有明显差异Do]。
目前还没有一个标准的硬膜外或CSEA镇痛技术，至于蛛网膜下腔(鞘内)给药，部分作者采用单纯的阿片类镇痛药，最常用的为芬太尼和舒芬太尼，能够保证在迅速产生镇痛作用的同时不会阻滞感觉与运动神经，也不会对产妇的血流动力学产生干扰。Nelson等的研究表明，鞘内注射舒太尼产生持续60 min有效镇痛的半数有效量(Ed50)为18.2 ug，舒芬太尼在ED50水平的效价约为芬太尼的4.4倍，而8ug舒芬太尼鞘内注射比等效的36ug舒太尼的镇痛持续时间约长25 min。但是过高剂量的阿片类药物尤其是舒芬太尼(≥7.5 ug)可能会引起子宫过度兴奋和胎心率的异常，因此给药后需加强监测。为了减少或避免这一副作用、同时延长镇痛时间，较多的作者采用小剂量局麻药(2．5 mg布比卡因、2．5或3 mg罗哌卡因)与小剂量阿片类药物(1．5 ug舒芬太尼或25 ug芬太尼)联合鞘内给药的方法。Wong等的研究表明，联合2.5 mg布比卡因鞘内注射时，15 ug芬太尼即可产生满意的镇痛，更高剂量的芬太尼并不能延长镇痛持续时间或进一步改善镇痛质量。
对新局麻药的评价
硬膜外布比卡因可以给自然分娩和各种助产提供很好的镇痛，它也一直是产科麻醉中使用广泛的局麻药，但是它也存在一些缺点：包括大量入血后的心脏和中枢神经毒性、以及在较高浓度时对运动神经的阻滞。新的局麻药罗哌卡因由于具有心脏毒性低、感觉运动阻滞分离更明显的优点，人们对该药用于分娩镇痛投入了很大的热情。
1998年的一项汇总分析认为：与布比卡因相比，应用罗哌卡因者自然分娩率高、产钳助产率减少，产妇运动神经阻滞发生率较低，新生儿的神经行为学评分较好。早期的研究中局麻药浓度(0.2％～0.25％)远高于当前常规使用的镇痛浓度(0.062 5％～0.125％)，有关最低局部镇痛浓度(MLAC)的研究发现：罗哌卡因的效能比布比卡因约低40％，因此Polley等认为必须在等效剂量的基础上比较两种药物的镇痛有效性

和副作用才有意义。2003年Halpern等汇总分析23项随机对照研究，得出的结论是罗哌卡因和布比卡因在镇痛质量及产妇对镇痛的满意度方面没有差异，在自然分娩率及其它产科指标转归方面以及新生儿转归方面也无明显差异。此研究依然包括了早期使用较高浓度局麻药的一些试验，所以没有比较两药对运动神经阻滞的差异。这些研究结果已促使人们对新药在分娩镇痛上的优势提出了质疑。
新近的一些使用低浓度局麻药的研究进一步加重了这种质疑。Bolukbasi选择40例产妇比较硬膜外持续输注0.062 5％罗哌卡因+2ug／mL芬太尼与0.062 5％布比卡因+2ug／mL芬太尼用于分娩镇痛，结果没有发现两者在镇痛效果、感觉运动阻滞程度、产程及分娩方式和新生儿评估方面有明显差异。另一个多中心的研究选择450例产妇，比较0.125％布比卡因+0．75ug／mL舒芬太尼与0.125％罗布卡因+0.75ug／mL舒芬太尼，采用无背景输注的PCEA方式，结果表明无论在镇痛效果、局麻药消耗量还是运动阻滞程度或分娩方式上两组都没有明显不同。这似乎提示在目前使用的低浓度下，罗哌卡因并没有优势可言，也许将给药模式优化才是更重要的。至于布比卡因的左旋异构体一左旋布比卡因，有关鞘内给药最小镇痛剂量的研究表明，其效能约是罗哌卡因的I．25倍，是布比卡因的0．81倍，但在常用的镇痛剂量，无论是镇痛效果还是不良反应，左旋布比卡因与布比卡因和罗哌卡因相比都没有更多的优势。
可行走的镇痛对分娩的影响
当前不管是硬膜外镇痛还是CSEA，由于采用的都是低浓度局麻药及小剂量阿片类镇痛药，对运动神经的阻滞极轻微甚至没有，因此只要尚未破膜，就可以鼓励产妇适当下床活动，这也称为可行走的镇痛。一般认为这样可以增加子宫收缩强度、避免下腔静脉受压，有利于胎头下降、松弛盆底肌肉，这些都有利于缩短产程，促进分娩。但是近年来一些研究提出了不同意见。Frenea等认为行走对产程没有影响，但却能降低局麻药和催产素的使用量。而Karraz对221例产妇的研究结论则正好相反，行走可以缩短产程，但对局麻药及催产素用量没有影响。对可行走镇痛的优点目前的观点不一致，并且其安全性也有一定的争议。Davies等认为临产时产妇的平衡能力已经受到一定的影响，尽管这一影响在CSEA初期鞘内给予少量局麻药和镇痛药时不会进一步加重，但随后的硬膜外镇痛却仍有可能进一步损害产妇的平衡能力。因此我们在鼓励产妇下床活动时应谨慎。下床前对运动能力做好评估，产妇行走时应有人陪伴。
镇痛开始及终止的时机
对于镇痛开始的时机一般认为在宫口开至3 cm即产程

进入活跃期后较为合适，过早行硬膜外镇痛可能会影响产程进展，增加剖宫产率及器械助产率。但在最近Ohel等对449例初产妇的随机对照研究中，221例按产妇要求给予镇痛时其宫口小于3 cm(平均2.4 cm)，228例延迟至宫口开至4 cm后(平均4.6 cm)再行硬膜外镇痛，结果表明两组在剖宫产率、器械助产率以及其他不良反应方面没有明显差别，而且早期即行硬膜外镇痛反而可以缩短第一产程，提高产妇对镇痛的满意度，因而产妇更乐于接受。这与Wong等的研究结果也是一致的。
至于硬膜外镇痛停止的时机，大多数都在宫口开全即终止硬膜外给药，认为这样可以改善产妇在第二产程的用力，降低器械助产率。但最近一项包括5个随机对照研究的汇总分析表明，与持续镇痛至胎儿娩出再停药相比，目前尚无证据证明宫口开全即停药能降低器械助产率或对产妇的转归有影响，唯一的不同是持续镇痛至胎儿娩出者对第二产程镇痛效果更满意。因此作者建议进行更大样本的研究来确定硬膜外镇痛终止的更合适的时机。
不良反应或潜在的风险
椎管内阻滞镇痛可能存在的不良反应除了前面提及的延长第二产程、增加器械助产率以及较大剂量阿片类镇痛药可能引起瘙痒、胎心率减慢等等以外，近年受到关注的还有发热、硬脊膜穿破后头痛(PDPH)以及对哺乳的影响。
硬膜外镇痛产妇易发生体温升高的原因尚不清楚，可能与体温调节中枢产热和散热平衡以及血管调节功能的改变有关。正常分娩过程中因子宫收缩、疼痛和骨骼肌运动增强而大量产热，通过发汗和过度通气蒸发散热。硬膜外分娩镇痛后阻滞区域血管扩张，同时骨骼肌运动减少，促使体温降低。但镇痛减少疼痛引发的出汗和过度通气，减少因过度通气引起的蒸发散热，同时阻滞平面以上的血管代偿性收缩，减少热量丢失，导致产妇体温升高。这种体温升高极少产生明显的发热，也不太会对胎儿产生不利影响。当然如果出现高热时，基础代谢率上升，酸性代谢产物增加，容易引起体液酸碱失衡、电解质紊乱，造成胎儿所处的内环境酸性物质蓄积，如果此时合并产程停滞，易致胎儿宫内窘迫，建议及早行剖宫产，因此对行硬膜外镇痛的产妇还应加强体温监测。
关于硬膜外穿刺时意外发生的硬脊膜穿破后的处理，2005年Baraz等在全英国问卷调查了所有开展分娩镇痛的麻醉科，意外穿破硬脊膜后28％的医院常规将硬膜外导管直接置入蛛网膜下腔，41％常规重新穿刺置管，剩下31％的单位两种处理都可以，而在1993年的一项调查中99％的单位都常规重新穿刺。直接置入蛛网膜下腔者明显增多的原因一是可以通过鞘内给药迅

速产生镇痛作用，二来避免了再一次穿破硬脊膜，并且导管周围的炎症反应可能有利于降低PDPH的发生率和严重程度。在随后的分娩中，29％的单位限制第二产程，通过吸引或产钳的帮助完成分娩，避免产妇用力屏气。通常认为屏气可使腹内压、颅内压显著升高，造成更多的脑脊液外漏，加重PDPH。然而69％的单位却并不对第二产程进行任何干预，他们认为这些干预措施并不能有效降低PDPH的发生率。血补丁仍是公认的处理PDPH的最有效方法。
有关分娩镇痛对哺乳的影响以前少有人关注，最近Beilin等的研究引起了大家的兴趣，他们将以前哺乳过孩子、本次分娩后仍想母乳喂养的180位经产妇按硬膜外复合芬太尼的剂量大小随机分为3组进行硬膜外分娩镇痛：1组不复合芬太尼，1组复合小剂量芬太尼(1～150ug)，还有1组复合大剂量的芬太尼(>150ug)。结果表明大剂量芬太尼的这组产妇第1天新生儿的神经行为学评分最低，产后6周内哺乳困难的发生率也最高(三组分别为2％、5％、17％)。当然影响哺乳的因素很多，这样的结果是否可靠还需要进一步的研究来确证，但至少提醒我们注意，分娩镇痛时尽量避免使用大剂量的芬太尼。