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三甲复评审之药剂科访谈问答

药剂应知应会问答

1、国家基本药物制度的主要内容有哪些？（1.2.5.1 访谈内容）

答：（1）完善国家基本药物目录管理。（2）建立基本药物生产供应保障机制。（3）建立基本药物集中生产配送机制。（4）建立医疗机构基本药物配备和使用制度。（5）强化基本药物质量保障体系。（6）完善基本药物支付报销机制。（7）完善基本药物的价格管理机制。

2009年8月，我国启动国家基本药物制度建设。

2、什么是基本药物？（1.2.5.1 访谈内容）

答：基本药物是指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。我院基本药物包括国家基本药物目录品种和广西区增补基本药物目录品种。

3、目前执行《国家基本药物目录》哪一版（1.2.5.1 访谈内容）

答：2012年版，于2013年5月1日施行。

4、医疗机构基本药物配备和使用制度。（1.2.5.1 访谈内容）

答：自治区卫生厅规定：三级医疗机构基本药物目录品种配备使用比例必须达到30%以上；基本药物收入占药品总收入比例不低于30%。医疗机构应优先使用国家基本药物。

5、优先使用国家基本药物的具体措施和考评机制。（4.15.4.1 访谈内容）

答：我院2012年制定的《广西壮族自治区民族医院配备和使用基本药物的实施方案》规定，优先使用国家基本药物的具体措施：1、属基本药物的品种优先遴选，列入基本用药供应目录。2、将本院属基本药物目录印制发放到医生手中，利用HiS系统标识基本药物品种等方便临床医生识别。3、分解指标。规定各临床科室及每个医生的基本药物收入占科室或个人药品收入比例不得低于30%，并与年终评先评优、效益工资挂钩。

考评机制：（1）、落实处方点评制度。对处方或医嘱点评发现不优先使用基本药物的医生扣罚当月效益工资100元/例。年终评先评优扣5分/例。（2）加强对基本药物临床应用进行监测和评价。对不优先使用基本药物的科室，连续2个月基本药物的药占比不达标的科室，给予通报批评，并进行诫勉谈话；连续3个月基本药物的药占比不达标，低于30%的，每降1%扣罚科室效益工资500元。年终评先评优，全年不达标的，每降1%扣10分；超30%以上的，每超1%加10分。

6、医师或药师如何取得麻醉、第一类精神药品处方权或调剂资格？（3.5.1.1 访谈内容）答：医师或药师须经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训、考核合格后，才具有处方权和调剂资格。

7、麻醉药品、第一类精神药品应如何管理？（3.5.1.1 访谈内容）

答：应设立基数，实行三级（一级药库、二级药房、三级临床科室）、五专（专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、专册登记）和批号追踪管理。

8. 为门（急）诊患者开具麻醉、第一类精神药品，处方常用量是多少？（3.5.1.1 访谈内容）答：根据《处方管理办法》第二十三条规定，为门（急）诊患者开具麻醉、一类精神药品：注射剂每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。盐酸哌替啶处方为1次常用量，仅限于医院内使用。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过30日常用量。

9. 为门（急）诊癌症和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉、第一类精神药品，处方常用量是多少？（3.5.1.1 访谈内容）

答：根据《处方管理办法》第二十四条规定，为门（急）诊癌症和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉、一类精神药品：注射剂每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

10. 为住院患者开具麻醉、第一类精神药品处方有何规定？（3.5.1.1 访谈内容）

答：根据《处方管理办法》第二十五条规定，为住院患者开具麻醉、一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

11、处方或用药医嘱转抄、执行核对的程序（3.5.2.1 访谈内容）

答：程序：1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

12药师审核处方或用药医嘱规定的程序（3.5.2.1 访谈内容）

答：程序：严格执行调配的“四查十对”制度。一查处方,对科别、姓名、年龄；二查药品，对药名、规格、数量、标签；三查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；四查用药合理，对临床诊断。

13、注射剂药物配伍禁忌的注意事项（3.5.2.1 访谈内容）

答：1.输注药物时，要严格查对药物配伍禁忌表，发现问题应停止操作，立即向医生反映。

2.不能在配伍禁忌表中查到的配伍禁忌时，可采取两组液体之间用无药液体（如生理盐

水）或其他无配伍禁忌的药物间隔，用时注意观察，发现不良反应立即停药。

3.配伍后应仔细检查混合药液的澄明度和颜色，澄明度合格、色泽正常方可使用。

4.在新药使用前，应认真阅读使用说明书，全面了解新药特性，避免盲目配伍。

5.两种浓度不同药物配伍时，应先加浓度高的药物至输液瓶中，后加浓度低的药物，以

减少发生反应速度。

6.有色药液最后加入输液瓶中，以避免药中有细小沉淀及其他异物不易被发现。

7.对于中药静脉配伍及中西药配伍，在临床用药过程中密切观察，发现不良反应及时上

报医院不良反应监测小组。

14、静脉用药调配与使用操作规范（3.5.2.1 访谈内容）

答：详见静脉用药调配与使用操作规范（《医院工作制度与岗位职责》P5375页）。

15、输液反应应急预案（3.5.2.1 访谈内容）

答：（一）立刻停止输液或者保留静脉通路，改换其余液体和输液器。（二）报告医生并遵医嘱给药。（三）情况严峻者就地抢救，必要时行心肺复苏。（四）记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。（五）保留输液器和药液备查。（六）及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心及护理部。（七）患者家属有异议时，立刻按紧急封存病历及反应标本的处理流程。

16、使用激素类药物的程序或规范（4.5.2.5 访谈内容）

答：程序：1.严格限制没有明确适应症的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。3.长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。4.紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于 3 天内用量，并严格记录救治过程。

规范： 1、严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应。 2、激素类药物在非必要时，应尽量不用；必须使用时，应严格按照规定的剂量和疗程用药。不能将激素类药物当作“万能药”而随意使用。 3、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、用药途径。 4、注重药物经济学，降低病人药物费用支出。

17、使用血液制剂的程序或规范（4.5.2.5 访谈内容）

答：程序：1、对具有使用指征，需使用血液制剂时，使用科室须填写《血液制剂使用申请单》(见附表2)，由具有中级专业技术职务任职资格的医师签名，经副主任及以上医师或科主任签署意见（门诊须到医务科审批）同意后，方可凭申请单到药房领药，否则药房可拒绝发药。2、紧急情况下（如节假日），使用科室可凭医生填写的《血液制剂使用申请单》先到药房领药，但需注明“急用”字样，且用量应当限于当天用量，过后再补办理手续。

规范：1、临床使用血液制剂应严格掌握适应症和禁忌症，特别是人血白蛋白等使用的适应症。2、加强血液制剂的不良反应监测，如发现和确认为严重的药品不良反应/事件或突发性的群体性药品不良反应/事件，应就地封存药品，逐级上报，并通报药品生产企业和经营企业，配合相关部门接受调查处理。

18、手术预防性抗菌药物临床应用管理制度及执行情况（4.6.5.1访谈内容）

答：详见外科围手术期预防应用抗菌药物管理制度（《医院工作制度与岗位职责》P554-555页）。重点掌握1)围手术期抗菌药物预防性应用的给药时机；2）常见手术预防用抗菌药物品种。

19．围手术期（Ⅰ类或Ⅱ类切口）抗菌药物预防性应用的给药时间有哪些规定？（4.6.5.1访谈内容）

答：应在术前0.5-2小时，或麻醉开始时首次给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(>MIC 90)。不应在病房内给药，而应在手术室给药。

如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，总的预防性给药时间不超过24h，特殊情况可以延长到48h。

20、抗菌药物分级管理核心内容是什么？（4.20.6.1访谈内容）

答：（1）抗菌药物分三级：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级；（2）医师经抗菌药物培训并考核合格后方具有抗菌药物处方权，医院根据医师的职称及专业背景等授予抗菌药物处方权限；（3）医师只能开具自己权限内的相应级别的抗菌药物；（4）特殊使用级抗菌药物应严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有高级专业任职资格的医生开具。严禁在门急诊治疗中使用特殊使用级抗菌药物。

21．禁止预防性使用抗菌药物的手术种类有哪些？（4.6.5.1访谈内容）

答：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术，患者原则上不预防使用抗菌药物。

22、卫生部对抗菌药物合理使用有何指标规定？医院对您科室合理使用抗菌药物有何指标规定？（各科要熟知医院相关规定）（4.20.6.1访谈内容）

答：（1）卫生部对三级综合医院抗菌药物合理使用指标规定：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

（2）各科要熟知医院对本科抗菌药物合理使用指标规定。

23、医师或药师如何取得抗菌药物处方权或调剂资格？（4.20.6.1访谈内容）

答：医师或药师须经抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，医师或药师经培训并考核合格后，才具有相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格。

24、特殊药品的三级、“五专”管理制度（4.15.2.4访谈内容）

答：特殊药品应设立基数，实行三级、五专和批号追踪管理。

三级管理：一级药库、二级药房、三级临床科室。

五专管理：专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、专册登记。

25、对急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程的具体执行情况（4.15.2.5访谈内容）

答：详见病区备用药品管理办法（《医院工作制度与岗位职责》P530-531页）。

简单回答：急救等备用药品管理和使用的制度：各病区备用药品管理由护士长总负责，并指定专人管理，建立备用药品登记本，每月全面检查一次，包括药品数量、包装、颜色、效期等，并进行登记。

各相关病区有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。

药品使用遵循“先进先出、近期先用”的原则

药品领用、补充流程：1.病区备用药品基数以调拨单的形式到中心药房领取。2.摆放药品：各病区领药后，将药品放入抢救车（箱），注意要将药品按照效期摆放，保证在取用时先进先出、近期先用。3.药品补充：药品使用后，各病区按照使用的数量，凭记账后的处方单到中心药房领取药品补充进抢救车（箱），使抢救车（箱）中的药品数量保持基数。

26、对效期药品管理措施（4.15.2.5访谈内容）

答：各小组要有专人负责，定期检查有效期药品：1.药品有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。2.对于开启包装多次使用的药品（如胰岛素、消毒药品），应在容器外部注明开启日期，对于开启时间不详或超过保存期限的药品不得使用。3.药品使用遵循“先进先出、近期先用”的原则；每月对近效期药品做好登记，加强监控，及时退还中心药房并及时补充。

27、药品召回处置流程（4.15.2.9访谈内容）

答：处置流程：医院药品质量管理小组通知药剂科启动召回工作，药剂科下发药品召回通知单，各药库、药房、临床科室接到通知后，立即封存需召回药品，停止发放→各药房通过查找病历或处方通知用药科室或患者停止用药，提醒临床科室和患者关注召回药品存在的健康损害。并及时清点药品退回药房→各药房清点药品数量后退回药库→药库核对退回数量后封存，等待配送公司召回。

28、护士对患者用药过程中的反应如何与医师沟通？（4.15.3.3访谈内容）

答：将用药过程的反应做好记录，书面反馈给医师。

29、临床药师参与临床路径与单病种疾控工作情况。（4.15.7.1访谈内容）

答：参与临床路径与单病种用药的审核及监控。

30、临床药师参与临床药物治疗相关工作的时间。（4.15.7.2访谈内容）

答：大部分（85%）时间参与临床的查房、会诊、宣教等用药指导。

31、药师对不合理用药干预方式、程度（4.15.7.3访谈内容）

答：填写《不合理用药干预表》，书面干预。程度：及时有效。

32．我院是否制定有《药品处方集》和《基本用药供应目录》？

答：我院制定有《药品处方集》和《基本用药供应目录》。

33．《基本用药供应目录》的药品品规数有何要求？其中抗菌药物品种不超过多少种？

答：三级综合医院评审要求：我院属800病床以上：西药品规数≤1200个，中成药品规数≤300个（医院制剂除外），其中抗菌药物品种不超过50种。

34、药品“一品两规”是指什么？

答：指同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。

35．医院对危险品的管理有何主要要求？

答：（1）医院危险品重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源和危险设施等；（2）作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质；（3）有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序；（4）定期进行巡查，专人负责，有相关记录。36．哪些药品属于特殊管理药品？

答：特殊管理药品包括：麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等。

37．易混淆药品管理是怎样的？

答：全院有统一的如高危、听似、看似等易混淆药品明晰的“警示标识”。

多规药品标识兴奋剂药品标识看似药品标识听似药品标识高危药品标识

毒性药品标识麻醉药品标识精神药品标识放射性药品标识

xx医院评审现场访谈问题汇总(有部分参考题答案)

XXX医院评审现场访谈问题汇总 1.请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2. 作为领导，请你解释审批医院运作的制度和规划的流程。注：1.党委制度、流程的审批按党委会的要求执行。 2.分委会：指各专业委员会

3. 医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。 4.如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？ 5.请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。 6.医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如：（1）院领导班子是否召开"医疗质量与患者安全管理"方面的专题会议？（2）医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？（3）医院领导如何接受质量改进方面的培训？答： 1.召开了"医疗质量与患者安全管理"方面的专题会议。 2.院务会，质量、安全、院感、护理管理例会，各专业管理委员会分别召开了质量讲评，院领导和全院中层干部全体参与。 3.医院领导利用院务会、院办公会、各专业管理委员会、各种管理培训、创建讲座和民主生活会的形式接受质量改进方面的培训。 7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？什么形式？如何知道这些形式是有效的？ 8.如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？ 9.安全不良事件。（1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？（2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的？（3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。（4）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？（5）医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？

医院评审访谈——院长访谈内容

医院评审访谈院长访谈内容

院长访谈内容: 1 .请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2 .作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。 3.医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。 4.如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致? 5.请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。 6.医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如: (I)院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议? (2)医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与? ⑶医院领导如何接受质量改进方面的培训? 7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何知道这些形式是有效的? 8.如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致? 9.安全不良事件。 (1)如何处理出现的意外事件(包括死亡) 、不良趋势和偏差? (2)作为医院领导是如何管理、控制这些安全不艮事件的？ (3)如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进

行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过 (4)医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率? (5)医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？ 10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？ 11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管理/决策的？可跟踪至财务部门查看： (I)近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。 (2)近几年预算执行资料和预算调整报批资料。 12.医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。 13.医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。14.医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何？并有哪些人员参与？抽查重大经济事项的立项论证报告。 15.医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算？是否达到有关部门的要求？查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资料。 16.医院目前的信息化系统包括哪些？这些信息系统的建立是由谁决定的？现场查看： (1)信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、及时性及有效性？ (2)查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、医疗业务动

三甲评审条款

6.9. 7.1 C【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的医用耗材和一次性使用无菌器械管理制度与程序。 2.查看医用耗材和一次性使用无菌器械的采购记录； 3.查看医用耗材和一次性使用无菌器械的领用程序与记录； 4.医院制定的鼓励报告不良事件监测的考核办法、报告程序及不良事件报告监测资料。 5.医院明确职能部门岗位职责、工作制度的文件。 6.查看职能部门检查记录、工作手册。 B【现场核查】 1.抽查职能部门的监督检查记录，核实其中所发现问题是否采取了相应的改进措施。 2.核查不良事件监测记录与不良事件分析报告，符合医院的实际。 6.9.6.3 C【查阅资料】（时限为1个年度） 1、查看医院制定的医学装备应急预案的应急管理程序，明确了装备故障时紧急替代方案与流程； 2.查看对医务人员进行相关培训的资料。 3.查看急救类、生命支持类装备的应急调配方案。【访谈调查】随机抽查医务人员（10名）对医疗装备应急管理与替代程序的知晓度，知晓率≥90%。 B【跟踪核实】从医院提供的装备应急调配演练记录中，抽取1台件设备，进行紧急调配，能达到相关要求。 A【跟踪核实】从职能部门监管所发现的问题中，随机抽取1个事例作为案例，追踪其提出的整改措施及整改落实的资料，整改到位率100%。 6.9.6.2 C【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院提供的急救类、生命支持类医学装备应急预案。【现场核查】随机抽查相关科室急救类、生命支持类医学装备5台，检查其是否处于待用状态，符合率100％。 B【查阅资料】（时限为2个年度）查看医院提供的职能部门对急救类、生命支持类医学装备完好情况和使用情况与进行实时测试的记录。 A【现场核查】随机抽查相关科室急救类、生命支持类医学装备5台，检查装备完好率。 6.9.6.1 A【跟踪核实】医院提供案例说明，根据对装备使用监管分析提出整改措施，并得到落实的实例。 4.27.1.1 C【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院提供设置病案科（室）文件； 2. 病案科（室）工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限），非相关专业的人员小于50%。 3.查看计算机硬件与病案管理软件系统。 4、病案科（室）主任具有相关专业的高级职称。 B【现场核查】核对病案科（室）主任和在岗人员的资质，符合相关规定，并形成人才梯队。 A【现场核查】核对病案科（室）在岗工作人员中非相关专业的人员≤20%。 4.27.1.2 C【查阅资料】（时限为1个年度） 1、医院制订的病案科（室）工作制度、规范、工作流程。 2、医院制订的病案科（室）各岗位工作职责。 3、相关培训资料。 B【访谈调查】询问2名工作人员，了解其对本岗位职能职责和相关法律、法规知识知晓度，知晓率100％。【现场核查】 1、核查病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查的情况。 2、核查继续教育手册记录。 A【跟踪核实】从职能部门及医院负责教育培训管理部门的检查记录中，抽取对科室检查中所发现的问题，追踪是否提出相应的整改措施，对整改成效的追踪评估记录。 6.1.1.1 C【查阅资料】（时限为1个年度） 1.执业许可的相关资料； 2.所开设诊疗科目的清单； 3.所设置的临床、医技科室、“中心”、“研究所”名单； 4.省级及以上卫生行政部门相关批准文件； 5.接受卫生行政部门检查、校验的资料。 B【现场核查】 1.查看门急诊部显目处公示的诊疗项目、诊疗时间和收费标准，核对诊疗项目是否与注册相符，收费标准是否与物价部门核准的标准相符，符合率100%； 2.核对其科室命名及所开展的诊疗科目、诊疗活动是否与《医疗机构执业许可证》核准登记的相一致，符合率100%； 3. 核对医院内命名为“中心”或“研究所”的机构是否由省卫生厅（或卫生部）的批准文件，符合率100%； 4.核对机构相关执业信息是否与注册的相符，是否按要求进行校验、变更，符合率100%。 A【现场核查】 1.抽查眼科、皮肤性病科、美容科等科室在岗人员的执业资质、药品购领渠道、管理体系与收入分配情况； 2.查看眼科、皮肤性病、美容科等科室的设备及ECT、MRI、彩超的采购凭证； 3.向卫生行政部门与卫生监督部门了解有无对外出租、承包科室的举报。

等级医院评审工作总结doc

等级医院评审工作总结篇一：办公室等级医院评审阶段性工作总结Microsoft Office Word 文档 3 同心协作众志成城共铸辉煌办公室为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务能力，切实促进医院发展，行政科坚持以评促改、评建并举的工作方针，根据创甲办分工现将工作进展汇报如下：（一）工作回顾自XX年**月召开等级医院评审动员会以来我科进一步明确分工、全力配合创甲办开展工作。根据“等级医院评审标准”创甲办为我科室分配“医院功能任务”、“科学规范内部管理机制”、“承担政府指令任务”、“应急管理”、“医院管理”、“明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制”、“院务公开管理”、“医院社会评价”****等**大项**余条。（二）周密部署，对标定位为了医院评审能够成功，我科主任召集工作人员认真部署，对照标准，寻找差距，制定方案，积极解决，没有一丝一毫的动摇与松懈。可以说为达到标准，我们已是举科室之力，全力以赴。进过我科室工作人员的共同努力下现已对9大项50条的评审内容全部完成。“应急管理”的各条款达到

A、“医院功能任务”的条款已达到A，“内部管理机制” “承担政府指令性任务”中的1〃2〃1和1〃2〃6项已达到A，中的1〃3〃1条、1〃3〃3条已进行改进已达到A标准。其余的各项条款在工作中不断持续改进，争取达到更高的标准。（三）同心协力，全力以赴经过外出学习，请专家人指导，专家用严谨的工作态度，系统思考问题的深度，给我们提出的有针对性的指导意见，让我科职工感到了压力，因此针对每一个问题，我们都是举一反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得完美，同时经过这次检查，让所有人感受到我们是特别能战斗的集体。在这段繁忙而充实的日子里，每个人在自已的工作岗位上都创造着奇迹，释放着潜力。科室内无论白天和黑夜，都好象奏响了进行曲乐章，每一个跳动的音符都发出了和谐的音响。无论科主任还是普通人员都在忙碌，工作虽然沸腾，但依然有序而紧张。我们的职工以医院的大局为重，以医院的集体利益为重的责任意识让人感动不已：虽说行政科没有向临床科室那样辉煌的业绩可在背后默默无闻的为各科室协调各项工作。在等级医院评审的关键时刻不仅要完成日常工作，还要完成本部门的材料整理，指导，逐项审阅，逐项

等级医院评审访谈内容临床科室访谈

现场访谈要点提示 ⑵、临床科室现场访谈要主要医疗核心制度有哪些？全院医技人员熟记各自的岗位职责。何谓首诊医师？三级医师负责制中分别是指哪三级医师？对三级医师查房的时间要求？科主任负责制的主要内容是什么？一线值班人员须提前多少分钟到岗进行交接班？医师如何进行交接班？根据会诊涉及范围将会诊分为几类？根据患者病情缓解程度将会诊分为几类？一般科间会诊的时限及会诊医师要求？急会诊的时限及会诊医师要求？院内多科联合会诊适用于什么情况？手术安全核查包括哪些内容？患者知情同意是指什么？知情同意制度中告知的主体如何？什么情况下可由患者的授权委托人代为行使知情同意权？临床医师应向患者及家属主要告知哪些内容？哪些检查、治疗必须履行书面知情同意手续后方可实施？急重症患者拟行抢救性手术，患者本人无法履行知情同意又无法与家属联系时如何处理？危重患者的抢救工作由谁主持？抢救过程如何进行记录？急诊绿色通道的定义如何？急诊绿色通道主要涉及的病种包括哪些？患者需要开通“急诊绿色通道”时应如何报告？什么情况下可以先诊疗后付费？病例讨论制度包括哪些？

疑难、危重病例讨论适用于哪些情况？术前讨论适用于哪些情况？死亡病例讨论时限如何？什么是医疗技术？医疗技术分为哪几类？如何对医疗技术进行分类准入管理？手术分为几级？各级医师的手术权限如何？什么患者应进行手术风险评估？手术风险评估表的内容包括哪些？手术安全核查的内容及流程如何？手术后管理的内容包括哪些？什么是非计划再次手术？为什么要对非计划再次手术进行上报和管理？非计划再次手术管理有哪些要求？非计划再次手术的管理报告流程如何？危急值的定义如何？危急值报告与接收遵循什么原则？住院病历的内容包括哪些？医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录的完成时限如何？危急值报告、登记、处置的流程如何？决定输血治疗前，应申请做哪些输血前检查？无家属签字的无自主意识患者的紧急输血应如何处理？科室业务学习都有哪些内容？麻醉医师分级授权是什么时候开始的？分几级？麻醉医生的资质授权是如何进行的？本科室医疗质量与安全管理指标有哪些？作为科室管理者如何开展科室医疗质量与安全管理工作？科室目前存在的质量与安全管理突出问题是什么？怎么解决？

医院评审访谈——院长访谈内容

院长访谈内容： 1 ．请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2．作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。 3 ．医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。 4 ．如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？ 5．请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。 6．医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如： (1) 院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议？ (2) 医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？ (3) 医院领导如何接受质量改进方面的培训？ 7．医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何知道这些形式是有效的？ 8．如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？ 9．安全不良事件。 (1) 如何处理出现的意外事件(包括死亡) 、不良趋势和偏差？ (2) 作为医院领导是如何管理、控制这些安全不艮事件的？ (3) 如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进

医疗业务动行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。 (4) 医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？ (5) 医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？ 10. 作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？ 11. 医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管理／决策的？可跟踪至财务部门查看： (l) 近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。 (2) 近几年预算执行资料和预算调整报批资料。 12. 医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。 13. 医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。 14. 医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何？并有哪些人员参与？抽查重大经济事项的立项论证报告。 15. 医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算？是否达到有关部门的要求？查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资料。 16. 医院目前的信息化系统包括哪些？这些信息系统的建立是由谁决定的？现场查看： (1) 信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、及时性及有效性？ (2) 查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、态以及质量控制信息。 17. 若发生自然灾害或其他不可抗因素导致医院无法正常运作，病人应

医院分级标准

等级标准医院等级划分标准凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。综合医院一级综合医院一、床位住院床位总数20至99张。二、科室设置：（一）临床科室：至少设有急诊室、内科、外科、妇（产）科、预防保健科；（二）医技科室：至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。三、人员：（一）每床至少配备0.7名卫生技术人员；（二）至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员；（三）至少有1名具有主治医师以上职称的医师。四、房屋：每床建筑面积不少于45平方米。五、设备：（一）基本设备：心电图机洗胃器电动吸引器呼吸球囊妇科检查床冲洗车气管插管万能手术床必要的手术器械显微镜离心机 X光机电冰箱药品柜恒温培养箱高压灭菌设备紫外线灯洗衣机常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统

（二）病房每床单元设备：床 1张床垫 1.2条被子 1.2条褥子 1.2条被套 2条床单 2条枕芯 2个枕套 4个床头柜 1个暖水瓶 1个面盆 2个痰盂或痰杯 1个病员服 2套 (三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。二级综合医院一、床位：住院床位总数100张至499张。二、科室设置：（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科；（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。三、人员（一）每床至少配备0.88名卫生技术人员；（二）每床至少配备0.4名护士；（三）至少有3名具有副主任医师以上职称的医师。（四）各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。四、房屋：（一）每床建筑面积不少于45平方米；（二）病房每床净使用面积不少于5平方米；（三）日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。

院长在等级医院现场评审的表态发言

院长在二甲现场评审反馈会的表态发言秀才出品2017-11-30 尊敬的各位领导、各位专家、同志们：大家上午好！根据“陕西省医院等级评审（复审）工作方案”的要求，以***老师为组长的专家组经过三天的紧张工作，对我院进行了全面的检查和督导。首先，我代表***医院全院职工对前来我院进行等级医院现场评价的各位领导和专家们表示诚挚的感谢！也借此机会感谢***市卫计局和***县政府、***县卫计局、***医院、***医院对我院创建二级甲等综合医院的指导和支持。三天以来，各位评审专家不辞辛苦，深入科室认真系统地对我院进行了全面检查，各位专家严肃认真、客观公正的工作作风，严格要求、一丝不苟的工作态度，令我们全院职工肃然起敬。现场评价过程不仅是对我院管理、医疗、护理、药事、院感、后勤服务等各项工作的一次全面检阅，更是一次难得的全方位的培训，每一处访谈、每一条建议、每一次提醒，都让我们受益匪浅。刚才各位专家全面反馈了对我院的检查结果，肯定了成绩，也提出了存在的问题和不足。评审组对我院的评价十分准确，也使我们明确了医院今后要努

力改进的方向。创建二级甲等综合医院不仅是医改的要求，是我院几代人的梦想和夙愿，也是我院规划的重要战略目标，2017年更是被县政府列为重大民生工程。创建二级甲等综合医院既是造福民生的需要，也是医院提档升级的需要，还是全院职工实现人生价值的需要。走过这次评审的全过程，我们更加理解了医院等级评审的深刻内涵和深远意义，从二级乙等医院到创建二级甲等医院，不仅仅是文字上的变化，规模的扩大和服务能力的加强，更是一种思想理念、内涵质量、责任使命的升华，与医院的长远发展、人民群众的健康需求息息相关。二甲创建的过程是一次重大、全面考试，我想大家都体会很深。通过这次的创建和评审，我认为收获的不仅仅是“二甲”这样一个称号，更是在整个创建过程中表现出的强大的爱院精神、敬业精神和凝聚力！从领导到职工、从职能部门到临床一线、到每一位保安队员、保洁人员都自觉融入到医院现场评价工作当中，互相协作、共同努力，认真做好每一项工作，作出了自己积极的贡献。在此，我代表医院全体领导班子成员向团结奋进、无私奉献的全体职工和支持、帮助我们创建工作的职工家属表示崇高的敬意和诚挚的感谢！走过这次二甲评审的全过程，我们更加理解了医院等级评审的深刻内涵和深远意义，也清醒地认识我们工作中的不

等级医院评审院长访谈

院长访谈提高医疗质量加强医疗安全推动医院可持续发展 XXＸＸ人民医院院长ＸＸXＸ (２012年9月13日）尊敬的各位领导、各位专家: 大家好！首先,我谨代表XXＸX人民医院向等级医院评审各位专家表示热烈的欢迎！向您们莅临我院检查指导等级医院评审工作表示衷心的感谢! 下面，我就医院医疗质量、患者安全、医院信息化建设及绩效管理等三个方面作简要汇报,并诚挚的希望各位专家批评指正。一、医疗质量与患者安全医疗质量与患者安全是医院管理工作的核心和永恒主题。我院从质控方案的制定实施到信息反馈改进，从全员认识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。（一）完善制度严抓医疗质量我院先后建立并完善了首诊负责制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、新技术准入制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制度(含审批制度）、临床用血审核制度、医患沟通制度、重大（疑难）手术审批制度、手术安全核查及部位识别标示制度、“危急值”报告制度、医疗安全(不良)事件上报制度等150余项医疗规章制度;并制定临床、医技科室主任工作手册，内容涵盖各科室排名前十名的病种登记、工作计划、每月质量考核结果分析、教学科研管理等内容,使临床医疗质量管理更加规范。我院于20０8年实施《临床科室质量目标考核体系标准》

《医技科室质量目标考核体系标准》（即千分质控体系），集多个行政职能科室对临床科室的考核于一体，将医疗指标、医疗质量、医德医风等各项考核指标量化，每月进行一次考核,并将考核成绩与科室绩效挂钩。目前，我院基本形成了以“医疗质量管理委员会-医务部质控科-院级质控专家组－科室质控小组"为模式的四级质控体系. 我院依托信息网络技术实施了手术分级制度,对临床医师的手术操作实现了分级管理。严格执行《医疗技术临床应用管理办法》,对一类医疗技术进行了梳理，同时从《新技术、新业务准入制度》入手，从伦理、技术能力、社会效益、经济效益等多个维度进行审核，截至目前，已有30个新技术通过资格审核，临床效果显著。 (二）抗菌药物专项整治活动我院不断完善抗菌药物各项工作制度，健全工作机制,制定出台了一系列抗菌药物管理制度。严格医师、药师资质管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训”,严格重点品种监控，狠抓点评制度落实。引进国内先进的抗菌药物使用监测系统软件,实行安全用药、药品咨询、抗菌药物合理使用的自动化管理，对用药情况进行有效监控,使抗菌药物应用管理更加规范。抗菌药物使用率同比下降30%以上，医院抗菌药物使用量由2011年的月均金额10９２万元到今年月均86０万元;抗菌药物金额占全部使用药物的比例下降到15。4％；医院抗菌药物使用强度下降到40DDD以下。2０1１年我院荣获“第二届全国医院药事管理优秀奖”。（三)强化医院感染管理及监测为进一步规范我院医院感染管理,医院建立了医院感染管理委员会,科室设立院感质控员，根据卫生部医院感染管理相关要求，不断完善医院感染管理制度和三级网络监控体系.

优秀个人总结范文：三甲评审个人总结

三甲评审个人总结热烈庆祝我院三甲评审顺利通过三甲的评审是我院大事，这与医院的生存和发展息息相关。心病科同志积极准备，在这次等级评审之前，我科在三甲办、医政处、院办等部门的领导和支持下，制定了详尽的文本资料如医院核心制度、抗生素合理使用管理制度、病例书写规范、医疗安全制度、防范突发事件及灾难规程，医疗器械管理章程等等。为保证医疗安全，我科同志学习和演练消防设施使用，学习防汛、防震知识，遇到意外事件能做到临危不惧，迅速展开救援。我科同仁，严肃认真，约束自己的语言和行为，为医院树立了良好的形象。优势点：主任严格管理，我科同志认真执行。心病科严格按照三甲评审细则从事医疗活动，按中管局病种基础制定了中医优势病种诊疗方案和临床路径，制定并定期进行疗效分析、总结、评估及优化。按照诊疗方案和临床路径书写病历。制定了开展穴位敷贴、范文写作耳穴埋豆、养生保健等中医特色服务项目。病历书写仔细、及时、认真，字迹工整，卷面整洁。做到了无医疗差错事故、无上访、无投诉。中医内容如病、型、法、方、药记载全面。访谈内容准备充分，基础扎实，对答流畅，有礼有节。得到评审专家的高度赞扬。不足之处和整改措施：中医内容方面，有部分病例中药未写方名，使用中成药和中药输液剂辨证论治和中药不统一，应达到整齐划

一、通汇贯通。评审结束后我科立即组织全体成员召开科会，对书写病历较好的同志予以表彰，同时也讨论了评审专家提出的不足之处，从下一份病历开始即刻达到满分要求。这是我们必须要强化和改进的。三甲评审是一过性的，但它是提高医院管理水平、技术水平、服务水平的有效机制和评价标准。评审过后不能刀枪入库，马放南山。也不允许一些已经改正的老毛病重新再犯。我科将以“明天就要评三甲”态度，继续努力，严格按照三甲评审细则从事科室建设和医疗活动。我们一定要在今后的工作中运用三甲的标准，严格要求各项工作，坚持好各项规章制度的落实，并形成检查、审核、反馈、整改和奖惩的长效机制，并将扎实地贯彻始终，因为这是成功生存的基础，是成功医院发展和进步的必经之路。篇二：三甲评审心得体会(1) 评审心得体会痛并快乐着，为期三天的评审终于是结束了。我们的精神城墙也稍微是得到了些许的放松啊！在这三天的时间里，每一分每一秒的显得如此的紧张。因为这不仅仅是关系到医院的荣誉，思想汇报专题更关系到我们个人素质与能力的体现。每个人都时刻准备着，等待着。全体评审专家表现出了卓越的工作能力。他们对评审标准掌握非常熟悉准确，检查路线设计水平一流，在短时间内对医院有了全

医院二甲评审现场访谈内容药剂科部分

医院二甲评审现场访谈内容（药学部分）一、临床药学 1、（1）对于科内人员不足，是否有改善答：每年都会向医院打报告招聘药学人员，近三年来的共招聘四名药学人员。（2）你们医院是否有协定处方答：我们医院没有协定处方。（3）输液操作规程与护理部的一致不答：基本一致，护理部是参考药剂科的输液操作规程制定的。（4）操作规程不够精细答：好的，我们会根据法律法规，结合医院的实际情况对操作规程进行修订。（5）是否有麻黄碱的的管理制度答：麻黄碱列入麻精药品的管理。（6）易制毒化学药品管理制度应该不能和麻醉药品管理制度混在一起答：好的，我们会根据管理要求制定易制毒药品的管理制度。（7）有职能部门督查药剂科的工作吗答：有的，比如是医务科，每月督查药剂科平时的工作。 2、（1）医院有细菌耐药预警的吗答：有的，每个季度都有一期细菌简报下发到科室，电子版会放在医院感染管理科的共享，可以查阅到医院每季度细菌的耐药情况。（2）对紧急情况药品征集有预案吗答：有的，我们对紧急情况药品征集制定了《重大突发事件大规模调集药品保障方案》。（3）你们与医药公司签订了突发事件急救药品供应协议吗答：我们已经和国药控股药业和柳州医药签订了突发事件急救药品供应协议 3、药品不良反应在病程中有记录吗答：有的，我们上报药品不良反应前都查看相应的病程记录 4、对激素药品和血液制品有点评吗答：有的，每个季度会随机抽取使用激素药品和血液制品病历各5份进行点评。二、药库人员 1、（1）麻醉药品怎样管理答：麻醉药品入库双人核对，清点到最小包装单位；五专管理（专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记）；有摄像头、铁门、铁窗、报警的安全保障措施；基数管理、批号追踪管理。（2）对冰箱的温度有登记吗答：有的，我们每天早上9点，下午3点都对冰箱的温度检查和登记

等级医院评审基础知识

第一章等级医院评审基础知识一、等级医院评审中心思想医院评审围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。二、等级医院评审周期医院评审周期：4年医院评审自评周期：不少于6个月（本院自评周期为2017年1月1日—6月30日）三、等级医院评审申请材料 1．医院评审申请书； 2．医院自评报告； 3．评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况； 4．评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； 5．卫生行政部门规定提交的其他材料。四、等级医院评审方式医院评审从四个维度方面综合评审： 1．书面评价：《医院评审申请书》、《医院自评报告书》、《行政核查报告书》，不定期重点评价结果及整改情况报告，省级及以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估、医疗质量评价及整改情况。 2．医疗信息统计评价：评审周期年度出院患者病案首页数据、质量检测系统（HQMS）信息，医院运行、患者安全、医疗质量、合理用药等检测指标的评价。 3．现场评价：医院基本标准符合情况，医院评审标准符合情况，医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况（追踪法，包括个案追踪和系统追踪），公立医院改革相关工作开展情况（临床路径管理、单病种质量管理等），省级卫生行政部门规定的其他内容。通过现场

查看、访谈工作人员和患者、查看相关资料等三种形式，现场评判原则：自评A的条款必查，涉及核心条款必查，涉及安全条款必查。 4．社会评价：医疗机构行风评议结果和满意度调查结果（由卫生行政部门或委托第三方社会调查机构开展）。五、评审判定方式评审表达方式： A--优秀：持续改进后有成效； B--良好：有监管、检查结果； C--合格：能有效执行； D--不合格：仅有制度、规章、流程； E--不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准或同意不设置的项目）评审判定原则：要达到B档（良好）者，必须先符合C档（合格）的要求；要达到A档（优秀）者，必须先符合B档（良好）的要求。评审结论分类：甲等、乙等、不合格。六、评分说明遵循原理评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法：P--plan计划：界定问题，确定目标，规划人、事、物、对策实施步骤及活动计划； D--do执行：确实执行计划； C--check检查：总结执行结果，注意效果，找出问题； A--action处理：对总结结果进行处理，对为达到目标的项目采取对策进一步PDCA循环，以达到目标，若已达成或超越目标，则将次对策标准化。

等级医院评审台账院感

等级医院评审台账四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 3.4. 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。台账资料 1、手卫生管理制度【感控办】 2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】 3、手卫生培训【感控办】 4、手卫生检查与反馈【感控办】 5、手卫生设备和设施（现场查看）【各相关科室】 6、手卫生操作规程的宣教、图片【各相关科室】 4.6.5 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。台账资料 1、手术部位感染预防与控制措施【院感办、相关科室】 2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】 3、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】 4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】 5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】 6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】 7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、相关科室】 8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】 9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】 10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】 11、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】 12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】 4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。台账资料 1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】 2、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】 3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】 4、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】 5、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】 6、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】 7、各种管道记录、评估【相关科室】

等级医院评审访谈如何应对检查

等级医院评审访谈如何应对检查（一）如何应对检查者得提问 1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、访谈资料、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。 7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。 8.要有正面的态度：评审中会访谈主任护士长和职工，专家到来时一律要微笑起身迎接，遇到时要踊跃回答，可以大家一起，谁躲就找谁。回答时只要回答是或者不是，如你

们这会停电吗？回答会，再问再答。如果涉及劳资和工作量的问题，要尽量说满意，不能有怨言。 9.评审期间医院内禁止吸烟，遇到有人吸烟，必须制止，更不能发烟给专家或别人，如果问我想抽烟能在哪买到，要回答，对不起，我们医院是不准吸烟的。 10.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。（二）如何应对评审专家的文件审查 1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置，摆放有序，查阅方便。 2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。 3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。 4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。 5.不要与检查组发生争执，不要打断检查组说话，要在听取意见后向其说明我院是完全按照相关条例执行，只是结合了本科室的工作实际，并提供证据。

完整版三级中医医院评审细则三甲中医院评审

三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标” （以★标示），具备单项否决的作用。三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40 分）说明： 1. 重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。

第二章队伍建设（90分）说明： 1. 对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。 2. 低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求》60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60% ） 1.6个百分点，则扣2分。（下同） 3. 访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。 4. 对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。 5. 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间》100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间》100学时的人数，分母为护理人员总数。 6. 医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。 7. 经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。

医院评审访谈要求

医院评审访谈要求-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN

附件2 二级医院复审督查访谈提纲一、访谈对象 1.与患者访谈。每次抽查5名住院患者，详细询问服务告知是否具体，三级查房是否履行，医患沟通是否到位，医务人员是否有不规范诊疗行为，是否有索要红包、索要宴请等违规行为。 2.与科主任、护士长访谈。围绕等级医院评审标准中要求掌握的具体内容开展访谈，包括科室发展规划与计划、院科两级目标、岗位职责、科室质量与安全控制、行业规范要求及科室现场管理评价等方面。 3.与医护人员访谈。分别访谈高、中、初级医护人员，重点询问医院精神、患者的权利与医务、“三好一满意”、各级人员岗位职责、三基知识、核心制度掌握、科室管理目标要求、应急处置流程要点以及满意度调查等方面。二、访谈参考内容（一）统一要求掌握： 1.我院的核心价值观、院训、医院使命、愿景、办院理念、质量理念、服务理念是什么？ 2.医院发展目标是什么？ 3.我院院徽的内涵是什么？ 4.卫生部八不准规定是什么？ 5.“三好一满意”是什么？ 6.“三条禁令”指的是什么？

7.患者的权利和义务是什么？（二）临床访谈：访谈科主任： 1.询问科主任岗位职责 2.询问科室发展规划与计划 3.询问科室年度目标任务（学科建设、人才培养、科学研究、技术提升、医德医风等方面） 4.询问科主任自身建设要求 5.询问科室质量控制与安全控制的措施（从不良事件处置、医患纠纷处置、核心制度的保证落实等方面询问） 6.熟悉相关法律法规与病人合法权益 7.询问是否熟悉病区疑难、危重症患者的病情访谈医师 1.询问各级医师岗位职责 2.知晓临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程 3.询问危急值处置流程 4.询问不良事件报告流程 5.询问传染病上报流程 6.询问住院患者发生坠床的应急处置流程 7.熟练掌握手卫生各项操作规范 8.熟练掌握本科室诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗规定等 9.熟练掌握核心制度（随意挑选一项询问） 10.熟练掌握基本技能（随意挑选一项考察） 11.询问是否掌握床位患者的病情（随意挑选一名治疗患者）

药剂科等级医院评审反馈问题整改报告书

1 药剂科等级医院评审反馈问题整改报告书药剂科

2 目录 1.评审工作报告中专家指出存在的主要问题描述〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃3 2.评审中存在的问题整理明细〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃6 3.评审中存在问题的对应整改计划〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃9 4.评审中存在问题对应的整改措施和措施落实所需的支撑材料。〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃14

1.评审工作报告中专家指出存在的主要问题描述 1.1中药饮片的养护记录不完善。 1.2煎药室的消毒记录不完善。 1.3煎药室的清洁记录不完善。 1.4抗菌药物应用及管理不规范。 1.5处方点评工作开展欠完善。 3

2.评审中存在的问题整理明细 2.1中药饮片的养护记录不完善。 2.2煎药室的消毒记录不完善。 2.3煎药室清洁记录不完善。 2.4抗菌药物应用及管理不规范。 4

5 2.4.1市中医[2011]7号《大理市中医医院关于调整药事管理暨药物治疗学委员会的通知》文件中人员组织结构、工作制度内容欠规范。 2.4.2市中医[2011]24号《关于重新调整我院2011年“抗菌药物临床应用管理小组”的通知》文件中组织结构、工作职责内容不规范。 2.4.3抗菌药物临床应用管理制度不规范，落实不到位。 2.4.4抗菌药物分级管理制度不规范，落实不到位。 2.4.5采购目录外抗菌药物临时采购管理制度欠完善。 2.5处方点评工作开展欠完善。 2.5.1处方医师签名（签章）留样备案欠规范。 2.5.2将《处方管理办法》作为本院《处方点评制度》，没有结合我院实际情况制定与医院处方管理相适宜的处方点评制

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