江苏省人力资源和社会保障厅、江苏省卫生厅、江苏省物价局关于开

江苏省人力资源和社会保障厅、江苏省卫生厅、江苏省物价局关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付费试

点进一步缩短平均住院日的意见

【法规类别】价格综合规定

【发文字号】苏人社发[2012]555号

【发布部门】江苏省人力资源和社会保障厅江苏省卫生厅江苏省物价局

【发布日期】2012.12.31

【实施日期】2012.12.31

【时效性】现行有效

【效力级别】XP10

江苏省人力资源和社会保障厅、江苏省卫生厅、江苏省物价局关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付费试点进一步缩短平均住院日的意见

（苏人社发[2012]555号）

各市人力资源和社会保障局、卫生局、物价局，昆山市、泰兴市、沭阳县人力资源和社会保障局、卫生局、物价局：

为深入贯彻落实《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》（国办发〔2012〕20号）精神，积极推进城镇基本医疗保险支付方式改革，缩短患者住院天数，方便患者就医，减轻患者负担，现就开展部

分日间手术按病种收付费试点工作提出如下意见。

一、指导思想

按照国务院关于深化医药卫生体制改革的一系列部署要求，积极探索合理利用医疗资源、提高医保基金使用效率和解决看病难看病贵问题的有效途径。以开展日间手术为动力，促进医院提高医疗服务效率，缩短平均住院日，降低医疗服务成本；以建立日间手术按病种付费为抓手，强化和充实医疗保险付费方式改革；以提供日间手术医疗服务为手段，方便患者就医，减轻个人负担。

二、试点内容

（一）推进日间手术试点。日间手术是指需要住院实施手术的患者于当日来院，经手术并恢复观察后，24小时内出院的诊疗服务模式。各试点医疗机构要进一步优化重组医疗服务流程，形成高效率的管理和运作系统，积极开展日间手术，使无须住院实施的手术基本在门诊实施，从而加快住院病床周转，缩短住院天数，把尽可能多的住院床位让给疑难重症病人，实现病床资源的最大利用效率，方便患者就医，减轻患者的经济负担。

（二）开展日间手术按病种付费试点。省人力资源社会保障厅会同省卫生、物价等部门经过精心测算，选择部分日间手术病种，将其诊疗费用，纳入医保基金支付范围，并通过按病种付费方式与患者和医疗机构结算。通过合理的支付政策，激励患者愿意选择日间手术和医疗机构积极开展日间手术。

三、试点范围

各省属、省管医院；南京市鼓楼医院；各市卫生局至少指定2-3所二、三级医院开展试点（至少1所县级综合医院）。

四、试点病种

按照“先易后难、试点先行、逐步扩大、整体推进”原则，从《国家发展改革委卫生

部关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》（发改价格〔2011〕674号）推荐病种目录中遴选已制定临床路径或诊疗规范的、并发症与合并症相对较少、诊疗技术成熟（包括可在门诊完成手术或治疗的）、医疗质量可控、医疗安全可保障、费用水平可以考量的常见病、多发病进行试点。

具体病种包括（12种）：血栓性外痔，结、直肠息肉，乳腺纤维腺瘤，老年性白内障，斜视，声带良性肿物（息肉、小结），耳前瘘管，包茎、包皮过长反复感染，膀胱及尿道结石，慢性尿潴留，不复杂的输尿管结石，腹股沟疝。

五、医疗服务管理

（一）完善协议管理。医疗保险经办机构要将日间手术按病种付费纳入协议管理之中，同时医患双方要签订日间手术治疗专项协议，明确权利义务、就医管理、保障政策、违约责任等内容。

（二）医疗救治管理。定点救治医疗机构要按照协议提供救治服务，严格执行卫生部门制定的病种临床路径、标准化诊疗方案和住院流程（临床路径另行下发）。要严格设立日间手术准入制度，定点医疗机构应对日间手术时间、术前检查、病房护理和术后随访，以及患者身体状况和收治医生等有明确的要求，制定日间手术病人因故不能当日出院后续处理办法。进行日间手术的病人，应有专用病室和专职医护人员负责接待和处置，按照急诊留观病人记录要求完成病志和记录等项工作。

六、收费价格及费用结算

（一）建立健全价格动态调整机制。根据日间手术临床路径和标准化诊疗方案，结合近年来全省医疗费用实际水平，按照“有约束、有激励”的原则，以补偿合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值，调动医疗机构和医务人员的积极性，由省价格主管部门会同省人力资源社会保障、卫生等部门制定相应日间手术的定额收费标准（见附件）。日间手术收费标准包含从患者入院，接受规范化诊疗后出院，整个过程中所发

生的术前检查、手术、麻醉、护理以及术后随访等各种费用。

本次公布的日间手术定额收费标准为政府指导价，各市人力资源社会保障、卫生和物价部门可在省定指导价的范围内，考虑经济发展水平和居民承受能力，进一步建立健全日间手术动态调整机制，确定各手术的具体价格。

（二）切实保障参保人员待遇水平。从切实保障参保人员待遇保障水平出发，试点的12个日间手术病种职工医保和居民医保患者实际报销比例要高于原住院手术的报销比例。

（三）加强按病种结算管理。各省辖市医保经办机构应根据本地经济发展水平及医保基金的承受能力，合理确定参保人员费用支付比例。患者完成治疗后，医疗费用实行即时结算，只需交纳个人自付部分，其余费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构直接结算。定点医疗机构应将参保患者的全部医疗费用纳入病种结算管理，不得采用让参保患者外购药品等方式转嫁医疗费用，并将按病种结算的医药费用明细数据上传或备份，以便相关管理部门统计分析和审核使用。

七、组织管理

（一）加强组织领导。开展日间手术按病种付费试点工作是深化医药卫生体制改革、保障和改善民生的重要举措。各级人力资源社会保障、卫生、物价等部门及医疗机构要以强烈的责任感和使命感，高度重视试点工作，切实加强组织领导，把试点工作作为促进医药卫生体制改革和公立医院改革的重要任务来抓，研究制定周密细致的工作方案，形成长期稳定的工作机制。

（二）明确职责分工。人力资源社会保障、卫生、物价等部门要密切配合，明确职责分工，各司其职，各负所责。各级卫生行政部门要结合当地实际情况，督促试点医院制定开展日间手术工作的相关制度，加强对各试点医疗机构的指导和监督，帮助解决工作中的实际困难和问题，发现和总结好的做法、经验，及时加以推广。不断完善政策措施

和工作方案，保证相关试点工作的顺利开展。各试点医疗机构要结合实际，将该项工作纳入相关科室绩效考核中，根据工作开展情况给予奖惩，并定期进行汇总、评估和考核。

各级人力资源社会保障部门应充分发挥医保付费方式在引导和监管医疗服务行为约束作用，积极推进支付方式改革，调动医疗机构和医务人员积极性。引导参保人员积极参与日间手术医疗模式，同时加强对参保人员和定点医疗机构的管理，加大对相关试点病种费用支付的审核力度，科学、合理进行医保评价。

（三）建立协调机制。各市人力资源社会保障部门、卫生行政部门要加强沟通与协作，共同制定实施方案，建立部门联系制度和工作协调机制，合力推进试点工作。各试点医疗机构要严格按照规定的病种和指征开展日间手术试点工作，制定内部流程、管理规范、考核及奖惩制度等。各级人力资源社会保障部门、卫生行政部门要加强对该项工作的指导与管理，协调处理好各医疗机构之间及各医疗机构与医保管理部门之间的关系，确保各项措施落实到位，试点工作运行顺畅。

（四）注重总结宣传。各试点医疗机构和医保管理部门应建立相应工作台账，及时做好相关试点工作的统计和报告，定期总结，发现的问题及时向人力资源社会保障部门、卫生行政部门反馈，由各地人力资源社会保障和卫生行政部门要及时协调解决。要高度重视宣传工作，试点中的经验、好的做法及成效要通过各种途径进行宣传和推广。

附件：部分病种日间手术收费标准

江苏省人力资源和社会保障厅

江苏省卫生厅

江苏省物价局

2012年12月31日