浙江省2012住院病案首页

救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

浅谈电子病案首页书写的具体问题及分析

浅谈电子病案首页书写的具体问题及分析 发表时间：2016-11-15T15:50:05.997Z 来源：《医药前沿》2016年11月第32期作者：左伟[导读] 电子病案中的病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。 （江苏省常州市妇幼保健院病案室江苏常州 213003）【摘要】电子病案中的病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容，现通过我院电子病案首页填写中三部分信息的核查，发现其中存在的问题，进而分析、总结，并提出电子病案首页内容质量管理的改进措施，期望推动电子病案首页内容的持续改进，进而达到更高的质量要求，更好的为我院医疗管理、医疗统计、临床研究等提供重要的原始数据，从而体现医院的管理质量、医 疗水平。 【关键词】电子病案首页；医院信息系统；问题；质量管理【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）32-0397-02 电子病案是随着信息技术和网络技术的发展而产生的，电子病案系统作为临床信息系统的核心部分，同时也是医院信息系统的重要组成部分，是医院信息化发展到一定阶段的必然要求和产物[1-2]。电子病案中的病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容，电子首页书写内容的质量直接影响了医疗、医院统计、医疗管理和临床医学研究中的重要原始数据，因此正确填写病案首页是住院患者信息采集工作的重要内容。 电子病案的发展提高了医疗活动效率，节约了有限的医疗资源，控制或减少了医疗的消耗，它拥有众多的优势，但对于电子病案首页来说，最主要的优势在于它提供了智能化的服务[3]，包括智能化的输入、智能化的提示、各种临床指导、各种临床知识库等。其中智能化输入和提示功能，在电子首页的完成过程中自动完成了部分填写，如：实际住院天数的自动生成、抢救成功次数的自动生成、质控日期的自动生成、住院费用的自动提取等；提醒了医生部分填写错误及时改正，如：当患者为未成年人，出院诊断出现产科诊断时提醒不符合；当患者为成年人，出院诊断出现新生儿诊断时提醒不符合；当女性患者出现男性疾病时提醒不符合等。电子病案首页的填写从病案编码员的手工录入转变为医生填写生成，这个转变在提高双方效率的同时还是有一些问题需要注意。 现通过首页三部分信息的核查对我院电子病案首页填写中存在的问题进行分析、总结。 1.基本信息 首页的基本信息项目即患者身份证明资料，如姓名、性别、身份证号、户口地址、联系人、电话、婚姻等。 常见问题：（1）身份证号的漏号、错号以及患者拒绝提供空缺，（2）婚姻状况已婚未婚选择不严谨；（3）由于曾用名、小名的使用习惯，同音字的不异区分导致登记姓名和身份证上姓名不符；（4）由于流动人口常住地址和户口地址的填写不符合、不详细、不准确；（5）联系人姓名、电话填写错误。 分析：这些基本信息的填写不准确不客观，（1）直接影响住院患者的信息查询检索；（2）影响患者司法、保险、报销；（3）影响地段妇保所产妇新生儿的登记；（4）影响恶性肿瘤患者信息的上报；（5）影响医院随访工作的正常进行。 2.医疗信息 首页的医疗信息项目众多，包括入出院日期、入出院科别、门急诊诊断、入出院诊断、手术操作、药物过敏、病理诊断、损伤中毒外因、各项诊断符合情况等。 常见问题：（1）入出院日期填写完整但时间不精确，特别是24小时入出院患者；（2）由于我院产科待产和产休病区分开，产科病人均转科一次导致出院科别易填写错误；（3）出院诊断分主要诊断、其他诊断，主次诊断的选择不准确导致填写顺序的混乱；（4）出院诊断名称填写不具体，如：“子宫阔韧带平滑肌瘤”省略为“阔韧带肌瘤”；（5）出院诊断名称填写错误，如：“新生儿黄疸”错填“黄疸”、“妊娠合并糖尿病”错填“糖尿病”；（6）出院情况的选择不准确，如子宫、卵巢癌症患者全切术后症状消失但功能受损，应记为好转；（7）主要手术操作的顺序选择错误，有些医生根据旧习惯按照日期顺序填写，不与主要诊断相符；（8）手术切口等级、手术级别填写错误，如：“会阴侧切术”是一级手术二级切口错填为二级手术；（9）损伤中毒的外因时有漏填，主要集中于妇科病人的避孕环嵌顿、断裂等，以及产科病人外伤入院；（9）医院感染漏报导致医院感染名称漏填。 分析：医疗信息的填写是首页填写中最重要的环节，（1）主要诊断的选择错误影响医疗质量统计各项报表的准确性；（2）会导致单病种医疗费用之间的差别十分明显，即影响按病种付费的医保住院患者的费用；（3）从而进一步影响医院管理者或卫生管理部门的决策；（4）手术级别、切口级别的错误，出院诊断填写不完整、错误都会影响疾病分类编码的准确性；（5）影响着病案资料的检索利用和共享。 2.其他信息 首页中的其他信息包括费用信息、付款方式、随诊情况、尸检情况、病案质量、血型输血、医护人员的签字等。 常见问题：（1）质控护士易漏签字：电子病案首页的填写完成后打印工作由医生完成，往往质控护士就漏签。（2）出院方式选择错误，如：病人由于个人原因要求签字出院，这属于自动出院应归于非医嘱出院等。 分析：（1）质控医生、质控护士需要谨慎的把好签字关，如有漏签字将影响个人考核，造成首页缺项扣分。（2）费用信息各项虽然不用人工输入，但付款方式应细心选择，以免造成病人报销的麻烦。（3）出院方式得根据出院记录的描述仔细填写。 总结：病案首页的内容主要是由医生采集，疾病诊断及手术操作也是由医生确定或直接操作，也就是说医生对病案首页的填写及质量负有全部责任[4]。因此电子病案系统虽然帮助医生更便捷的填写了病案首页，但上面提到的常见问题还是需要医生严格按照江苏省卫生和计划生育委员会的要求，根据《病历书写规范》一书中的住院病案首页填写说明及要求来填写。其中最关键的两点在于（1）主要诊断的选择：主要诊断指对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。针对我院实际特别注意，产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病，产科患者必须优先选择产科诊断。（2）出院诊断的填写顺序基本原则是：主要治疗的疾病在前、未知或陈旧性情况在后；严重疾病在前、轻微疾病在后；本科疾病在前、他科疾病在后；一个复杂疾病病因在前、症状在后。由于目前医疗改革研究的重点是相关疾病诊断分组（DRGs），即每一组别的费用限定，这种按病种收费的管理依据、统计依据就是疾病分类，因此以上两点特别提出[5]。

最新病案室考试卷

病案管理科室考试卷 姓名：成绩： —.填空题（每空1分、共36分） 1.严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和 《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病例资料＿＿、＿＿、＿＿，严禁任何人涂改、＿＿、＿＿、＿＿、＿＿、窃取病历。 2.配备专职人员负责全院归档病案的收集、整理和保管工 作。患者出院（死亡）由医师按规定的格式填写病案首页后，由病案管理人员在出院后＿＿至＿＿小时内回病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历按编号排列后上架存档。 3.病案管理科人员负责全院归档病案的查询、＿＿、＿＿、 ＿＿、及保管工作，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料。急诊死亡患者的病历由＿＿保管。4.借阅病案要办理借阅手续按期归还，不得涂改、＿＿、＿ ＿、或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信，经＿＿、核准可以摘录病史。归档病案不得＿＿，＿＿，特殊情况必须经＿＿批准方可进行。

5.统计人员必须严格按照＿＿、上报日期和有关规定报告统 计调查任务，不得＿＿、＿＿、更不得虚报＿＿、＿＿或＿＿。 6.统计人员应按照《统计法》对院内数据资料做好保密工作， 统计相关原始资料原则上保存＿＿，以备核查。统计人员应当根据统计资料，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。 7.库房内严禁存放易燃易、爆燃品，禁止吸烟及使用明火。 工作人员离开库房时应检查门窗、＿＿、＿＿的安全情况，确保库房＿＿。保持库房清洁整齐及通风干燥，保持库房适当＿＿、＿＿、防止＿＿受损。 8.统计人员不得私自泄露住院患者病案中记载的隐私，不得 接待因私查患者的资料，一般情况下不得＿＿＿＿、不得恶意拷贝＿＿＿＿、挪为他用。病案统计人员必须持＿＿＿＿＿＿上岗。 ＝、选择题（每题1分、共10分） 1.专门从事住院病历管理的人员与医院床位比不少于＿＿； 专门从事门诊病历管理人员与医院日均门诊量的比不少于＿＿。 A：1:50 B: 1:300 C:1:200 D: 1:150 2.病案允许借出的期限为＿＿ A：1周 B:2周 C:1月 D:一天

2016年广东省新版病案首页(综合医院版)

2016年广东省新版病案首页(综合医院版)

医疗机构紫金县蓝塘中心卫生院 (卫生机 构(组织)代码：） 医疗付费方式：（）住院病案首页 健康卡号：第次 住院病案号： 姓名性别 ( ) 1.男 2.女出生日 期年月日年龄 (Y/M/D) 国籍民族新生儿出 生体重克新生儿入院体重克 出生地省市县(区) 籍 贯省(区.市) 市 身份证号职业 婚姻 () 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址省市县(区) 电话邮编 户口地址省市县(区) 邮编 工作单位及地址 单位电话邮编 联系人姓名关系地址 电话 入院途径 () 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9. 其他病人来源 入院时间年月日时入院科

别病房转科科别 转科1. 年月日时转科 2. 年月 日时转科 3. 年月日时转科 出院时间年月日时出院科别病房实际住院天 门（急）诊诊断疾病编码门（急）诊医生 出院诊断疾病编码 入院病情 有 临床 未确定 情况 不明 无 主要诊断： 其他诊断： 病例分型（）A一般 B急 C疑难 D危重临床路径病例（） 1.是 2.否抢救次成功次

损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断：病 药物过敏（）1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检（）1.是 2.否 血型（） 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh （） 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任主任（副主任）医师主治住院医师 责任护士进修医师实 习医师编码员 病案质量（） 1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日 手术及 手术及 操作名称 手 术 手术及操 作医师 切 口 择 期 麻 醉 麻 手术 及

中医住院病案首页数据质量管理与控制指标(2017年版)

附件2 中医住院病案首页数据质量管理与 控制指标（2017年版） 一、住院病案首页填报完整率 定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。 住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。 计算公式： 病案首页填报完整率= 病案首页项目填报完整率= 意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。 二、治疗类别准确率

定义：病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。 计算公式： 治疗类别准确率= 意义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。 三、医疗机构中药制剂使用填报正确率 定义：正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。 医疗机构中药制剂使用填报正确率= 意义：反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。 四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率 定义：出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。 计算公式： 出院中医诊断中医主病辨病正确率=

出院中医诊断中医主证辨证准确率= 意义：出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，是反映中医临床医师的临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行绩效评估的重要依据。 五、出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率 定义：出院中医诊断中医主病、主证编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。 计算公式： 出院中医诊断中医主病编码正确率= 出院中医诊断中医主证编码准确率= 意义：出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率是反映中医病案编码质量的重要指标，是统计中医病、证和进行中医治疗综合评价的基本数据元，对正确统计医院及地区疾病

新版本本病案首页费用项目分类及说明.doc

v1.0可编辑可修改1、新版首页收费代码及说明 项目代码说明 住院费用（元）： 自付金额：0 1. 综合医疗服务类： 1 各科室共同使用的医疗服务项目发生的费 用 （ 1）一般医疗服务费：11 包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等 费用。 中医辨证论治费：111 参照《全国医疗服务价格项目规范》新增和 修订项目（ 2007年）执行 中医辨证论治会诊费：112 （ 2）一般治疗操作费：12 包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、 重症监护等费用 （ 3）护理费：13 等级护理费用及专项护理费用 （ 4）其他费用：14 病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、 尸体料理费等 2. 诊断类： 2 用于诊断的医疗服务项目发生的费用 （ 5）病理诊断费：21 病理学有关检查项目费用 （ 6）实验室诊断费：22 各项实验室检验费用 （ 7）影像学诊断费：23 透视、造影、 CT、磁共振、 B超、核素扫描、 PET等影像学检查费用 （ 8）临床诊断项目费：24 包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等 项目费用 3. 治疗类： 3 （ 9）非手术治疗项目费：31 无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括 高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理

治疗等。 临床物理治疗费：311 利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的 项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素 治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。 （ 10）手术治疗费：32 有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括 麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。 麻醉费：321 手术费：322 4. 康复类： 4 康复治疗产生的费用。包括康复评定和治 疗。 （ 11）康复费：41 5. 中医类（中医和民族医医疗服务） 5 利用中医或民族医技术和方法进行治疗产 生的费用 （ 12）中医诊断：51 参照《非营利性服务机构医疗服务价格》中 第四部分“中医及民族医诊疗类” （ 13）中医治疗：52 中医外治 : 521 中医骨伤 : 522 新版首页收费代码及说明 针刺与灸法 : 523 参照《非营利性服务机构医疗服务价格》中 第四部分“中医及民族医诊疗类” 中医推拿治疗 : 524 中医肛肠治疗 : 525 中医特殊治疗：526 （ 14）中医其他 : 53 中药特殊调配加工：531

病例书写、首页培训试题及答案

病例书写、首页培训试题 1、病历书写原则 _______、_______、_______、_______、_______、_______。 2、入院记录或24小时内出入院病人记录要在____小时内完成；首次病程记录在____小时内完成；主治医师查房应在患者入院后____小时内完成；出院记录或死亡记录应在出院或死亡后____小时内完成；手术记录在术后____个小时内必须完成。 3、初步诊断应名称规范、全面，尽可能包括：____________ 、_______________ _____________、_______________并发症和伴发疾病诊断。 4、医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反_________、___________、和______________，____造成患者__________的事故。 5、书写过程中出现错字时，应当用_____划在错别字上，保留原始记录清楚、可辨，并注明___________ 和______________，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6首页项目设计原则是____、 ______ 、__________、______________。 7、首页签名部分可由相应____、 ______ 、__________手写签名或使用可靠的电子签名。

8、入院途径是指患者收治入院治疗的来源，经由本院__________诊疗后入院，或经由__________诊治后转诊入院，或__________入院。 9、入院病情指对患者入院时病情评估情况，将出院诊断与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：____、 ______ 、__________、______________。 10、手术及操作名称：指______及__________的名称。表格中第一行应当填写本次住院的____________________。 1、何为乙级病历？ 2、简述手术分级制度。

2016年广东省新版病案首页(综合医院版)

医疗机构 紫金县蓝塘中心卫生院 (卫生机构(组织)代码： ） 医疗付费方式：（） 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 ( ) 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 (Y/M/D) 国籍 民族 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省 市 县(区) 籍贯 省(区.市) 市 身份证号 职业 婚姻 () 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省 市 县(区) 电话 邮编 户口地址 省 市 县(区) 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 () 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 病人来源 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 转科1. 年 月 日 时转 科 2. 年 月 日 时转 科 3. 年 月 日 时转 科 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 门（急）诊医生 出院诊断 疾病编码 入院病情 有 临床 未确定 情况 不明 无 主要诊断： 其他诊断： 病例分型（）A 一般 B 急 C 疑难 D 危重 临床路径病例（） 1.是 2.否 抢救 次 成功 次 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 病理号 疾病编码 药物过敏 （）1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检（）1.是 2.否 血型 （） 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh （） 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 （） 1.甲2.乙3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日

病案首页书写管理制度

病案首页书写管理制度 为进一步规范病案首页的填写，确保病历质量和医疗信息的及时准确收集，根据卫建委及山东省病案首页填写规范及二级医院评审要求，制定病案首页书写制度： 一、部门职责 （一）住院处：负责病案首页患者基本信息的收集、录入及住院费用提供。住院处应设立明显的告示，提醒患者提供真实信息。 如患者急诊入院或因其他特殊情况，无法采集患者全部基本信 息时，住院处有责任提醒患者或其家属在住院后向主管医师提 供相关信息。基本信息一但录入未经医务部医务部审批不得更 改，如患者姓名、性别、年龄、外伤原因等。 （二）临床医师：如住院处无法采集患者基本，有主管医师负责在患者入院后补录。如果没有及时录入患者身份证，将影响麻 醉处方开具和手术医嘱的下达。如果属于“三无病人”，可在 身份证号栏目中临时填写“三无病人”并尽早完成身份证的补 录。患者出院或死亡24小时内，主管医师负责完成住院病历 首页中其他医疗信息，按规定审签，归入出院病历。 （三）病案科负责确认疾病、手术病理等编码工作，并录入审核不完整的在录入补齐。 （四）信息科：负责有关的技术支持。 （五）医技科室：应在规定时间内发出检查报告，一般在送检48小时内送到科室，特殊复杂病理报告在一周内送到临床科室。

二、病历首页书写质量规定 （一）病历首页填写按照2018年病历首页填写规范要求及符合病历书写规范，真实、准确、完整、规范填写。 （二）统一使用中文和医学术语，按照ICD-10国际疾病分类、手术操作分类准确填写诊断，分类准确。 （三）体现三级医师负责制，各级医师签名完整。 （四）没有的在空白处填写：“—”横杠。 （五）病历首页作为专项检查，体现持续质量检查改进。

电子病例书写规范完整版

电子病例书写规范 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】

关于印发《》的通知 各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局： 为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求，规范电子病历临床使用与管理，促进电子病历有效共享，推进医疗机构信息化建设，国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《》。现印发给你们（可从国家卫生计生委官方网站“医政医管”栏目下载），请遵照执行。 国家卫生计生委办公厅 国家中医药管理局办公室 2017年2月15日 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临

床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《》、《》、《》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管 等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《（2013年版》、《》、《》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应

2012年中医住院病案首页

医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□中医住院病案首页

说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局 关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕 6号)执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有 电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码 执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代

码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填 写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2. 城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5. 商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。 应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社 会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康 卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就 医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性 编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一 病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计 算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写； 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示： 分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不 足1个月的天数，如 “2 月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇 病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填 写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指 15 30

住院病案首页填写地要求地要求规范

住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，

按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

病案首页填写培训试卷与答案

通山县人民医院《病案首页填写》培训试卷 A. 有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 8、患者男性， 28 岁，入院诊断精神分裂症，住院后经毒理学检验检出体液汞 标，经排查发 科室姓名分数现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院，出院主要诊断一、判断题（20 分，每小题 2 分） A. 精神分裂症 B.汞中毒 C.药物中毒 1、患者一次住院只能有一个主要诊断。（）9、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应（ 2、某患者因“急性尿潴留” 住院治疗，入院后确诊为前列腺增生，主要诊断选择急性尿潴留。（） A. 医嘱离院 B.医嘱转院 C.非医嘱离院 D.其他 3、疾病的临终状态绝对不能作为主要诊断。（）10、患者既往诊断“肝硬化、脾大” ，此次因呕血1 天入院，给予胃镜下硬 疗后病情 4、病人以某种症状、体征入院，出院时仍未能确诊的，这个症状、体征可以作为主要诊断。（）院，出院主要诊断选择（） 5、首页上不允许所有诊断填写在一行，每个诊断都应分开填写。（） A. 肝硬化 B.食管静脉曲张破裂出血 C. 脾大 6、病案首页有“□”栏目若没有可填写内容的，可以不填写。（）11、中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战 10余天入院，入院后查血常规及其指标明显升高， 7、“脑疝”只有当入院时就存在时才可能是主要诊断。（）血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。后依据血培养药敏感染治疗， 8、不可以把“心肺复苏术后”作为出院主要诊断。（）出院，出院主要诊断选择（） 9、头部多发损伤诊断的优先顺序为颅内出血＞颅骨骨折＞开放性伤口＞浅表性伤口。（） A. 肺炎克雷伯菌败血症 B.脓毒性休克 C. 急性肺炎 10、恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次入院，选择恶性肿瘤为主要诊断。（）12、血管造影术手术切口类别为（） 二、单项选择题（40 分，每小题 2 分） A.0 类 B.I类 C.II类 D.III类 1、某患者以“ 2 型糖尿病”收入内分泌科，住院期间经治疗糖尿病得到有效控制；患者既往有冠13、患者女性， 66岁，因头部外伤致“右眼视神经挫伤”入住眼科，入院后颧骨骨折转耳 心病史，住院期间突发急性心肌梗死，转心内科行 PCI 治疗后好转出院，出院主要诊断应选择（）鼻喉科行骨折复位术，术后好转出院，出院主要诊断选择（） A. 急性心肌梗死 B.2型糖尿病 C.冠心病 A. 头部外伤 B.右眼视神经挫伤 C.右颧骨骨折 2、入院后因手术导致严重并发症，出院主要诊断应选择（）14、新生儿出生体重指患儿出生后内第一次称得的重量（） A. 原发病 B. 手术并发症 C. 合并症 A.10 分钟 B.第一小时 C. 第二小时 D.第一天 3、入院时间是指（）15、老年男性，因间断腹痛2 年入院。腹部 B 超胆囊增大，多发胆囊结石，慢性胆囊炎合 A. 为患者开具住院手续的时间 B.患者办理入院手续的时间并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。患者既往有冠心病史，术后3 天患者胸 憋，心 C. 患者实际入病房的接诊时间诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行冠状动脉支架置入术， 治疗后病院，出院 4、患者出现围术期心肌梗死，则针对诊断“心肌梗死”，其入院病情为（）选择（） A. 有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 A. 冠心病 B.急性前壁心肌梗死 C.慢性胆囊炎合并胆囊结石 5、患者因急性尿潴留入院治疗，入院时诊断前列腺增生，入院后经手术及病理检查明确诊断为“前1 6、患者男性， 76 岁，因确诊胃癌4 月入院。入院前行 5 次化疗。本次住 癌根治术 列腺癌”，出院诊断前列腺癌入院病情为（）主要诊断选择（） A. 有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 A. 胃腺癌 B.胃腺癌化疗 C.低蛋白血症 6、患者因“肝脏占位” 入院治疗，入院后经相关检查仍未明确占位性质，该诊断入院病情为（）1 7、患者男性， 56 岁，肺癌术后 5年，因头痛、恶心、呕吐1 周入院，头部 示颅内 A. 有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无变，考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，手术后患者病情好转平稳出院，诊断选择（

关于下发加强住院病案首页书写管理有关要求的通知

关于下发加强住院病案首页书写管理有关要求的通知 院属各科室： 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，是整个病案的高度概括，无论统计报表、医院管理、病案检索都离不开病案首页填写的准确性、完整性和规范性。病案首页质量的提高不仅标志着医院的管理水平，更能客观、真实地反映一个医院的医疗质量。为规范我院住院病案首页书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，结合我院实际情况，经院办公会研究，现对住院病案首页书写的管理方面提出要求，请临床科室严格执行。 一、各级医护人员要重视病案首页的规范性填写。在病人出院后病案归档前，严格按照病历首页书写的有关要求，认真选择，逐项填写。科主任、质控医师和护士要认真履职、严格复核，以保障病案首页填写的准确、完整、规范。 二、住院病案首页书写要求严格按照部颁标准的有关内容认真填写（见附件1）。 三、有关管理规定：将病案首页的书写管理纳入常态化医疗质量管理中，每月定期抽查病案首页，并按以下检查标准进行考核兑现。缺陷分为一、二、三、四类，出现一例分别扣100,、50、20和10元，每份病案首页出现的缺陷可以累积扣款，最高扣款

500元，与责任科室和诊疗组当月绩效工资兑现，其中科主任承担扣款金额的20%。 一类缺陷： 1、填写内容不合实际。 2、诊断选择缺陷，排列无序、主次颠倒。 3、危重病人抢救标准掌握不规范，抢救次数漏填、错填或不填。二类缺陷： 1、损伤与中毒外部原因漏填或填写笼统，不符合ICD-10编码等。 2、诊断不确切、术语不规范，不符合国际疾病分类编码的要求。 3、手术操作名称填写不确切，手术方式、手术部位等一些重要修饰部分不明确，手术名称不规范，造成无相对应的手术编码对应。 三类缺陷： 1、医院感染名称、药物过敏、输血等重要信息填写错误、漏填或不填。 2、缺科主任或主（副主）任医师等有关医务人员签名。（三类缺陷） 四类缺陷：

电子病历基本内容

电子病历基本内容 1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。 2、门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。 3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。 第一章门（急）电子病历要求 1、门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。 门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。 2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。 复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。 3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史，内科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及辅助检查结果，体检结论及健康建议，相关医务人员数字认证签名等。 4、抢救危重患者时，应当录入抢救记录。

新版住院病案首页部分项目填写说明(2012)

新版住院病案首页部分项目填写说明(2012)

新版住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明

（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 （十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。 （十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。 （十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。 （二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

病案首页考试题

患者一次住院只能有一个主要诊断 答案正确 某患者因“急性尿潴留”住院治疗，入院后确诊为前列腺增生，主要诊断选择急性尿潴留 答案错误 疾病的临终状态绝对不能作为主要诊断 答案错误 病人以某种症状、体征入院，出院时仍未能确诊的，这个症状、体征可以作为主要诊断 答案正确 首页上不允许所有诊断填写在一行，每个诊断都应分开填写 答案正确 病案首页有“□”栏目若没有可填写内容的，可以不填写 答案错误 “脑疝”只有当入院时就存在时才可能是主要诊断 答案正确

不可以把“心肺复苏术后”作为出院主要诊断 答案正确 头部多发损伤诊断的优先顺序为颅内出血＞颅骨骨折＞开放性伤口＞浅表性伤口 答案正确 恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次入院，选择恶性肿瘤为主要诊断 答案错误 某患者以“2型糖尿病”收入内分泌科，住院期间经治疗糖尿病得到有效控制；患者既往有冠心病史，住院期间突发急性心肌梗死，转心内科行PCI治疗后好转出院，出院主要诊断应选择 A.急性心肌梗死 B.2型糖尿病 C.冠心病 答案A 入院后因手术导致严重并发症，出院主要诊断应选择 A.原发病

B.手术并发症 C.合并症 答案A 入院时间是指 A.为患者开具住院手续的时间 B.患者办理入院手续的时间 C.患者实际入病房的接诊时间 答案C 患者出现围术期心肌梗死，则针对诊断“心肌梗死”，其入院病情为 A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 答案D 患者因急性尿潴留入院治疗，入院时诊断前列腺增生，入院后经手术及病理检查明确诊断为“前列腺癌”，出院诊断前列腺癌入院病情为 A.有 B.临床未确定 C.情况不明

D.无 答案C 患者因“肝脏占位”入院治疗，入院后经相关检查仍未明确占位性质，该诊断入院病情为 A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 答案 B 患者因“肺部肿物”入院治疗，因缺少病理结果，入院时肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确，该诊断入院病情为 A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 答案 B 患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院后经毒理学检验检出体液汞含量超标，经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院，出院主要诊断选择

新版住院病案首页

医疗机构（组织机构代码:) 住院病案首页 医疗付费方式：□健康卡号: 第次住院病案号:

说明:(一）医疗付费方式１．城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗４.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险９.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔20０1〕2８6号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三）凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话，在电话处填写“－”。 (四)疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》 登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS２18-200２卫生机构（组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二）医疗付费方式分为:１.城镇职工基本医疗保险;２．城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗;4.贫困救助；5.商业医疗保险;6.全公费；7.全自费;8.其他社会保险；9．其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤

电子病例书写规范图文稿

电子病例书写规范 Company number【1089WT-1898YT-1W8CB-9UUT-92108】

关于印发《》的通知 各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局： 为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求，规范电子病历临床使用与管理，促进电子病历有效共享，推进医疗机构信息化建设，国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《》。现印发给你们（可从国家卫生计生委官方网站“医政医管”栏目下载），请遵照执行。 国家卫生计生委办公厅 国家中医药管理局办公室 2017年2月15日

第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《》、《》、《》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病 历的业务监管等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《（2013年版》、《》、《》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。 第十条有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。 第十一条电子病历系统应当采用权威可靠时间源。 第三章电子病历的书写与存储 第十二条医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。