慢性肝病患者营养代谢的研究进展(精)

慢性肝病患者营养代谢的研究进展

首都医科大学附属北京佑安医院孟庆华

随着临床营养学的发展，对病人的营养支持并非是单纯地提供营养，更为重要的是使细胞获得所需的营养底物以进行正常或近似正常的代谢，维持机体细胞、组织及器官的结构和功能[1]。肝炎病毒、酒精、药物、化学物质以及遗传代谢等诸多原因，对肝脏的长期作用皆可以引起慢性肝脏损伤疾病，最终发展为肝硬化、肝功能衰竭甚至肝癌，严重危害人们的身体健康[2]。面对我国以肝炎病毒为主要病因的慢性肝病病人，带给我们的思考是：患者的营养状况如何？营养不良评价的标准如何适应用于慢性肝病患者？营养干预的措施是否可规范化等等。因此，营养代谢评价和治疗应引起我们足够的重视。

一，慢性肝病患者营养代谢的评估方法

目前尚无单一方法来判断慢性肝病患者的营养状况，其评估仍采用综合常用的各项营养状况评价参数，如主观全面评定法（subjective global assessment;，SGA）、人体测量数据、内脏蛋白质状况、免疫功能测定、氮平衡测定、体质测定分析等方法。Ferreira LG等[3]通过对159例等待肝移植的慢性肝病患者进行上述多种营养不良评价方式比较，营养不良的发生率波动在6.3%~80.8%，只有SGA与患者Child-Pugh评分改善程度、水肿及腹水消退、肝性脑病等临床症状的改善有显著关联。

在前期研究中，我们发现慢性肝病患者营养不良随着疾病严重程度有所不同，与急、慢性肝炎相比，肝硬化患者营养不良的发生率显著升高。采用SGA 及人体测量数据如三角肌皮褶厚度，上臂周径等评价肝硬化营养状况敏感性较高[4]。既往评价营养不足的指标并不完全适合于重症肝病患者，如血清白蛋白、体质指数、淋巴细胞计数等等。评价肝病患者的营养不足程度，不仅仅是应用SGA，还要结合客观人体学测量数据、生化指标等综合评价。

对于营养不良的有效干预和纠正可改善患者临床疗效，其疗效不仅依赖于对蛋白质热量营养不良的早期诊断，近年来越来越多的研究侧重于早期发现处于营养风险状态的患者并采取相应的营养支持治疗，营养风险评价（nutritional risk screening，NRS）成为目前营养评价领域新的方向。Kondrup J[5]提出的基于128个RCT（n=8944）研究报告的营养风险筛查工具（NRS—2002），认为首先对住

院患者进行营养风险筛查，判定是否存在营养风险，再评定营养不足程度，继而制定营养干预方案。营养风险指现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结局的风险，不是发生营养不良的风险，营养风险发生率高于营养不足发生率。国内学者蒋朱明等[6]应用NRS—2002营养风险筛查对我国东、中、西部13个大城市15 098名三级甲等医院住院患者的调查显示，营养支持组感染性并发症率降低，无营养风险的患者接受营养支持对并发症率减少无明显影响，近1/3的患者存在营养风险需要制订营养支持计划，内科患者存在明显的营养支持应用不足，而外科则存在营养支持过度。

营养支持的目的应是维持与改善机体器官、细胞的功能与代谢,促进病人的康复。营养不足和过度供给都不利于患者的康复，营养不足不能使细胞获得所需的各种营养底物，过度营养会加重肝脏负担，导致高糖血症、高渗性病变和脂肪肝等一系列严重后果。实际测量患者的能量代谢,分析决定营养物质需要量与比例，以提供合理有效的营养代谢治疗成为目前营养干预研究的一个热点问题。

机体总能量消耗量(total energy expenditure，TEE)主要包括基础能量消耗量(basic energy expenditure，BEE)、体力活动能量消耗量、食物特殊动力作用（specific dynamic action，SDA）三部分及儿童青少年所特有的生长发育所需能量。BEE是指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量消耗。由于BEE测定的条件苛刻，实际操作中不易达到，故临床上多用静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）替代BEE。REE是指禁食2h 以上，在合适温度下，安静平卧或安坐 30min 以上所测得的人体能量消耗。REE与BEE相比，多了部分食物的特殊动力作用和完全清醒状态时的能量代谢，故REE一般较BEE高出10%左右，是TEE的最大部分，约占65％～70％。由于REE测量人体安静而不是完全基础状态的能量代谢，只要条件满足，可在全天24h内测量。因此较为实用，目前越来越多的临床研究选用REE作为研究人体能量代谢的检测指标[7]。

1919年，Harris和Benedict使用间接测热法测量了239例健康人的基础能量消耗，同时收集测试者的一般指标如性别、体重、身高和年龄等指标，应用多元回归的方法得出了根据性别、体重、身高和年龄推算基础能量消耗的公式，并称之为Harris-Benedict公式（简称H-B公式），用以预测BEE，此公式后来成

为预测BEE的经典公式[8]。使用公式预测病人的能量消耗，虽然可通过应激系数(中度以上手术后1.1，骨折1.2，败血症1.3，腹膜炎1.4，烧伤1.7～2.0等)校正，但仍有很大主观性，不能精确预测慢重肝患者的能量消耗情况。国内大多研究显示中国健康人的BEE比H-B公式预测值低10%～15%[9]。REE/REE H-B（%）是实测REE与H-B公式预计值的比值，此比值消除了患者年龄，性别，体重，身高等个体差异，使研究对象之间更具有可比性。当实测REE小于H-B公式预计值的90%称之为低代谢（Hypometabolism），介于H-B公式预计值的90～110%之间称之为正常代谢（Normal metabolism），大于H-B公式预计值的110%称之为高代谢（Hypermetabolism）[10]。但是，危重病人的有效的代谢治疗与营养支持依赖于成功的代谢监侧。

代谢监测概念的提出和代谢监测系统的不断更新换代是重症监护和营养支持进一步发展的必然结果,并使之日益成熟。根据间接测热法设计的间接能量测定仪（简称代谢车）是目前测定机体能量消耗的“金标准”，间接能量测定仪不仅能测量出机体实际REE及呼吸商（respiratory quotient，RQ），还能根据尿总氮计算出三大营养物质的氧化比例。RQ是指一定时间内各种供能物质氧化时CO2产生量与O2消耗量的比值，一般认为RQ能比较准确地反映机体中三大营养底物的氧化率。营养底物分别氧化时所对应的RQ是不同的，葡萄糖完全氧化时的RQ为1.0，脂肪完全氧化时的RQ为0.7，蛋白质氧化时的RQ则处于两者之间，为0.8。健康人的能量主要来自混合食物，RQ一般在0.85左右。在长期饥饿或营养不良的情况下，人体的能量主要来自自身脂肪或蛋白质的分解，RQ偏低，波动于0.7～0.8。

二，慢性肝病患者营养代谢特点

肝硬化患者蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM）发病率高达65%-90%[11]，其内脏蛋白如白蛋白水平，上臂中点肌肉周径和肱三头肌皮褶厚度等人体学测量数据均低于正常。一般来说，肝病越严重，患者消化道症状越明显。我们前期通过[12]称重记录并比较分析了60例慢型重型肝炎（以下简称慢重肝）与60例肝炎后肝硬化患者入院时的膳食营养素摄入量，同时测量和检测两组患者营养评价相关指标，发现慢重肝患者存在严重营养摄入不足，与标准供给量比较，75%以上的慢重肝患者各种膳食营养素的摄入量低于标准供给

量的60%，慢重肝组各种膳食营养素摄入量均低于肝硬化组约50%，慢重肝组三头肌皮褶厚度、前白蛋白、运铁蛋白检测值显著低于肝硬化组，慢重肝患者营养不良的因素比肝硬化患者更严重，如此严重的营养摄入不足和消化吸收不良必将引起慢重肝患者机体各种营养素严重不足的不良后果。

近年来，国内外对各类病人的代谢改变有了较多的了解，明确了机体的分解代谢与合成代谢的同时存在，仅是不平衡程度上的差异而已。当机体处于应激状态时，分解代谢大于合成代谢，应激原因、程度与个体的反应不同可导致轻重不一的代谢改变[13]。

国外对慢性肝病患者的代谢研究主要集中慢性肝炎和肝硬化患者，多数学者研究表明肝硬化患者的REE值偏高，处于高代谢状态，氧化底物以脂肪为主，RQ 值亦偏低，能量代谢的这种变化类似于饥饿状态，可能会导致营养不良[14,15]。国外对肝衰竭能量代谢的研究以药物引起的急性肝衰竭多见，Schneeweiss B等通过对12例急性肝衰竭进行代谢测定发现，其能量代谢较健康人显著增高约30%[16]。Walsh TS等对16例对乙酰氨基酚所致急性肝衰竭的能量消耗进行研究发现，尽管出现大量肝细胞坏死，急性肝衰竭的能量消耗仍显著增加约18%[17]。我们等通过对100例慢重肝进行能量代谢测定后发现[18]，慢重肝患者REE偏低，存在明显的物质能量代谢异常，但这种低代谢状态对机体来说可能是一种保护机制。范春蕾等[19]通过对56例慢性重型乙型肝炎患者及16例急性乙型肝炎患者进行代谢车测定，检测患者的REE及糖、脂肪、蛋白质营养物质的氧化率，结果显示慢重肝患者处于低能量代谢状态， RQ值上升可作为病情恢复的标志。我们前期[20]研究亦发现慢重肝患者夜间禁食晨起空腹时 RQ为全天中最低(0.76±0.07),脂肪、蛋白质、碳水化合物氧化率依次为(63.88±31.60)%、(22.38±13.19)%、(13.75±23.64)%。可见慢重肝患者晨起空腹时以脂肪、蛋白质为主要供能物质。

三，慢性肝病患者营养代谢治疗进展

为了保证机体平稳的热量供应，改善营养状况及降低并发症，美国肠内肠外营养学会ASPEN[21]及欧洲肠内肠外营养学会ESPEN[22]均推荐肝硬化患者改变饮食摄入模式，少量多餐，每日4-6餐，包括睡前加餐（late evening snack，LES），LES应以肠内营养为主[23]。国外Campillo B[24]对55例酒精性肝硬化进行口服营

养干预，干预前后测定静息能量消耗及营养底物氧化率，结果发现Child C级患者能量代谢改善明显，CHO%升高，FAT%下降，并且总胆固醇及载脂蛋白A1与肝功恢复及能量代谢的改善呈正相关。Chang[25]等人对16例肝硬化患者食用200kcal LES（50g碳水化合物）后，能量代谢测定发现RQ及CHO%明显升高，FAT%及PRO%降低，改善了机体的代谢状态。Yamanaka Okumura[26]等通过比较21例Child-Pugh A级肝硬化患者LES（200kcal米饭团）前后的RQ值，发现LES有利于RQ值的改善。

近几年，越来越多的学者关注其他LES成分，如支链氨基酸（branched-chain amino acids，BCAA）作为营养支持物质应用于肝硬化患者[27,28,29]。支链氨基酸为人体的必需氨基酸，包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸，其代谢主要在肌肉中进行。研究发现，肝硬化患者血浆中BCAA偏低，与白蛋白水平成正相关[28]。Yutaka Nakaya等人对30例肝硬化患者和13例健康对照研究发现[29]，肝硬化组晨起RQ 值降低更明显，Child-Pugh A级和B级患者RQ值无明显差异，但与A、B级相比，C级患者RQ值更低，RQ值与血浆白蛋白及胆碱酯酶呈正相关，与总胆红素呈负相关，所有患者睡前及晨起食用加餐各210kcal富含BCAA的复方制剂后可以显著改善RQ值，且基线RQ值越低，代谢状态的改善越明显。有学者通过3个月的随访，比较两种不同LES类型对丙肝肝硬化患者生化指标及能量代谢的影响，210kcal富含BCAA的复方制剂及普通加餐，结果显示前者更有利于白蛋白升高及RQ值改善[30]。但BCAA制剂价格较昂贵，且口感较差，较难推广。肝硬化LES应以碳水化合物为主，可适当加用BCAA，有利于内脏蛋白的合成，改善负氮平衡。

国内对慢性肝病代谢的干预研究较少，我们通过对8例慢重肝患者夜间禁食与LES（以碳水化合物为主，占60%以上，约200kcal）后晨起能量代谢测定，并监测静脉应用葡萄糖时的RQ值的干预研究[20]发现，LES可以提高RQ,碳水化合物氧化率增加到（37.25±24.05）%，脂肪氧化率降低到（48.13±28.24）%,蛋白质氧化率降低到（14.75±10.73）%。静脉应用葡萄糖时可见 RQ迅速提高。LES及葡萄糖的静脉应用可提高碳水化合物的供能比例，节约脂肪、蛋白质。四，慢性肝病患者营养需要量及供给方式

中华医学会重症医学分会推荐[31]:肝硬化患者代偿期能量供给量按25～

35kcal/kg/d计算，合并营养不良时可酌情增加，合并肝性脑病时应减低能量供给。可适当加用外源性胰岛素, 糖：胰岛素为4～6g：1U, 能量不足部分由脂肪乳剂补充。不同疾病状态、时期以及不同个体, 其能量需求亦是不同的。应激早期, 合并有全身炎症反应的急性重症患者，能量供给在8317～10416 kJ/kg/d 被认为是大多数重症患者能够接受并可实现的能量供给目标，即所谓“允许性低热量喂养”，其目的在于避免营养支持相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。对于病程较长、合并感染和创伤的重症患者, 病情稳定后的能量补充则需要适当的增加, 目标喂养可达125.5～146.4 kJ/kg/d，否则将难以纠正患者的低蛋白血症。在肝、肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖的重症患者应根据其理想体重计算所需能量。2006年的中国肝衰竭指南[32]推荐：肝衰竭患者营养支持应以高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食为主，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日6272kJ(1500kcal)以上总热量。

2006年ESPEN肠内营养指南[22]推荐酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、肝移植患者：采用SGA或人体测量学方法评价患者的营养不良风险，推荐总能量摄入量35~40kcal/kg/d，蛋白摄入量1.2~1.5g/kg/d，可必要时采用鼻胃管及鼻空肠管来保证肠内营养的供给，对于合并肝性脑病的患者，可使用富含BCAA的肠内营养制剂。

2009年ESPEN肠外营养指南[33]推荐酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、急性肝衰竭患者：当禁食时间大于72h或肠内营养不能实施时，应给予肠外营养支持，采用SGA或人体测量学方法评价患者的营养不良风险，推荐总能量摄入量为1.3×REE，葡萄糖2~3g/kg/d，葡萄糖提供热量占非蛋白质热量的50~60%，葡萄糖输注应配合胰岛素使用，同时给予水溶性维生素、微量元素等。酒精性脂肪性肝炎、肝硬化患者氨基酸摄入量 1.2~1.5gl/kg/d。急性肝衰竭患者氨基酸摄入量0.8~1.5gl/kg/d，可加用0.8~1.2gl/kg/d脂肪制剂降低胰岛素抵抗。在III度或IV度肝性脑病时，应补充富含BCAA的肠外营养制剂。监测血糖、血脂、电解质、血氨变化，随时调整治疗方案。

五，展望

营养失衡在慢性肝病患者中非常常见，不仅可以严重削弱肝脏的储备功能及

再生能力，而且作为一个明确、独立的危险因素影响患者的预后。关于营养代谢治疗仍有许多问题有待探讨，如营养风险评价（NRS-2002）广泛的推广应用，肝病并发其他疾病如糖尿病、高血压的营养代谢问题。此外目前国内尚缺少关于慢性肝病患者营养支持的指南，营养干预的摄入量及方式等尚需进一步深入研究。但是重视慢性肝病患者的营养治疗，其重要的责任之一是让患者将营养支持的理念和方法引入家庭生活，提高生活质量。

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慢性肝病的皮肤表现

慢性肝病的皮肤表现 肝病患者的皮肤表现多样，清楚认识到肝病的各种皮肤表现不仅可以对诊断有指导作用，还有助于潜在肝病的管理。在肝病中，皮肤表现可分为一般表现和特异性表现，特定慢性肝病的具体皮肤表现也有所不同。 肝病的一般皮肤表现 1. 瘙痒 总体而言，瘙痒是最常见的肝病皮肤表现。在患有肝病的患者中，在原发性胆源性胆管炎，瘙痒通常与胆汁淤积相关，如原发性硬化性胆管炎，阻塞性胆总管结石症，胆管癌和慢性病毒性肝炎等情况下。 2. 蜘蛛痣 在10%~15%的健康人中可观察到蜘蛛痣，而多发性蜘蛛痣是肝脏疾病的表现，尤其是酒精性肝硬化和肝肺综合征。非典型病变与肝脏疾病有关，包括较大的蜘蛛痣、乳突状蜘蛛痣和皮肤及黏膜局部蜘蛛痣。蜘蛛状血管瘤是皮肤中原有小动脉的扩张，被认为是由多种因素介导的，包括雌激素水平的增加，血管内皮生长因子，碱性成纤维细胞生长因子，甚至P物质增加。蜘蛛痣往往会随着肝病治而消失。

3. 掌红斑 虽然掌红斑在许多临床状态下都能看到，但切记不要将肝病的掌红斑与手掌的生理性红斑混淆，生理性红斑通常由于位置、温度或压力而出现在整个手掌上，肝病中出现的掌红斑被观察到是由于游离雌激素水平升高而导致手部表面毛细血管扩张。 4. 黄色瘤 在肝病中，黄色瘤最常见于原发性胆汁性胆管炎（PBC）。PBC 患者的总胆固醇常常升高，肝病中胆固醇代谢异常有助于黄色瘤形成。据报道，约15％~50％的PBC患者存在黄色瘤。黄色瘤往往会随着潜在的高脂血症的治疗而消退。 5. 黄疸 黄疸是指皮肤和/或黏膜因高胆红素血症而出现的黄色至棕色变色，通常超过2.5~3.0mg/dL。颜色变化通常与胆红素水平相对应，轻度高胆红素血症可导致轻度黄色，变为褐色表明更严重的高胆红素血症。当出现黄疸时，确定黄疸的原因很重要，包括结合或未结合、肝前、肝内或肝后。 特定肝病的皮肤表现 1. 原发性胆汁性胆管炎 PBC是一种导致肝脏小胆管进行性破坏的自身免疫性疾病。半数患者以瘙痒为主要症状。瘙痒伴黄疸、色素沉着和黄瘤是PBC

外科病人营养代谢试题及答案

外科病人营养代谢试题 及答案 TTA standardization office【TTA 5AB- TTAK 08- TTA 2C】

科室姓名成绩 一、选择题（每题6分） 1、下列哪一项血液中的蛋白指标的测定不是机体营养状态评定的指标（） A、血清白蛋白 B、血清球蛋白 C、血清转铁蛋白 D、前 2、肠内营养的输入，下列哪一项不正确（） A、开始时用12％的浓度 B、适应后可用24％的浓度 C、以50m1/h的速度输入 D、可分数次集中推注 E、适应后每天用量可达1500~2 000ml 3、正常机体蛋白质（）需要量，下列哪一项数据是正确的（ A、0. 6~0. 8g/ (kg·d) B、0. 8~1. 0g/ (kg·d) C、1. 0~1. 2g/ (kg·d) D、1. 2~1. 4g/ (kg·d) 4、机体应激后对葡萄糖的利用很差，主要是因为（） A、胰岛素分泌不足 B、胰岛素抵抗 C、酮症酸中毒 D、分解代谢亢进 E、以上答案均不对 5、下列哪一项不是肠外营养的并发症（） A、胆囊内胆泥淤积和胆结石的形成 B、肝内淤胆和肝功能损害 C、肠屏障功能的减退导致肠源性感染 D、胃应激性溃疡引起上消化道出血 6、关于肠内营养制剂，下列哪项是不正确的（）

A、以整蛋白为主的制剂适用于功能正常者 B、以蛋白水解产物为主的制剂适用于胃肠道消化吸收不良者 C、有些肠内营养制剂含有和 D、肠内营养制剂中可添加增强免疫的制剂 E、肠内营养制剂中应添加以防止出现高血糖 7、肠外营养的并发症有下列哪一项（） A、技术性并发症 B、代谢性并发症 C、感染性并发症 D、以上都是 8、下列哪项不是肠内营养的输注途径（） A、内镜辅助胃造口 B、鼻胃管 C、内镜辅助空肠造口 D、鼻空肠管 E、结肠造口 9、下列哪类物质机体无贮备，需在每天的肠外营养液中补充（ A、脂溶性维生素 B、水溶性维生素 C、氯化钾 D、精氨酸 E、花生四烯酸 10、氮平衡试验中，1g氮合几克（） A、8. 25g B、7. 25g C、6.25g D、9g E、5. 5 g 二、问答题（每题20分） 1.肠内营养的适应症与禁忌症 2.肠外营养的途径（2种）： 选择题答案 问答题答案 1.当患者不能或者不愿经口摄食或摄食不足以满足需要60%时，如胃肠道功 能允许而又可耐受时，首先应采用肠内营养。

肝病患者营养方案

肝病患者的营养支持方案 肝脏疾病的患者时常被诊断为蛋白质-能量营养不良。 任何肝病的营养不良患者一旦发现吸收不良就立即治疗。也可以寻找高代谢（比如感染、腹水和脑病）的原因并治疗。 营养评估，包括能量消耗和24小时尿中的尿素氮，都用来评估能量及蛋白质需要和能量代谢水平（在肾功能稳定的情况下）。要预防体重减轻。当腹水和水肿出现时提示要限钠。 当血清钠低于120mmol/L时提示需要限制液体。 标准的食用蛋白质及标准胃肠内及胃肠外营养方式经常被使用。如果没有脑病史或脑病的高危性，就需要保持一个正常的蛋白平衡。如果患者有蛋白不耐受或脑病，在一段时间内蛋白摄入需要量控制到0.5-0.7g/kg/d，直到脑病好转，为了保持蛋白平衡，应适时的增加到10-15g/d 。 如果脑病发展且其他治疗没反应或预防轻度的脑病，但又需要足够的蛋白质来维持氮平衡时，就要考虑支链氨基酸的应用。肠内营养的方式列下表中，也可以用在准备肠外营养的情况下。它们的应用还不能被普遍接受，充足的剂量（1.2~1.5g/kg/d）会导致脑病的发展。 饮食中脂肪限制没有必要，除非有脂肪吸收不良的症状。 由于维生素和矿物质缺乏非常常见，所以需要定期检测及在开始就给予替代治疗。 如果有电解质和液体平衡障碍出现也需要治疗。

终末期肝病的患者需要完成双能X线吸收测量法（DEXA）扫描，因为这类患者有骨质减少及骨质疏松的高发病率。 终末期肝病等待肝移植的患者，应强制性经口供给，如果经口摄入不足需应用鼻胃管，需要周期性的营养重新评估来评价营养支持计划的效果。 肝病肠内营养配方 ——摘自《临床营养手册(第四版) Handbook of Clinical Nutrition(Fourth Edition)》Douglas C. Heimburger编著

慢性肝病问卷(CLDQ)

慢性肝病问卷 一、下面的问题是针对您两周内的身体的总体感觉。所问问题涉及病的症状、生活受影响的程度以及情绪改变。请认真阅读以下问题，针对每一个问题选择您认为最合适的答案。为了保证问卷的有效性，请不要有漏项,谢谢合作。 选择项：1、总是如此；2、大部分时间如此；3、经常如此；4、有时如此； 5、偶尔如此； 6、很少如此； 7、从来没有 1、在过去的两周内，您有没有被腹胀困扰? 1□2□3□4□5□6□7□ 2、在过去的两周内，您有没有感到疲乏和劳累? 1□2□3□4□5□6□7□ 3、在过去的两周内，您有没有感到过身体上的疼痛? 1□2□3□4□5□6□7□ 4、在过去的两周内，您每天觉得想睡觉吗？1□2□3□4□5□6□7□ 5、在过去的两周内，您经常出现腹痛吗? 1□2□3□4□5□6□7□ 6、在过去的两周内，您感到气促、气短吗？1□2□3□4□5□6□7□ 7、在过去的两周内，您食欲不振、不愿吃东西有几次？1□2□3□4□5□6□7□ 8、在过去的两周内，您是否被乏力所困扰？1□2□3□4□5□6□7□ 9、在过去的两周内，您提重物时感到吃力吗？1□2□3□4□5□6□7□ 10、在过去的两周内，您为您的病担忧吗? 1□2□3□4□5□6□7□ 11、在过去的两周内，您感到您的精力不足吗？1□2□3□4□5□6□7□ 12、在过去的两周内，您感到不高兴吗? 1□2□3□4□5□6□7□ 13、在过去的两周内，您感到沉闷、昏昏欲睡吗？1□2□3□4□5□6□7□ 14、在过去的两周内，您为您的食欲不振感到烦恼吗？1□2□3□4□5□6□7□ 15、在过去的两周内，您容易激动吗？1□2□3□4□5□6□7□ 16、在过去的两周内，您是否出现入睡困难? 1□2□3□4□5□6□7□ 17、在过去的两周内，您是否因为腹部不适感到困扰？1□2□3□4□5□6□7□ 18、在过去的两周内，您是否担心您的病会影响您的家庭？1□2□3□4□5□6□7□ 19、在过去的两周内，您是否出现情绪时好时坏？1□2□3□4□5□6□7□ 20、在过去的两周内，您是否在晚上失眠？1□2□3□4□5□6□7□ 21、在过去的两周内，您是否出现肌肉痉挛？1□2□3□4□5□6□7□ 22、在过去的两周内，您是否担心您的症状会发展的很严重？1□2□3□4□5□6□7□ 23、在过去的两周内，您是否出现过口干？1□2□3□4□5□6□7□ 24、在过去的两周内，您是否出现过压抑？1□2□3□4□5□6□7□ 25、在过去的两周内，您是否担心您的身体状况越来越差？1□2□3□4□5□6□7□ 26、在过去的两周内，您是否精力不能集中？1□2□3□4□5□6□7□ 27、在过去的两周内，您是否因皮肤瘙痒而困扰？1□2□3□4□5□6□7□ 28、在过去的两周内，您是否经常担心您的病不可治愈？1□2□3□4□5□6□7□ 29、在过去的两周内，如果您无偿可以获得一次肝移植的机会，而且您确实需要肝移植，您会非常担心所移植肝脏的存活问题吗？1□2□3□4□5□6□7□领域1:腹部症状（AS）：题目1，5，17 领域2:（FA）：题目2，4，8，11，13

肝病患者的营养支持

我说一下脂肪肝吧： 脂肪肝本身不是一种疾病,而是多种因素或疾病所造成的一种病理现象，如营养过剩或肥胖、酗酒、、糖尿病、高脂血症、药物作用、营养障碍、脂肪摄入过多等,都可能导致脂肪肝。 脂肪肝是一种可逆性病变，只要应对得当，脂肪肝会得到良好的控制甚至会消失。 脂肪肝患者应注意控制热能摄入。对正常体重者、从事轻度活动者或肝炎恢复期患者，按照每天30 kcal/kg供能。对于肥胖或超重者，每天供给20~25 kcal热量有利于体重控制和肝功能恢复。碳水化合物可刺激肝脏大量合成脂肪酸，是造成肥胖和脂肪肝的重要因素。因此，相对于降低脂肪来说,控制碳水化合物的摄入，更有利于减轻体重和治疗脂肪肝，特别要禁食含糖量高的食物，适当补充蔬菜、低糖水果等。 脂肪肝患者应适当地提高蛋白质摄入量。含充足蛋白质的膳食可以避免体内蛋白质流失，有利于肝细胞的修复与再生，并可纠正低蛋白血症和防止肝细胞进一步受损。蛋白质有较高的食物特殊动力作用，可刺激新陈代谢。适当提高饮食中蛋白含量，有利于减轻体重。一般推荐蛋白质每天供给量为1.5~1.8 g/kg。膳食中蛋、奶、肉类、豆类及其制品皆可提供充足蛋白质。如果患者的肝功能异常，应以豆类及豆制品为主要蛋白来源,限制肉类食品的摄入。 脂肪肝患者应适量控制脂肪和胆固醇摄入。脂肪摄入过量，热能难以控制，对减轻体重不利。但脂肪中的必需脂肪酸参与磷脂的合成，能使脂肪从肝内运出，对预防脂肪肝有利。因此给予适量脂肪，一般推荐每天40~50 g左右。植物油不含胆固醇，对治疗脂肪肝有益。对一些高胆固醇食物,如动物的内脏、油脂和皮，以及鱼子、蛋黄等应严格限制。 最后，脂肪肝患者还应注意补充维生素、矿物质和膳食纤维，有利于代谢废物的排出和体重控制。 肝病患者的营养支持 肝脏是人体最大的代谢器官,它广泛参与体内复杂的生化过程,包括碳水化合物、脂肪和蛋白质等的代谢、维生素的储存和激活、解毒和产生代谢废物等。肝脏患病时将出现复杂的营养素代谢改变,尤其在终末期肝病(end stage liver disease, ESLD)或肝功能衰竭的患者体内,肝脏功能严重受损极大地影响了机体物质和能量代谢,因而普遍导致较严重的营养不良。因此,对肝脏疾病或肝功能不全患者,应根据疾病情况、代谢改变及营养状况,选择合适的能源物质和营养支持途径,进行合理的营养支持。 肝脏疾病患者的代谢改变 肝脏是机体重要的代谢器官,各种肝脏疾病可不同程度地损害肝脏功能,从而引起机体能量代谢的改变,以及碳水化合物、蛋白质及脂肪等物质代谢的改变。 能量代谢改变 肝脏疾病时肝糖原含量下降,糖异生作用明显增强,机体从以葡萄糖为主要能源转化为以脂肪作为主要能源,从而引起机体能量消耗改变。有研究报道,存在营养不良的肝功能不全的

慢性肝病患者,发病期间慎重性生活

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/b718938719.html, 慢性肝病患者，发病期间慎重性生活 作者：龙振昼 来源：《家庭百事通·健康一点通》2017年第06期 慢性肝病，是指由于各种生物、物理、化学等因素引起的肝功能紊乱或肝细胞损伤，包括慢性乙肝、脂肪肝、酒精肝和肝癌等。在我国，以慢性乙肝最常见，随着生活水平的改善，脂肪肝和酒精肝的发病率也在逐年升高。 医学的进步使很多肝病得以控制，进而阻止肝病向肝硬化和肝癌转化，使人们不再谈肝病色变，甚至有了更多的生活追求。性生活是慢性肝病患者甚至配偶非常关心的问题。常有患者咨询：性生活没有激情是怎么回事？性生活后为什么总感到疲乏，甚至肝区不适？那么，慢性肝病对性生活到底有哪些影响？ 发病期间性生活， 会加重病情 性生活时，患者高度兴奋，血液循环加速、血压升高、脉搏增快、呼吸急促，使心、肝等器官的工作负荷加大。有资料证明，一次主动、中等程度的性生活所消耗的能量约为每小时每公斤体重1200卡，相当于参加一场百米短跑比赛。这样大的体力消耗，对于需要足够休息和营养的肝病患者来说，是极为不利的。 传统的中医认为，肾藏精，肝藏血，肝血为肾精所化生，肝在肾精的滋养下才能正常的工作，肾精不足则肝失其所养，导致肝血不足，从而使病情加重。 就有这样一个例子：一位慢性乙肝患者，因疲乏、食欲不振、黄疸、肝功能严重损害入院，经过抗炎、保肝、抗病毒等治疗后，食欲和体力明显改善。由于住院时间太长，甚感无聊，其配偶有一天来探望时，带其离院住入宾馆休息。可能是太长时间没有性生活，患者一扫一个多月来的萎靡不振，在配偶面前大展雄风。结果，性生活后患者感觉全身肌肉酸痛，复查肝功能指标再次回升，病情加重。 这是发生在肝病病房里为数不少的教训之一。 影响性生活的原因 一般来说，慢性肝病对性功能之间的影响，主要有以下几方面： 性激素的平衡正常肝脏对体内性激素的水平能起到一定的平衡作用。但是，肝功能不全时，肝脏对雌激素的灭活作用减弱，引起雌激素与雄激素的比例失调，可导致性功能障碍。对

外科病人营养代谢试题及答案

一、选择题（每题6分） 1、下列哪一项血液中的蛋白指标的测定不是机体营养状态评定的指标（） A、血清白蛋白 B、血清球蛋白 C、血清转铁蛋白D血清前白蛋白 2、肠内营养的输入，下列哪一项不正确（） A、开始时用12%的浓度B适应后可用24%的浓度C、以50m1/h的速度输入 D可分数次集中推注 E、适应后每天用量可达1500~2 000ml 3、正常机体蛋白质（氨基酸）需要量，下列哪一项数据是正确的（ A 0. 6~0. 8g/ （kg ? d）B、0. 8~1.0g/ （kg ? d）C、1.0~1.2g/ （kg ? d） D 1.2~1.4g/ （kg ? d） 4、机体应激后对葡萄糖的利用很差，主要是因为（） A、胰岛素分泌不足 B胰岛素抵抗C、酮症酸中毒D分解代谢亢进E、以上答案均不对 5、下列哪一项不是肠外营养的并发症（） A、胆囊内胆泥淤积和胆结石的形成 B、肝内淤胆和肝功能损害 C、肠屏障功能的减退导致肠源性感染D胃应激性溃疡引起上消化道出血 6、关于肠内营养制剂，下列哪项是不正确的（） A、以整蛋白为主的制剂适用于胃肠道功能正常者B以蛋白水解产物为主的制剂适用于胃肠道消化吸收不良者C、有些肠内营养制剂含有谷氨酰胺和膳食纤维D肠内营养制剂中可添加增强免疫的制剂 E肠内营养制剂中应添加胰岛素以防止出现高血糖 7、肠外营养的并发症有下列哪一项（） A、技术性并发症 B、代谢性并发症 C、感染性并发症D以上都是 &下列哪项不是肠内营养的输注途径（） A、内镜辅助胃造口 B鼻胃管C、内镜辅助空肠造口 D鼻空肠管E、结肠造口 9、下列哪类物质机体无贮备，需在每天的肠外营养液中补充（ A、脂溶性维生素 B、水溶性维生素 C、氯化钾D精氨酸E、花生四烯酸 10、氮平衡试验中，1g氮合几克氨基酸（） A 8. 25g B、7. 25g C、6.25g D、9g E、5. 5 g

外科病人营养代谢试题及答案

科室姓名成绩 一、选择题（每题6分） 1、下列哪一项血液中的蛋白指标的测定不是机体营养状态评定的指标（） A、血清白蛋白 B、血清球蛋白 C、血清转铁蛋白 D、血清前白蛋白 2、肠内营养的输入，下列哪一项不正确（） A、开始时用12％的浓度 B、适应后可用24％的浓度 C、以50m1/h的速度输入 D、可分数次集中推注 E、适应后每天用量可达1500~2 000ml 3、正常机体蛋白质（氨基酸）需要量，下列哪一项数据是正确的（ A、0. 6~0. 8g/ (kg·d) B、0. 8~1. 0g/ (kg·d) C、1. 0~1. 2g/ (kg·d) D、1. 2~1. 4g/ (kg·d) 4、机体应激后对葡萄糖的利用很差，主要是因为（） A、胰岛素分泌不足 B、胰岛素抵抗 C、酮症酸中毒 D、分解代谢亢进 E、以上答案均不对 5、下列哪一项不是肠外营养的并发症（） A、胆囊内胆泥淤积和胆结石的形成 B、肝内淤胆和肝功能损害 C、肠屏障功能的减退导致肠源性感染 D、胃应激性溃疡引起上消化道出血 6、关于肠内营养制剂，下列哪项是不正确的（） A、以整蛋白为主的制剂适用于胃肠道功能正常者 B、以蛋白水解产物为主的制剂适用于胃肠道消化吸收不良者 C、有些肠内营养制剂含有谷氨酰胺和膳食纤维 D、肠内营养制剂中可添加增强免疫的制剂 E、肠内营养制剂中应添加胰岛素以防止出现高血糖 7、肠外营养的并发症有下列哪一项（） A、技术性并发症 B、代谢性并发症 C、感染性并发症 D、以上都是 8、下列哪项不是肠内营养的输注途径（） A、内镜辅助胃造口 B、鼻胃管 C、内镜辅助空肠造口 D、鼻空肠管 E、结肠造口 9、下列哪类物质机体无贮备，需在每天的肠外营养液中补充（ A、脂溶性维生素 B、水溶性维生素 C、氯化钾 D、精氨酸 E、花生四烯酸 10、氮平衡试验中，1g氮合几克氨基酸（） A、8. 25g B、7. 25g C、6.25g D、9g E、5. 5 g 二、问答题（每题20分）

终末期肝病患者的营养支持

终末期肝病患者的营养支持 2014-04-24 终末期肝病（end-stage liver disease，ESLD）是指各种慢性肝损伤导致的肝病晚期阶段，其主要特征为肝细胞功能不能满足人体的生理需求。营养不良是ESLD患者常见的并发症之一，也是影响ESLD 预后的重要因素，其程度不仅与腹水、肝性脑病、肝肾综合征等并发症的发生密切相关，还影响患者的生存率和肝移植术后的转归。因此，正确评估ESLD患者的营养状态并进行有效的临床干预，可以减少并发症、改善预后、提高生活质量和延长生存期。 1、营养不良的病因 肝脏是机体营养物质代谢中心，肝损伤会引起糖、蛋白质和脂肪等代谢发生改变，表现为蛋白质分解和支链氨基酸（branched-chain amino acids，BCAAs）利用增加、尿素生成减少、肝和骨骼肌糖原合成减少、糖异生增加、葡萄糖耐量降低和胰岛素抵抗、脂肪分解增加、脂肪酸氧化和酮体生成增多等。机体主要的能量供应从葡萄糖的氧化转变为脂肪的氧化，呼吸商降低，这种能量代谢的改变加上肝脏灭活激素的功能下降常继发胰岛素抵抗。ESLD患者由于能量和营养物质代谢异常，机体处于分解代谢状态，可引起多种营养物质缺乏，发生营养不良。目前认为ESLD营养不良与多种因素有关，包括营养摄入不足、营养物质的合成或吸收减少、蛋白质和矿物质的丢失以及高代谢状态等。 1.1 营养物质摄入不足食欲减退是常见原因，与味觉障碍（锌、镁等电解质缺乏）、高血糖症、腹水和外周水肿时限钠饮食的口味较差有关。促炎因子（如肿瘤坏死因子、白细胞介素1b 和白细胞介素6等）水平升高也可引起食欲减退。恶心、呕吐、胃食管返流、

外科病人的代谢及其营养治疗

第十章外科病人的代谢及营养治疗 临床营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一，已经成为危重病人救治中不可缺少的重要措施。合理的营养支持应充分了解机体各种状况下的代谢变化，正确进行营养状况评价，选择合理的营养支持途径，提供合适的营养底物，尽可能地避免或减少并发症的发生。 第一节外科病人的代谢改变 新陈代谢是维持人体生命活动及内环境稳定最根本的需要，也是营养学最基本的问题。正常情况下，机体将食物中所含营养物质转化成生命活动所需的能量或转化为能量的储存形式。疾病状态下，机体可发生一系列代谢改变，以适应疾病或治疗等状况。 一、正常情况下物质代谢 人体能量的物质来源是食物，当人类消化、利用碳水化合物、蛋白质及脂肪时，可产生能量或以可能的能量形式储存。机体需每日不断地从所摄人食物或储存的物质中进行能量转换，产生热量和机械做功，以维持机体正常的生命活动。 1.碳水化合物碳水化合物的主要生理功能是提供能量，同时也是细胞结构的重要成分之一。正常情况下，维持成年人机体正常功能所需的能量中，一般55%~ 65%由碳水化合物供给，人体大脑、神经组织及其他一些组织则完全依赖葡萄糖氧化供能。食物中的碳水化合物经消化道消化吸收后以葡萄糖、糖原及含糖复合物三种形式存在。 2.蛋白质蛋白质是构成生物体的重要组成成分，在生命活动中起着极其重要的作用。蛋白质的主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持细胞组织生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化供能。 3.脂肪脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。

二、能量代谢 生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用称为能量代谢。准确地了解和测定临床上不同状态下病人的能量消耗是提供合理有效的营养支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证。 1.机体能量消耗组成、测定及计算机体每日的能量消耗包括基础能量消耗( based energy expenditure，BEE)（或静息能量消耗）、食物的生热效应、兼性生热作用和活动的生热效应几个部分，其中基础能量消耗在每日总能量消耗所占比例最大（60%~70%），是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。 临床上最常用的机体能量消耗测定方法是间接测热法，测定机体在单位时间内所消耗的氧和产生的二氧化碳量，即可计算出机体在该时间内的产热即能量消耗。 由于设备或条件的限制，临床实践中并非所有单位或部门均能实际测量病人的静息能量消耗以指导临床营养的实施，因此需要一些简便、有效的能量消耗计算公式供临床使用。Harris- Benedict公式是计算机体基础能量消耗的经典公式： BEE( kcal/d)= 66+13.8W+5. 0H-6.8A……男 BEE(kcal/d)= 655+9.6W+1.85H-4.7A……女 [W:体重(kg)；H:身高(cm)；A：年龄（年）] Harris-Benedict公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，临床上各种疾病状态下的病人的实际静息能量消耗值与该公式估箅值之间存在一定的差异。 2.机体能量需要量的确定准确的能量供给或能量平衡与外科病人尤其是 危重病人的预后直接相关。在许多情况下，机体能量消耗值并不等于实际能量需要量，而且不同病人的能量消耗与能量利用效率之间的关系也不同。对于无法实际测定静息能量消耗的病人( BMI<30)，推荐的能量摄入量为20~25kcal/( kg·d)；BMI≥30的病人，推荐的能量摄入量应为正常需要量的70%~80%。 三、饥饿、创伤状况下机体代谢改变 外科病人由于疾病或手术治疗等原因，常常处于饥饿或感染、创伤等应激状况，此时机体会发生一系列代谢变化，以维持机体疾病状态下组织、器官功能 以及生存所需。

肝病患者肠外营养指南

北京三〇二医院肝衰竭治疗研究中心汤勃、王慧芬 欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）于2009年发布了肝病患者肠外营养指南，目的是提供基于证据的肝病肠外营养建议。指南选择了酒精性脂肪性肝炎（ASH）、肝纤维化（LC）和急性肝衰竭（ALF）作为代表性肝病进行详述。指南由跨学科专家组依据公认的标准和1985年以来的相关研究而起草，公布于ESPEN网站。有关建议的证据分级采用ABC三级：A级为多个随机临床试验或荟萃分析，B级为一个随机对照或非随机临床试验，C级为专家共识、病例观察或医疗标准。现将指南要点介绍如下。Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):436-44. Epub 2009 Jun 11. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: hepatology. Plauth M, Cabre E, Campillo B, Kondrup J, Marchesini G, Schutz T, Shenkin A, Wendon J; ESPEN. 指南首先给出了总体意见：肠外营养可改善营养不良的ASH患者营养状况和肝功能；肠外营养对于患有肝纤维化和严重肝性脑病的病人是安全的，并可改善其精神状态；围手术期（含肝移植）肠外营养是安全的，并可减少并发症；对于肠内营养不足或禁忌的急性肝衰竭患者，肠外营养也是安全的二线选择。 一、酒精性脂肪性肝炎 1、ASH患者应用肠外营养的指征和时机 推荐：对于中度或者重度营养不良ASH患者，经口或肠内营养方法不能满足需求，应立即开始肠外营养支持（A）；如果ASH 患者能够经口或经肠道获取足够营养，但必须禁食12h以上的（包括夜间禁食），应当给予葡萄糖每日2～3g/kg静注；如果禁食超过72h，须给予全胃肠外营养支持（C）。 已有文献指出ASHⅢ度患者判断营养不良状态的预后价值。推荐使用简单的床旁方法如“客观整体评估法（SGA）”或者人体测量学以鉴别出存在风险的患者。 有7个临床试验采用常规氨基酸溶液研究了肠外营养对经口营养的补充作用。经口摄入热量范围是13～39kcal/kg；肠外途径给予每日35～130g氨基酸，提供200～3000kcal/d热量。所有研究结果均表明，患者死亡率没有变化（这可能是因为受试者中包括了病情一般的低风险患者）。如果仅仅用临床评价对肝性脑病进行分级的话，增加氮质摄入并没有不良作用。多数受试者营养状态在内脏蛋白（visceral proteins）指标方面有改善，肝功能（半乳糖清除、血清胆红素）亦有进步。 肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备即耗竭，代谢状态类似健康人群的持续饥饿状态。有研究表明肝硬化患者深夜进食少量碳水化合物有助于改善蛋白质代谢，因此推荐静脉给予此类禁食患者以葡萄糖，速率等同于内源性肝糖合成。 （二）能量摄入 推荐：临床实践中，可以安全地认为ASH患者的能量需求是基础代谢率的1.3倍（C）。 一项研究表明，ASH患者静息能量消耗的预测值和测量值之间的差别，与健康对照人群并无不同。然而，以24h尿肌酐排泄量评估的话，由于ASH患者的总肌肉量下降，使能量消耗相对上升。 使用Harris-Benedict公式计算肝硬化患者的基础代谢率，无腹水时应当以实际体重为准，有腹水时则通常以身高计算其理想体重（ideal weight）。不过，在一组10例肝硬化患者队列中，对4名患者全面测量的结果提示，计算能量消耗时不应当忽略腹水量。 （三）完全肠外营养时的营养素摄入 推荐：以葡萄糖作为患者碳水化合物来源，应占50%～60%的非蛋白质能量需求（C）；脂肪乳中n26非饱和脂肪酸的含量应低于传统纯大豆油乳剂，并占40%～50%的非蛋白质能量需求（C）；轻中度营养不良患者，氨基酸供应量为每日1.2g/kg；严重营养不良患者则为每日1.5g/kg（C）；水溶性和脂溶性维生素、矿物质、微量元素必须从肠外营养开始时即每日给予（C）；上述推荐意见类似于肝硬化患者的肠外营养——实际上很多ASH患者已存在肝硬化。目前还没有关于ASH患者肠外营养剂数量、成分的系统评价试验。 与传统基于大豆油的长链甘油三酯乳剂（n26∶n23=8∶1）相比，由于加入了中链甘油三酯和/或橄榄油和/或鱼油，新型脂肪乳有着较低的n26不饱和脂肪酸，减少了对白细胞和免疫功能的抑制，也减少了模拟促炎调节因子的可能。 所有水溶性维生素，特别是硫胺素（维生素B1）、吡哆辛（维生素B6）、烟碱（维生素PP）和叶酸，以及脂溶性维生素应当按标准全胃肠外营养（TPN）剂量每日给予。为避免Wernicke's脑病的风险，在给予酗酒患者静注葡萄糖前，应先输入维生素B1。最近，有研究推荐给予大剂量维生素B1以预防Wernicke's脑病（250mg肌注，1/d，3～5d）或者治疗（500mg肌注，3次/d，2～3d）。黄疸患者往往由于胆汁淤积导致维生素K吸收不良，可能需要静脉给予维生素K以纠正。 微量元素应当按标准TPN剂量每日给予。推荐每日给予2次正常需求量的锌离子（2×5mg/d）。营养不良的ASH患者进展为“再进食综合征（refeeding syndrome）”的风险很高，故需要额外的磷酸盐、钾离子、镁离子以及水溶性维生素。 二、肝硬化 （一）肝硬化患者应用肠外营养的指征和时机

肝硬化患者蛋白质-能量营养不良(protein-energy

慢性肝病患者营养代谢的研究进展 首都医科大学附属北京佑安医院孟庆华 随着临床营养学的发展，对病人的营养支持并非是单纯地提供营养，更为重要的是使细胞获得所需的营养底物以进行正常或近似正常的代谢，维持机体细胞、组织及器官的结构和功能[1]。肝炎病毒、酒精、药物、化学物质以及遗传代谢等诸多原因，对肝脏的长期作用皆可以引起慢性肝脏损伤疾病，最终发展为肝硬化、肝功能衰竭甚至肝癌，严重危害人们的身体健康[2]。面对我国以肝炎病毒为主要病因的慢性肝病病人，带给我们的思考是：患者的营养状况如何？营养不良评价的标准如何适应用于慢性肝病患者？营养干预的措施是否可规范化等等。因此，营养代谢评价和治疗应引起我们足够的重视。 一，慢性肝病患者营养代谢的评估方法 目前尚无单一方法来判断慢性肝病患者的营养状况，其评估仍采用综合常用的各项营养状况评价参数，如主观全面评定法（subjective global assessment;，SGA）、人体测量数据、内脏蛋白质状况、免疫功能测定、氮平衡测定、体质测定分析等方法。Ferreira LG等[3]通过对159例等待肝移植的慢性肝病患者进行上述多种营养不良评价方式比较，营养不良的发生率波动在6.3%~80.8%，只有SGA与患者Child-Pugh评分改善程度、水肿及腹水消退、肝性脑病等临床症状的改善有显著关联。 在前期研究中，我们发现慢性肝病患者营养不良随着疾病严重程度有所不同，与急、慢性肝炎相比，肝硬化患者营养不良的发生率显著升高。采用SGA 及人体测量数据如三角肌皮褶厚度，上臂周径等评价肝硬化营养状况敏感性较高[4]。既往评价营养不足的指标并不完全适合于重症肝病患者，如血清白蛋白、体质指数、淋巴细胞计数等等。评价肝病患者的营养不足程度，不仅仅是应用SGA，还要结合客观人体学测量数据、生化指标等综合评价。 对于营养不良的有效干预和纠正可改善患者临床疗效，其疗效不仅依赖于对蛋白质热量营养不良的早期诊断，近年来越来越多的研究侧重于早期发现处于营养风险状态的患者并采取相应的营养支持治疗，营养风险评价（nutritional risk screening，NRS）成为目前营养评价领域新的方向。Kondrup J[5]提出的基于128个RCT（n=8944）研究报告的营养风险筛查工具（NRS—2002），认为首先对住

慢性肝病恶化10大症状

慢性肝病恶化10大症状 慢性肝病，肝硬化在疗养期间，如出现下述症状时，要视作病情波动或恶化，应即刻就医检查和治疗。 (1)出现高度疲乏，以致生活自理都困难； (2)高度食欲不振，每天主食吃不到200g； (3)高度腹胀，以夜间为重，引起坐卧不安，彻夜难眠，气短发憋。上述“三高征”单独出现一个，若休息、饮食及自身调理不能缓解者，应立即就医。 (4)明显出血倾向。近期不仅齿龈出血、鼻衄，皮肤黏膜也出现出血点，注射针刺部位出现瘀斑，出现柏油样黑便甚至是血便，化验凝血酶原时间降至＜40%以下，如有呃逆不止者，应视作有消化道出血的先兆。 (5)下肢浮肿，颜面胖肿，腹围增加，出现腹水者； (6)尿量日趋减少，1日少于500ml者； (7)近期出现难以控制的低热，伴中性白细胞增高者； (8)查出低血钠、低血钾和低血糖，但一般处理不能缓解者； (9)发现患者神志反常，突然兴奋多语，但语无伦次，定向、计算能力障碍者，要注意肝昏迷的发生； (10)黄疸再次出现或相对稳定的低黄疸指数骤然升高。 以上就是肝病恶化的十大前兆。 肝病患者明确自己的病情后，治疗方面应以适当休息、合理饮食和正确用药为原则，用药必须坚持辨证论治，做到准确、合理，切忌所有病人都用一种药，都开一个方，和保肝药、营养药，中西治疗药一起滥用的治法。同时还应了解生活中慢性肝病患者护理的注意事项。 慢性肝病生活注意事项

(1)经常食用香菇、蘑菇、大枣、灵芝、四季豆(芸豆)，有利于提高免疫力，打破病毒耐受状态；注意高蛋白、高维生素饮食。 (2)勿长期过度劳累，保持充足的睡眠，一般工作、学习均可以。 (3)忌酒、忌用一切损肝药物。 (4)保持精神愉快，避免精神压力。 (5)锻炼华佗五禽戏，每日2次，长期坚持。 (6)定期复查，40岁以上不超过6个月，60岁以上不超过3个月就要复查1次。复查一般应包括肝功能(包括转肽酶)、肝胆脾B超，60岁左右的要查甲胎蛋白(AFP)。有一些患者虽然肝功正常，但肝脏炎症仍在发展，因此只查肝功不能全面反应肝脏病情，而必须结合B 超检查，必要时要做肝穿刺活捡。一旦出现异常，证明肝脏病情仍在发展，不属于乙肝病毒携带者的范围，尤其是发现可疑的占位病变，则必须采取措施积极地实施治疗。

肝病患者的营养代谢状况

当今社会营养不良已越来越被认可为一个可以影响慢性肝病特别是终末期肝病患者预后的重要因素。早期的Child-Turcotte 分级标准中，营养状况一直作为评估终末期肝病的预后标准之一。然而遗憾的是，目前国内外一致公认的对肝硬化及终末期肝病患者的临床状况和疾病的严重程度有效评估的Child-Pugh分级和MELD 评分标准中，营养状况并不包括在内。营养状况应同其他并发症，如腹水和肝性脑病一样引起临床医师的重视。 一、慢性肝炎 国外对慢性肝炎营养代谢的研究主要集中在慢性丙型肝炎。文献报道，丙肝病毒（HCV）感染患者的糖尿病发病率为21%，乙肝病毒（HBV）感染患者糖尿病的发病率为12%。HCV 感染与脂质代谢也有明显相关性，可通过与载脂蛋白的相互作用干扰脂质代谢。慢性肝炎患者在病情稳定期肝功能基本正常，营养状况和物质能量代谢指标也大致在正常范围。有研究对142 例慢性乙型肝炎患者采用主观营养评价法分析，其营养不良发生率为% ；%的患者为高代谢状态，%的患者处于正常代谢状态，%的患者处于低代谢状态。平均呼吸商（respiratory quotient，RQ）为±，处于正常范围，3 大营养素以碳水化合物为主要供能物质，碳水化合物、脂肪、蛋白的氧化率分别为%，%和%。 大部分慢性肝炎患者营养代谢状态与健康人群无明显差别，能正常进食，无需人工营养支持。慢性肝炎患者在保证足够热量的同时，饮食应以充足的蛋白质、高维生素、适量的脂肪为宜。微量元素的补充也十分必要，如硒的补充有助于抗氧化，对肿瘤的发生也有一定预防作用。 二、急性肝炎 急性肝炎营养代谢的特点国内外报道较少。急性肝炎患者发病前机体处于正常状态，急性病程不会对营养状态造成过多影响。文献报道，急性肝炎患者平均静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）为（±）kcal/（kg·d），占正常预计值的%，其中85%的患者为高代谢状态，15%为正常代谢状态。从3 大营养素氧化率来看，碳水化合物为主要供能物质，碳水化合物氧化率为%；其次是脂肪，氧化率为%；再次是蛋白质，氧化率为%。如患者病

外科病人营养代谢支持的护理

外科病人营养代谢支持的护理 本章重点介绍外科病人营养代谢支持的护理评估和护理措施；学习难点是外科病人的代谢特点，掌握营养代谢支持的指征，并发症的观察和评估；学习过程中应注意肠内和肠外营养支持护理措施的异同、并发症观察的重点。 营养支持是指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术。但是，单纯的营养支持并不能满足病人的机体代谢需要，1987年Cerra 提出了代谢支持的概念。认为应激、创伤时体内代谢发生了明显变化，此时的营养支持则必须适应这种变化，才能既达到支持目的，又避免不良反应。随着营养支持基础理论研究的不断深入，人们进一步认识到肠内营养和肠外营养同样重要。肠内营养能防止肠黏膜萎缩、减少细菌易位所造成的肠源性感染机会、避免肠外营养所致的肝脏负荷增大等。临床上，大约有５０％外科病人存在营养不良，其中不少病人因创伤、感染等应激状态而营养代谢紊乱。恰当的肠外营养能够代谢支持能够有效改善代谢状况、阻止疾病发展，促进创伤愈合，使病人早日痊愈。外科护士应了解病人的代谢特点，主动配合临床治疗工作，及时对病人的营养状况作出评估，制定相应的护理计划，做好营养代谢支持病人的护理工作。 第一节概述 为能合理实施营养支持，监测营养支持的效果，应该充分了解病人机体代谢变化，合理选择营养支持途径、营养组成，促进病人康复。 一、外科病人代谢特点及营养需求 （一）饥饿状态下的代谢变化特点 在饥饿或禁食状态下，机体为了维持代谢稳定，内分泌活动发生改变，体内的糖原、蛋白质、脂肪不断分解和动员，最终可造成机体功能的改变。①胰岛素分泌减少，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多，促进了糖原分解。②受内分泌变化的影响，蛋白质分解加速，进入糖异生过程；蛋白质消耗在饥饿初期比较严重，随着脂肪水解功能的增加，其消耗逐渐减少。③内分泌活动的变化，使脂肪水解的供能作用逐渐成为饥饿是重要的适应性变化。④长期的饥饿，可造成机体水、电解质缺乏；蛋白质、脂肪的不断消耗，使机体内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足，从而导致各系统组织、器官重量减轻、功能下降，严重者可致病人死亡。 （二）严重创伤或感染时的代谢变化特点 严重创伤或感染时，机体处于应激状态，交感神经兴奋性增强，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多，胰岛素分泌减少或正常，对物质代谢方面可造成以下影响：①糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖。与饥饿的情况不同，虽然糖大量生成，但不被胰岛素抑制，出现胰岛素抵抗现象，从而促成高血糖的反应。②蛋白质分解加速，出现负氮平衡。与饥饿不同的是，蛋白质呈进行性分解，而且难以被一般外源性营养所纠正，称为自身相食现象。③脂肪动员及分解加强。这虽然是体内的供能方式，但与饥饿不同的是，由于周围组织利用脂肪的能力受损，脂肪分解产物不能得到充分利用，使蛋白质的分解在持续进行。④体液平衡紊乱。应激反应使抗利尿激素和醛固酮分泌增加，有水钠潴留的倾向。 （三）外科病人的营养需求 机体所必需的营养素有糖、蛋白质、脂肪、维生素、水和无机盐六大类，其中糖、蛋白质、脂肪是生命活动的重要能量物质。临床上对病人进行营养支持时，主要供能物质是糖和脂肪，蛋白质的供给也是为了提供机体氮源，保证体内蛋白质和其他生物活性物质的组成。 １．能量需要量临床上可以用公式进行估算或用移动式测热仪直接测定病人能量

外科营养支持病人的护理试题及答案(一)

第三章外科病人的营养支持和护理 【肠内营养支持】是将营养物质经胃肠道途径供给病人的方法。 【肠外营养支持及完全胃肠外营养】是将营养物质经静脉途径供给病人的方法，其中病人所需的全部营养物质都经静脉供给称为完全胃肠外营养。 【高血糖症及高渗性非酮症昏迷】严重的高血糖可导致高渗性非酮症昏迷，由于血糖过高，血浆渗透压显著升高，造成渗透性利尿。病人表现为多尿、口渴、头痛甚至昏迷，有生命危险。 肠内营养液给予的途径和给予的方式 途径:1、经鼻胃管或胃造瘘口：适用于胃肠功能良好者，鼻胃管多用于短期（1个月内）肠内营养支持者；胃造瘘口者适用于需长期营养支持者。 2、经鼻肠管或空肠造口适用于胃功能不良、误吸危险性比较大者，鼻肠管多用于短期（1个月内）营养支持者。空肠造口者适用于长期营养支持者，后者可同时进行胃十二指肠减压或经口禁食者。 方式: 1.按时分次给予：适用于喂养管在胃内和胃肠道功能良好者，将配好的肠内营养液用注射器分次缓慢注入，每次100-300ml，在10-20分钟内完成。此方式易引起胃肠道反应。 2.间隙重力滴注：将营养液置于吊瓶内，经输注管与喂养管相连，借助重力缓慢滴注。每次量在2-3小时内完成，间隔2-3小时。多数病人能耐受。 3.连续输注：装置与间隙重力滴注相同，在12-24小时内持续滴注。采用肠内营养输注泵可保持恒定的滴数，便于监控管理。尤其适用于病情危重、胃肠功能和耐受性较差、经十二指肠或空肠造口管饲的病人。 肠内营养预防误吸的措施 1.管道护理：妥善固定喂养管，注意观察喂养管在体外的标记；经鼻置管者妥善固定在面颊部，造口置管者采用缝线固定于腹部，当病人翻身、床上活动时防止压迫、扭曲、拉脱喂养管；输注前确定喂养管的位置是否恰当，可用PH试纸监测抽吸液的酸碱度。必要时借助X线透视、摄片确定管端的位置。 2.取合适的体位：经鼻胃管或胃造口途径肠内营养时，取30——45℃，半卧位有助于防止营养液的反流和误吸；经鼻肠管或空肠造口途径者可取随意的体位。 3、及时评估胃内的残留量，每次输注前及连续输注的过程中，每隔4小时抽吸并评估胃内残留量，若超过100-150ml,应减慢速度或暂停输注，必要时遵医嘱加用胃动力药，以防胃潴留引起反流和误吸。 4、疑有误吸时鼓励和刺激病人咳嗽，排除吸入物和分泌物，必要时经鼻导管或气管镜清除误吸物。 肠外营养的适应症凡不能或不易经口摄食超过5——7天的病人都是肠外营养的适应症。1.不能从胃肠道进食者，如高流量消化道瘘、食管胃肠道先天性畸形、短肠综合征、急性坏死性胰腺炎等，2、消化道需要休息或消化不良者，如肠道炎性疾病、长期腹泻等，3、处于高分解代谢状态者，如严重感染、大面积烧伤、复杂手术特别是腹部大手术后；4、需要改善营养状况者，如营养不良者的术前应用、放射治疗和化学治疗期间胃肠道反应重者、肝肾衰竭者。 肠外营养液的输注途径和输注方法 输注途径：1、经外周静脉肠外营养支持：技术操作较简单，并发症较少，适用于肠外营养时间少于2周，部分补充营养素的病人；2、经中心静脉肠外营养支持：包括经锁骨小静脉或颈内静脉穿刺植管入上腔静脉途径。以及近年来经外周

外科护理学第四章 外科病人营养代谢支持的护理

作业三第四章外科病人营养代谢支持的护理 一、名词解释： 胃肠内营养 要素饮食 完全胃肠外营养 二、填空题： 1、营养疗法的输入途径有和。 2、胃肠内营养分和两种。管饲营养 分、、三种。 3、浅静脉营养适合于不超过的短期胃肠外营养，或长期输入 接近的营养液。 4、营养支持一般以为主，为辅。 三、选择题： 1、男，40岁因车祸导致颅脑损伤昏迷5天，其营养疗法宜选用的补给途径是 A口服B管饲C经周围静脉D经中心静脉E经周围小动脉 2、正确判断营养不良的指标是 A体重低于10%标准体重B血浆白蛋白低于45克/L C血红蛋白低于100克/L D外周淋巴细胞计数低于正常值 3、有关营养补给的途径，错误的是 A主要取决于病人的胃肠功能B分胃肠营养和胃肠外营养C胃肠内营养分进食和管饲 D胃肠外营养比胃肠内营养简便 4、采用周围静脉输入营养液的时限为 A不超过6周B不超过5周C不超过4周D不超过2周 5、不属于管饲的途径是 A鼻饲B胃造口C空肠造口D中心静脉滴入E经高位空肠瘘插管 6、营养支持以什么为主 A水B 蛋白质C热量D无机盐E维生素 7、对“全胃肠外营养”概念的正确提法是 A指从静脉供给病人所需的全部营养B必须从中心静脉滴入C操作容易，无菌

要求低 D管理方便，病人不需要住院 8、冷藏在无菌条件下配制的要素饮食的有效期为 A2h B4h C 8h D12..12h E24h 9、不需要用管饲饮食的病人是 A昏迷病人B手术后不能张口的进食者C拒绝进食者 D高热病人需补充高热量流质时 10、以下最适用于要素饮食的情况是 A短肠综合征B坏死性胰腺炎C严重烧伤D肝功能衰竭 11、全胃肠营养支持病人可能发生的最严重的代谢并发症是 A高渗性非酮性昏迷B高钾血症C高血糖D肝功能异常 B型题 （12---14题共用备选答案） A葡萄糖液B脂肪乳剂C复方氨基酸D水解蛋白液E人体白蛋白液 12.静脉滴注首选的供能营养液是 13.最理想的氮源是 14.供能密度最高的是 （15---18题共用备选答案） A口服法B管饲C经周围静脉D经中心静脉E营养灌肠 15.提供营养最安全、经济、方便的途径是 16.特大面积烧伤病人的营养支持首选 17.肺叶切除术后加强营养首选 18.较快改善腹部手术前营养最常用的方法是 X型题 19.要素饮食的特点有 A是用多种营养物质配成的胃消化营养制剂 B不需要消化或稍消化即可吸引利用 C对胃肠刺激小，不引起消化道分泌增加 D无渣粪便少，有利于肠道休息清洁 E最适宜管饲 20.属于全胃肠外营养并发症的正确答案有 A高血糖常见B不会发生低血糖C可出现高渗非酮性昏迷 D可致电解质紊乱E脓毒症的病死率高 21.肠内营养支持的病人出现胃肠道反应时应调整 A速度B温度C浓度D营养液种类E营养液总量